M.02A.LAB.CTĐM
HỎI BỆNH, KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN TIM MẠCH
MÃ BÀI GIẢNG: SKL 01 - S2.5

- Tên bài: Hỏi bệnh, khám và làm bệnh án tim mạch
- Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ2
- Số lượng: 25 sinh viên
- Thời lượng: 4 tiết (200phút)
- Giảng viên soạn bài: TS. BSNT. Nguyễn Thị Minh Lý; Email:
- Giảng viên giảng dạy: PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS.
Nguyễn Ngọc Quang, TS. Phan Đình Phong, TS. Nguyễn Thị Minh Lý, TS. Đinh
HuỳnhLinh,Ths.NguyễnTuấnHải,Ths.PhanTuấnĐạt,Ths.PhạmNhậtMinh,Ths.Nguyễn

Vân

Anh,

Ths. Bùi Vĩnh Hà, Ths. Trần Tuấn Việt, Ths. Kim NgọcThanh
- Địa điểm giảng:Skills Lab
- Mục tiêu học tập
Kiến thức
1. Mô tả các đặc điểmcủa một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong tim mạch
2. Mô tả được các bước thăm khám tim mạch một cách hệ thống, tuần tự
Kĩ năng
1. Hỏi được lí do chính khiến người bệnh đi khám lần này và các triệu chứng liên quan
2. Hỏi được các thông tin về tiền sử của người bệnh.
3. Thực hiện đúng các bước khám tim cho người bệnh
4. Thực hiện đúng các bước khám mạch máu ngoại vi cho người bệnh
5. Tổng hợp được các thông tin qua hỏi bệnh, khám thực thể để tập hợp thành một số hội chứng
và triệu chứng trong tim mạch
Thái độ

1. Thể hiện được sự tôn trọng ý kiến và trạng thái cảm xúc của người bệnh
2. Đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá trình thăm khám.
3. Thể hiện sự trung thực trong ghi chép và báo cáo các triệu chứng thăm khám được
4. Tác phong nghiêm túc trong giao tiếp, hỏi, khám bệnh
1. Nội dung các bước trong quy trình/kĩ năng:
1.1. Kỹ năng hỏi bệnh
1.2. Kỹ năng khám tim
1.3. Kỹ năng khám mạch máu ngoại vi


1.4. Kỹ năng tóm tắt các thơng tin sau khi hỏi bệnh, khám lâm sàng.
2. Chỉ tiêu thực hành
STT

Chỉ tiêu

Tên kỹ năng
Quan sát

1

Thực hành có
hướng dẫn của GV

Thực hiện kỹ năng hỏi bệnhsử, 1

Làm đúng

Làm thành thạo


1

1

1

tiền sử, tóm tắt thông tin thu thập
được
2

Thực hành kĩ năng khám tim

1

1

1

1

3

Thực hành kĩ năng khám mạch 1

1

1

1


máu ngoại vi
3. Bảng kiểm dạy học
3.1. Bảng kiểm dạy học kĩ năng hỏi bệnh sử, tiền sử tim mạch, tóm tắt thơng tin
STT
1

Các bước thực hiện

Ý nghĩa của từng bước

Tiêu chuẩn phải đạt

Rửa tay/Sát khuẩn tay

Tránh lây nhiễm chéo

Rửa tay, sát khuẩn tay trước khi tiếp

Giới thiệu bản thân

Tạo khơng khí thoải mái, xúc với người bệnh
cởi mở, cảm giác an toàn Giới thiệu họ tên, chức danh của bản
cho người bệnh khi tiếp xúc thân
với nhân viên y tế

2

Xác định đúng người Đảm bảo đúng người bệnh Hỏi họ và tên, ngày tháng năm sinh
bệnh; giới thiệu mục cần hỏi
tiêu hỏi bệnh


người bệnh

Thông báo mục đích của Thơng báo ngắn gọn, dễ hiểu, người
cuộc gặp, những điều dự bệnh đồng ý hợp tác, tư thế ngồi của
định diễn ra, thời gian ước bác sĩ và bệnh nhân thoải mái trong
tính khoảng bao lâu

3.

suốt quá trình hỏi bệnh

Hỏi lí do, triệu chứng Ngun nhân khiến người Câu hỏi mở, khuyến khích người
khó chịu nhất khiến bệnh phải đi khám hơm nay

bệnh trình bày, hạn chế việc cắt

người bệnh phải đi Làm rõ các đặc điểm tính ngang khi người bệnh đang nói, lắng
khám? Khai thác tính chất của triệu chứng

nghe tích cực, tránh đặt dồn dập quá

chất của triệu chứng đó:

nhiều câu hỏi.
Khai thác đầy đủ tính chất của một
triệu chứng (SOCRATES): (Site)
(Onset) khởi phát? (Characteristic)



đặc điểm? (Radiation) Hướng lan?
(Association) Triệu chứng liên quan?
(Timing)

thời

gian

xuất

hiện?

(Exacebating) Yếu tố làm tăng/giảm?
(Severity) Mức độ nặng của triệu
chứng?
4.

Hỏi triệu chứng khác Bên cạnh triệu chứng chính Mơ tả các đặc điểm của triệu chứng
kèm theo

5.

Hỏi tiền sử

còn các triệu chứng nào đi kèm theo trình tự như triệu chứng
khác

chính (SOCRATES)

Phát hiện tiền sử bệnh tật


Hỏi các bệnh lí tim mạch mạch liên

Tiền sử gia đình

quan: Bệnh tim thiếu máu cục bộ?

Tiền sử xã hội

Bệnh thấp khớp, đặt stent, rung nhĩ,
đột quị, bệnh mạch ngoại biên, THA,
tăng lipid máu, bệnh tuyến giáp, mới
có thủ thuật răng miệng? Các thuốc
đang sử dụng? Tiền sử dị ứng thuốc
Hỏi tiền sử các thành viên trong gia
đình có người bệnh tim trẻ tuổi, tim
bẩm sinh, hội chứng Marfan, bệnh cơ
tim, suy tim, đột tử
Tiền sử xã hội: Hút thuốc, uống
rượu,
Thói quen ăn uống, lối sống tĩnh tại,
tình trạng nghề nghiệp, hơn nhân?

6

Tóm tắt sơ qua những Nhắc lại với người bệnh, Nhắc lại một cách hệ thống, rõ ràng
thông tin đã hỏi người khẳng định tính đúng đắn các thơng tin thu thập được
bệnh. Đền nghị người thông tin thu được.

Hỏi người bệnh cần bổ sung gì thêm


bệnh có bổ sung gì Thơng báo kết thúc phần hỏi Cảm ơn người bệnh hợp tác
thêm, cảm ơn người bệnh, chuyển sang phần
bệnh hợp tác,
7

khám bệnh

Trình bày lại với giáo Trình bày lại những thơng Trình bày đầy đủ chi tiết phần hỏi
viên đánh giá

tin thu được từ phần hỏi bệnh sử, tiền sử cho giáo viên đánh
bệnh với giáo viên

giá với thái độ tự tin, thông tin sắp
xếp logic, có khả năng gợi ý đến


nguyên nhân bệnh
3.2 Bảng kiểm khám tim
STT
1

Các bước thực hiện

Ý nghĩa của từng bước

Tiêu chuẩn phải đạt

Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh


Làm quen, tạo mối quan hệ tin Giải thích dễ hiểu, thái độ tự

Chảo, hỏi tên người bệnh.

tưởng với người bệnh được tin. Người bệnh đồng ý, hợp

Giới thiệu bản thân, mục đích thăm khám

tác

thăm khám, đề nghị người
bệnh đồng ý
2

Bác sĩ đứng đúng bên, hướng Thuận lợi cho quá trình khám

Người bệnh và bác sĩ ở đúng

dẫn bệnh nhân tư thế nằm phù

vị trí, tư thế cơ bản để khám

hợp
3

Quan sát lồng ngực và vùng Đánh giá tình trạng khó thở,

Nhận định chính xác tình


trước tim

trạng khó thở của người bệnh

Xác định vị trí mỏm tim

Nhận biết các dấu hiệu bất nếu có
thường

Nhận xét hình dạng lồng
ngực, mơ tả đúng vị trí mỏm
tim, nêu các bất thường quan
sát thấy trên lồng ngực

4

Sờ thành ngực vùng trước tim

Xác định mỏm tim

Thực hiện thao tác sờ đúng

Sử dụng lòng bàn tay

Xác định rung miu

trình tự, kĩ thuật

Sử dụng đầu ngón tay


Xác định ổ đập bất thường

Phát hiện chính xác triệu

Tìm các dấu hiệu Hartzer, Xác định dấu hiệu Hartzer, chứng nếu có
5

chạm dội Bard

chạm dội Bard

Nghe tim

Nhận định theo trình tự

Nghe tim người bệnh theo

Nghe ở tư thế người bệnh nằm Nhịp tim

đúng trình tự, đủ tư thế.

ngửa

Biết sử dụng cả phần loa và

Đếm tần số tim

Nghe ở tư thế người bệnh nằm Tiếng tim T1, T2
nghiêng trái


phần màng của ống nghe để

Phát hiện các tiếng bất thường phát hiện triệu chứng.

Nghe ở tư thế người bệnh ngồi và mô tả đầy đủ tính chất

Bắt mạch đồng thời nghe tim

cúi người ra phía trước
6

Thơng báo kết thúc khám
Chào và cảm ơn
Mặc lại quần áo

Tôn trọng người bệnh

Thái độ tự tin, đúng mực


Sát khuẩn tay
7

Trình bày kết quả khám

Tóm tắt các thơng tin vừa thăm Trình bày rõ ràng, hệ thống,
khám

đủ thơng tin


3.3 Bảng kiểm khám động mạch
STT
1

Các bước thực hiện

Ý nghĩa của từng bước

Tiêu chuẩn phải đạt

Rửa tay/ Sát khuẩn tay nhanh

Làm quen, tạo mối quan hệ tin Giải thích dễ hiểu, thái độ tự

Chào, hỏi tên người bệnh

tưởng với người bệnh được tin. Người bệnh đồng ý, hợp

Giới thiệu bản thân, mục đích thăm khám

tác

thăm khám, đề nghị người
bệnh đồng ý
2

Tư thế bác sĩ,

Thuận lợi cho quá trình khám


Bác

sĩ

đứng

bên

phải

Tư thế và trang phục người

Người bệnh nằm đầu cao 30

bệnh

độ, hai chân duỗi, ống quần
hai bên kéo cao đến đùi

3

Khám động mạch cảnh hai Phát hiện bất thường động Bắt được mạch cảnh từng
bên

mạch cảnh

bên, đúng kĩ thuật, đúng vị trí,

Bắt động mạch


so sánh

Nghe động mạch

Nghe mạch cảnh, phát hiện
tiếng thổi mạch cảnh nếu có

4

Bắt mạch chi trên hai bên

Phát hiện bất thường mạch chi Bắt mạch đúng kĩ thuật, đúng

Mạch cánh tay

trên

vị trí; bắt mạch từng bên và

Mạch quay

bắt mạch đồng thời so sánh

Khám hồi lưu mao mạch đầu

hai bên tương đương, bắt chéo

ngón tay (capillary refill)

tay so sánh.

Thực hiện và nhận định được
hồi lưu mao mạch đầu chi

5

Khám động mạch ở bụng

Quan sát phát hiện bất thường Quan sát phát hiện khối mạch

Động mạch chủ bụng

động mạch vùng bụng

đập bất thường

Động mạch thận

Sờ động mạch chủ bụng

Động mạch chậu

Nghe dọc động mạch chủ
bụng, động mạch thận, động
mạch chậu hai bên
Thực hiện đúng vị trí giải


phẫu, đúng kĩ thuật, thao tác
nhẹ nhàng, tránh làm đau/ gây
nguy hiểm người bệnh

6

Khám động mạch chi dưới Phát hiện các bất thường động Quan sát đặc điểm da (tím,
hai bên

mạch chi dưới

rụng lông, loét, hoại tử, tổ

Quan sát chi dưới

chức dưới da (teo), màu sắc:

Bắt mạch bẹn

tím/ trắng, nhiệt độ: nóng/lạnh

Bắt mạch khoeo

Bắt mạch đúng vị trí giải

Bắt mạch mu chân

phẫu, đối xứng, đồng thời, so

Bắt mạch chày sau

sánh.
Nghe vị trí các mạch nghi ngờ
có bất thường: thơng, rị, hẹp


7

Thông báo kết thúc khám

Tôn trọng người bệnh

Chào và cảm ơn

Thái độ tự tin, đúng mực,
chân thành

Mặc lại quần áo
Sát khuẩn tay
8

Trình bày kết quả khám

Tóm tắt các thơng tin vừa thăm Trình bày rõ ràng, hệ thống,
khám

đủ thơng tin

4. Bảng kiểm lượng giá {Xem thêm phần mẫu lượng giá - Mẫu 5}
5. Tài liệu học tập
-

Triệu chứng học nội khoa, Sách giáo khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, NXBYH,

-


Tài liệu phát tay (Handout) _ Hỏi bệnh với bệnh nhân tim mạch

6. Tài liệu tham khảo
-

Bate’s guide to physical examination and history taking, Lynn S. Bickley, 12th edition,
Wolter Kluwer Publishing, 2017