CSP1 khám lâm sàng gãy xương chi trên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.89 MB, 46 trang )
KHÁM LÂM SÀNG
GÃY XƯƠNG, TRẬT KHỚP
CHI TRÊN
BSCK2. Vũ Trường Thịnh
CÁCH LÀM BỆNH ÁN
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
•
•
•
•
•
•
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi:
Giới:
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc:
Địa chỉ: thôn (số nhà), xã (đường, phố), huyện
(quận), tỉnh (thành phố).
• Số điện thoại, địa chỉ người liên lạc:
Các loại bệnh án
• Bệnh án tiền phẫu: thời điểm làm bệnh án
trước thời điểm phẫu thuật.
• Bệnh án hậu phẫu: thời điểm làm bệnh án sau
thời điểm phẫu thuật.
• Bệnh án tại bệnh viện: theo diễn biến thời
gian từ lúc nhập viện đến lúc ra viện.
Hỏi bệnh
• Lý do vào viện:
• Q trình bệnh sử:
- Bệnh án tiền phẫu: diễn biến bệnh từ khi tai nạn đến thời
điểm hiện tại: Phải khai thác được nguyên nhân, cơ chế
tai nạn (trực tiếp hay gián tiếp), đã vào tuyến dưới chưa,
sơ cứu đã làm gì, đến bệnh viện VĐ đã can thiệp gì.
- Bệnh án hậu phẫu: như trên, thêm phần tóm tắt q
trình phẫu thuật, tình trạng hậu phẫu ở thời điểm khám.
- Tiền sử bệnh nhân:
Bệnh án tiền phẫu – Bệnh sử
• Tai nạn (mơ tả chi tiết, khai thác qua bệnh
nhân hoặc người nhà): cơ chế, tư thế, dự kiến
tổn thương,...
• Sơ cứu ở những đâu, làm gì: xem giấy chuyển
tuyến, hỏi người nhà.
• Khám lúc vào viện: PKCC bệnh viện, phát hiện
triệu chứng, đề xuất xét nghiệm, chụp phim.
Bệnh án hậu phẫu – Hỏi bệnh
• Q trình phẫu thuật: (khai thác trong hồ sơ
bệnh án)
- Chẩn đoán trước mổ:
- Sơ bộ tổn thương trong mổ:
- Chẩn đoán sau mổ:
- Phẫu thuật viên:
- Phương pháp vô cảm:
- Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh án hậu phẫu – Khám tại
thời điểm hiện tại
•
•
•
Tồn thân: M, HA, T, nhịp thở, tri giác
Tại chỗ:
Vết thương và vùng xung quanh
Dẫn lưu
Mạch máu, thần kinh
Nước tiểu, đi ngoài
Khám trực tiếp bệnh nhân, hồ sơ bệnh án (tờ điều
trị hàng ngày của bác sĩ), phiếu chăm sóc của điều
dưỡng.
Khám bệnh
• Bệnh án tiền phẫu: khám, phát hiện triệu
chứng điển hình của 1 số gãy xương, trật khớp
hay gặp.
• Bệnh án hậu phẫu: khám, nhận định tình trạng
vết thương, biến chứng sau mổ (nếu có) -> Kết
luận là hậu phẫu thường hay hậu phẫu bất
thường (cụ thể biến chứng/dấu hiệu bất
thường).
Thứ tự khám
•
•
•
•
•
•
Sọ não: G, liệt khu trú, đồng tử, liệt chi
Ngực: TMTKMP
Bụng: CT tạng đặc, tạng rỗng
Khung chậu
Cột sống: cổ, thắt lưng
Chi: trên, dưới
Chẩn đốn sơ bộ
• Bệnh án tiền phẫu: nghĩ đến gãy xương/trật
khớp/chấn thương phần mềm -> Chẩn đoán sơ
bộ (chỉ mang tính chất định hướng).
• Cận lâm sàng đề xuất:
- Phim XQ: chụp được vùng tổn thương và 2 khớp
lân cận, trên 2 bình diện thẳng, nghiêng.
- Siêu âm mạch máu: nghi ngờ tổn thương mạch.
- Nhóm xét nghiệm cơ bản.
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam(nữ), ? Tuổi, vào viện lúc...sau tai
nạn... Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Triệu chứng của gãy xương/trật khớp
- Hội chứng thiếu máu chi cấp tính?
- Hội chứng chèn ép khoang?
- Hội chứng thiếu máu toàn thân?
- Dấu hiệu liệt TK?
Chú ý bệnh cảnh đa chấn thương
Chẩn đốn xác định
• Bệnh án tiền phẫu: Gãy xương/trật khớp
• Bệnh án hậu phẫu: thường hay bất thường.
Đọc được kết quả xét nghiệm, phim XQ sau
mổ, so sánh và đối chiếu theo diễn biến thời
gian, nhận định, đưa ra kết luận.
Giải phẫu xương đòn
Gãy xương đòn
Hỏi bệnh: Cơ chế tai nạn
Gãy xương đòn
Lâm sàng:
- Đau vùng vai hoặc xương đòn sau tai nạn
- Khám thấy điểm bầm tím, di lệch của xương
đòn gãy nằm dưới da.
- Khám chấn thương ngực phối hợp.
Gãy xương đòn
Lâm sàng:
- Khám mạch máu: mạch quay, trụ
- Khám đám rối TK cánh tay: quay, trụ, giữa
Chẩn đốn hình ảnh
• Chụp phim XQ xương địn và khớp vai cùng
bên, XQ ngực thẳng.
Sơ cứu
• Đeo đai số 8 (người lớn) hoặc băng chun (trẻ
nhỏ), treo tay gãy.
• Thuốc giảm đau
• Kháng sinh
• Thuốc chống uốn ván
Trật khớp cùng vai-đòn
Chẩn đốn hình ảnh
Gãy thân xương cánh tay
• Lâm sàng:
- Đau cánh tay sau tai nạn, khám có điểm đau
chói.
- Mất cơ năng khớp vai, khớp khuỷu. Tay lành
đỡ tay đau.
- Chi ngắn, gấp góc cánh tay.
- Khám mạch máu.
- Khám TK quay: dấu hiệu cổ tay rủ.
Dấu hiệu liệt TK quay
• Bàn tay rủ, khơng duỗi được cổ tay và các
ngón tay.
• Khơng dạng được ngón cái.
• Mất cảm giác mu tay ngón 1,2 và ơ mô cái
Chẩn đốn hình ảnh
• Chụp phim XQ khớp vai, xương cánh tay và
khớp khuỷu cùng bên.
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay
ở trẻ em
• Hay gặp ở trẻ em, do ngã chống tay hoặc đập
khuỷu vào nền cứng.
• Lâm sàng:
- Khuỷu sưng nề, bầm tím. Có thể sờ thấy đầu
xương cánh tay gãy ở dưới da.
- Khám mạch máu.
- Có thể gãy hở.
Cận lâm sàng: XQ khớp khuỷu, SA mạch máu.
Chẩn đốn hình ảnh
