HỎI BẸNH VÀ LÀM BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP
MÃ BÀI GIẢNG: ROL1
- Tên bài: Hỏi bệnh và làm bệnh án Cơ xương khớp
- Đối tượng học tập: sinh viên bác sỹ Y khoa năm thứ 2
- Số lượng: 25 sinh viên
- Thời lượng: 4 tiết (200 phút)
- Giảng viên biên soạn: Ths Tạ Thị Hương Trang,
- Địa điểm giảng: Phòng học ROL tiền lâm sàng
- Mục tiêu học tập
1. Kiến thức
1.1 Trình bày được các bước khai thác tiền sử
1.2 Trình bày được các bước bước khai thác bệnh sử
1.3. Trình bày các bước làm bệnh án chuyên khoa cơ xương khớp
2. Kĩ năng
2.1. Thực hiện được các bước khai thác tiền sử
2.2. Thực hiện được các bước khai thác bệnh sử
2.3. Làm được bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp.
3.Thái độ
3.1. Tôn trọng người bệnh khi thăm khám
Tiêu chí tính chuyên nghiệp:
+ Đồng cảm và sẵn sàng đồng hành với người bệnh
+ Đảm bảo bí mật của người bệnh:
+ Tơn trọng giá trị và tính tự chủ của người bệnh khi thăm khám. Trước
khi thăm khám phải giải thích, xin phép người bệnh. Trong q trình
thăm khám phải có thái độ đúng mực, nghiêm túc. Động tác thăm
khám phải chuẩn mực, chính xác. Thơng báo và cảm ơn người bệnh
khi kết thúc thăm khám.
…


1.

Chủ đề/ tình huống/ vấn đề hoặc Yêu cầu chuẩn bị chủ đề/tình
huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện
vì sưng đau các khớp nhỏ nhỡ. Yêu cầu: hỏi tiền sử của bệnh nhân.

- Câu hỏi mở
1. Gia đình có ai bị bệnh khớp như bệnh nhân không?
2. Hỏi tiền sử dị ứng của người bệnh
3. Các bệnh lý mạn tính bệnh nhân đã từng mắc?
4. Tiền sử thai sản, kinh nguyệt, số lượng con.
5. Thói quen sinh hoạt (bia rượu, thuốc lá, )
2. Yêu cầu về sản phẩm trình bày của nhóm sinh viên
-

Hỏi được tiền sử của người bệnh đầy đủ và chính xác.

- Sinh viên nghiên cứu tài liệu về tất cả các chủ đề/tình huống/vấn đề và các
câu hỏi trên.
- Sản phẩm nhóm được trình bày trong file ppt hoặc word.
- Sản phẩm nhóm phải được nộp online đúng quy định (24 giờ trước khi dự
giảng bài ROL). Hoặc in thành bài tập và nộp cho giảng viên vào đầu giờ
giảng
3. Chỉ tiêu thực hành
Chỉ tiêu
Thực hành
STT
Tên kỹ năng
Làm thành
Quan sát có hướng Làm đúng
thạo

dẫn của GV
1
Chào và giải thích người 1
1
1
1
bệnh
2
Hỏi tiền sử các đợt trước 1
1
1
1
của bệnh lý mạn tính
3
Hỏi tiền sử các bệnh đã 1
1
1
1


4
5
6

7
8
9
10

mắc

Hỏi tiền sử gia đình
Người bệnh đã bao giờ bị
sưng đau khớp chưa
Hỏi tiền sử thói quen sinh
hoạt (hút thuốc lá, rượu,
bia, nghiện chất)
Hỏi tiền sử liên quan đến
các yếu tố dịch tễ
Hỏi tiền sử dị ứng
Tóm tắt và kiểm tra thông
tin
Chào và cảm ơn người
bệnh

3. Bảng kiểm dạy học
STT
Các bước thực hiện
1

2

3

4

1
1

1
1


1
1

1
1

1

1

1

1

1

1

1

1

1
1

1
1

1

1

1
1

1

1

1

1

Ý nghĩa của từng
bước
Chào và giải thích bệnh Giới thiệu bản thân
nhân
và giải thích những
việc cần làm
Hỏi tiền sử các đợt trước Tìm hiểu thơng tin
của bệnh lý mạn tính
về các đợt phát bệnh
trước, cách thức điều
trị
Hỏi tiền sử các bệnh đã Tìm hiểu mối liên hệ
mắc
giữa tình trạng sức
khỏe hiện tại của
người bệnh với các
bệnh đã mắc trong

quá khứ.
Tiền sử gia đình

Tiêu chuẩn phải đạt
Bệnh nhân tin thưởng
và hợp tác với bác sỹ
Đặt câu hỏi tốt, thu
thập thông tin đủ

Đặt câu hỏi tốt, thu
thập được đủ thông tin

Góp phần giúp chẩn Thu thập thơng tin đầy
đốn sơ bộ các bệnh đủ, chính xác


mang tính chất gia
đình.
Tìm hiểu thói quen sinh Giúp chẩn đốn sơ bộ Thu thập thơng tin đầy
hoạt và mơi trường sống các bệnh liên quan tới đủ, chính xác
thói quen sinh hoạt và
môi trường.

5

6

7

8


9

10

Hỏi tiền sử khác ( tiêm Góp phần loại trừ các
chủng, thai sản, nghiện bệnh đã được tiêm
chất)
chủng, bệnh lý sản
phụ khoa, bệnh liên
quan đến nghiện chất.
Hỏi tiền sử liên quan đến Góp phần phát hiện
các yếu tố dịch tễ
và định hướng chẩn
đoán các bệnh truyền
nhiễm
Hỏi tiền sử dị ứng
Góp phần định hướng
và chẩn đốn các
bệnh dị ứng
Giúp bác sỹ kê đơn
an tồn.
Tóm tắt và kiểm tra Kiểm tra độ chính
thơng tin
xác thơng tin thu
được, tránh nhầm lẫn
Chào và cảm ơn bệnh Thể hiện lịch sự và
nhân
tổn trọng bệnh nhân


Thu thập thơng tin đầy
đủ, chính xác

Đặt câu hỏi phù hợp,
thu được thơng tin
chính xác
Đặt câu hỏi phù hợp,
thu thập thơng tin đầy
đủ

Thơng tin thu được
chính xác
Người bệnh hài lòng

4. Bảng kiểm lượng giá
Thang điểm
ST
T
1

Các bước thực hiện
Chào và giải thích bệnh
nhân

0
(Khơng
làm)

3
1

2
(Làm thành
(Làm sai) (Làm đúng)
thạo)


Hỏi tiền sử các đợt trước
của bệnh lý mạn tính
Hỏi tiền sử các bệnh đã
mắc
Tiền sử gia đình
Tìm hiểu thói quen sinh
hoạt và môi trường sống
Hỏi tiền sử khác ( tiêm
chủng, thai sản, nghiện
chất)
Hỏi tiền sử liên quan đến
các yếu tố dịch tễ
Hỏi tiền sử dị ứng
Tóm tắt và kiểm tra
thông tin
Chào và cảm ơn bệnh
nhân

2
3
4
5
6


7
8
9
10

II. Hỏi bệnh sử
1.Yêu cầu chuẩn bị chủ đề/tình huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): bệnh nhân
nữ 40 tuổi, vào viện vì sưng đau các khớp nhỏ nhỡ. Yêu cầu hỏi bệnh sử của bệnh
nhân.
- Câu hỏi mở
1. Người bệnh bị sưng khớp khớp nhỏ, nhỡ bàn tay hai bên bao lâu rồi?
2. Thời gian cứng khớp buổi của người bệnh sáng của người bệnh là bao
lâu?
3.Người bệnh đau nhiều nhất khi nào? Có đau tăng về đêm gần sáng
không?
4. Người bệnh đã khám và điều trị ở đâu rồi? Điều trị bệnh có cải thiện
không?


5. Bệnh nhân bị đau khớp nhỏ ở bàn tay và cổ tay 3 tháng nay đúng
không?
4. Yêu cầu về sản phẩm trình bày của nhóm sinh viên
Hỏi được bệnh sử của người bệnh đầy đủ và chính xác. Người bệnh hài lòng
- Sinh viên nghiên cứu tài liệu về tất cả các chủ đề/tình huống/vấn đề và các
câu hỏi trên
- Mỗi nhóm sinh viên viết kịch bản và thực hiện đóng vai trong 10 phút
- Sản phẩm nhóm được trình bày trong file ppt/word.
- Sản phẩm nhóm phải được nộp online đúng quy định (24 giờ trước khi dự
giảng bài ROL). Hoặc in thành bài tập và nộp cho giảng viên vào đầu giờ
giảng

2. Chỉ tiêu thực hành
Chỉ tiêu
Thực hành
Tên kỹ năng
STT
Làm thành
Quan sát có hướng Làm đúng
thạo
dẫn của GV
1
Chào và giải thích người 1
1
1
1
bệnh
2
Sử dụng câu hỏi mở
1
1
1
1
3
Lắng nghe và khuyến 1
1
1
1
khích người bệnh nói bằng
cả ngơn ngữ có lời và
khơng lời
4

Sử dụng câu hỏi đóng để 1
1
1
1
khẳng định thông tin
5
Sử dụng câu hỏi đối chứng 1
1
1
1
6
Dành thời gian cho người 1
1
1
1
bệnh nói câu cuối cùng
trước khi kết thúc giao


7
9

tiếp. trả lời tất cả các câu
hỏi của người bệnh
Tóm tắt thơng tin q trình 1
bệnh lý cho người bệnh
Chào và cảm ơn người 1
bệnh

1


1

1

1

1

1

3. Bảng kiểm dạy học
STT
Các bước thực hiện
1

2

3

4

5

6

Ý nghĩa của từng
Tiêu chuẩn phải đạt
bước
Chào và giải thích bệnh Giới thiệu bản thân Bệnh nhân tin thưởng

nhân
và giải thích những và hợp tác với bác sỹ,
việc cần làm
trả lời hết các triệu
chứng bệnh
Sử dụng câu hỏi mở
Để thu thập được Đặt câu hỏi tốt,đúng
nhiều thông tin
chuyên môn thu thập
thơng tin đủ
Lắng nghe và khuyến Khuyến khích người Sử dụng h ài hịa ngơn
khích người bệnh nói bệnh nói
ngữ có lời và ngơn ngữ
bằng cả ngơn ngữ có lời
khơng lời
và khơng lời
Sử dụng câu hỏi đóng để Ngắt mạch nói của Câu hỏi lịch sử, đúng
khẳng định thơng tin
người bệnh, kiểm tra yêu cầu chuyên môn
lại thông tin
Sử dụng câu hỏi đối Kiểm tra lại thông tin Sử dụng tốt, đúng kỹ
chứng
khi thấy có mâu thuật.
thuẫn trong lời nói
của người bệnh

Dành thời gian cho Tạo tâm lý thoải mái Đủ thời gian cho người
người bệnh nói câu cuối cho người bệnh
bệnh. Người bệnh cảm
cùng trước khi kết thúc

thấy thoải mái.
giao tiếp. trả lời tất cả
các câu hỏi của người


bệnh
Tóm tắt thơng tin q Để người bệnh hiểu
trình bệnh lý của bệnh rõ quá trình diễn biến
nhân
bệnh của mình. Kiểm
tra thông tin
Chào và cảm ơn bệnh Thể hiện lịch sự và
nhân
tổn trọng bệnh nhân

7

8

Đặt câu hỏi phù hợp,
thu được thơng tin
chính xác
Người bệnh hài lịng

4. Bảng kiểm lượng giá
Thang điểm
ST
T
1
2

3

4
5
6

7

8

Các bước thực hiện
Chào và giải thích bệnh
nhân
Sử dụng câu hỏi mở
Lắng nghe và khuyến
khích người bệnh nói
bằng cả ngơn ngữ có lời
và khơng lời
Sử dụng câu hỏi đóng để
khẳng định thông tin
Sử dụng câu hỏi đối
chứng
Dành thời gian cho người
bệnh nói câu cuối cùng
trước khi kết thúc giao
tiếp. trả lời tất cả các câu
hỏi của người bệnh
Tóm tắt thơng tin q
trình bệnh lý của bệnh
nhân

Chào và cảm ơn bệnh
nhân

0
(Khơng
làm)

3
1
2
(Làm thành
(Làm sai) (Làm đúng)
thạo)


III. Các bước làm bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp
1.u cầu chuẩn bị chủ đề/tình huống/vấn đề (cho nhóm sinh viên): bệnh nhân
nữ 40 tuổi, vào viện vì sưng đau các khớp nhỏ nhỡ bàn tay hai bên. Yêu cầu làm
bệnh án y khoa cho bệnh nhân.
- Câu hỏi
1. Hỏi phần hành chính: hỏi tên, tuổi, giới, địa chỉ nhà, địa chỉ và số
điện thoại liên lạc của người nhà bệnh nhân
2. Hỏi bệnh nhân lý do bệnh nhân phải đi khám bệnh?
3. Hỏi tiền sử?
4.Hỏi bệnh sử?
5. Khám bệnh
5.1. Khám toàn thân
5.2 Khám bộ phận
- Khám Cơ xương khớp
- Khám tim mạch

- Khám Hơ hấp
- Khám tiêu hóa
- Khám thận tiết niệu
- Khám thần kinh
- Khám các cơ quan khác
6. Tóm tắt bệnh án
7. Chẩn đốn sơ bộ
8. Đề xuất xét nghiệm
9. Chẩn đoán xác định
10. Điều trị
11. Tiên lương
2.

u cầu về sản phẩm trình bày của nhóm sinh viên


Sinh viên làm được bệnh án chuyên khoa Cơ xương khớp
-

Sinh viên nghiên cứu tài liệu về tất cả các chủ đề/tình huống/vấn đề và các câu hỏi trên

-

Sản phẩm nhóm được trình bày trong file ppt/word.

-

Sản phẩm nhóm phải được nộp online đúng quy định (24 giờ trước khi dự giảng bài
ROL). Hoặc in thành bài tập và nộp cho giảng viên vào đầu giờ giảng


2. Chỉ tiêu thực hành
Chỉ tiêu
Thực hành
STT
Tên kỹ năng
Làm thành
Quan sát có hướng Làm đúng
thạo
dẫn của GV
1
Chào và giải thích người 1
1
1
1
bệnh
2
Hỏi phần hành chính
1
1
1
1
3
Hỏi tiền sử
1
1
1
1
4
Hỏi bệnh sử
1

1
1
1
5
Khám bệnh
1
1
1
1
- Khám tồn thân
- Khám
bộ
phận
(Khám hệ cơ xương
khớp, Khám tim
mạch, khám hơ hấp,
khám tiêu hóa, khám
thận tiết niệu, khám
thần kinh, khám các
cơ quan khác)
6
Tóm tắt bệnh án
1
1
1
0
7
Chẩn đoán sơ bộ
1
1

1
0
9
Đề xuất xét nghiệm
1
1
1
0
10
Chẩn đoán xác định
1
1
1
0
11
Nguyên tắc điều trị
1
1
1
0
12
Tiên lượng
0
0
0
0
3. Bảng kiểm dạy học


STT

1

2

3

Các bước thực hiện

Ý nghĩa của từng
Tiêu chuẩn phải đạt
bước
Chào và giải thích bệnh Giới thiệu bản thân Bệnh nhân tin thưởng
nhân
và giải thích những và hợp tác với bác sỹ,
việc cần làm
trả lời hết các triệu
chứng bệnh
Hỏi phần hành chính
Biết tên, tuổi, giới, Thu thập thơng tin đầy
địa chỉ, địa chỉ liên đủ, chính xác
lạc của người nhà
bệnh nhân
Hỏi tiền sử
Biết thông tin tiền sử Thu thập thông tin đầy
của bệnh nhân góp đủ, chính xác
phần chẩn đốn và
điều trị bệnh nhân tốt
hơn

4


Hỏi bệnh sử

5

Khám bệnh
- Khám toàn thân
- Khám bộ phận

Biết thơng tin về q
trình diễn biến bệnh
của bệnh nhân
- Mạch,
nhiệt
độ, huyết áp,
tinh
thần,
Khám da, niêm
mạc,
khám
hạch
ngoại
biên,
khám
tuyến giáp
- Khám
cơ
xương khớp,
Khám
tim

mạch, khám hơ
hấp, khám tiêu
hóa, khám thận

Thu thập thơng tin đầy
đủ, chính xác
Khám đầy đủ, phát
hiện đúng các triệu
chứng các cơ quan


tiết niệu, khám
các cơ quan
khác
6

Tóm tắt bệnh án

7

Chẩn đốn sơ bộ

8

Đề xuất xét nghiệm

9

Chẩn đoán xác định


10

Nguyên tắc điều trị

11

Tiên lượng

Tập hợp thành các
triệu chứng, hội
chứng. Giúp chẩn
đoán sơ bộ
Mở đường cho việc
đề xuất xét nghiệm
phù hợp
Phù hợp với triệu
chứng của người
bệnh
Mở đường cho việc
điều trị cho người
bệnh
Điều trị đủ thuốc,
đúng phác đồ
Dựa vào chẩn đốn
đánh giá tình trạng
bệnh nhân

Đầy đủ, chính xác

Phù hợp với triệu

chứng người bệnh
Đầy đủ giúp chẩn đoán
bệnh và điều trị bệnh
phù hợp với triệu
chứng và xét nghiệm
Đúng nguyên tắc điều
trị
Phù hợp tình trạng
bệnh.

4. Bảng kiểm lượng giá
Thang điểm
STT
1
2
3
4
5

Các bước thực hiện
Chào và giải thích bệnh
nhân
Hỏi phần hành chính
Hỏi tiền sử
Hỏi bệnh sử
Khám bệnh

0
(Khơng
làm)


3
1
2
(Làm thành
(Làm sai) (Làm đúng)
thạo)


6
7
8
9
10
11

Tóm tắt bệnh án
Chẩn đốn sơ bộ
Đề xuất xét nghiệm
Chẩn đoán xác định
Nguyên tắc điều trị
Tiên lượng

IV. Tài liệu học tập
- Handout bài giảng
- Nội khoa cơ sở tập 2, Chủ biên GS.TS Ngô Quý Châu, Nhà xuất bản Y
học, năm 2017
V. Tài liệu tham khảo (cho giảng viên và sinh viên)
- Bệnh học Nội khoa tập 2, Chủ biên GS.TS Ngô Quý Châu, Nhà xuất bản Y
học, năm 2018

Trưởng Module

Giảng viên biên soạn

Nguyễn Vĩnh Ngọc

Tạ Thị Hương Trang