TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.....***.....

NỘI KHOA

Hà Nội - 2014

1


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ

3


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

CHƯƠNG HƠ HẤP
Câu 1. Trình bày chẩn đốn xác định ung thư phế quản nguyên phát
Bài làm
I. Đại cương:
 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí
phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.
 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng.
 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đốn khó khăn.

II. Chẩn đốn xác định UTPQ nguyên phát
A. Lâm sàng:
 Yếu tố nguy cơ:
 Nam > 40 tuổi
 Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại ô nhiễm.
 Ung thư phế quản nguyên phát thường bắt đầu một cách âm thầm, khơng có dấu hiệu đặc thù
ở giai đoạn sớm. Đơi khi khơng có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên XQ phổi,
thường gặp với UTPQ typ biểu mô vảy.
1. Giai đoạn tiềm tàng:
 Triệu chứng phế quản:
 Ho: đa số ung thư vùng rốn phổi lúc đầu biểu hiện bằng ho khan hoặc ho khạc đờm kéo
dài, dùng các thuốc giảm ho không đỡ.
 Ho ra máu: gặp trong 50% các trường hợp, ho ra máu ít lẫn đờm, thường ho vào buổi sáng
và kéo dài nhiều ngày.
 Khám phổi: có thể nghe thấy tiếng rít khí phế quản (wheezing) chứng tỏ khối u đã làm tắc
lịng phế quản khơng hồn tồn.
 Hội chứng viêm phế quản phổi cấp: hay gặp trong ung thư phế quản thể trung tâm
 Biểu hiện như viêm phổi hoặc phế quản phế viêm.
 Cần nghĩ đến ung thư nếu bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm nhưng tổn
thương trên XQ phổi vẫn còn >1 tháng.
2. Triệu chứng chứng tỏ ung thư lan tỏa:
 Đau ngực:
 Không rõ vị trí, thường bên tổn thương, dễ chẩn đốn nhầm với đau thần kinh liên sườn.
 Đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay gặp trong u đỉnh phổi (hội chứng Pancoast-Tobias)
 Khó thở:
 Khó thở ít gặp, thường do u tắc lịng phế quản và xẹp phổi.
 Nếu khó thở thanh quản và kèm theo tiếng Wheezing có thể do u tắc ở ngã ba khí phế
quản, cũng có khi khó thở do liệt cơ hồnh.
 Tràn dịch màng phổi, màng tim: Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp.
 HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

 Mặt, mơi tím
 Phù áo khốc

5


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn





3.

4.

Trần Tiến Anh

 Tuần hoàn bàng hệ ở ngực
Chèn ép thần kinh:
 TK quặt ngược: Gây khàn tiếng, giọng đôi.
 Đám rối TK cánh tay gây HC Pancoast- Tobias: Đau dữ dội vùng bả vai và mặt trong
cánh tay, rối loạn cảm giác.
 TK giao cảm cổ gây HC Claude- Bernard- Horner: nửa mặt đỏ, khe mắt hẹp, đồng tử nhỏ,
nhãn cầu tụt về phía sau.
 Ngồi ra cịn thấy:
+ chèn ép TK giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi.
+ chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực.
+ chèn ép TK hồnh gây nấc và khó thở do liệt cơ hồnh.
Chèn ép thực quản: Gây khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn.

Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường gầy sút cân, có thể sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng,
bạch cầu tăng.
Triệu chứng di căn của ung thư:
 Di căn não: RL tri giác, HC TALNS, dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Di căn gan: gan to, đau hoặc không đau, bề mặt lổn nhổn.
 Di căn xương: Gây đau xương.
 Di căn hạch: Bờ trước cơ thang, hạch thượng đòn. Hạch to, chắc, di động ít hoặc khơng,
dính với nhau hoặc với tổ chức dưới da.
 Di căn tuyến thượng thận: ít khi biểu hiện lâm sàng.
 Các biểu hiện xâm lấn, di căn khác:
+ Di căn tim: TD màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim.
+ Di căn màng phổi, thành ngực: đau, tràn dịch MP.
Hội chứng cận ung thư:
 Vú to 1 hoặc 2 bên ở nam giới
 HC Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống hormon ACTH
 HC Schwartz-Bartter: giảm Na máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Na niệu bình thường or
tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, khơng có suy thận hoặc tuyến thượng thận.
 HC Pierre-Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đau dọc xương dài.

B. Cận lâm sàng:
1. XQ phổi:
 Hình ảnh trực tiếp:
+ đám mờ thường có đường kính trên 3cm, bờ khơng rõ, có múi hoặc tua gai,
+ ít khi thấy vơi hóa trong đám mờ, nếu có thường lệch tâm.
+ Khi hoại tử có thể có hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề.
 Gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh khí cạm, xẹp phổi, viêm phổi dưới
chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép TK hồnh gây liệt hồnh…
2. CT scanner có tiêm thuốc cản quang:
 Thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn vào các thành phần trong lồng


6


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

3.
4.

5.

C.
1.

2.

Trần Tiến Anh

ngực
 TDMP- màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi hoặc tổn thương phổi kẽ
Nội soi phế quản: có u trong lịng khí phế quản hoặc thâm nhiễm niêm mạc phế quản. Kết
hợp lấy bệnh phẩm tế bào, mơ bệnh học u.
Xét nghiệm khác
 Thăm dị chức năng hô hấp: đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi
 Siêu âm ổ bụng, chụp CT hoặc MRI sọ não, xạ hình xương tồn thân: tìm di căn ung thư.
 Định lượng dấu ấn ung thư CEA199, NSE: Chủ yếu có giá trị tiên lượng và theo dõi điều
trị, ít giá trị chẩn đốn
Lấy bệnh phẩm chẩn đốn xác định: là CLS có giá trị quyết định chẩn đốn
 XN đờm tìm tế bào K
 Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

 Chọc hút dịch màng phổi làm XN tế bào học, sinh thiết màng phổi mù, nội soi sinh thiết
màng phổi tìm tế bào K
 Soi phế quản tìm tế bào K trong dịch phế quản, sinh thiết khối u or sinh thiết xuyên vách
phế quản
 Chọc hút sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của X-quang, siêu âm or CLVT
Chẩn đoán xác định ung thư phế quản
Chẩn đoán sớm ung thư:
 Nam >45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, có các triệu chứng hơ hấp: Ho khan, hoặc khạc
đờm kéo dài.
 Cần làm XQ phổi, xét nghiệm đờm, hoặc dịch phế quản 4tháng/lần để phát hiện sớm ung
thư
Chẩn đoán xác định
 Nam, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại
 Triệu chứng lâm sàng: Ho, ho máu, đau ngực, các dấu hiệu u xâm lấn và di căn.
 XQ phổi, CT ngực, nội soi phế quản: thấy hình ảnh u
 Xét nghiệm tế bào học, mơ bệnh học: Chẩn đốn xác định

7


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 2. Trình bày chẩn đốn giai đoạn TNM ung thư phế quản không tế bào nhỏ theo AJCC
và UICC 2009
Bài làm
I. Đại cương:
 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí
phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng.
 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đốn khó khăn.
II. Chẩn đốn giai đoạn:
T: Khối u ngun phát
Tx

Khơng đánh giá được khối u nguyên phát

Tis

Khối u khu trú tại chỗ

T0

Không thấy u nguyên phát

T1

Khối u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng, không xâm lấn phế quản thùy
T1a
Khối u ≤ 2cm
T1b
2cm < Khối u ≤ 3cm
T1ss
Khối u bề mặt kích thước bất kỳ nhưng ko vượt quá thành khí quản hoặc PQ gốc



T2





T3



T4

3cm < khối u ≤ 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm:
- Xâm lấn vào màng phổi tạng
- Tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina > 2cm
- Xẹp phổi/VP tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng ko làm tổn thương toàn bộ phổi.
T2a
3cm< khối u ≤ 5cm
T2b
5cm < khối u ≤ 7cm
Có bất kỳ đặc điểm:
- Khối u > 7cm
- Xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vịm hồnh, thần kinh hồnh, màng phổi trung thất,
màng ngoài tim.
- Khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm
- Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn tồn bộ phổi
- Có những khối u khác ở cùng thùy
Khối u có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt
ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina.
Hoặc có những khối u khác ở thùy khác cùng bên
N: Hạch Lympho vùng

Nx


Khơng đánh giá được tình trạng hạch

N0

Khơng di căn hạch vùng

8


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

N1

Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/or hạch quanh rốn phổi cùng bên và những
hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp.

N2

Di căn vào hạch lympho trung thất và/or dưới carina.

N3

Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng
hoặc đối bên, or hạch lympho thượng địn.
M: di căn xa

MX


Khơng đánh giá được tình trạng di căn

M0

Khơng có di căn xa
Có khối u khác ở thùy phổi đối bên
Hoặc có khối u với những khối ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

M1a
M1b

Di căn xa

Phân nhóm giai
đoạn

Chẩn đốn giai đoạn theo ký tự TNM và dưới nhóm
Ký hiệu
T

Ia

T1a,b

Ib

T2a

N


M

N0
T1a,b
T2a
T2b
T2b
T3

N1
N1
N0
N1
N0

IIIa

T1-3
T3
T4

N2
N1
N0,1

IIIb

T1-4
T4


N3
N2

IV

T bất kỳ

N bất kỳ

Iia

Iib

M0

M1a,b

9


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 3.Trình bày điều trị nội khoa và chỉ định phẫu thuật ung thư phế quản nguyên phát
Bài làm
I. Đại cương
 Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mơ niêm mạc khí phế
quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.

 K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng.
 Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đốn khó khăn.
 Điều trị : bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên. Chỉ định phương pháp điều trị
nào phụ thuộc vào:
 Loại mô bệnh học của khối u
 Giai đoạn bệnh
 Thể trạng bệnh nhân, chức năng hô hấp
II. Điều trị nội khoa
A. Điều trị triệu chứng
1. Điều trị giảm đau:
Sử dụng các thuốc giảm đau theo phác đồ bậc thang, kết hợp với điều trị căn nguyên:
 Bậc 1: thuốc giảm đau không opioid.
 Bậc 2: opioid nhẹ (codein, tramadol), dùng cho cơn đau nhẹ hoặc trung bình. Có thể
thêm thuốc giảm đau không opioid.
 Bậc 3: opioid mạnh (morphin, fentanyl) dùng cho cơn đau trung bình đến nặng.
o Morphin dùng khi các thuốc giảm đau khác ko tác dụng.
o Có thể thêm thuốc giảm đau ko opioid.
2. Điều trị khó thở:
 Loại bỏ nguyên nhân gây khó thở: TDMP, tràn dịch màng tim, u tắc đường thở lớn…
 Thở oxy kính mũi 1-3 l/phút hoặc oxy mask
 Thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản: Salbutamol
 Corticoid dạng hít or tồn thân: khi u lớn, chèn ép phế quản:
Methylprednisolon 40mg x 3 ống /ngày.
 Kết hợp điều trị can thiệp nếu tắc nghẽn đường thở: nong khí phế quản, điều trị laser,
điện đông cao tần, xạ trị nội phế quản, đặt giá đỡ khí, phế quản.
3. Điều trị ho:
 Điều trị nguyên nhân gây ho: nhiễm trùng, TDMP, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính phối hợp
 Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6v/ngày, nếu bệnh nhân ho khan nhiều
 Thuốc giãn phế quản: chỉ định trong những trường hợp ho kèm co thắt phế quản

 Các biện pháp điều trị u phổi (hóa chất, xạ trị) cũng giúp giảm ho trong những trường
hợp u chèn ép khí, phế quản.
 Ho máu:
 ho máu nhẹ, khạc đờm lẫn dây máu thường khơng cần phải xử trí.
 ho máu nặng trên 200ml/24h cần nội soi phế quản can thiệp, chụp mạch và gây tắc
động mạch phế quản or ĐM phổi.
 Phẫu thuật cắt u phổi vừa điều trị nguyên nhân vừa điều trị triệu chứng ho ra máu.

10


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

4. Điều trị di căn xương:
 Thuốc giảm đau theo bậc thang đóng vai trị quan trọng.
 Xạ trị tại chỗ, sử dụng liều xạ trị đơn 8Gy
 Thuốc nhóm biphosphonat có tác dụng ngăn ngừa q trình tiêu xương tại chỗ di căn,
giảm triệu chứng đau xương.
 Truyền tĩnh mạch đồng vị phóng xạ, tiêm phong bế dây TK hoặc phẫu thuật.
5. Điều trị di căn não:
 Corticoid: dexamethason 16mg/ngày, giảm liều nhanh, dừng trong 6 tuần.
 Hóa trị liệu: làm giảm chèn ép, giảm áp lực nội sọ. Các hóa chất được sử dụng bao
gồm platinum, temozolomid.
 Kết hợp với:
o Xạ trị não: Dự phòng K di căn hoặc đã di căn não.
o Xạ phẫu điều trị di căn não
o Phẫu thuật điều trị di căn não
6. Chèn ép tủy sống:

 Corticoid: dexamethason liều cao (96mg/ngày) cho phép giảm nhanh tình trạng ép tủy.
 Xạ trị: chỉ định cho di căn tủy sống nhưng khơng có biểu hiện chèn ép thần kinh. Hiệu
quả điều trị tốt hơn khi phối hợp cùng corticoid.
 Phẫu thuật: chỉ định giới hạn trong chèn ép TK tiến triển, đau do di căn tủy sống thất
bại với điều trị nội khoa hoặc xạ trị.
7. Tràn dịch màng phổi:
 Chọc tháo dịch màng phổi khi bệnh nhân khó thở
 Ngăn ngừa dịch tái phát: gây dính màng phổi qua nội soi màng phổi or qua ống dẫn
lưu bằng bột talc or iodopovidon…
 Nếu khơng gây dính được thì mở thơng khoang màng phổi-ổ bụng.
8. Chèn ép tĩnh mạch chủ trên:
 Corticoid: 1-2mg/ngày, uống or tiêm TM
 Thuốc chống đông tiêm dưới da: Lovenox 40mg/ngày
 Thuốc lợi tiểu: Furosemid 40mg – 1viên/ngày
 Xạ trị và/or hóa trị sẽ làm giảm triệu chứng chèn ép
B. Điều trị căn nguyên:
1. Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ
 Loại khu trú ở lồng ngực: xạ trị kết hợp đa hóa trị liệu
 Hóa trị liệu: dùng phối hợp 2 or nhiều thuốc. Dùng 6 đợt nếu có đáp ứng hồn
tồn, or đến lúc bệnh tiến triển nếu có đáp ứng bán phần.
+ Etoposid + Cisplatin
+ Adriamycin +Etoposid+Cyclophosphamid+ Cisplatin
 Xạ trị:
+ Xạ trị khối u (55Gy), trung thất, hố thượng địn. Có thể xen kẽ với hóa trị liệu
+ Xạ trị dự phịng não ở các trường hợp đáp ứng hoàn toàn.
 Loại lan rộng: đa hóa trị liệu

11



Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

2. Điều trị ung thư biểu mô ko phải loại tế bào nhỏ
 GĐ I, II: phẫu thuật (cắt bỏ 1 phân thùy, 1 thùy or 1 phổi)
 GĐ IIIa: hóa trị liệu trước sau đó phẫu thuật
 GĐ IIIb: hóa trị liệu có platin sau đó xạ trị
 GĐ IV: hóa trị có platin, viorelbine khi tồn trạng còn tốt
III. Chỉ đinh phẫu thuật:
1. Thể trạng chung của người bệnh cịn tốt
2. Chức năng thơng khí FEV1>1lit
3. Tổn thương khu trú: những trường hợp K biểu mô không phải loại tế bào nhỏ giai đoạn I
đến IIIa theo phân loại TNM
4. Theo mô bệnh học: cho những K biểu mô không phải loại TB nhỏ từ giai đoạn I đến IIIa,
vì loại TB nhỏ lan tỏa nhanh, di căn sớm, tại thời điểm phát hiện thường đã lan tỏa nên ít
khi có chỉ định phẫu thuật.
5. Chỉ định giới hạn phẫu thuật điều trị triệu chứng:
 ổ di căn não đơn độc ở vị trí phẫu thuật được
 u di căn chèn ép TK tiến triển; đau do di căn tủy sống thất bại với điều trị nội khoa
hoặc xạ trị.
 Ho máu nặng, điều trị thất bại với các phương pháp khác
IV. Chống chỉ định phẫu thuật:
1. Giai đoạn IIIb trở lên
2. Di căn xa: khi có di căn gan, xương, não hoặc phổi bên đối diện
3. Tràn dịch màng phổi ác tính: chỉ cịn chỉ định nội soi gây dính màng phổi nhằm ngăn ngừa
tràn dịch màng phổi tái phát.
4. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
5. Hội chứng Claude-Bernard-Horners.
6. Liệt dây thanh âm gây nói khàn, liệt dây thần kinh hồnh.

7. Chèn ép, thâm nhiễm thực quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn.
8. Ung thư tế bào nhỏ.
9. Chống chỉ định khác: COPD nặng, rối loạn đông máu, suy tim, thể trạng suy kiệt….

12


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 4. Trình bày chẩn đốn ngun nhân u trung thất
Bài làm
I. Đại cương:
 Trung thất thường được chia thành trung thất trước, giữa và sau.
 Bệnh lý trung thất phần lớn là do khối u.
 Lâm sàng: hội chứng trung thất
 Chẩn đoán nguyên nhân thường rất khó và là vấn đề quan trọng nhất.
II. Chẩn đốn nguyên nhân:
A. Những khối u trung thất trước
Thường gặp là 1 trong các loại u sau: u tuyến ức, u quái (u tế bào phôi), u tuyến giáp, u lympho
1. U tuyến ức:
 U có thể kèm theo thiếu máu giảm nguyên hồng cầu
 Thường xuất hiện ở người trung niên và 15% ở bệnh nhược cơ.
 U tuyến ức lympho biểu mô gặp đa số các u tuyến ức nhưng 50% lâm sàng lặng lẽ or có
HC trung thất kết hợp với bệnh nhược cơ, khu trú ở trung thất trước trên và trước giữa, ít
di căn.
 Carcinome và carcinoit tuyến ức ít gặp.
 Chụp XQ chuẩn có thể bình thường
 Chụp cắt lớp vi tính: thấy u tuyến ức có giới hạn rõ, có thể vơi hóa, nếu tuyến ức to thì

nhìn thấy 1 bóng mờ đậm ở trung thất trước, đơi khi có hoại tử.
 Hình ảnh MRI nhìn thấy rõ mối liên quan của tuyến ức với các bộ phần xung quanh
2. U tế bào phôi:
 Gồm: lành tính như u nang da hay gặp nhất đến u qi ác tính và u tinh hồn.
 Kén nang da có thể nhìn thấy trên X-quang chuẩn, nhất là trên CT thấy xương, răng, vơi
hóa, mỡ, cơ trơn…Nếu cần có thể khẳng định chẩn đốn bằng sinh thiết.
 U qi có thể lớn đến ½ lồng ngực, vơi hóa, cốt hóa
 Về mơ bệnh học, u phơi cũng giống u buồng trứng và u tinh hoàn.
 Đối với u ác tính (ko phải u tinh) ở trung thất thì tỉ lệ βHCG>1000UI/ml và α-foetoprotein> 1000ng/ml hay gặp ở thanh thiếu niên, có thể phối hợp với HC Clinfelter.
 Nhưng u phơi ác tính (ung thư rau hay u tinh hồn) là các u ở trung thất trước ít gặp, chủ
yếu ở phụ nữ, đơi khi có HC trung thất kèm chứng vú to và teo tinh hoàn. βhCG và α-fetoprotein có giá trị chẩn đốn gần như tuyệt đối.
3. U tuyến giáp:
 Hay gặp ở nữ ngoài tuổi 50, ít triệu chứng nhưng nếu u to sẽ gây khó thở, ho. Bao giờ u
cũng liên tục với tuyến giáp ở cổ. U tuyến giáp ác tính chỉ gặp khoảng 3% các u trung
thất, có xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh và di căn hạch.
 Bướu chìm trong lòng ngực thường gặp, đại đa số là lành tính khu trú ở trung thất trước
trên, ít khi trung thất giữa, phát triển ở bên phải or trái, có thể chèn ép khí quản. Lâm sàng
lặng lẽ, thường kết hợp với bướu ở cổ,khi bướu phát triển thành túi máu or K hóa thì các
dấu hiệu chèn ép sẽ rõ.
 XQ phổi chuẩn: bóng mờ ở trung thất trên đẩy khí quản, đơi khi trong bướu có vơi hóa,

13


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

dấu hiệu đặc trưng là bóng mờ của bướu cao lên khi nuốt nhìn rõ khi chiếu điện.
 CT xác đinh rõ sự lan rộng và cấu trúc của bướu, có thể phân biệt được bướu tiền mạch ở

trung thất trước và hậu mạch ở trung thất sau
 Chụp xạ hình nhấp nháy: chỉ có 30% có hình ảnh cố định xạ
 Siêu âm vùng cổ thấy rõ bướu liên tục với tuyến giáp
 CĐ phẫu thuật đặt ra khi có dấu hiệu chèn ép và khi kích thước của bướu to lên.
4. U lympho:
Phổ biến là u lympho Hodgkin và ko Hodgkin, hạch di căn từ K phổi ngun phát. Ở BN
nhiễm HIV đơi khi có thể gặp bệnh Castleman (tăng sản hạch lympho tb khổng lồ), có thể tiến
triển thành u lympho khi suy giảm miễn dịch nặng.
 Hodgkin: hơn 80% có tổn thương hạch trung thất, khi chẩn đốn là 1 bóng mờ trung thất
trước or giữa, hình dạng hạch ở 2 bên trung thất có thể giống như ống khói or khối u lớn.
 Khơng Hodgkin: có HC chèn ép tiến triển nhanh.
+ XQ phổi: thấy 1 khối u trung thất trước trên hẹp lại như ống khói or rộng đa cung.
+ CT xác đinh được vị trí của khối u, mức độ chèn ép TMC trên và TM vơ danh, có khi
nhìn thất tổn thương ở phổi, hạch sưng to rối phổi và liên khí phế quản.
+ Chẩn đốn bằng sinh thiết hạch ngoại vi or phẫu thuật mở lồng ngực sinh thiết.
5. U mỡ: CT để xác định tỷ trọng mỡ của khối u.
6. Kén phế quản:
 U trịn lành tính, bên trong chứa dịch, lâm sàng nghèo nàn
 Kén màng phổi màng ngồi tim: khu trú ở góc sườn hồnh trước tiếp xúc với màng ngồi
tim, thành mỏng trong lịng chứa dịch.
 Đối với kén phế quản dưới Carina: MRI cho thấy chính xác mối liên quan của kén với 2
phế quản gốc, nhất là mức độ chèn ép
 Đối với kén màng phổi-màng ngồi tim: CT thấy kích thước có thể từ 5-10cm và kén có tỉ
trọng xấp xỉ trọng lượng nước.
B. Những khối u trung thất giữa
Gồm có u lympho, kén màng ngoài tim, kén phế quản bẩm sinh, hạch di căn, do lao or bệnh
Sarcoidosis
1. Hạch ác tính của bệnh máu: bệnh bạch cầu lympho mạn tính, bệnh Waldenstrom cũng có
hạch trung thất to nhưng ko chèn ép
2. Hạch di căn K: khi có HC chèn ép TMC trên ở ung thư phế quản thì thường là K tế bào

nhỏ thể phổi- trung thất, K thận, K tuyến giáp, TMH đều có thể di căn vào hạch trung thất
3. Hạch rốn phổi và hạch trung thất sưng to ko do u: do lao, bệnh bụi phổi, bệnh
Sarcoidosis..
4. Kén màng ngồi tim: XQ thấy bóng mờ thuần nhất có thể thơng với phế quản do đó có khí
lọt vào. CT thấy kén màng ngoài tim, tỉ trọng là dịch, kén PQ giống như tổ chức phần
mềm vì có chất nhầy.
5. Thoát vị Morgagni: Khu trú ở phần trước của 1/2 vịm hồnh phải. Chẩn đốn bằng chụp
baryt dạ dày- ruột.
6. Phình động mạch chủ hoặc ruột giãn to thốt vị khe…là những trường hợp giả u trung
thất nhưng trên XQ có thể giống với u trung thất
14


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

C. Những khối u trung thất sau:
1. U thần kinh:
 Gặp ở 90% các u trung thất, ở cạnh cột sống.
 U thần kinh (u Schwann, u xơ thần kinh) lâm sàng thường nghèo nàn nhưng có thể thấy
đau nếu phát triển từ thần kinh khe liên sườn, khi u to lên thì gây khó thở và bào mịn
xương.
 U xơ thần kinh ở nhiều chỗ có thể gặp trong HC Von- Recklinghausen và khi thối hóa có
thể chuyển thành saccom thần kinh
 U hạch nguyên bào thần kinh và nguyên bào thần kinh phát triển từ hạch giao cảm có thể
gây liệt 2 chi dưới, đau và HC Horner.
 Đa số u TK là lành tính, khu trú ở trung thất sau, chỗ rãnh sườn cột sống
 XQ là u tròn đậm or trái xoan, bờ rõ, đồng đều, trục lớn theo chiều thằng đứng, khi có vơi
hóa thì gợi ý đến ác tính (u thần kinh giao cảm ác tính).

 CT thấy rõ u thần kinh ở trung thất sau đậm, cịn u Schwann thì ko đều. Có thể thấy u kéo
dài giống như đồng hồ cát, lỗ tiếp hợp rộng ra, hoặc u kéo dài vào trong tủy sống với hình
ảnh đầy ống tủy.
 Hình ảnh MRI ở lớp mặt cắt thẳng thấy rõ khối u hình đồng hồ cát chèn ép tủy, ở lớp cắt
ngang thấy rõ mối liên quan của khối u với cột sống và phần mềm.
2. Thoát vị tủy màng não:
 Rất ít khi gặp. Thốt vị màng não chỉ chứa dịch não tủy trong khi thoát vị tủy màng não
chứa cả thành phần TK
 XQ là 1 khối u thuần nhất có thể kèm theo cả hình ảnh đốt sống và xương sườn bất
thường.
 Chẩn đoán bằng chụp CT
 MRI cho thấy tín hiệu trong thốt vị màng não cũng tương tự tín hiệu trong dịch não tủy
3. Kén thần kinh ruột: Gặp ở trẻ em nhưng rất hiếm, có thể đau do loét ống tiêu hóa, nếu u
to lên sẽ gây khó thở
4. Kén cạnh thực quản: U cơ mỡ trong thực quản, chẩn đoán bằng chụp CT, hiếm gặp.

15


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 5.Trình bày điều trị tràn khí màng phổi
Bài làm
I. Đại cương:
 Định nghĩa: bình thường khoang màng phổi là 1 khoang ảo khơng có khí, vì 1 lý do nào
đó mà khơng khí xuất hiện trong khoang màng phổi gọi là TKMP.
 Chia làm 4 loại theo nguyên nhân:
 TKMP tự phát nguyên phát: không rõ nguyên nhân

 TKMP tự phát thứ phát: do vỡ các ổ bệnh lý vào khoang màng phổi
 TKMP do chấn thương
 TKMP do can thiệp thủ thuật
II. Điều trị:
a) Nguyên tắc:
 Hút hết khí khoang màng phổi
 Phịng tái phát
b) Hút hết khí khoang MP:
1. Thở oxy:
 Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát và lượng khí MP ít (<15% thể tích bên tràn khí;
chiều ngang của dải khí sát MP < 2cm)
 Tiến hành: không cần dẫn lưu, thở oxy 2-3l/ph trong 2-3 ngày sau đó chụp lại XQ phổi
nếu ổn định có thể cho ra viện.
2. Chọc hút khí MP đơn thuần:
 Chỉ định:
+ TKMP tự phát nguyên phát và lượng khí MP nhiều (>15% thể tích bên tràn khí, chiều
ngang dải khí sát MP > 2cm).
+ TKMP thứ phát sau các thủ thuật: chọc dịch MP, sinh thiết MP, sinh thiết phổi xuyên
thành ngực, lượng khí ít <15% thế tích phổi bên tràn khí.
 Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc và bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết khí thì rút kim. Nếu
hút được 4 lít mà khí vẫn ra đều, khơng có cảm giác khí sắp hết cần xét chỉ định mở MP.
Hoặc:
 Sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền, ba chạc, bơm tiêm 50ml, sau khi hút hết
khí kẹp dây truyền và khóa ba chạc trong vịng 12h, sau chụp lại, nếu ko thấy tái phát thì
rút kim luồn. Hoặc:
 Đặt Catheter có lịng polyethylen vào khoang MP:
+ Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, kẹp ống dẫn lưu 24h
+ Rút ống dẫn lưu nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám lâm sàng và XQ
phổi
+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/or tràn khí dưới da cần mở

kẹp và hút khí trở lại ngay.
3. Mở MP- đặt ống dẫn lưu:
 Chỉ định:
+ TKMP áp lực dương: nhịp thở >30 l/ph, nhịp tim >120 l/ph, HA tụt, trung thất bị đẩy lệch

16


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

về bên đối diện, vịm hồnh hạ thấp dẹt và thẳng, có khi đảo ngược, tràn khí dưới da. Nếu
chọc kim vào khoang MP sẽ thấy khí xì ra.
+ Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, lao phổi, áp xe phổi…)
+ TKMP do chấn thương
+ TKMP thứ phát sau thơng khí nhân tạo
+ TKMP tự phát tiên phát lượng khí nhiều or thất bại với các biện phát điều trị nêu trên
+ Tràn khí-tràn dịch MP vì có thể do tràn máu màng phổi.
 Tiến hành:
+ Mở MP với ống thông 16-28F tùy từng TH: 24-28F cho những trường hợp cần thở máy or
TKMP kèm tràn máu MP
+ Nên sử dụng van Heimlich or van nước trong 12-24h đầu để tránh nguy cơ phù phổi do
giãn nở nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi đãn lưu nhiều ngày
+ Hút áp lực âm 20cm nước liên tục cho đến khi hết khí MP, sau đó kẹp ống dẫn lưu 24h
+ Rút ống dẫn lưu nếu ko thấy TKMP tái phát sau 24h dựa vào: khám LS và XQ phổi
+ Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/or tràn khí dưới da cần mở kẹp
và hút khí trở lại ngay.
 Thất bại: khí tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu liên tục.

c) Dự phịng tái phát:
Chỉ định:
 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi.
 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát sau các bệnh: COPD, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẽ.
 Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT
Phương pháp
 Bơm bột talc y tế qua ống dẫn lưu
 Chỉ định: Bệnh nhân TKMP có suy hơ hấp hoặc khơng có điều kiện nội soi màng phổi hoặc
có chống chỉ định nội soi màng phổi.
 Tiến hành:
+ Thực hiện ngay sau đặt dẫn lưu màng phổi.
+ Pha 10 gam bột talc y tế vô trùng với 50 ml NaCl 0,9% và 10 ml lidocain 2% rồi bơm qua
ống dẫn lưu màng phổi.
+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm bột talc 2 giờ.
+ Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu,
có thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp
ống dẫn lưu.
+ Tác dụng phụ: BN thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm bột
talc), sốt sau bơm bột talc.
 Bơm Iodopovidon qua ống dẫn lưu.
 Chỉ định: tương tự như bơm bột talc. Nên chỉ định bơm Iodopovidon trong trường hợp đã đặt
ống dẫn lưu nhiều ngày hoặc bệnh nhân suy hô hấp nhiều.
 Tiến hành:
+ Bơm dung dịch pha 40 ml Iodopovidon 10% với 60 ml NaCl 0,9%.
17


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh


+ Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế 15 phút/lần. Hút dẫn lưu liên tục sau bơm Iodopovidon
2 giờ.
+ Lưu ý: sau bơm Iodopovidon bệnh nhân có đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có
thể tràn dịch khá nhiều). Cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá
màng phổi dính sát nhau.
 Nội soi MP can thiệp: nơi có điều kiện nên xem xét can thiệp sớm trong các trường hợp thất
bại điều trị sau 5 ngày dẫn lưu. Qua nội soi có thể tiến hành gây dính MP với bột talc, chà sát
MP, đốt điện, cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp or khâu các bóng khí.
 Mở lồng ngực:
 Chỉ định: khơng có điều kiện nội soi MP hoặc nội soi MP thất bại
 Mở lồng ngực để xử lí các bóng khí hoặc lỗ rị phế quản-MP, kết hợp gây dính MP với
hóa chất, or gây viêm dính bằng cách chà sát MP

18


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 6. Trình bày điều trị ho ra máu
Bài làm
I. Đại cương:
 Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng
mũi.
 Ho ra máu là 1 dấu hiệu ko đặc hiệu liên quan đến nhiều bệnh phổi- phế quản như: Nhiễm
khuẩn, ung thư, bệnh lý tim mạch...
 Ho ra máu cũng là biến chứng của các thủ thuật thực hiện trong khi nội soi phế quản.
II. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:
 Mọi bệnh nhân ho ra máu phải được chuyển đến bệnh viện để làm các thăm dị chẩn đốn
và điều trị sớm.
 Hồi sức đảm bảo thơng khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ dịch tuần hồn bị mất.
 Khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định cần làm sớm các thăm dị để chẩn đốn và
điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ lúc nào
 Muốn điều trị ho ra máu có kết quả phải điều trị đồng thời cả cầm máu và phát hiện điều
trị nguyên nhân.
2. Hồi sức:
 Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thơng khí phế nang
+ Hút máu, các chất tiết, đờm dãi trong đường hơ hấp
+ Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy nếu có SHH nặng
 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn
+ Truyền máu: bù đủ lượng máu mất
+ Bồi phụ nước và điện giải: truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hồn, lượng điện giải
thiếu hụt.
3. Chăm sóc chung, các thuốc điều trị triệu chứng ho ra máu:
 Thở oxy tùy theo mứa độ khó thở, mức độ giảm SpO2 nếu có điều kiện theo dõi
 Nằm nghỉ tuyệt đối ở nơi yên tĩnh, tránh vận động lồng ngực mạnh. Các bn ho ra máu
nặng nhưng đã ổn định nên cho nằm nghiêng phía bên tổn thương đề phịng nguy cơ sặc
máu ho ra vào bên phổi lành
 Ăn lỏng, uống nước mát,lạnh
 Dùng thuốc an thần nhẹ: diazepam liều thấp. Khơng dùng an thần mạnh vì có nguy cơ sặc
khi ho máu nhiều và che lấp các dấu hiệu SHH
 Dùng thuốc phiện và các chế phẩm: có tác dụng ức chế TKTƯ gây ngủ, ức chế trung tâm
ho, làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động TK thực vật, tăng sức chứa của các TM chi dưới,
giảm lượng máu qua phổi, gián tiếp điều hịa tuần hồn phổi.
4. Các thuốc co mạch:
 Post–hypophyse: hypatin, glandutrin (nội tiết tố thùy sau tuyến yên)…
 Liều: tiêm TM chậm mỗi lần 5UI hòa trong 5ml huyết thanh or truyền nhỏ giọt TM 2-4

ống trong dịch truyền.
 CCĐ: nhồi máu cơ tim cũ or nguy cơ NMCT

19


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Điều chỉnh các rối loạn đông máu, cầm máu:
Truyền huyết tương tươi nếu có RL đơng máu, INR kéo dài
truyền tiểu cầu nếu có giảm số lượng or chức năng tiểu cầu.
Ngừng các thuốc gây RL đông máu. Vitamin K1 ống 10mg tiêm bắp or TM chậm 1-3 ống/
ngày khi có giảm prothrombin do bệnh gan or do thiếu vitamin K
 Adrenochrom (Adrenoxyl): là dẫn chất oxy hóa của adrenalin, tăng cường sức đề kháng
thành mạch. Liều: viên 10mg 1-2v/ngày or ống 5mg- truyền TM.
 Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique): tác dụng ức chế các chất hoạt hóa
plaminogen. Chỉ định khi có tăng tiêu sợi huyết. TH cấp cứu có thể tiêm TM chậm 1-2
ống 0,5g x mỗi 8h.
 Desmopressin: là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu, chỉ định trong trường hợp
BN ưa chảy máu hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời
gian máu chảy kéo dài
6. Các can thiệp trong ho ra máu:
 Soi phế quản và các can thiệp có liên quan:
+ Soi phế quản ống mềm giúp làm ngừng chảy máu, kiểm soát đường thở: Chèn ống soi
tại nơi chảy máu or đặt ống NKQ riêng bên lành, đốt điện đông cao tầng cầm máu,
nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu.
+ Nếu chảy máu tiếp tục nhưng ko xác định được nơi chảy: Đặt ống NKQ 2 nịng để cơ
lập phổi chảy máu, thơng khí phổi bên lành. Có thể đặt ống thơng Fogarty vào tạm

thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu. Nếu chảy máu nhiều quá ko cho phép quan sát
rõ khí phế quản thì có thể phải soi khí phế quản ống cứng or chụp ĐM phế quản gây
bít tắc ĐM phế quản cấp cứu.
 Chụp ĐM phế quản gây bít tắc ĐM phế quản cấp cứu: luồn 1 ống thông qua ĐM đùi lên
ĐM chủ vào ĐM phế quản bên chảy máu nếu đã xác định được và gây bít tắc động mạch
phế quản bên đó bằng các hạt nhựa hoặc lị xo kim loại.
7. Phẫu thuật
 Thường ít có chỉ định ngoại khoa cấp cứu trong lúc đang ho ra máu.
 Phẫu thuật được chỉ định khi máu chảy nhiều ở một bên phổi, khi khơng có điều kiện chụp
động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu, khi tiếp tục ho máu mặc
dù đã gây bít tắc động mạch phế quản hoặc khi ho ra máu nặng gây ảnh hưởng tới huyết
động và suy hô hấp.
 Chỉ định ngoại khoa trì hỗn thường chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tổn thương khu
trú, khi tình trạng tồn thân, chức năng hô hấp cho phép.
 Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không mổ được, chức
năng hô hấp làm trước khi ho ra máu đã quá kém không cho phép cắt phổi.
III. Phác đồ xử trí theo mức độ ho ra máu:
1. Ho ra máu nhẹ:
 Ho ra máu ít, máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chủ yếu theo dõi và tìm điều trị
nguyên nhân.
 Ho ra máu từ vài ml đến <50ml/24h: có thể dùng 1 số nhóm thuốc sau:
+ Morphin 10mg tiêm dưới da.
5.




20



Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

+ Nội tiết tố thùy sau tuyến yên: 5UI pha 5ml huyết thanh tiêm TM chậm.
+ Adrenoxyl 50mg/ống x1-2 ống tiêm dưới da hay tiêm bắp
2. Ho ra máu mức trung bình:
 50 - 200ml/24h
 Morphin 10mg tiêm dưới da
 Nội tiết tố thùy sau tuyến yên 5-20 UI pha trong 500ml huyết thanh truyền nhỏ giọt TM
 Adenoxyl 50mg/ống x 2-4 ống tiêm bắp, tiêm dưới da or truyền TM
 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch
3. Ho ra máu nặng:
 >200ml/24h
 Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thơng khí phế nang
 Thuốc: morphin,atropin, nội tiết tố thùy sau tuyến yên, 1 or nhiều lần trong ngày.
 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn, cân bằng điện giải bằng truyền máu và truyền dịch
 Biện pháp khác: làm bít tắc đm phế quản nếu có điều kiện, chỉ định cho BN ho máu nhiều,
ho máu dai dẳng, ho máu tái phát
4. Ho ra máu tắc nghẽn:
 Xử trí như ho máu nặng
 Trước hết phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống NKQ, mở khí quản, hút cục máu
đông gây tắc, các chất tiết phế quản khai thông đường hô hấp, thở oxy, thở máy.
IV. Điều trị nguyên nhân:
 Lao phổi:
+ Dùng thuốc chống lao theo phác đồ chống lao của WHO
+ Ngoại khoa: cắt phổi, cắt thùy phổi, kết hợp với thuốc chống lao khi có chỉ định
 Viêm phổi, viêm PQ: dùng kháng sinh
 K phế quản: cắt bỏ khối u nếu có chỉ định mổ, nếu khơng mổ được dùng hóa chất, xạ trị
 Tắc ĐM phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K

 Phù phổi cấp: thuốc lợi niệu, trợ tim…

21


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 7: Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bài làm
I. Đại cương
 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là tình
trạng bệnh có rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng có khả năng hồi phục hồn tồn. Sự
cản trở thơng khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi do các phân tử hoặc khí độc hại.
II. Lâm sàng
1. Dịch tễ: COPD hay gặp ở bệnh nhân nam trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc
nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ơ nhiễm …..
2. Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám vì ho, khạc đờm, khó thở
 Ho: ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc ho húng hắng, có kèm khạc đờm hoặc khơng
 Khạc đờm : đờm nhầy, trong. Đợt cấp có bội nhiễm thì đờm màu vàng, trắng đục, xanh
vàng.
 Khó thở: khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần. Giai đoạn muộn có khó thở liên
tục.
3. Thực thể
 Tình trạng khó thở, giảm thơng khí phổi:
+ Kiểu thở: thở mím mơi nhất là khi gắng sức
+ Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng địn
+ Có sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

+ Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng)
+ Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào
+ Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào
+ Gõ vang: ở bệnh nhân có giãn phế nang
+ Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít, ran ngáy. Trường hợp có bội nhiễm, có
thể thấy ran ẩm, ran nổ.
 Dấu hiệu tăng áp lực ĐMP :
+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.
+ Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn
+ T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van ĐMP, tiếng ngựa phi phải
tiền tâm thu
+ Dấu hiệu Carvallo: TTT ở dọc theo bòe trái xương ức, tăng lên ở thì hít vào
+ TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi làm việc, gắng sức.
+ Đau HSP, lan ra sau lưng.
+ Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
+ Phù chân và cổ trướng

22


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

III. Cận lâm sàng
1. XQ phổi
a) Giai đoạn đầu: đa số bình thường
b) Giai đoạn sau
 Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”
 Dấu hiệu của giãn phế nang

o Lồng ngực giãn
o Tăng khoảng sáng trước tim và sau tim
o Trường phổi quá sáng
o Xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng
o Cơ hồnh hai bên hạ thấp, có hình bậc thanh
 Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí
 Cung ĐMP nổi, có thể thấy nhánh ĐM thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm
 Tim khơng to hoặc hơi to, tim dài và thõng
c) Giai đoạn cuối: tim to toàn bộ
2. CLVT phổi
a) Dấu hiệu khí phế thũng
1) Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:
 Nhiều vùng trịn có tỉ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính < 1cm, bao
quanh bởi nhu mơ phổi bình thường
 Chủ yếu tổn thưởng thùy trên của phổi
2) Khí phế thũng toàn tiểu thùy (đa tiểu thùy):
 Sự phá hủy các tiểu thùy đồng nhất tạo hình ảnh phổi đen đồng nhất, hệ thống mạch máu
nghèo nàn
 Tổn thương phân bố lan tỏa, tập trung chủ yếu ở thùy dưới của phổi
3) Khí phế thung cạnh vách:
 Dạng ngoại vi của khí phế thũng trung tâm tiểu thùy
 Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thùy
và mạng mạch máu phổi
 Dễ phát triển thành bóng khí, biến chứng TKMP
4) Bóng kí, kén khí nhu mơ phổi
 Có đường kính > 1cm, thành mỏng, có vùng khơng có mạch máu
 Các bóng khi có xu hướng tập trung ở thùy dưới phổi
b) Các dấu hiệu tổn thương khác
 Thâm nhiễm nhu mơ
 Tổn thương phổi kẽ

 TDMP
 TKMP
 Dày dính màng phổi
3. Điện tâm đồ
 Có thể hồn tồn bình thường

23


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

 Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải
+ P phế ở DII, DIII, aVF : P cao > 2.5 mm, nhọn, đối xứng
+ Tiêu chuẩn dày thất phải: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau :
o Trục phải > 110˚
o R/S ở V5, V6 <1
o Sóng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhánh phải khơng hồn toàn
o P > 2 mm ở DII
o T đảo ngược ở V1  V4 hoặc V2 và V3
4. Siêu âm Doppler tim
 Đánh giá TALĐMP, suy tim trái phối hợp
 Các hình ảnh có thể gặp :
+ ALĐMP tăng > 30 mmHg
+ Buồng thất phải giãn
+ Có thể có suy tim trái phối hợp
5. Đo chức năng hô hấp
 Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT
 Biểu hiện rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hồn tồn với thuốc giãn phế

quản (400 μg Salbutamol hoặc 80μg Ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm):
FEV1 giảm < 80%, Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp
6. Khí máu động mạch :
 PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng
 Cần làm khí máu khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp BPTMNT
Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng LS – CLS ở trên. Quan trọng là
1. Bệnh nhân nam, > 40 tuổi, có triệu chứng ho, khạc đờmvà/ hoặc tiền sử phơi nhiễm với
các yếu tố gây bệnh (thuốc lá, thuốc lào nhiều năm hoặc khói, bụi ơ nhiễm)
2. Rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản: Biểu
hiện FEV1 < 80%, chỉ số Gaensler < 70% là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn COPD
3. Khơng nhất thiết phải có các triệu chứng LS, nhất là ở thời kì đầu của bệnh

24


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 8. Trình bày chẩn đốn giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2011
Bài làm
I. Đại cương:
 Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra khơng
hồi phục hồn tồn, sự cản trở thơng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng
viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trị
hàng đầu.
 Là bệnh có thể phịng và điều trị được.
II. Chẩn đoán giai đoạn theo GOLD 2011:
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011( theo triệu chứng so với mức độ tắc nghẽn
đường thở và nguy cơ đợt cấp)

a. Triệu chứng:
 Khó thở: theo MRC ( hội đồng nghiên cứu y khoa)
 Độ 0: chỉ khó thở khi làm nặng
 Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay đi lên dốc thấp
 Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình
 Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng
 Độ 4: Không thể ra khỏi nhà vì khó thở hay khó thở khi thay quần áo
 CAT (Test lượng giá COPD): Đánh giá chất lượng cuộc sống
b. Mức độ tắc nghẽn đường thở( theo GOLD 2010)
Giai đoạn
I: BPTNMT nhẹ
II:BPTNMT trung bình
III: BPTNMT nặng
IV:BPTNMT rất nặng

Đặc điểm
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
- FEV1/FVC < 70%
- 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
- FEV1/FVC < 70%
- 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1 < 30% trị số lý thuyết

c. GOLD 2011: Bảng Mức độ nặng của COPD theo chức năng thông khi, triệu chứng lâm sàng
( SGK T1,trang 49)
4
C
D

≥2
3
2
1
Mức độ tắc
Số đợt cấp
A
B
nghẽn đường 1
trong 12
0
thở
tháng vừa qua
mMRC 0-1
mMRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Triệu chứng
Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT
25


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Đánh giá:
 Bệnh nhân thuộc nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có 0-1 đợt cấp trong vịng 12 tháng và
khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10

 Bệnh nhân thuộc nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có ≥2 đợt cấp trong vịng 12 tháng và
khó thở từ giai đoạn 2 trở lên ( theo phân loại MRC) or điểm CAT ≥ 10
 Bệnh nhân thuộc nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có 0-1 đợt cấp trong vịng 12 tháng và
khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10
 Bệnh nhân thuộc nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có ≥ 2 đợt cấp trong vịng 12 tháng và
khó thở từ giai đoạn 2 trở lên( theo phân loại MRC) or điểm CAT ≥ 10

26


Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn

Trần Tiến Anh

Câu 9.Trình bày điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo GOLD 2011
Bài làm
I. Đại cương:
 Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra ko hồi
phục hồn tồn, sự cản trở thơng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng
viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trị
hàng đầu.
 Là bệnh có thể phịng và điều trị được.
II. Điều trị:
1. Mục đích:
 Chống lại sự tắc nghẽn luồng khí thở
 Làm chậm lại sự giảm chức năng hô hấp.
2. Các điều trị chung:

 Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.
 Tránh bụi khói, lạnh..
 Tránh nhiễm khuẩn hô hấp:
+ Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra trời lạnh
+ Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu
+ Giữ vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phịng các ổ nhiễm trùng tai mũi
họng, răng
+ Nếu có nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đủ ngày từ đầu
 Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất…
 Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát, sạch sẽ ko dùng thảm.
3. Điều trị thuốc:
1. Các thuốc giãn phế quản:
 Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD.
 Trong khi dùng cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc, ưu tiên dùng thuốc theo đường hít,
đường xịt hoặc khí dung do ít tác dụng phụ.
 Các thuốc:
+ Thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium
+ Thuốc cường beta 2 adrenergic:
o SABA: Salbutamol (Ventolin)
o LABA: Salmeterol
+ Nhóm Xanthin: Aminophyllin, Theophylline ít dùng do liều độc gần liều điều trị, và
tác dụng giãn phế quản yếu nhất trong 3 nhóm.
 Phối hợp thuốc có thể làm tăng tác dụng giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ:
+ Kết hợp kích thích beta2 tác dụng ngắn với thuốc kháng cholinergic: Combivent
(salbutamol/ ipratropium)
+ Kết hợp thuốc kích thích beta2, một thuốc ức chế cholinergic và hoặc Theophylline.
2. Glucocorticoid:
 Điều trị lâu dài bằng xịt glucocorticoid không làm thay đổi sự giảm liên tục FEV1

27