LEC1: SINH MÁU BÌNH THƯỜNG
I.
Khái quát về sinh máu
1. Vị trí sinh máu
- Có thể chia sinh máu ở người thành 3 thời kỳ chính
• Trong thời kỳ phơi thai
• Thời kỳ sơ sinh và trẻ em
• Người trưởng thành

2. Vi môi trường tủy xương
- Là vi môi trường sinh máu hoàn hảo: Tổ chức đệm (TB đệm + chất đệm
gian bào) tạo ra vi môi trường sinh máu gồm các TB và gian bào cần thiết
cho việc sinh máu
- TB đệm: tất cả các TB của hệ thống liên kết có mặt ở tủy xương, bao gồm 2
thành phần chính
• Lớp TB “vỏ khoang”: các TB nội mơ mạch máu + các TB liên võng
ngoại mạc


-

3.
-

➔ hàng rào ngăn cách tương đối giữa các TB sinh máu và tuần hồn tủy
xương, giúp kiểm sốt sự xâm nhập của TB lạ từ máu vào tủy xương,
đồng thời điều hịa việc phóng thích TB trưởng thành từ tủy xương ra
máu. TB liên võng ngoại mạc tỏa các tua bào tương vào khoang sinh máu
làm thành khung đỡ cho TB máu cư trú
• Các TB liên kết khác: ĐTB, lympho, tạo cốt bào, hủy cốt bào, TB xơ, TB
mỡ

➔ sản xuất ra các yếu tố điều hòa sinh máu (cytokin) và các protein của tổ
chức đệm. Các TB sinh máu được phân tán trên nền xơ – mỡ của vi môi
trường sinh máu
Chất đệm gian bào: bao gồm tồn bộ các protein ngoại bào của mơ liên kết
như proteoglycan, fibronectin, collagen, laminin, osteonectin,…
➔ dẫn truyền thông tin điều hòa sinh máu trong tương tác giữa TB gốc và
TB đệm
TB nguồn sinh máu (stem cell)
Chiếm 0,01 – 0,05% TB tủy xương và có rất ít ở máu ngoại vi (1/100 số
lượng TB nguồn ở tủy xương)
Trong quá trình phát triển, TB nguồn sinh máu có khả năng sinh sản và biệt
hóa thành các TB máu trưởng thành có chức năng riêng biệt. Người ta chia
TB nguồn sinh máu thành 4 loại
• TB nguồn sinh máu vạn năng (pluripotential stem cells) gọi là TB gốc, là
TB non nhất, phát triển sớm nhất, bao qt tất cả các dịng TB, có khả
năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt. TB gốc vạn năng có nhóm quyết
định KN CD34. Có trong tủy xương/lách/máu ngoại vi
• TB nguồn sinh máu đa năng (multipotential stem cells): có khả năng tạo
TB gốc cho từng nhóm TB, cịn gọi là TB nguồn sinh máu định hướng
như nhóm định hướng dịng tủy (myeloid) CFU – GEMM, nhóm định
hướng dịng lympho (lymphoid) CFU – L
• TB nguồn có khả năng sinh 2 dịng TB (bipotetial stem cells): chỉ sinh
được hai dòng TB như CFU – EM (Erythroid/Megakaryocyte) chỉ sinh ra
hồng cầu và tiểu cầu, hoặc CFU – GM (Granulocyte/Macrophage) chỉ
sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mono/ĐTB
• TB nguồn chỉ có khả năng sinh ra 1 dịng TB và biệt hóa thành TB chín
(unipotential stem cells): TB mẹ của dòng hồng cầu (BFU – E, CFU – E),


dòng bạch cầu hạt (CFU – G), bạch cầu ưa acid (CFU – Eo), bạch cầu ưa

base (CFU – Ba) và mẫu tiểu cầu (CFU – Meg)

II.
Quá trình tăng sinh, biệt hóa các TB máu
1. Hồng cầu:
- Từ CFU - E
- Đặc điểm
• Kích thước giảm dần
• Bào tương đổi màu
• Kết thúc phân bào: đa sắc
• Tổng hợp Hb: Ưa base đến ưa acid, rất ít ở hồng cầu lưới (ribosom, ti
thể)
• Vết tích nhân (hình ảnh lưới): hồng cầu lưới


Ngun
tiền HC
Đường
kính
Nhân

15-30 µm

Bào
tương

Trịn, đều,
ưa base
mạnh


2.
a.
-

Trịn, có 1
hoặc 2 hạt
nhân

Ngun
Ngun
Ngun HC lưới
HC ưa
HC đa sắc
HC ưa
baso (I, II)
acid
10-18 µm 12-15 µm 10-15 µm 7-11 µm
Trịn,
Trịn,
Trịn,
khơng cịn khơng cịn nhỏ, màu
hạt nhân
khả năng
rất xẫm
phân chia
Xanh
Xám xanh Da cam
thẫm

Bạch cầu

BC dòng tủy (hạt, mono)
Từ CFU – GEMM
Cluster of Diffentiation – CD: KN bề mặt

HC
trưởng
thành
7-8
µm
Biến mất Khơng
có

Có
ribosom


❖ Bạch cầu hạt: Nguyên → tiền → tủy bào → hậu tủy bào thực hiện chức năng
(không phân bào nữa)
Ngun tủy bào
Tiền tủy bào
Kích 10-18 µm
14-20 µm
thước
Hình Trịn/bầu dục
Trịn/bầu dục
dáng
Nhân Chiếm gần hết Nhỏ hơn nguyên
NSC, thường
tủy bào, chất
nằm chếch 1

nhân cơ đặc và
bên, có 1 hoặc bắt màu thơ, vết
2 hạt nhân, lưới tích hạt nhân
màu của nhân
mịn và mỏng
NSC Ưa baso, khơng Ưa baso nhạt
có vành sáng
hơn, có hạt ngậm
quanh nhân rõ azua bắt màu tím
rệt
đỏ, đa hỡnh thỏi
- Phõn loi

Ty bo
12-18 àm
Trũn/hi bu
dc
Chim ẵ TB,
nm lch tâm,
lưới màu thơ,
khối nhiễm sắc
rõ, khơng cịn
hạt nhân

Trịn/hơi bầu
dục
Hình móng
ngựa, nằm lệch
tâm, lưới màu
thơ, khối

nhiễm sắc rõ,
khơng cịn hạt
nhân
2 loại: Tủy bào Rộng, chứa hạt
ưa acid hay ưa đặc hiệu
baso

BC đoạn trung tính
BC đoạn ưa acid
Kích 12-15 µm
10-15 µm
thước
Hình Trịn, ranh giới
dáng giữa nhân và NSC
rõ
Nhân Thô, nhiều đoạn
+ Nhân 2 đoạn
(2-5 đoạn) nối với + Hạt: to, tròn đều
nhau bằng những
màu vàng cam, khơng
dây của chất
có lysozyme. Có 2
nhiễm sắc
loại hạt (lớn/nhỏ)
NSC Rộng, màu hồng
nhạt

Hậu tủy bào
12-18 µm


Chứa đầy hạt đặc
hiệu

BC đoạn ưa baso
10-15 µm
Trịn

+ Khó phân biệt ranh
giới nhân và NSC do các
hạt che lấp
+ Hạt: rất to
+ Không bào: nhỏ, nhạt
màu
Chứa đầy hạt đặc hiệu


❖
-

b.
-

3.
-

Bạch cầu mono
KT: 10-20 µm
Nhân: to, hình hạt đậu, có thể thấy hạt nhân
Bào tương: rộng, màu xanh xám/xám, có thể gặp khơng bào. Bào tương có ít
hạt màu đỏ hoặc cam, gồm 2 nhóm

• Nhóm hạt phổ biến chưa phosphatase acid và men peroxydase
• Nhóm cịn lại vẫn chưa rõ chức năng
BC dòng lympho
TB mẹ CFU – HL: phân chia (theo chức năng) thành 3 nhóm chính là
lympho T (85%), lympho B (10%) và NK (5 – 10%)
Quá trình biệt hóa: thêm vào và mất đi của hàng loạt các KN bề mặt
Về hình thái, lympho được chia thành 2 loại
• Lympho nhỏ có kích thước lớn tương tự hồng cầu
• Lympho lớn có đường kính 9 – 12 µm
Đây là loại TB có nhân trịn, chiếm gần hết bào tương, không thấy hạt nhân
Tiểu cầu
CFU – GEMM → TB mẹ của dòng mẫu tiểu cầu → TB nguyên mẫu tiểu cầu
→ tiểu cầu
Từ nguyên mẫu tiểu cầu → tiểu cầu
• Bình thường: ở tủy xương
• Bệnh lý: ngồi tủy xương (tăng sinh tủy ác tính)

Mẫu TC chưa có hạt
Nguyên mẫu
Mẫu TC ưa
TC
base
Tỷ lệ 5% mẫu TC
15%
trong tủy xương
KT
20-50 µm
To hơn nguyên
mẫu TC,
khoảng 40 µm

Nhân, + Tỷ lệ
+ Tỷ lệ
bào
nhân/bào tương nhân/bào tương
tương >1
xấp xỉ 1

Mẫu TC có hạt
Chưa sinh TC
Đang sinh
TC

50-100 µm

Lớn nhất,
80-120
µm
+ Có 1 nhân, thường Màng bào
chia nhiều múi, thỉnh tương
thoảng gặp hạt nhân khơng cịn


+ Bào tương rất
ưa base và
khơng có hạt

+ Bào tương ưa + Bào tương bắt màu
base nhẹ hơn
ưa acid (giemsa), có
nhiều hạt màu tím.

+ Màng bào tương
cịn ngun vẹn

ngun
vẹn mà bị
rách nhiều
đoạn

❖ GĐ tiểu cầu
- Thời gian: khoảng 10 ngày. Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 – 10 ngày
- Bình thường chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi,
tương đương 150 – 500 x 10^9/l; 1/3 cịn lại được tích tụ ở lách
- Trên tiêu bản nhuộm Giemsa, tiểu cầu hình trịn, có nhiều hạt dạng chấm
- Tiểu cầu có đặc tính kết dính → tập trung thành các đám, bao gồm từ vài
tiểu cầu đến nhiều tiểu cầu
III. Điều hòa sinh máu
1. Khái niệm chung
- Xuất phát từ sự tiếp xúc TB – TB, từ các cytokin điều hòa sinh máu và từ
chất đệm ngoại bào do TB liên kết trong vi môi trường sinh máu tiết ra
- Do nhu cầu cơ thể: thiếu oxy, nhiễm khuẩn, hoặc do các tác nhân gây giảm
một hay nhiều thành phần TB máu ngoại vi, thơng qua các yếu tố phát triển
→ kích thích tăng sinh TB máu
2. Các chất tham gia
a. Các yếu tố phát triển (kích thích)
- Gồm: Tồn bộ các protein kích thích phát triển TB máu, chúng được sản
xuất từ lympho, BC mono, ĐTB, TB nội mạch, nguyên bào xơ và các TB
khác
- Cơ chế: kiểm sốt q trình tăng sinh và biệt hóa của TB gốc thành TB chín,
ảnh hưởng đến chức năng của TB chín như chức năng BC trong nhiễm
khuẩn, cần thiết cho sự phát triển của TB gốc vạn năng và TB đa năng dịng

tủy và lympho
• Các yếu tố pt không đặc hiệu: bao gồm các yếu tố kích thích đa dịng như
IL – 3, kích thích tạo cụm dịng hạt, ĐTB, dưỡng bào, dịng hồng cầu và
dòng mẫu tiểu cầu, các yếu tố pt TB mẹ tạo nên dòng BC hạt và ĐTB
CSF – GM


• Các yếu tố pt đặc hiệu đơn dòng: CSF – G, CSF – M, CSF – Eo, EPO,
TPO
• Các interleukin khác như IL – 7,9,10,11,12,13, yếu tố steel, FGF,
PDGF… cũng có tác dụng kích thích phát triển hồng cầu, tiểu cầu,
lympho B, TB NK… nhưng chúng can thiệp ở các gđ muộn hơn trong
quá trình tăng sinh và biệt hóa TB máu
b. Các chất ức chế
- Can thiệp vào 1 hoặc nhiều khâu khác nhau, 1 hay nhiều dòng TB, hạn chế
q trình tăng sinh, biệt hóa hoặc chức năng của TB
• Yếu tố phát triển chuyển dạng beta 1 2 3. Td tương tác trên thụ thể serin
– threomin kinase, ức chế BFU – E và CFU – S
• H. subunit
• Prostagladin E1 và E2
• Lactoferrin
• Các chemokin
• Các chuỗi peptit nhỏ
 Tóm lại: Sinh máu ở người là một quá trình phức tạp bao gồm quá trình tăng
sinh, biệt hóa và chết đi của TB với 1 cơ chế tự điều hòa tinh tế. Quá trihf
sinh sản TB máu còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nội tại cũng như
ngoại sinh. Nghiên cứu sinh máu có vai trị quan trọng trong chẩn đốn và
theo dõi điều trị các bệnh máu và cơ quan sinh máu



LEC2: CHUYỂN HĨA SẮT VÀ HEMOGLOBIN
I.
Hóa học hemoglobin
1. Cấu trúc phân tử
- Hb = Nhóm tạp (Hem) + Protein (globin) + 2,3 – DPG
- Hb gồm 4 tiểu đơn vị. Mỗi tiểu đơn vị = 1 Hem + 1 polypeptid (alpha hoặc
beta)
- 2,3 DPG: tỷ lệ 1:1 → liên kết muối với 2 chuỗi beta
- Cấu trúc bậc 4

• Hem: là vị trí gắn oxy của Hb = protoporphyrin IX + Fe2+
• Protein: globin – quyết định đặc thù lồi
+ Mỗi phân tử gồm 4 chuỗi, mỗi chuối có 8 đoạn xoắn
+ Cấu trúc bậc 2
• 2,3 DPG
+ Tạo ra trong thối hóa glucose
+ Nồng độ cao trong hồng cầu
+ Tác dụng: giảm ái lực Hb với oxy


2. Các loại Hb ở người

- Các bậc cấu trúc của Hb: Dạng R gắn oxy chặt chẽ hơn dạng T khoảng
150 – 300 lần
3. Tính chất của Hb
- Kết hợp với O2
• Thuận nghịch
• Phụ thuộc H+, DPG, CO2, to
• 1 phân tử Hb kết hợp được 4 phân tử O2
- Kết hợp với CO2: tạo dẫn xuất carbamin

HbNH2 + CO2 → HbNHCOOH
- Kết hợp với CO: tạo carboxyl hemoglobin
HbO2 + CO → HbCO + O2 (ái lực > 210 lần so với O2)
- Oxy hóa Hb
• Chất oxy hóa: nitrit, clorat, cyanua
• HbFe2+ → MetHbFe3+ + e
• MetHb khơng vận chuyển O2
- Tính chất enzyme
AH2 + H2O2 → A + 2H2O
- Tính chất đệm


II.

Chuyển hóa hemoglobin

- Hb chiếm 34% lượng protein hồng cầu
- Đời sống hồng cầu khoảng 120 ngày
• Hồng cầu già bị phá hủy ở hệ thống võng nội mô giải phóng Hb
• Hb thủy phân thành Hem và Globin
• Hem thối hóa thành bilirubin
• Globin thối hóa thành acid amin
- Tổng hợp Hb là sự tổng hợp Hem và Globin
a. Hem
❖ Thối hóa hem


❖ Tan huyết nội mạch
- Bình thường <10% Hb được giải phóng trực tiếp vào tuần hồn
❖ Hội chứng vàng da


- Phân loại
Vàng da trước gan
+ Tan huyết: bẩm sinh
hoặc mắc phải
+ Vàng da ở trẻ sơ
sinh: gan trẻ chưa hồn
thiện, thiếu hụt enzyme
glucuronyltransferase,
bất đồng nhóm máu Rh

Vàng da tại gan
+ Thuốc ảnh hưởng tới sự hấp
thu bilirubin, ví dụ: rifampicin
+ Khiếm khuyết trong quá trình
vận chuyển bilirubin vào gan
hoặc thiếu hụt enzyme liên hợp
+ TB gan bị hủy hoại, tổn
thương
+ Tắc mật trong gan
- Các bệnh di truyền rối loạn chuyển hóa bilirubin
Bệnh
Hội chứng
Crigler – Najjar
Hội chứng
Gilberts
Hội chứng
Dubin – Johnson

Tổn thương

Thiếu hụt trầm trọng UDP
– glucuronyl transferase
Giảm hoạt tính của UDP –
glucuronyl transferase
Bất thường vận chuyển
bilirubin liên hợp vào hệ
thống dẫn mật

Vàng da sau gan
+ Sỏi mật
+ Hẹp đường mật
+ K đầu tụy hay K
đầu mật
+ Viêm đường
mật
+ Teo đường mật
ở trẻ em

Biliruibin
Bilirubin tự do
tăng rất nhiều
Bilirubin tự do
tăng
Bilirubin liên
hợp tăng nhiều

Đặc điểm LS
Vàng da
nặng
Vàng da nhẹ

khi bị ốm
Vàng da nhẹ


❖ Sinh tổng hợp hem
- Vị trí: bào tương và ty thể
- Ở hầu hết các TB, trong đó chủ yếu ở TB tiền hồng cầu trong tủy xương
(80%) và TB gan (15%)
- Đóng vai trị quan trọng do là thành pahanf cấu tạo của nhiều hợp chất sinh
học quan trọng: Hemoglobin, Myoglobin, Cytochrome, Catalase, Heme
peroxidase, NO synthase…
- Trải qua 3 giai đoạn
• Giai đoạn 1: Tổng hợp ALA. Xảy ra trong ty thể, cần vitamin B6
• Giai đoạn 2
+ 2A: tổng hợp porphobilinogen, xảy ra trong bào tương
+ 2B: Tổng hợp Uroporphyrinogen
+ 2C: Tổng hợp Coproporphyrinogen III
• Giai đoạn 3: xảy ra trong ty thể
❖ Điều hòa sinh tổng hợp hem
❖ Rối loạn sinh tổng hợp hem: gây bệnh Porphyria
b. Globin
❖ Sinh tổng hợp
- Tương tự quá trình sinh tổng hợp protein
- Các chuỗi α, β sau khi được tổng hợp xong sẽ gắn với nhau tạo dimer (αβ)
rồi tạo thành tetramer (α2β2)
❖ Rối loạn sinh tổng hợp
- Nguyên nhân
• Thay đổi thành phần và thứ tự acid amin trong globin
• Mất cân bằng trong tổng hợp các chuỗi globin
- Hậu quả

• Thay đổi độ tan và bền vững của Hb → ảnh hưởng đến ái lực với O2 và
vận chuyển O2 đến tổ chức cũng như đời sống hồng cầu
- Phân loại
• ĐB gen làm thay đổi cấu trúc chuỗi globin: HbS [Hb bình thường là α2β2.
Trong HbS tổn thương chuỗi β (Val ở vị trí số 6 thay bởi Glu)], HbC…
• ĐB gen làm thay đổi số lượng chuỗi globin: Thalassemia (Rối loạn số
lượng chuỗi globin. Bất thường ở gen điều hòa)


III. Chuyển hóa sắt
- Sắt là thành phần quan trọng cấu tạo Hb, liên quan trực tiếp đến khả năng
gắn và vận chuyển oxy của hồng cầu
- Các dạng tồn tại: Fe2+ và Fe3+
- Ở dạng sắt 3, sắt tạo phức lớn với các ion âm → kết tủa, ngưng kết gây hậu
quả bệnh lý
1. Phân bố sắt trong cơ thể
a. Hemoglobin
- Sắt chiếm 0,34% tức là 1ml hồng cầu chứa khoảng 1mg sắt
- Tổng lượng sắt trong hemoglobin của cơ thể là 1,8 – 2g
b. Sắt trong các protein dự trữ: Ferritin (dạng hịa tan), Hemosiderin
(dạng khơng hịa tan)
❖ Ferritin
- Là protein dự trữ sắt, vỏ là polypeptid, lõi chứa hydroxyd Fe3+ - phosphate
- Tỷ lệ sắt trong ferritin khơng hằng định, chúng có khả năng bắt giữ và giải
phóng sắt theo nhu cầu sinh lý
- Một phân tử ferritin có khả năng gắn 4500 nguyên tử sắt nhưng thường chứa
ít hơn 3000
- Khi ferritin quá thừa sắt → sắt lắng đọng quanh ferritin → tạo hemosiderin
- Ferritin và hemosiderin có mặt ở tổ chức dự trữ sắt như gan, lách, tủy
xương. Khi có tổn thương gan, lách, một lượng lớn ferritin sẽ được giải

phóng ra huyết thanh
c. Dạng vận chuyển: Transferrin, Lactoferrin
❖ Transferrin
- Là protein vận chuyển sắt trong huyết thanh
- Bản chất: glycoprotein tổng hợp ở gan, có 1 chuỗi polypeptid 78.000 Da với
2 vị trí gắn Fe
- 1/9 gắn 2 Fe, 4/9 gắn 1 Fe, 4/9 không gắn → Độ bão hào transferrin 25 –
35%
- Transferin có ái lực gắn cao nhất với sắt 3 (khơng gắn với sắt 2) và phụ
thuộc tuyệt đối vào sự gắn phối hợp với 1 anion, cụ thể là carbonat
- Găn với receptor đặc hiệu trên màng TB
❖ Lactoferrin
- Là dạng vận chuyển sắt trong sữa, cũng có 2 vị trí gắn Fe giống transferrin
- Vai trị: làm dễ dàng vận chuyển sắt đến receptor ở TB ruột trẻ em


- Chức năng kháng khuẩn
d. Dạng khác: Myoglobin, enzyme
- Myoglobin: sắt trong myoglobin (cơ) dạng tương tự như trong hemoglobin
nhưng ở cơ xương và cơ tim có ái lực cao với oxy, có khoảng 130 mg sắt ở
dạng này
- Nhóm sắt không ổn định: trong huyết tương, sắt sẽ gắn kết vào protein màng
TB để từ đó gắn kết với heme hoặc cấu trúc khác hoặc là quay ngược trở lại
huyết tương. Lượng sắt khoảng 80 – 90 mg
- Sắt trong các men: chiếm khoảng 6 – 8 mg
2. Chuyển hóa sắt
a. Điều hịa chuyển hóa sắt
- Điều hịa chuyển hóa sắt trong TB
- Điều hịa chuyển hóa sắt ngồi TB
b. Các rối loạn chuyển hóa sắt

❖ Thiếu sắt
- Là rối loạn hay gặp nhất, dễ bị bỏ qua hoặc khơng được xác định đúng
ngun nhân. Là tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến nhất
- Thiếu sắt chia làm 3 giai đoạn
Thiếu sắt tiền
tiềm tàng
Sự thiếu hụt
lượng sắt dự trữ

❖
❖
3.
a.
b.
c.

Thiếu sắt tiềm tàng

Thiếu sắt lâm sàng

Biểu hiện bằng nồng độ
Sắt khơng cịn đủ để tạo hồng
ferritin giảm cùng với sắt cầu bình thường và có dấu
vận chuyển hay độ bão
hiệu thiếu máu nhược sắc
hòa transferrin cũng giảm hồng cầu nhỏ
Thiếu máu ở các bệnh mạn tính: do sinh hồng cầu không hiệu quả hoặc
huyết tán làm tăng hấp thu sắt do hậu quả thiếu máu và oxy
Quá tải sắt
Các rối loạn của trục Hepcidin – Ferroportin

Các rối loạn trong quá trình trưởng thành của hồng cầu
Các rối loạn trong quá trình vận chuyển sắt
Các xét nghiệm đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể
Sắt huyết thanh
TIBC (Total Iron Binding Capacity)
Độ bão hòa transferin (Transferin Saturation = TfS)


d.
e.
f.
g.

Transferrin
Ferritin
Soluble Receptor Transferin (sTfR)
Các xét nghiệm huyết học


LEC3: THUỐC ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU
I.
Đại cương
- ĐN: Thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu/huyết sắc tố/hematocrit
dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới khỏe mạnh

- Nguyên nhân
• Mất máu: cấp, mạn
• Giảm sản xuất hồng cầu
+ Thiếu nguyên liệu
+ Ức chế tủy xương

+ Thiếu/giảm đáp ứng với erythropoietin
• Tăng phá hủy hồng cầu, tan máu
- Phân loại
• Thiếu máu nhược sắc
• Thiếu máu đẳng sắc
• Thiếu máu ưu sắc
II.
Thuốc điều trị thiếu máu

Nguồn
gốc

Nhu
cầu

Sắt
Cơ thể
người lớn
có 3-5 g sắt

B12
Thịt bị, gan động
vật, trứng, sữa…

Acid folic
thực phẩm

0,5 – 1
mg/ngày
(PNCT 1 –

6 mg/ngày,

0,3 – 2,6 µg/ngày

25 – 50
µg/ngày
(PNCT,
CCB, trẻ em :

Erythropoietin
thận (chủ yếu),
gan, cơng nghệ
dược phẩm (tái
tổ hợp gen)


Vai trị

CKKN 1,5
–2
mg/ngày)
Tham gia
cấu trúc: Hb
(60%),
Myoglobin,
một số
enzym

Ngun + Cung cấp
nhân

khơng đủ
thiếu
+ Mất cân
bằng cung
cầu
+ Giảm hấp
thu ở đường
tiêu hóa
+ Chảy máu
tiêu hóa

Dấu
hiệu
thiếu

+ Thiếu
máu nhỏ,
nhược sắc
+ Giảm
hoạt động
enzym

100 – 200
µg/ngày)
+ Tổng hợp acid
nucleic
+ Tham gia tạo
hồng cầu
+ Tham gia chu
trình Krebs

+ Duy trì nồng độ
myelin trong các
neuron

+ Tổng hợp
acid nucleic
+ Tham gia
tạo hồng cầu
+ Phát triển
của thai

+ Cung cấp không
đủ
+ Mất cân bằng
cung cầu
+ Giảm hấp thu ở
ruột
+ Giảm yếu tố nội
+ RL chu kỳ gan
ruột, bệnh lý tụy
+ Thiếu
transcobalamin (di
truyền)
+ Thiếu máu hồng
cầu to kèm tổn
thương thần kinh

+ Cung < cầu
+ Do
thuốc/bệnh

giảm hấp thu
+ Tan máu
+ Rượu, các
thuốc

+ Tổn thương thần
kinh

+ Thiếu máu
hồng cầu to
không kèm
tổn thương
TK
+ Dị tật ống
TK bẩm sinh
ở thai nhi

+ Điều hòa sự
nhân lên của
TB gốc trong
tủy xương
+ Kích thích sự
trưởng thành
của hồng cầu
non
+ Giải phóng
hồng cầu khỏi
tủy xương



Chỉ
định

Thiếu máu
trong các TH:
+ Thiếu
+ Thiếu máu hồng
+ Thiếu máu + Suy thận
máu thiếu
cầu to kèm/không
hồng cầu to
mạn
sắt. VD: sau kèm tổn thương
khơng kèm
+ Hóa trị liệu
cắt dạ dày, thần kinh
tổn thương
ung thư
suy dinh
thần kinh
+ Trẻ đẻ non
dưỡng, giun + Thiếu vitamin
+ Thiếu acid thiếu máu
móc
B12
folic
+ Nguyên nhân
+ PNCT
+ Ngộ độc cyanid
+ Thiếu máu khác: AIDS,

+ Uống xa
(hydroxocobalamin) tan máu
viêm khớp
bữa ăn
+ Viêm dây TK
+Dự phòng dị dạng thấp…
(trước 1h
tật bẩm sinh
+ Giảm truyền
máu trong/sau
hoặc sau
ống TK
phẩu thuật
2h)
Chống
Không được dùng
chỉ
cho các khối u ác
định
tính
- Các chế phẩm sắt
• Uống
+ FeSO4, fumarat, clorid, ascorbat, gluconat
+ TDKMM: buồn nơn, nơn, kích ứng, RL tiêu hóa, phân đen
• Tiêm: sắt dextran
+ Ít TDKMM trên đường tiêu hóa
+ Người khơng thể dung nạp sắt (uống)
- Quá liều
• Thường gặp ở trẻ em (liều 1 – 2 g)
• Triệu chứng

+ Nơn, tiêu chảy, đau bụng
+ Nhiễm toan chuyển hóa, xanh xao ,tím tái, ngủ gà, thở nhanh, trụy tim
mạch
• Điều trị
+ Điều trị tích cực
+ Điều trị triệu chứng
+ Loại trừ chất độc: gây nôn, rửa ruột, thải sắt


- Đặc điểm động học

❖ Các thuốc khác
- Filgrastim
- Molgramostim
III. Nguyên tắc điều trị thiếu máu
- Thiếu máu giảm sản xuất
• Hồng cầu nhỏ (V<70 fl): sắt + B6
• Hồng cầu to (V>110 fl): B12 + acid folic
- Thiếu máu tan máu: hạn chế nguyên nhân kết hợp acid folic


LAB1: Các kỹ thuật di truyền ứng dụng trong huyết học

SKL1: Hỏi bệnh sử, khám và làm bệnh án thiếu máu, xuất huyết

CSP1: Tiếp cận BN thiếu máu và phân tích kết quả xét nghiệm TB máu


TBL1: THIẾU MÁU
❖ iRAT

I.
Tình huống
Bệnh nhân nam 32 tuổi, dân tộc Tày, địa chỉ Lào Cai, có tiền sử thường xuyên
uống nhiều rượu, phát hiện xơ gan 04 năm nay, nhiều lần đi ngoài phân đen và
điều trị tại bệnh viện tỉnh. Khoảng 6 ngày nay, bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt,
đi ngồi phân đen số lượng nhiều, đi khám thấy thiếu máu nặng, da và củng
mạc vàng nhẹ, gan không to, lách to độ III, hạch ngoại vi không sờ thấy, khơng
có xuất huyết dưới da, nội soi có giãn tĩnh mạch thực quản vỡ và chảy máu. Xét
nghiệm thấy Bạch cầu 5,53 G/l (cơng thức bạch cầu bình thường), Tiểu cầu 87
G/l, Số lượng hồng cầu 3,24 T/L, hemoglobin 81 g/l, hematocrit 0,26, MCV 81
fl, MCH 25 pg, MCHC 309 g/l, tỷ lệ hồng cầu lưới 5,01%, bilirubin 36,5 μmol/l
(trực tiếp 8,7, gián tiếp 27,8), LDH 353 U/l, sắt 2,7 μmol/l, ferritin 10,6 ng/ml.
II.
Câu hỏi
1. Nguyên nhân thiếu máu của BN này khả năng cao là do nhóm nguyên
nhân nào?
A. Nguyên nhân kết hợp
BN này có mất máu do chảy máu vì giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, ngồi ra cịn
thiếu sắt gây giảm sinh máu, cịn có tan máu mức độ nhẹ với đặc điểm bilirubin
B.
C.
D.
2.
A.

Nguyên nhân tủy xương
Nguyên nhân tan máu
Nguyên nhân mất máu
Kiểu thiếu máu BN này là gì?
Hồng cầu nhỏ nhược sắc


MCV thấp, MCHC giảm, MCH giảm, thể hiện hồng cầu nhỏ và nhược sắc, nếu
hồng cầu to thì MCV phải tăng (>100fl), nếu bình sắc thì MCH và MCHC bình
thường
B.
C.
D.
3.
A.

Hồng cầu nhỏ, bình sắc
Hồng cầu to, bình sắc
Hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường
Đặc điểm các chỉ số bilirubin của BN này phù hợp với nguyên nhân gì?
Tan máu


Bilirubin tăng, trong đó tăng chủ yếu là bilirubin gián tiếp thể hiện tình trạng
tan máu, cịn nếu tổn thương gan hay tắc mật thì phải tăng bilirubin trực tiếp
nhiều hơn hoặc tương đương nhau
B.
C.
D.
4.
A.
B.
C.

Tắc mật
Viêm gan cấp

Xơ gan
Tại sao phải làm xét nghiệm sắt và ferritin trên BN này?
Do BN có thiếu máu quá nặng
Do BN có bệnh về gan
Do có biểu hiện mất máu mạn tính

Bệnh nhân có đi ngồi phân đen rất nhiều lần nên có khả năng mất sắt và dễ dẫn
đến thiếu sắt, do đó khi khảo sát thiểu máu cần làm 2 chỉ số này, các đáp án cịn
lại khơng liên quan trực tiếp đến chỉ số sắt và ferritin
D.
5.
A.
B.
C.

Do BN có lách to
Tại sao tiểu cầu của BN này giảm?
Do suy tủy xương
Do tan máu
Do cường lách và suy chức năng gan

Lách to có thể làm tăng tiêu thụ tế bào máu, trong đó có tiểu cầu, gan suy chức
năng có thể giảm tổng hợp một số chất kích thích tạo tiểu cầu, cịn tan máu
thường khơng liên hệ với tiểu cầu, bệnh nhân này khơng phù hợp với chẩn đốn
suy tủy, chảy máu nhiều có thể góp phần làm tăng tiêu thụ tiểu cầu nhưng chưa
đến mức gây giảm mạnh như thế này
D.
6.
A.
B.


Do chảy máu nhiều
Tại sao lách của BN to?
Do bệnh ác tính
Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bệnh cảnh lâm sàng trước mắt của bệnh nhân phù hợp với tình trạng lách to do
xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phù hợp với giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,
còn các tình trạng khác thì có thể đặt ra ở mức nghi ngờ nhưng không tương
xứng với diễn biến lâm sàng
C. Do bẩm sinh


D.
7.
A.
B.
C.
D.

Do di chứng từ bệnh cũ đã khỏi (sốt rét)
BN này nên làm thêm xét nghiệm gì sau đây?
Xét nghiệm các virus viêm gan
Xét nghiệm Coombs
Xét nghiệm điện di huyết sắc tố
Tất cả các đáp án trên

Cần làm xét nghiệm virus vì bệnh nhân có xơ gan, chưa loại trừ tổn thương do
virus viêm gan, điện di huyết sắc tố vì có biểu hiện tan máu+lách to+dân tộc
thiểu số có thể liên quan đến tan máu bẩm sinh, xét nghiệm Coombs vì có biểu

hiện tan máu chưa loại trừ ngun nhân tự miễn
8.
A.
B.
C.

BN có cần được khảo sát thêm gì về gia đình
Tiền sử xuất huyết tiêu hóa
Tiền sử sốt rét
Tiền sử người thân bị thiếu máu tan máu mạn tính

Người thân trong gia đình có thể có tiền sử mang bệnh hoặc mang gen bệnh tan
máu bẩm sinh, các đáp án khác cần hỏi tiền sử bản thân bệnh nhân chứ tiền sử
gia đình ít giá trị
D. Tiền sử xơ gan
9. Trong xử trí cấp cứu cho BN này thì nên ưu tiên việc gì trước
A. Cầm máu
Nên thực hiện cầm máu bằng nội khoa hoặc thủ thuật càng sớm càng tốt để
chống nguy cơ chảy máu nặng hơn, cịn các biện pháp điều trị cịn lại thì có thể
tiến hành từ từ tùy theo mức độ thiếu hồng cầu/tiểu cầu, riêng cắt lách thì chưa
có chỉ định rõ ràng ở ca này
B. Cắt lách
C. Truyền tiểu cầu
D. Truyền hồng cầu
10. Bất thường nào ở BN này cũng cần được chú ý
A. Rối loạn đơng máu
Bệnh nhân có tổn thương gan và xuất huyết nặng thì rối loạn về đông máu phải
luôn luôn được chú ý đánh giá, các vấn đề cịn lại khơng có liên quan rõ ràng



với tình huống lâm sàng, tổn thương các dịng tế bào máu ở đây không nghĩ đến
do tổn thương tủy xương nên chưa bắt buộc phải khảo sát xét nghiệm tủy
B.
C.
D.
❖
I.

Suy dinh dưỡng
Rối loạn điện giải
Tổn thương tủy xương
tRAT
Tình huống

BN nam 62 tuổi, địa chỉ Cao Bằng, dân tộc Thái, có tiền sử chẩn đốn sỏi mật –
ĐTĐ type 2 từ 14 năm nay (hiện tại đang điều trị thuốc nam), suy thận – tăng
huyết áp từ 7 năm nay (điều trị thuốc theo đơn chuyên khoa), thiếu máu chưa rõ
nguyên nhân từ 5 năm nay, truyền máu định kỳ 6 tháng/lần. Đợt này khoảng 1
tháng nay, BN xuất hiện mệt mỏi, chóng mặt, đi khám thấy thiếu máu vừa, gan
lách và hạch không to, xét nghiệm thấy Bạch cầu 8,18 g/L (cơng thức bạch cầu
bình thường), tiểu cầu 279 g/L, hồng cầu 2,98 T/L, Hb 92 g/L, MCV 88,7,
MCH 31, MCHC 215, RDW 14,3%, hồng cầu lưới 2,68%, bilirubin bình
thường, ferritin 1131,1 ng/ml, creatinin 547 µmol/L, acid uric 639 µmol/L
II.
Câu hỏi
1. Nguyên nhân thiếu máu của BN này khả năng cao là nhóm nguyên
nhân nào?
A. Nguyên nhân kết hợp
B. Nguyên nhân tủy xương
Thiếu máu nguyên nhân tủy xương do giảm yếu tố kích thích tạo máu là

erythropoetin bắt nguồn từ thận, BN có suy thận nên có khả năng suy giảm yếu
tố này và dẫn đến thiếu máu
C.
D.
2.
A.
B.

Nguyên nhân mất máu
Nguyên nhân tan máu
Nguyên nhân thiếu máu có liên quan đến tình trạng nào trong tiền sử?
Sỏi mật
Suy thận

Suy thận có thể gây ra suy giảm tổng hợp erythropoietin và giảm tạo máu, sỏi
mật và tăng HA khơng có cơ chế trực tiếp dẫn đến thiếu máu
C. Tăng huyết áp