BỌ GIÁO DỤC DÀO TẠO

BỘYTÉ

TRƯỞNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRÀN VÂN BẢO

NGHIÊN cửu DẠC ĐIÉM LÀM SANG. CẬN LÁM SÀNG

CUA BỆNH NHẢN xo CÚNG BỈ HỆ THÔNG ĐIÊU TRỊ
TẠI KHOA Cơ XƯƠNG KHỚP GIAI ĐOẠN 2011 -2014

KHÓA LUẬN TÓT NGHIựP BÁC $Ỳ Y KHOA

KHÓA 2009-2015

NGƯƠI HƯỞNG DÃN KHOA HỌC:

PGS. TS. TRAN THỊ MINH HOA

Hà Nội-2015

•W.-

.-TíCa: <€

* HỄ?


LỊÌ

cam

()>

Với sự kính trọng và biềt ơn sâu sẳc, tơi xin chân thành câm im Ban giám
hiệu. Phòng dào tạo dai học và Bộ môn nội tồng hựp - Trường Dại llợc Y Hà

Nội; tôi xin chân thanh cam ơn Dang Uy. Ban giám đốc. Phóng kề hoạch tỏng
hợp vá khoa Cơ xương khớp

Bênh viên Bạch Mai đả tạo diều kiộn tổĩ nhất cho

lói được học tập và hồn thành dề tài này.
Tơi xin được bây to long kính trọng, biết ơn chân thánh và sâu sác nhất
den PGS.TS Trần Thị Minh lloa - khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai dà

het lơng dạy hao. hướng dẫn tói hực tập. nghiên cứu va hồn thành de tải náy.
Tơi xin chân thánh cam ơn các thầy cô trong hội dồng chấm dề lãi tốt
nghiệp bác sỳ da khoa dà cho tói những ý kiến quý báu đê dề tài cua lồi dược

hồn thiện lum
Tơi cùng xin câm ơn các thây cị của bộ mơn Nội tồng hợp - Trường Đai
Học Y Ha Nội dà dây công dạy bao tôi trong quá trinh học tộp.

Cuối cùng lòi xin gửi lởi câm ơn đén gia dính, bạn be và nhùng người thân
dà dộng viên giúp dờ tói vượt qua mọi khó khán trong suối quá trình học tập

cùng như vièt ban khỏa luân này.


Hà NỘI. ngáy 25 tháng 0-4 năm 2015

Tác giã đe tài

Trần Vin Bao

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


LỜ1 CAM DOAN

Tơi xin cam đoan đây lả cịng trinh nghiên cứu cùa ban thân tỏi. Các sổ
liệu, kcl qua nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa dược ai công bổ trong

bat kỳ tai lieu khoa học nao khác.

Hà Nội. ngây 25 thang 04 nám 2015
Tác già đẽ tài

Trần Vân Bão

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?



QUI ƯỞC MÉT TÁT TRONG DÉ TAI

AST

Aspartate Amino Transferase

ALT

Alanin Amino Transferase

ĐMC

Dộng mạch chu

TALĐMP

Táng ap lực động mạch phổi

N

Sổ bệnh nhản

BN

Bệnh nhãn

RRPN


Ri rào phế nang

XCB

Xơ cứng bi

TB

Te bào

BID

Diện tâm đổ

CNTK

Chức nâng thơng khi

RLTK

Rối loạn thõng khi

vc

Dung tích sống

FVC

Dung tích sống thờ mạnh


FEV1

The tich tho ra mạnh trong giày đau tiên

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DANH MỤC BANG

Bang 3.1: Phàn bị theo ti cua nhõm nghiên cửu...............................................32
Bang 32: Phân bố thời gian mắc bộnh..........................~.................................... 34
Bang 33: Biêu hiện ngoai da cua nhom nghiên cưu............................................ 34
Bang 3.4: Biếu hiện cơ, xương, khớp cua nhóm nghiên cứu................................35
Bang 33: Biêu hiện tiêu hóa cua nhóm nghiên cứu............................................. 36

Bang 3.6: Biêu hiện mức độ khó ứiơ cua nhóm nghiên cứu................................ 36
Bang 3.7: Rối loạn nhịp Tim cũa nhỏm nghiên cữu...............................................37
Bang 33: Giam ri rảo phế nang............................................................................. 37
Bang 3.9: Triệu chửng lâm sãng thường gặp........................................................ 38
Bang 3.10: Xét nghiệm còng thức mâu................................................................. 39

Bang 3.11: Xét nghiệm men gan......................................

40

Bang 3.12: Xét nghiêm chửc năng thận................................................................41

Bang 3.13: Xét nghiệm nước tiêu.......................................................................... 41
Bang 3.14: Xét nghiệm protein, cholesterol. triglycerid.......................................42
Bang 3.15: Phán bỗ hình anh X quang tìm phơi................................................... 42
Bang 3.16: Phàn bơ bệnh nhân theo thảm dị chức núng hơ hầp......................... 43
Bang 3.17: Phản bố bệnh nhản theo dấu hiệu trên diện tám dỗ............................43
Bang 3.18: Phânbổbộnh lỉlỉãn theo Al.ĐMP trên siêu âm Doppler lim............. 44

Bang 3.19: Phân bố bệnh nhài theo một sổ dâu hiệu trên áèu âm Doppler tim .44
Bang 320: Phânbổbộnh nhàn theo một sổ dẩu hiệutrẽn nội soi dạ dày.......... 45

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?


DANH MỤC BIÊU ĐÒ

Biêu đồ 3.1: Phàn bố theo giỏi cua nhóm nghiên cứu..........................................33
Biêu dồ 3.2: Phản bố theo nghe nghiệp của nhõm nghiên cửu.............................33
Biêu đồ 3.3: Mức độ tồn thương da....................................................................... 35

Biêu dồ 3.4: Biếu đồ dành giá tinh trang viêm...................................................... 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hiện tượng Raynaud............................................................................. -.7

Ilinh l.ta. Xơ cưng da....................

Hình 13: Hĩnh unh mị bệnh học tôn thương da và tô chức dưới da cua 4 bệnh

nhàn XCB (A - D) so với người bình thường (E)................................................13

•W.'

,-TíCa: <€

4» HỄ?


.MỤC LỤC

TRANG PHỤ BIA
LỎI CAM ƠN
LÒI CAM ĐOAN

DANH MỤC V1ÊTTẢT
DANH MỤC BĂNG. BIÉU
MỤC LỤC
.1

Chuơnc 1: TỎNG QUAN................................................................................ ..2
1.1 Vai nét vè lịch sư bộnli.............................................................................. ..2
1.2 Dinh nehfa và phàn loíũ................................ ............................................ ..3

..3

1.22. Phân loai....................................................................................... ..3
1


Diclì tố hoế*

..4

1.4. Bênh nguvẽn và bênh sinh xơ cúng bì.................

4

1.5. Tĩicii chim? lảm sàn?................................................................................ .6

1.5.1. Hiện lượng Raynaud vã xơ cứng da........................................... .6
1.52. Biểu hiện cơ xương khớp1........................................................... .9

1.53. Biếu hiên nơi tạng........................................................................ ..9
1 .ó. c «ỉĩỉ lain Sana................................................................................. .......... 12
1.6.1. Xét nghiêm sinh tíiict da.............................................................. 12

1.62. Xét nghiệm tế bao máu ngoại vi................................................. 13
1.63. Xét nghiêm hóa sinh máu............................................................ 15
1.6.4. Tone phân tích nước tiờu............................................................. 16

1

^zhifc nang phoi. ãããããããããããã(ããããôãããããããããããããããããããããããããããããããããããããằãããããããããããããããããã 16

ãW.- .-Tớ ca:

<


4ằ H?


1.6.6. Điện tâm dồ - Siêu àm Doppler tim........

• ••• •
1.65. Xét nghiệm miễn dịch...

.... 17

V

• ••• •

17

• •••

••••••••••••••••••••• • ••••

1.7. Chân đốn.
1.7.1. Chán đốn xác dinh.

•■

•••«

18

• ••••


• •••

•••••

19

• ••••• •• • • ••••

• •••

•••••

... 19

• ••••

• •••

1.72. Chấn đoản phân biệt.....

19

1.8. Tiến trièn và biẻn chứng............

•••••

• ••• •

1.9.1. Điều ưị tốn thương xơ hóa da và viêm....


• ••••

I .9.2. Điêu tri tốn thương mạch mau...........

• ••••

....20
....20

....21

• •••

1.9.3. Điều ưị tồn thương thân...........................

1.9.4. Điều trị tơn thương phơi........................... • ••• •

•••••

1.9.5. Điêu trị tổn thương đương tiêu hóa...

•••••

1.10. Một sị nghiên cữu vê bệnh xơ cứng bi.........

•••••

••••


••••••••••

•••••

••••

1.10.2. Nghiên cứu tại Việt Nam......................

»••• •

Ị?

•• ••

•••••

ĩ?

....22

..23

Chương 2: ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • ••••

.... 24

2.1. ĐỊI tượng nghiên cứu.

....24


2.2. Phương pháp nghiên cứu.

••••••••••■•••••••••a

2.3 i)ịa diêm và thời gian nghiên cưu.

• ••••

• •••

....25

»••••

....29

2.4. Xư lý kct qua nghiên cửu............ ...

» ••• •

••••.29

2.5. Khia cạnh dạo đức cua dê tai..........

• • •• •

• ••

•••••


2.6. Han chề cua dè tài.

.... 30

Chương 3: KÉT QUA NGHÈN cửu • •

• •••

3.1. Đặc diêm nl»m nghiên cứu............

•W.'

,-TíCa: <€

•••••

•••••••••••■•••••a

4* HỄ?

....32


3.1.1. Đục d I em vc tu 01....... .............................

••••• • •••••••«

3.1.2. Đặc diêm vé giới.....................................

• •••


••••• ■

3.1-3. Nghe nghỉ ẹp.................. ....................

• •••

• •••• • •••••••* 33

3.1.4. Thời gian mắc bệnh................................

• •••

••••• ......... 34

33

32. Biêu hiộn lâm sáiẹ................................................

• •••• ......... 34

. ■••••..

••••• •»»•••••• 34

3.2.1. B1CU hiợn ư da.

3.22. Biêu hiện cư xương khóp........................

***** • a •• • a • • a


3.23. Biêu hiện tiêu hóa..........„....................

••••• ........ 36

3.2.4. Biếu hiện tim mạch..............................

••••• ......... 36

3.23. Biêu hiện 11Ô hấp..................................

a a a aa ......... 37

• •••

................ 38

3.23.10 trièu chứng lâm sảng thưởng gộp....

••••• ......... 39

3.3. Cận lãm sàng,........
3.3.1. Cịng thức máu......................................

••••• ......... 39

3.32. Men ganã ãôããããããã ã ããããããããããããããằããããããã ã ãã ôã ã ãããããããããã

ããããã ......... 40


3.33. Chức năng thận.......................................

••••• ......... 41

3.3.4. Các xét nghiệm sinh hóa khác................

......... 42

...42

3.33. X quang lim phơi............ ........................

aa a A.

3.33 Thăm dó chức nảng hơ hấp.....................

.... ............ 43

3.3.7. Điện tâm dồ. siêu ảm Doppler tim.........

• •••

• •••

*a a aa a a a a ■■ a aa ■ a.

3.35. Nội soi dạ dày..........................................

......... 45


Chương 4: BANLUẠN.... .........................................

• ••••

4.1. Dặc diêm chung cua nhóm nghiên cứu...............

a aa aa ......... 46

4.1.1. Tuồi vã giới...................... ......................

................ 46

•••••••••••••••••••••

• •••• ......... 47

4.13. Thơi gian mãc bộnh.................................

......... 47

4.12. Nghè nghiệp•

•W.'

,-TíCa: <€

4» HỄ?

46



42. Biêu hiện lãm sàng..............

••

4.2.1. Biêu hiện ưda........

4.22. Hệ cơ xương khớp. ••

••

••

4.23. Hộ tiêu hóa.

• ••••• 48
• •••••••••••••

• •••

•••••• •••

••••

• •••••••

4.2.4. Hộ tim mạch...........

••


4.23. Hộ hô hấp...............

M

• •••
• •••

••••••• • ••••••

50

••••

51
51

• •••

4.3. Cặn lãm sàng,........... ~........

• ••• ••

KÉT LUẬN

••

*•••

52


•••••• 5 *

.58

••

TẢI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

•W.-

49

• •••

<€

4* Hi:


1

DẠT VÁN ĐÈ

Xơ củng bi (XCB) là một bệnh hệ thồng điên hĩnh ngày càng gập nhiều ứ

các nước trẽn thể giới, trong đờ có Việt Nam. là bênh hệ thịng có ti lộ tir vong

cao nhất trong số cãc bệnh khớp tự miền [1 ].

Bệnh xơ cưng bí đà đưực mõ ta từ thin Hippocrates, tuy nhiên nguyên

nhân và cư chế bệnh sinh cua bệnh đen nay còn chưa rò. Đặc trưng lâm sàng cua
bcnh là tinh ữạng tốn thưưng da dậc hiệu. kết hợp tòn thương các cơ quan nội

tang khác nhau. Ngối các tơn thương dặc tnmg trẽn, người bệnh XCB con có
nhùng biên đơi VC các chi sỗ sinh hóa. mien dịch. huyết học... kém theo làm tiến
triên cua bộnh nặng thêm.

Cho đen nay chưa cỏ thuốc nào cỏ the điều tụ đưọc tất ca các triệu chứng cua
XCB và khơng có một phương pháp điều ưị não đạc hicu cho bệnh. Dê ngăn chặn tốc
độ phà triên cua bcnli kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhàn XCB thi việc phát hiện sớm và

đánh giá đúng mức độ tôn thương nội tạng vỉn luôn la ' ấn đề cần thiết [2].
Trẽn the giói đà có nhiều công trinh nghiên cứu về nguyên nhân. CƯ chế bệnh

sinh, dặc điểm làm sàng, cận lâm sảng va kết qua diều trị bệnh XCB. Tụi Việt Nam
đà có một số cõng trinh nghiên cúu về vẩn đề này. trong dó dang chú ý như cóng
trinh nghiên cúu cua Trần Thúy Hanh. Nguyền Xuân Thuy [3].[4Ị... tuy nhiên nhùng

cõng trinh nghiên cứu VC XCB Ư nước ta vần còn it
Gằn dây, vài sự hiêu biết về CƯ chê bệnh sinh, sự tiến bộ về chân doán và điều
tri bènh nên tiên triẽn bệnh và các biêu hiộn làm sang, cận làm sàng cua bệnh nhàn

XCB cũng có xu hương thay dơi. và theo thin gian, mị hĩnh bệnh tụt cũng có những

thay dơi nhai dịnli. vi vậy chung tịi tiên hanh đề tài nãy nham mục tiêu sau:
“Mó ta dặc diêm lâm sàng và cận lâm sàng cua bệnh nhàn Xơ cứng bì

diều trị tại khoa Cơxưomg khóp Bệnh viện Bạch .Mai giai doạn 2011-2014*’.


•W.'

<€

4» HỄ?


2

Chirong 1
TÓ.X G QL AN

1.1. Vài nét về lịch sư bệnh.

XCB đà được bit! đến gần 3000 năm trước đây. cãc trưởng hợp bệnh dầu
tiên dược mỏ ta bui Hippocrates, theo ơng "dó lá nlìừngbệnh có da khơ. cảng va
cứng’*. Galen I130

299) dà mõ ta một bênh có đặc diêm “phần náo tấc lò chân

lỏng với nil ừng tồn thương cứng, diêm trắng, xạm da. và sự thicu vẳng tuyển mồ

hơi” [5].
Năm 1842. Chownc W.D chính thức dề cập dển vấn dề nãy trong một

cuốn sách dược xuẩt ban ơ London. Thuật ngừ "Scleroderma” xuất phát từ từ

"skleros” trong tiếng Hy Lạp. có nghía la "củng da”, đưực dùng dầu tiên năm
1847 [6].


Dốn năm 1X62. trong cuốn luận văn "Thiếu mau cục bộ vã hoại tư dâu

chi”, Maurice Raynaud đả quan sát vả mô ta chi tiết hiộn tượng co mạch "da
trảng và cứng như từ giẩy da” và nhận thấy hiện lượng nay gặp ớ hau het cac

bệnh nhàn XCB Sau nay hiện tượng nãy đà mang tên ỏng và gọi là hiện tượng

Raynaud (Raxnaud Phenomenon) [5].

Trong một thin gian dài. những rỗi loạn chu yếu được mò ta lả những tơn
thương da. Sư tiến bộ chậm chạp dó đà làm kím hàm nhùng hiểu bièt đầy đủ về

các hình thái tơn thương khác, dậc biệt la nhùng tơn thương nội tạng [6Ị. Vao
nám 1903. ơ Vinetma Salomen. Ehrmann cho rủng nhùng biêu hiện khó nuốt la

do tịn thương thực quán cùng như tốn thương ơ da. Từ đó trơ di dà có một số tãc

gia nghiên cứu vẻ tôn thương nội tụng cua bệnh XCB va thùa nhận rang XCB la

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?


3

bệnh hệ thưng anh hưởng đến nhiều cơ quan va đặt cho nó một cai tên mới "Xơ

cứng bi hệ thống tiến triên" 15J.

Từ nãm 1954. quan niệm hiện đại VC sinh bênh học cùa XCB mới xuất
hiện. Tiếp đo vai trứ cua cac yếu tồ miền dịch trong bệnh, đặc biệt la kháng thê

kháng nhản, khảng thê kháng collagen, các immunoglobulin mien dịch, phan
ưng miền dịch ớ te bao bộnh. Sự có mật va vai trị của cac tự kháng thè cùng
được nghiên cứu vã đà có nhúng kết quã nhất định [5].[7Ị.

1.2. Định nghía và phân loại |8|.
1.2.1. tỉịnh nghía.

Xơ cứng bi là một bệnh tự miễn chưa rõ cân nguyên, đặc trưng vẻ lảm

sàng bơi tinh trạng xơ hoa da. mạch máu. vả các cơ quan nội tạng bao gồm
đường tiêu hớa. tim. phôi. thụn. Xlửc độ và tốc dộ tòn thương da và cư quan nội

tạng thay đôi ớ cảc bênh nhãn.

Ị.2.2. Phân toại.
Dựa theo đặc diem tốn thương, XCB dược chia thành 2 nhõm:

> Xơ cứng bi có tốn thương da lan tịa: đặc trưng bới sự xuát hiện nhanh
các tôn thương da ơ đầu gần vã xa cua chi. một. thản. Nhùng bệnh nhản nảy co
nguy cơ cao hơn phát tricn các tồn thương nội tạng trong giai đoạn dầu cua bênh.
> Xơ cứng bi có tịn thương da khu trú: được xác định bâng dầy da kliu
trú đói xứng ơ dầu xa cúa các chi và mặt. Nhóm này bao gồm ca hội chứng

CREST. Chừ CREST lả viết tãl cũa:


• Calcinosis - Vói hóa
• Raynaud's phenomenon - Hiên tượng Raynaud
• Esophageal dysmotility

Rối loạn nhu dộng thục quàn

• Scleiodacty ly - Xơ cứng dầu clũ

•W.'

<€

4* Hi:


4

• Telangiectasis

Giàn mao mạch.

1.3. Dịch (C học.
Xơ cúng bi là một bệnh hay gập o nhiều nước trên thế giới. Ngày nay
bệnh có xu hường táng và dứng thử hai trong bệnh rạo keo. sau lupus ban dỏ hệ

thống [3]. [9]. Theo Gilliland (10]. bênh hay gãp ơ Mỳ. các nước châu Phi. cháu

Ẳ1Ị ít gộp ơ các nước châu Á dậc biệt õ Trung Quốc. An độ. Malaíxia. Tại Mỳ ti
lê mẳc bệnh hàng nàm khoáng 20 trương hợp'l triệu dãn [11]. ó Việt Nam hảng


nám co khoang 2.7 người mac trong 1 triệu dân, như vậy mỏi năm nước ta co
khoang 200 bệnh nhàn xơ cứng bi mới. Trẽn thực tẻ. ti lệ mấc có thê cao hơn do

bo sót nil ừng bệnh nhãn ớ giai đoan đau vả nhùng bệnh nhãn khơng có triệu
chứng [3Ị.

Kh<»i phát bệnh thưởng ơ người trường thánh, hay gặp nhất ở tuồi tử 30
50 tuổi. Hiểm khi thấy bệnh khơi phát ờ he nho va nam giỏi tre [12]. T1 lệ bệnh

giừa nừ nam trong khoang 3/1 đền 8/1 tùy nghiên cứu [13],[ 14Ị.

1.4. Býnh nguyên và bệnh sinh xơ cứng bì.
Nguyên nhãn và sinh bệnh hực cưa xơ cứng bi hê thống hiên nay vẫn chưa
dược biết rd. Nhiều tác gia cho rang bệnh có liên quan đến các yếu tố như: rối

loạn điêu hòa miễn dịch, dị ứng. nhiễm khuân, nghe nghiệp, hormon giới tính và

di truyén. Biêu hiện làm sàng cua xơ cứng bi hè thúng được đặc trưng bơi 3 đặc
diêm chinh: sự táng sinh quả mức va lẳng đựng collagen, tôn thương mạch mau

va bất thường mien dịch [8].[15].
Tinh trạng xơ cũng da va các tạng là do sự tâng sinh vả tích tụ quả mữc

chài collagen đưực tùng hợp bến cảc nguyên bào sợi và nhùng thanh phần tò

chức lièn kểt khác. Người ta nhãn thấy vai trơ cua collagen type 1, III vả đặc biệt

•W.' -Tí ca:

<€


4» HỄ?


5

la type IV trong việc táng lẩng dọng va bám dính, dồng thời vói sự xuất hiện qua
mức các fibronectin vả càc glycosaminoglycan [ 16Ị.[17).

Tồn thương mạch mâu lả dặc diêm quan ưọng trong sinh bênh học cua

XCB. Tòn thương các tế bào nội mố vá lơp mang day cua cac mạch máu nho va

các cơ quan nội tạng xây ra ơ giai đoạn sớm truck khi có biêu hiện xơ cứng da
trên lảm sang và cuối cung gày tấc nghèn mạch máu. Nguyên nhản tôn thương

chưa biết rỗ. tuy nhiên cõ tim thầy một số yếu tổ huyết ihanh gây độc tế bao nội
mõ: serin proteinase do tc bào T hoạt hóa tiết ra. yểu tỗ hoại tử u. Các yếu tố nay-

con có kha năng kích thích xơ hóa. Co mạch máu trong XCB cũng góp phần gây

tịn thương nội mị dân đen xơ hóa và lấc mach Đặc biệt ơ bệnh nhản XCB quan
sát được: Endothelin 1. yểu tố co that mạch do các tế bao nội mỏ giãi phỏng ra

khi bl nhiêm lạnh lăng lên và có sự giam yểu tồ giàn mạch có ngn gốc từ nội

mơ (EDRF) [I8].[19].
Trong bệnh XCB có ca nhùng bẩi thường về miền dịch tế bão và miễn
dịch dtch thè. Người ta thỉy cỏ sự lảng bất thường chức phận cua TB lympho T.


ti lộ TCD4 TCD8 láng trong máu ngoại vi o bệnh nhãn XCB là do làng số lưựng
tề báo TCD4 vả giam số lượng tế bao TCD8. tâng mức interleukin II (IL

2\

các receptor IL - 2. IL - 4. IL - 6... Ngồi ra cơn thấy xuất hiện các khảng thè

kháng nhãn, kháng thê khang topoisomerase 1. kháng thê kháng trung thê. Có sự
lảng đọng Ig. lăng đọng bó thê và chất fibrinogen ỡ vùng tiếp nổi thượng bì.
trung bi và ờ thành mao mạch [8].

Ycu tồ mõi trương. dị ứng. nghè nghiệp có liên quan đèn quá trinh sinh
bênh cua XCB. Theo Quan jer. H (1983) tần suất mấc bênh cao hơn ớ cãc bệnh

nhàn la cóng nhân khai thác mo vãng, mo titan và một số ngành tiếp xúc vói hoa

chai như dung mơi hừu cơ, axit, kiểm, benzen [20].

•W.'

,-TíCa: <€

4» HỄ?


6

Hornion giới tính, dặc biệt lả yếu tố nội tiết nừ có anh hương tới q trình
sinh bộnh cùa XCB. Bệnh hay gập ỡ phụ nừ và thưởng khôi phát sau khi dc. thai


nghén, sây thai liên tìềp. tiền màn kinh, rỗi loạn kinh nguyệt [21].[22].

Tinh chát di truyèn cua bệnh XCB vần chưa dược khăng đinh nhưng
những bát thưởng vẻ protein trong huyềt thanh và ti lệ xuất hiên kháng thè khàng
nhàn cao ờ họ liảng bậc 1 cua bỹnh nhân. Người ta thây mơi lien quan giữa bệnh
XCB với một số yếu lố hoa họp tô chức như III.A

DR1. DR2, DR3, DR5

[15],[23]... Trong nhùng cặp sinh đòi củng trứng bị bênh và không bi bệnh thi tư

kháng thê. bất thường tế bão T vả nguyên bào xơ bãt thường đap ưng với kích
thích cua tế bào dMcrlen và Benoid (1975 > dà nghicn cứu VC nhiêm sấc the nhàn va thây rỏ có sự

tịn thtrong cua nhiêm sấc thê. Theo Gilliland. 90% bệnh lúiãn XCB có bất
thưởng VC nhiêm sác thê. các bất thường này dai biêu hiên ở các chromatide tuy
nhiên ý nghía cua cácbâl thường nậy vần chưa được biết rỏ [3].[24].(25].

1.5. Triệu chửng lâm sảng.
/.5.1. Hiện tưựrtỊỊ Ruynuud vù xư íứnịỊ du.

ỉ.5.1. ỉ. Hiện tượng Raynaud.
Thường là dắu hiéu dầu tiên, đi trước cảc dầu hiẽu khác từ vài tuần den vài
nãm. Khoang cách giữa dầu hiệu Raynaud và sư xuãt hiện cua các hiện tượng

khác cảt^ ngần tiên lượng cua bệnh càng xấu. Ban chut cùa hiện tượng là cơn rỗi
loạn vận mạch khi tiếp xúc vởi lạnh hay nhùng cang thảng tâm lý biêu hiện o các
ngón tay, bán tay. dơi khi II ngón chân, mủi, tai và diẻn bicn qua 3 giai đoạn
[26],[2^.

• Giai doan “trắng nhợt”: do co nêu dộng mạch, trên lãm sảng biêu hiên
là các đẩu ngón lay. dục biột 2 dổt ngơn xa tràng nhợt kèm tẻ bi, kiến bị.

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


7

• Giai đoạn ‘xanh tím": do ư trệ máu tụi cac tiêu tính mạch nên trẽn lãm

sảng bicu hiện dầu ngón lay xanh tím và dau buốt.

« Giai đoạn “đó”: do mơ các cơ trơn mao mạch, các dằu ngón tay trờ nên
nóng đo.

Raynaud thường phơi hợp với tịn thương du. Giai đoạn nặng ban tay ln
lạnh. tím. giam căm giác đau và loét các dầu ngón. Tinh trạng rồi loạn vận mạch

gây ra sự kem nuôi dường vả dầu ngón tay gày loet. hoại tư khó. dõi khi phai
tháo dịt ngón với nhùng trướng hợp nặng vả dau nhiêu. Loét có thê xuất hiện ơ

mặt ngừa cãc dầu ngón tay xi vùng nhó cua các xương: khuỷu tay, xương chậu,
mắt cã chân vả mặt duỗi cua khớp gian đốt ngón gần ơ ban tay [27Ị.

Hình 1.1: Hiện tượng Raynaud.

ỉ. ĩ. 1.2. Xơ cứng ở da [8],[13].

Trong giai doạn dầu cua bộnh có sự sưng nề ỡ ngón tay. bàn tay. câng tay.

câng ban chân xà mặt (giai đoạn phù nẻ nay có thê ãn lồm hoặc khơng). Nhùng
thay dơi ỡ da bầt đầu từ phía xa cua chi vả dicn biến tiền dến phía gần. Da trơ

nén dày, rắn và cuối cung cung tới phía dưới mơ dura da.

Trong XCB lan toa. thay đơi sè xây ra tốn thân, lúc đầu ơ các chi. sau đó
ờ mài và thân, thay dôi nảy điền ra hàng năm. hãng tiling và thường xuất hiên

râm rộ vào năm thứ 3

5 b| bệnh kèm theo nguy cơ tơn thương nội tạng cao. sau

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


8

dó cai thiện một cách chậm chạp. Trong XCB khu trú nhùng thay dồi ư da

thường lien trièn chậm him và han chế ớ các ngôn tay. dâu xa cua các chi. mặt.
ớ các chi. da cảng ở các ngôn tay dần dần han chế đuổi hoàn toàn vã xuất

hiện co cứng gap. da cũng trơ nên sáng bỏng, căng cứng, cuối củng trơ nên mong
vã ICO dét [28].

Hình 1.2: Xơ cứng da

Ó mật da xơ và cúng, mất các nép nhãn lãm bộ mật dờ đần, quanh mồm

có dấu hiệu “nan hoa xe dạp". miộng khô lại klk> hả. khó nhai thức ãn. Mặt mat

biêu hiện tinh câm ma người ta mô tả như "bộ mũi xác ưởp". Lười xơ cứng,
khơng thè ra ngồi.
Tịn thirimg ơ thân minh bơ vũng vai nhu áo giáp bâng da. làm mất vú. da

bụng trơ nên căng cứng như da trống, "hiện lượng xác ướp” chi dưới. Tim
thương ơ mật làm dờ mặt. mùi hình mùi khoằm, chung quanh mồm co dâu hiệu
"nan hoa xe đạp".

Da ớ ưẽn các chi. mật. thãn cõ the sảm mâu. cùng cỏ thế cõ vùng giam
hoộc mắt sẩc tổ da. Một số bênh nhãn có lẩng đọng calci Irơng da vả mơ dưới da.

Da bỊ rụng tóc. mắt chất nhím, giâm tiết mơ hơi. móng khơ cũng gày và cõ khia.
Khị âm dạo xay ra va cơ thê gây dau khi giao hợp.


9

ỉ.5.2. Biêu hiện cơ xương khớp.

Khoang 50

60% bệnh nhân XCB có ưiệu chứng ở khớp. Dâu hiệu đau

khác viêm khớp dạng thấp: đau nhiều khớp thường xảy ra sớm. nhẹ vả điền biển

àm thâm It kill cõ dầu hiệu viêm Bệnh nhản chu yêu đau các khớp nhỏ va nhờ.
kẽo dái 6

24 tháng vả khôi không dê lại di chứng biển dạng khớp. Tuy nhiên

một số trường hợpbộnh nhàn XCB có phổi hợp viêm khớp dạng thấp, thay ớ 1/3
trường hụp bệnh nhân XCB đà tiền triển làu. có nhiêu tơn thương nội tụng
[13].[29].

Dày xơ hóa mặt duỗi cua VI) gản cơ tay có thê gáy hội chửng đường hầm
cỏ tay.

Tốn thương cơ chia ra 2 giai đoạn: giai dơạn dầu chu yếu lá "viêm" và đau

cơ. xét nghiệm điện cơ tảng, giai đoạn muộn hơn. các cơ dà bị xơ hóa, biêu hiện
cứng. ICO cơ. giâm trương lực cơ thường xuất hiện khi có tốn thương nặng ỡ da

[6J.

Biêu hiện về xương thưởng gập la tinh trạng tiêu xương khu trứ tại nhùng

chỏ có tốn thương mạch máu ỡ tay hoặc ư chân. Tiêu xương cớ thê dần den cụt
các ngơn ban tay.

1.5.3. Biêu hiện nội íạnfỊ.
- Tơn thương tim:

• Mach: có thê gẠp là nhịp nhanh, ngoại tâm thu that, rối loạn dan truyền

[30]. Loạn nhịp that va tièn thất hay gáp ư bệnh nhân XCB lan tòa hơn ớ XCB

khu trú. Đanh trống ngực xuầt hiện ở 50% bệnh nhãn. Ngất (cơn Adams
stocks) có the xuất hiện trong trường hợp block nhí thất nặng hốc loạn nhịp

that. I)ĨI khi nó là triệu chưng ban dầu cua XCB.

•W.'

,-TíCa: <€

4» HỄ?


10

+ Cơ tim: xơ cơ tinì có thế dần tới bệnh cơ lim và suy tim. Biêu hiện lảm

sàng cua bệnh cơ um khơng rị ràng và thường dược coi là bicu hiện đi kèm với

các býnh phổi, mảng tim hoặc thận. Triệu chửng lãm sàng bao gồm các dầu hiẽu
không độc hiệu: tiềng ngựa phi thất, nhịp nhanh xoang, dấu hiệu suy tim sung

huyết (ho. khó thơ. phù. gan to, tinh mạch cô nổi...). Tinh trang quả tai hoặc suy
that phai có thê là hậu qua xấu cua XCB vả thương liên quan den xơ phối va

TAI.ĐMP. gây nên các triệu chưng: khó thơ khi gàng sức. một mõi và đánh

trống ngực.
• Máng tim: Viêm mảng tim biêu hiện lảm sáng ơ khoang 10% bộnh
nhàn, có thê xuất hiện cũng lúc với tôn thương cơ um. Triệu chứng lãm sàng

thướng cớ: dau ngực vung trước tìm, khó thở, tiếng tim mờ. co tiếng cọ màng

tim. các dấu hiộu ứ trộ ngoại ũ. Tran d|ch màng ngoai tim không triệu chứng có

the thầy ờ 40% bệnh nhân XCB vả thường gập ỡ XCB lan toa. Viêm nội ĩảm
mạc với biêu hiện: đau ngực, sốt và khó thơ ít gựp nhưng khi có lã đẩu hiệu tiên

lượng nặng [7],[31].
- Ton thương thận [32]:

- Thường gộp là protein niệu, táng urc. crcatinm mâu. Thiếu máu được coi
lã dấu hiệu báo trước nhiều tuần trước khi cỏ tảng huyết áp. suy thận. Tàng huyết

áp ác tính thường đi kèm với suy thận tiến triên. Nêu không được dicu trị lien

lượng rất xàu. Hiện nay. việc điêu ưị đà cố nhùng bước tiên nhừ sứ dụng thuổc

ức chế men chuyên [33].

- Trong số cac biến chứng thận quan trong nhất lã cơn xơ cứng bi thận,
biều hiện: một moi. khõ thơ. đau dầu. huyct áp táng cao và một sổ triệu chửng
hiếm gặp nhưng rất co gia tri ti ong chân đoán gom: tâng urc mau nhanh không

rỏ nguyên nhản, xuất huyết phôi, giam tiêu cẩu, rỗi loạn thần kinh [34],

•W.'

,-TíCa: <€

4» HỄ?


11

- Tồn thương phổi [4].[35]:

- Bệnh phôi kè: thường gặp hơn trong nhóm XCB có tơn thương lan toa.
Giai đoạn dầu bệnh thường không cõ niệu chứng, khi cõ triệu chứng thường la

lúc bệnh đã nạng Dáu hiệu cơ nâng khơng đặc hiệu, hay gặp nhất là khó tho khi
gang sửc. ho khan. Hiếm gặp ho ra máu hay đau ngực.
+ TALĐMP: biếu hiện sớm cua TALĐMP la khó thơ khi gắng sức va
giam kha nãng gẳng sức thương được thày khi leo cầu thang hoậc lẽn dơc. Sau
đó khó thở tăng dàn. cá khi nghi ngơi. Giai doạn muộn cỏ the biều hiên suy tim

phài: khó thơ liên tục. đau vùng hạ sườn phái, gan to. tính mạch có nồi, plian hồi

gan - linh mạch cơ dương tính..., nghe Tim có thê thầy: nhịp tim nhanh, tiếng T2

mạnh. ti«mg click phụt đầu thời ki tàm thu ư ó van động mạch phôi, tiếng thôi
tâm thu do hơ van ba là. .

• Tịn thương dưỡng tiêu hóa:
* Thực quan: 50

60% bệnh nhàn có tơn thương thực quan. Do giam, mất

nhu động. chít hẹp thực quan biếu hiện: nuốt nghẹn, khó nuốt nuốt đau với thức
ân rấn. Hội chứng trào ngược dạ day - thực quán do suy giám chức náng cư thát

vong thực quan gảy ơ nóng, cam giác bong rát sau xương ức. loét thực quan

[6M10J.

* Dụ dày. giam nhu động, tuột giản, ứ trệ thức án. loét dạ dày gây dây

bụng, đau bụng vùng thượng vị.
* Ruột: rối loạn nhu dộng ruột gây dau bụng cưn, cõ the tầc ruột, liệt IUỘL
Nặng hơn có thê loét, thung, hoại tư ruột non. Hội chửng kẽm hầp thu vơi sút

cản. ia chay, phân mờ vả thiều mau là do sự phát tricn quá mửc cua xi khuân
trong ruột mất trương lục hoặc có thê do tấc bạch huyết xơ hóa. Tôn thương ruột

già cô thè gày tao bon mạn tinh xà phân rán. Dean ruột mằt trương lực có thê tạo

•XV

,-TíCa: <€

4» HỄ?


12

điều kiện cho lỗng ruột xáy ta. Giam co thất hậu mơn cỏ thê dàn đến đại tiện
khịng tự chu. sa hậu mõn [36].

• Các bicu hiện khác: Một số bệnh nhản XCB có tồn thương khỏ mắt. khơ miệng.
Co thé gặp suy giáp ơ bệnh nhan XCB tóm tlreo mức cao cua khăng thê khảng

tuyến giáp. Suy tuyên cận giáp do xơ luyến gảy ra. Ngồi ra có the gập tôn
thương dãy lam thoa, tôn thương thân kinh ngoại biên. thân kinh trung ương.

1.6. Cận lârn sàng.
1.6.1. Xét nghiệm sinh thiết du.
1.6.1. ỉ. Cẩu ĩao cua da. mò dưới da hình thưởng.

Da gồm 3 lớp: Lớp thượng bi. trung bi. hạ bi.
Thượng bi lả loại biểu mõ lat tầng bị sừng hoa gồm 4 lóp: lớp đáy. lóp gai.

lớp hat vả lớp sừng, riêng ớ lòng bàn chân, ban tay có thêm lớp sáng. Lớp này cỏ

độ dây thay dơi tủy từng vũng. Thượng bí ngán cách với trung bi bới mãng đáy.

Trung bí dirực câu tạo bời mơ liên kết vững chác, độ dày (hay đói tủy từng
vùng, nơi dày nhắt lả 3mm. Trong lớp náy có các sợi collagen tạo thành lìmg bõ.
Hạ bì là mõ liên kếl thưa, long leo nối trung bi với cơ quan bẽn dưỏi. Tủy
từng càc thủy mờ tạo thánh l«ip mờ day hay mòng.

1.6.1.2. Cẩu ĩụo cùa da. mỏ duởi da trongXCB [35].[37J.
Tôn thương phụ thuộc giai đoạn bệnh. Giai dơạn đầu có hiện tượng phu

nè. tiếp theo là sự lâng sinh collagen VỚI các thay đòi cua mạch máu. Trên lảm

sàng giai đoạn dầu da thường phũ nề sau dỡ dày lên. luy nhiên giai đoạn cuối da
tcơ đi Ihí da cỏ thê mong đi. Ngoải ra cịn có hiện tưọng thâm nliicm TB lympho

lan toa trong da hoặc xung quanh cảc mạch máu. sự hyaline hóa ơ các mạch máu
kem theo sự day cua lớp ảo trong mạch mau, đói khi có sự hoại tu dụng to huyết.

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


13

Phân ưng mien dịch huỳnh quang ữực tiếp âm tinh ở ca da lảnh vá da tơn

thương.
Nhìn chung khi sinh thi Cl da bênh nhãn XCB ta có the thầy: lớp thượng bi
mong, lớp trung bí xơ hố va dãy lén. các thành phần lịng, tun bà tuyến mõ

hơi thưa thớt.

Hình 1.3: Hinh anh mơ bựnh hực tơn thương dư và lù chức dưới da cùa -í
bênh Mi XCB ỈA

Di Sớ với người binh thường (E)

1.6.2. Xét nghiệm tê bàu mủu ngoại vi.

1.62.1. Còng ihtrc hồngcưu.

Bệnh nhãn XCB thường cỏ tinh trạng thiều máu nhe vả mạn tinh. hay gập
thiều máu nhược sẩc. hồng cẩu nho. Xét nghiệm biêu hiện bảng giám cac chi sỗ:

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


14

Số lượng hồng cẩu. lượng huyểt sấc tổ (Hb). thê tích khối hồng cầu (Hct). thè

tích trung binh hồng cầu (MCV), lượng huyết sảc tố trung binh hong cầu (NÍCH),
nồng độ huyết sắc tố trung binh hồng cầu (MCHC). Ti lệ thiếu máu tùy từng

nghiên cứu có thế lén tời 27% (Campbell và LeRoy 1975) [38].
Nguyên nhân thiếu mâu ở bệnh nhân XCB trước hết do tơn thương dường

tiêu hóa (viêm dạ dày. giam nhu động ruột, nhiễm khuan dường ruột...) gãy
giám hắp thu các yêu tổ cần thiết cho tụo màu: vitamin B12. sắt. acid folic...

Thêm vào dó bệnh nhãn còn mất máu mạn tinh do chày mâu dường tiêu hóa. dậc
biệt là loét dạ dày chay máu. loét ruột non... Ngồi ra cịn phai kê đến bệnh

watermelon gastric xuất hiện ờ 5.7% bênh nhãn XCB với dặc điếm lá niêm mac
dụ dày tròng như vẩn song song cua qua dưa hấu do có dị dạng ớ mạch máu da

dày, soi dạ dày sẻ thây máu chay tứ các dị dạng mạch dó 139].

XCB là một bệnh tự mien nên dôi khi cỏ the gặp thiếu máu do tan màu tự

miền, về sau. bệnh nhàn có thè cỏ thiếu máu nặng do tôn thương thận gày suy
thận man tinh.

1.62.2. Cõng thức bạch cưu.
ơ bệnh nhãn XCB thường không co sự thay dôi cõng thức bạch câu. Một
số trường hợp bệnh nhản cõ bội nhiễm vi khuân có thê xuất hiên tinh trạng táng

bạch cầu da nhân trung tính.
1.62.3. Tồc độ máu lắng. Protein phan ủng c (CRP/.
Tốc độ máu lảng cua bệnh nhân XCB thường táng ca giờ thứ nhầt và giị
thử hai nhưng chi lăng nhọ. ít khi vượt qua lOOmm.

CRP lã một glycoprotein dược sán xuất ớ gan có đặc diêm lá kết tua với
polysaccharide c cua phế cầu. Bính thường khơng thấy protein này trong máu.
Khi trong cơ thể xay ra phan ung viêm sè tim thấy protein này trong mâu. Trong

•W.'


15

XCB. CRP tàng nhưng cùng thường ơ mức không cao: 0.98 ± 0.77 mg'dl (theo

nghiên cứu cua Alekprov 2006) [40].

Hai xét nghiệm náy thưởng dược làm nhiều lần trài bệnh nhân đê đánh giá

tình trụng viêm vả đáp ứng điều trị.
ỉ.63. Xét nghiệm hỏa sinh máu.

1.6.3.1. ơiirt: nàng ihận.

Suy thận lả nguyên nhân tử vong chinh cùa bộnh nhãn XCB. do đó cần
phát hiện sớm tổn thương thận thõng qua các xét nghiệm: urc. crcatinin máu...
Dặc biệt bệnh nhân có lảng huyết ap đo xơ hóa mạch máu tlù tốc độ suy thận

câng tiên trièn nhanh [4l).

1.63.2. Men gan.
Bệnh nhân XCB thưởng có tảng men gan (AST. -ALT) nhọ. Nguyên nhãn
có the do tịn thương gan trong bênh cành tơn thương các cơ quan nội tạng
nhưng phai loại trừ nguyên nhàn do sứ dụng thuốc.

1.6.33. Prorein máu.

Protein mau toan phần cua bệnh nhan có thê bính thường hốc giam nhẹ.

Trong đó Albumin mâu thường giam hơn do tính trụng rối loạn tiêu hóa. kém

hắp thu. suy giam chửc nàng gan... Tuy nhiên nồng dộ globulin mâu thường
tâng dần tới ti lệ A'G giam thậm chí đao ngược [11].

1.63.4. Diện gì ai do.

Nồng dộ natri. kali, clo mau ờ bênh nhân XCB thường khơng có sự thay

dõi so vởi người bỉnh thường. Trong trưởng họp bộnh nhân có suy thận có thê

lãng kali máu lùy mức độ bệnh.

Canxi máu toàn phân nhìn chung bính thường nhưng canxi ion máu lụi

thưởng giam, mức độ giam thường không nhiều. Nguyên nhãn lả do giam hấp

•W.'

<€

4* Hi: