BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÁC KHÁNH

ĐẠC ĐIẾM HÌNH ÁNH VÀ GIÁ TRỊ
CỦA CỘNG HƯỞNG TÙ 1.5 TESLA TRONG
ĐÁNH GIÁ ƯNG THƯ vũ SAƯ DIÈƯ TRỊ
HĨA CHÁT BƠ TRỌ TRƯỚC PHÀƯ THUẬT
Chun ngành : Chân đốn hình anh Mà số

: 8720111

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Bùi Vãn Giang

HÀ NỘI - 2020
LỊI CẢM ƠN
Dè hồn thành được luận vàn thạc Si' này. tôi xin gtã lài cam ơn tới những

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


người đà giúp dờ tỏi rất nhiều trong quả trình thực hiện dề tài nghiên cửu.
Trước tiên, tôi xin gửi lời cam ơn chân thành tời Rộ mơn Chân (tốn hình
anh - Trường Dại học Y Hà Nội. các thay cùa Bộ mịn đà giáng (lạy. chi bao lộn

tính cho tói vê kiên thức, kinh nghiệm trong quả trình làm việc.
Tịi xin gưi lời cam ơn sâu sắc tời tlìầy, PGS. TS. Bùi Vãn Giang, người (là
trực liếp hướng (lẫn tịi. (lạy dỗ tơi trong 2 nám qua. thầy ln chia se thơng tin.
tài liệu tham khao, nhạn xẽĩ. gịpỳ dê lơi cị thè hồn thành nghiên cữu này.
Tói xin cam ơn tất ca các cản bặ nhãn viên khoa Chân đốn hình anh. các
khoa làm sàng bệnh viện K trung ương dà giúp dờ tịi trong q trình học tập và
thực hiện de tài này.
Xin cam ơn các anh chị. các bợn. các em bác sỳ nội trù. cao học. chuyên
khoa, dặc biệt là các bụn trong lớp Nội trú 43 Chân đoản hình anh dà ln dộng
viên, giùp đở nhau những lúc khi) khản, chia se với nhau những khoanh khấc vui
buồn.
Cuối cùng, tôi xin gưi lời cam ơn lới gia dính, bợn bẽ dà ln tà chỗ dựa
tinh thần to lớn. úng hụ. tạo mọi diều kiên tổl nhầl cho tôi trong quá n inh thực
hiện nghiên cừu. Tôi xin chán thành câm ơn!
Hà Nội. ngày 15 thũng 08 nã 1)1 2020
Nguyen Đắc Khánh

-W-- -ÍM

-u ■<:


LỜI CAM ĐOAN

Tói là Nguyền Đầc Khánh, hục viên lớp Bác sf Nội mi khóa 43 trường Đại
học Y Hà Nội. chU}èn ngành chân đoán hỉnh anh. xin cam đoan đây là luận vãn
do ban thản tòi trục tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cua PGS.TS. Búi Vãn
Giang. Các sổ liệu vã thõng tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xãc. trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chắp thuận cua cơ sơ nơi nghiên cứu.
Tôi XĨ11 hốn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nhùng cam kết này.

Hà Nội. ngày 15 {hãng 08 nâm 2020
Người xiết cam (loan

Nguyền Đắc Khánh

Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC CH ũ* VIẾT TẢT

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

BN

: Bệnh nhản

CAD

: Computer aided detection

CHT

: Cộng hướng từ

DCIS : Ductal carcinoma in situ (ung thư biêu mõ óng tại chỏ)
DM

: Động mạch


MBH

: Mị bệnh học

NAC : Neoadjuvant chemotherapy (hóa chầt bỗ trợ trước phẫu thuật)
NOS : No special type (type không đặc biệt)
pCR

: Pathologic Complete Response

PT

: Phẫu thuật

RECIST : Response Evaluation Criteria in Solid Tumours
TNM : Tumor - Node - Metastasis (Hệ thống đánh giá giai đoạn u - hạch di căn
cua u ác tính)
UTV : Ưng thư vú

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


MỤC LỤC
DẬT VÁN DÈ_______________________________._______.._____________1
CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU—........-............................... ~..........3
1.1. GI AI PHẢU VÀ SINH LỶ....................................................................3
1.1.1. Cấu irúc tuyến vũ ứ phụ nữ trương thành.........................................3
1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh.................................................4
1.1.3. Hạch vùng và cổc dường bạch mạch................................................4

1.1.4. Sinh lý..............................................................................................5
1.2. DỊCH TÉ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC ƯNG THƯ vú.........................6
1.2.1. Tính hình ung thư vú trên the giới vả việt nam.................................6
1.2.2. Tiến triền tự nhiên cùa ung thư vú....................................................7
1.2.3. Các yểu tố nguy cơ cua ung thư vú..................................................7
1.3. MỘT SÔ NÉT KHÁI QƯÁT VÉ CỘNG HƯƠNG TỪ TUYÊN vú... 9
1.3.1. Chi định chụp cộng hương tìr tuyến vú............................................9
1.3.2. Cãc chuồi xung trong cộng hương từ tuyền XTÍ............................12
1.4. ĐÁNH GIẢ GIAI ĐOẠN ƯNG THƯ vử.............................................20
1.4.1. Phàn loạiTNM................................................................................20
1.4.2. Dánh giá giai đoạn theo lảm sàng..................................................24
1.4.3. Càc type mỏ bệnh học cua ung thư vú............................................25
1.5. TÔNG QUAN VẺ ĐIỀU TR| ƯNG THƯ vứ.......................................25
1.5.1. Điều tri ngoại khoa.........................................................................26
1.5.2. Xạ tri..............................................................................................27
1.5.3. Điều tri toàn thân............................................................................27
CHƯƠNG 2: DỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứt...............29
2.1. ĐÓI TƯỢNG NGHIỆN cửu.................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu...........................................................29
2.2.1. Thời gian và địa diêm nghiên cứu..................................................29
2.2.2. Thiết kẻ nghiên cứu.......................................................................29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................29

-ÍM Qỉ ugc V Hl


2.2.4. Mầu và cách chem màu..................................................................30
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................30
2.3. CÁC BIÉN SƠ VÀ CHÌ SĨ NGHIÊN cửu.........................................30
2.3.1.......................................................................................................... Đặ

c diem nhỏm bệnh nhàn nghiên cứu................................................................30
2.3.2. Dặc điếm hỉnh anh tôn thương trên cộng hương từ tuyến vú trước
và sau điều trị hỏa chất bò Trợ trước phẫu thuật...........................31
2.3.3. Giã trị cùa cộng hướng từ tuyên vú trong dành giá u cịn lại vã đáp
ứng cua u sau diều trị hóa chắt bờ ưự trước phẫu thuật.................32
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ PHẢN TÍCH SÕ LIỆU.................33
2.5. SAI SƠ VÀ CÁCH KHÁC PHỤC SAI SÒ.........................................34
2.6. VÃN ĐẼ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN cứu.......................................35
CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cửu______________________________36
3.1. ĐẬC DIÊM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN cứu...............................36
3.2. DẶC DIÉM HÌNH ANH TRÊN CỘNG HƯƠNG TỪTUYỂN vú
TRƯỚC VÀ SAU DIÊU TRỊ HÓA CHẢT BỚ TRỢ TRƯỚC PHÂƯ
THU/ỳr.....................................................................................................40
3.3. GIÃ TRỊ CUA CỘNG 1IƯỠNG TỪ TUYÊN VÚ TRONG DÁNII GIÁ
DÃP ÚNG CUA u SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHÁT Bơ TRỢ TRƯỚC PHẢU
THUẬT....................................................................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................

~.........50

4.1. ĐẶC DIÈM NHÓM BỆNH NHẤN NGHIÊN củư..............................50
4.1.1. Tuồi cua bệnh nhản.......................................................................50
4.1.2. Giai đoạn TNM.............................................................................51
4.1.3.......................................................................................................... Ph
ân type phân tư cua u.......................................................................................52
4.2. DẶC ĐIỂM HĨNH ANH TÒN THƯƠNG TRÊN CỘNG HƯƠNG TỪ
TUYÊN VÚ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ HĨA CHÁT BỠ TRƠ TRƯỚC
PHÂU THUẬT.........................................................................................54

-ÍM Qỉ ugc V Hl



4.2.1. Hình dâng. bị cua u.......................................................................54
4.2.2. Kiêu ngấm thuốc và đỗ thị ngấm thuốc..........................................55
4.2.3. Đặc điếm tin hiệu trên chuồi xung T2 xỏa mỡ...............................58
4.2.4. Kích thước cúa u trước và sau diều trị............................................59

4.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪTUYÉN vù TRONG ĐÁNH GIÁ
DÁI’ ÚfcỉG CUA u SAU Đ1ÈƯ TRỊ HÓA CHÁT BÕ TRỢ TRƯỚC
PHÃƯ THUẬT........................................................................................61
4.3.1........................................................................................................... Đá
p ứng cua u sau hỏa chát khi sứ dụng cộng hưòng từ.......................................61
4.3.2. So sánh kết qua cộng hướng từ vả kết qua gi ái phẫu bệnh...........62
KÉT LUẬN........-............-.......-.......................................................

-........69

KHUYẾN NGHỊ..................................................................-..................... 70
TÀI LIỆU THAM KHÁO

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC BANG
Bang 1.1. Nguy cơ ác lính cua các tôn thương ngấm thuốc không tạo khối dựa
vào phán bố của tồn thương................................................................19
Bang 1.2. Nguy cơ ác tính cua cãc tôn thương ngẩm thuốc không tạo khối dựa
vào ki cu ngầm thuốc cua tổn thương................................................20
Bang 3.1. Thụ thế nội tiết ER. PR.....................................................................38
Bảng 32. Ycu tổ phảt triền biêu bi HER2..........................................................39

Bang 3.3. Thay dơi hình dáng cùa u trước và sau diêu trị hỏa chat..................40
Bang 3.4. Thay đỗi đường bờ cua u trước và sau điều tri hỏa chất...................41
Bang 3.5. Thay đồi kiêu ngấm thuốc cua u tnrởc và sau điều trị hỏa chất.... 42
Bang 3.6. Thay dối dồ thị ngấm thuốc cua u trước vả sau điều trị hóa chất... 43
Bang 3.7. Thay dối tin hiệu cua u trên chuỗi xung T2 xỏa mỡ trước vã sau diều
trị hóa chắt............................................................................44
Bang 3.8. Kích thước trung binh cùa u trước và sau điều trị hóa chất , đánh giá
bầngCHT..........................................................................................................46
Bang 3.9. Kích thước trung binh cua u trên Cl IT sau diều trị hỏa chất vả trên mỏ
bệnh học sau mờ...................................................................47
Bang 3.10. Kích thước u ưên CHT vả mõ bệnh học khi phân biệt giai đoạn TI
vàT2...................................................................................................48
Bang 3.11. Kích thước u trẽn CHT và mò bệnh học khi phân biệt giai đoạn T2
vàT3...................................................................................................49
Bang 3.12. So sánh dáp ứng trên CUT và dáp ứng trên mõ bộnh học sau mó
theo 2 loại: hồn tồn và khơng hồn tồn.......................................49

-ÍM Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC BIẺU DÒ

Biêu đồ 1.1: Dồ thị ngấm thuổc sư dụng cộng hưởng từ tuyến vú siêu nhanh cua
2 tơn thương.................................................................................14
Biếu đồ 3.1. Đặc điểm lửa tuồi cua nhóm nghiên cứu......................................36
Biêu dồ 3.2. Giai đoạn T cùa ung thư vú.........................................................37
Biêu đồ 3.3. Giai đoạnN cua ung thư vú..........................................................37
Biêu đồ 3.4: Giai đoạn làm sàng cúa ung thư vú..............................................38
Bicu dồ 3.5: Các type phàn tư cua nhỏm bệnh nhản nghiên cứu......................39
Biêu dồ 3.6. Hình dáng cùa u trước vã sau điều tri hóa chất.............................40

Biêu dồ 3.7. Bờ cùa u trước vả sau diều trị hỏa chất.........................................41
Biêu dồ 3.8. Kicu ngấm thuốc cua u trước và sau diều trị hỏa chắt................42
Biêu đó 3.9. Đó thị ngâm thuốc cua u trước và sau điêu ưị hóa chat...............43
Biếu dồ 3.10. dặc diêm tin hiệu trẽn chuỗi xung T2 xỏa mõ (rước vã sau điều ưị
hỏa chất............................................................................................................. 45
Biêu dồ 3.11. Biêu diễn kích thước cùa u trước vả sau diều trị hóa chất..........46
Biêu đồ 3.12. Đáp ứng cua u sau diều trị hỏa chất (heo RECIST 1.1. đánh giá
bầngCHT.....................................................................................47
Biều dồ 3.13. Biêu diễn kích thước u dựa vào CHT vả mị bệnh học..............4S

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giãi phẫu tuyến vú............................................................................. 4
Hình 12. Cãc hạch vũng tuyển vũ.......................................................................5
I lỉnh 13.Đồ thị ngấm thuốc type 1...................................................................17
Hình 1.4. Đồ thị ngầm thuốc type 2.................................................................18
Hình 1.5. Đồ thị ngầm thuốc type 3.................................................................18
Hình 1.6. Biêu đồ ngầm thuốc cua tơn thương..................................................18

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
DẠT VÁN ĐÈ
Trên thể giói, ung thư vú (ƯTV) lả loại ung thư hay gặp thử hai vã là ung
thư thường gập nhất ờ phụ nừ. Ưởc tinh trén thề giới có khoang 2.09 triệu ca

LTV mói mắc vảo nàm 2018 (chiếm 11.6% các ca ung thư). UTV dưực xốp liàng
thứ 5 trong các nguyên nhãn gãy tư vong do ung thư nói chung (626.679 trường
hợp. chiếm tý lệ 6.6%) và là nguyên nhân thường gập nhất gây tư vong ờ phụ nừ
(chiếm 15% tống cộng)’
Tại Việt Nam theo thống kẽ dịch te học giai doạn 2001-2007. UTV là loại
ung thư thường gập nhất ở phụ nữ. với ty lệ 30/100.000 phụ nữ tại Hà Nội.
20/100.000 phụ nừ tại thành phố Hồ Chi Minh, tý lệ tư vong do ƯTV chiếm
6,3%. đứng sau cãc loại ung thư gan. phôi, dụ dày. cô tư cung. Theo một bảo cáo.
tý lộ UTV tăng lẽn gấp dõi trong hai thập ký vừa qua. từ 13,8/100.000 người
năm 2000 đến 29,9/100.000 người năm 2010. trung bỉnh lãng khống 12,533
trưởng hợp mói mac mỏi nàm trong cá nước.
Hiện nay cõ nhiều phương pháp điều trị ung thư vú: phẫu thuật , hóa chắt,
xạ trị. điều trị nội tict. diều trị đích. Hóa chất bỗ trợ trước phầu thuật ngây câng
dược sư dụng nhiều hơn đê diều trị ung thư vú tiến triển tại chồ. Nhiều nghiên
cửu cho thấy diều trị hỏa chất bỗ ượ trước phẫu thuật làm giam kích thước cua u
vú kích thước lởn. nil ừng khối u này trước diều trị không cất dược, nhưng sau
điểu trị có khà năng cắt bo. Từ dó làm tảng tý lộ diều tri phẫu thuật báo tồn tuyền
vú2.
Hiộn nay. hóa chất bỏ trợ trước plìầu thuật dược sư dụng phô biển hơn để
diều ưị các bệnh nhân bi ung thư vú giai đoạn sớm. mục đích là có thê diều tri
bao tồn tuyến vú. Trong phàn tích gộp cua Mauri so sánh số năm sồng và tiến
triển bệnh cua bệnh nhãn giữa hai nhóm hóa chắt bô trợ trước phẫu thuật vã bổ
trợ sau phầu thuật, kết qua không chi ra sự khác biệt giừa hai nhỏm. Tuy nhiên
một số bác sỳ lảm sàng thích sư dụng hóa chất bị ưự trước phẫu thuật him so với
hóa chất bơ trợ sau phầu thuật, lý do lả có thê đánh giá dược dãp ứng cùa khối u

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl



2
với hóa chắt, đóng thời dưa ra kê hoạch diều trị tiêp theo cho bệnh nhản, với
nhùng bệnh nhân được dùng hỏa chất bò trọ trước, việc đánh giá dáp ứng khối u
với hóa chất lã võ củng quan trọng đế lựa chọn được phương pháp phẫu thuật tốt
nhất cho bệnh nhàn. Phương tiện lũnh anh cỏ thè đánh giã đáp ứng khối u. cũng
như dành giá tốn thương u còn lại sau điều ữị là vò củng quan trọng. Nhũng bệnh
nhân đáp ứng hỗn tồn với hóa chất bố trợ trước (khơng cịn các tế bào u xâm
nhập) có yếu tố tiên lượng tốt cho số nìưn sống tồn bộ. số năm sống không
bệnh2.
Nhiều phương tiện dà dược dùng dê đánh giá các tơn thương cịn sót lại
và/hoặc dáp ứng hoàn toàn cua khối u. cỏ thê kẽ đen là thăm khám bằng tay. xquang vú vã siêu âm. Nhưng dộ chính xác chi ớ mức vừa phai. Bên cạnh các
phương pháp này còn cỏ chụp cộng hương từ tuyền vú cõ tiêm thuốc đồi quang
từ. CHT cho thấy là phương tiện tốt hơn x-quang vú vã siêu âm trong việc đánh
giá xâm lấn u. tốn thương da ố ờ vú cùng hen vã dổi bên. Đo đó. CHT lã phương
tiện hĩnh ánh dầy hứa hẹn dế dành giá dáp ứng điều trị cũng như đánh giã dãp
ứng hoãn tồn cưa khối u sau diều trị hóa chất tân bỏ trợ.
Gần đây trên thế giới dã có nhiều nghiên cứu dược còng bố dê nêu giã trị
cua cộng hương tử tuyến vũ trong đánh giá u còn lại và dự đốn dáp ứng hỗn
tồn khối u sau hỏa chất bô trợ trước. Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa cỏ
nghiên cứu nào về vấn de này. Vi vậy. chúng tịi tiến hành nghiên cứu "Dặc diêm
hình anh và giá trị cùa cộng hưởng từ ỉ.5 Tesla trong đảnh giá ung thư vù sau
diều trị hòa chất bố trợ trưửc phẫu thuật”, với hai mục tiêu:
1. Mò tà dặc di ếm hình ánh cùa ung thư vú trên cộng hưởng từ 1.5 Tesla
trong dánh giá giai doạn ung thư vũ sau diều trị hóa Chat bơ trự trước
phẫu th uột.
2. Giá trị cùa cộng hường từ 1.5 Tesla trong dành giá giai doạn T trong ung
thư vú sau diều trị hóa chắt bố trợ trước phẫu ừ tuột.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl



3
CHƯƠNG I
TONG Ql AN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PH Ấu VÀ SINH LÝ
1.1.1. cáu trúc tuyến vú ờ phụ nữ trướng thành
Tuyến \TÍ nừ giới khi phát triền thuộc loại đơn chế tiết, nằm ơong tổ chức
mờ và tô chức liên kết trên cơ ngực lớn hai bẽn. Tuyến vú trài dãi từ xương sườn
111 đen xương sườn vn vâ giói hạn bên từ bờ xương ức tới đường nách giữa,
kích thước từ 10-12cm. dày 5-7cm.
Núm vú nằm trên một vành có màu khác với màu da gọi là quầng vú. núm
vú có lồ ồng sừa dơ ra.Quầng vú cỏ nhùng tuyền bi lịi dưới da gụi là cú
Mocganhi. dây có các đẩu mút thằn kinh nhạy câm. Núm vú vá quầng vú cỏ Cấu
trúc chung là da cơ bao lẩy ống dản sữa chinh. Da mềm mại. dược tâng cường
bơi các thớ cơ quầng núm vá
Tờ chức liên kết dưới da do các hoe mờ cách nhau bởi cãc mão sợi tạo
thành, trừ núm vú và quầng vú là tô chức xơ cơ. phía trước tuyền vú có càn xơ
ngay sát dtrới da gọi lả dây chang Cooper.
Tuyển sừa được gọi là tuyến chế tiết chùm, bao gồm 15-20 thừy dộc lập.
giừa các thủy dược ngăn cách nhau bời cãc vách liên kct. Cãc ống tiêu thủy dô
vào các nhảnh gian tiếu thủy, tập hợp lại thảnh ống lớn hơn vả dcu dỗ vế núm vũ
qua ống dần sừa.
Mật sau tuyến vú cỏ lớp mỡ dãy làm nó trượt dề dàng trài be mặt cua cân
cơ ngực lớn. cõ thẻ gặp ãp xe vũ ở vị tri nãy.
Một phần mò tuyến vú kẽo dài tới tận nách trước, có khi vào tận hố nách
gọi lã phần di nách tun vú5.

-ÍM Qỉ ugc V Hl



4

-ÍM Qỉ ugc V Hl


5

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


6
Tý lệ mắc LTV cao ờ nhùng người có sư dụng nội tiết trong giai đoạn tiền
màn kinh và màn kinh hoặc tâng sinh tuyến vú khơng điền hình ( nguy co tương
đỗi là 3.7 lần), đậm độ tuyển vú tăng ( nguy cơ tương dối là 1.8 6 lần).
Giá trị tiên lượng bệnh liên quan chật chè sự xuẩt hiện thụ thể Esttogen.
Prog ester on vả một sổ yếu tố khác. Nhũng bệnh nhân có cá thụ thê Esưogen vả
Progesteron có khoang thời gian sổng thêm khơng bệnh vã then gian sống thêm
toàn bộ dài hơn7.
Protein u Her-2/neu lã sự bộc lộ quã mức cua protein u c-erbB-2. theo Aziz
và cộng sự thi bộc lộ quá mức protein u c-eibB-2 chiếm 39.4%. Di cản hạch nách
liên quan có ý nghía với sự dương tính mạnh cua c-erbB-2, những bệnh nhàn cỏ
c-erbB-2 (-) thi thời gian song thêm dài hơn. trái lại các bộnh nhãn có c-erbB-2
(+) lảm giám kha nâng dãp ứng với một số hóa trị liệu vã đày là cơ sờ cho việc
lựa chọn hỏa trị Iiệu:ỉ.
ỉ. 2.3.3. Các yểu tố nguy cơ khác
Gập ở những bệnh nhân có tiền sư điều ưị bảng tia xạ. dà bị ung thư vú
hoặc cõ tôn thương loạn sản tuyến vú.
13. MỘT SỎ NÉT KHÁI QUẢT VÈ CỘNG HƯỜNG TỪTUYẾN vú

1.3.1. Chi định chụp cộng hướng từ tuyến vú
- Dũng cộng hương từ tuyền vú đê phát hiện sớm: Nhiều nghiên cửu thấy

CHT trong phát hiện ung thư vú ờ giai đoạn sớm hơn so với x-quang vú: phổi
hợp ca CHT và x-quang vú lãm tăng ty lệ sống

14 !í

. CHT để phát hiện sớm dược

sư dụng cho nhừng người cõ yếu tổ nguy cơ cao. bao gồm: đột biến gen (dược
nhắc đen nhiều nhất là BRCAỈ/2). tiền sư gia dính vã các yểu tố nguy cơ cua ban
thản (vi dụ: xạ trị vủng ngực trước 30 tuòi)lổ.
- Dùng cộng hưởng từ tuyến vú de dành giá giai đoạn ở các bệnh nhân dà

được chan doán ung thư vú:
CHT trước phầu thuật dược sư dụng phố biến dé đánh giá giai doạn ung thư
vú nhưng chi định nảy vần côn nhiều tranh cài. Tuy tím dưực nhiều tơn thương

-ÍM Qỉ ugc V Hl


7
hơn nhưng không thấy cài thiện dược kết qua. Do dó. các hướng dần hiện nãy có
nhiều ý kicn khác nhau khi dưa ra chi dinh chụp CHT trước phẫu thuật
Phụ nừ bị ung thư vú ờ môi trê; ung thư vú gian kỳ (không phát hiện thấy u
ỡ lần khám định kỳ gần dây); ung thir vủ có thụ thê nội tiết âm tính; vú đặc; phẫu
thuật bao tồn vú cõ nguy cơ cao bị ung thư vú tái phát sau phẫu thuật Do dó các
bệnh nhân này nên được chụp cộng hường từ đê đánh giá trước phẫu thuật.
Ngoài ra hầu hết các hướng dần hiện nay khuyên dùng CHT dê đánh giã giai

đoạn cua ung thư biêu mò tiêu thùy xàm nhập (do hạn chế đánh giá trẽn các
phương tiện hinli anh thõng thưởng và bằng thâm khám lãm sảng)iỗ.
+ Dành giá giai đoạn trước phẫu thuật; hầu het cãc nghiên cữu đều cho thấy
ước lính kích thước cua khổi u bằng CHT dáng tin cậy hơn so với thảm khâm
lâm sàng, x-quang tuyến vú. siêu âm. Độ chinh xác bị giám trong ung thư vú có
kích thước lớn hoặc u ngấm thuốc không tạo khối so với các u tạo khối

21 23

. CHT

có ỷ nghía rất cao khi dành già ung thư bicu mó ticu thủy xâm nhập 2J. CHT cũng
cỏ giá trị cao hơn trong dánh giá DCIS so với x-quang tuyển vủ. độ nhạy đánh
giá DCIS kích thước lớn cua CHT là 100% 2Í. CHT cùng chinh xác hơn khi tím
DOS dim thuần, dặc biột DOS dộ cao. Tuy nhiên các tôn thương DOS kích thước
nho dưới dạng vơi hóa trên x-quang vú tốt lum CHT2Ĩ.
+ Tím ung thư vú ơ ben dồi diện: CHT tim thấy tổn thương ơ vú ben dổi
diện với tỳ lệ 5.5-93%. trong dó 37-48% (2-4%) lã ảc tinh 2’2S. Các u nãy thường
kích thước nho (- Dũng cộng Inumg tử đe đánh giá klũ điều tii hóa chất bổ trự tnróc pliầu
thuật:

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


8
Sau khi điều trị hỏa chắt bò trự trước phẫu thuật, kích thước cua khối u tiền
triến tại chỗ có thê giam, làm tâng CƯ hội phẫu thuật bao tổn tuyển vú cho bộnlì
nhân. Đê đánh giã u cịn lại, người ta dùng phương pháp thăm khám lâm sang. xquang vú. siêu âm và cộng hường từ. Trong các phương pháp này. CHT là

phương pháp chính xác nhất, ví các phương pháp khác khó phân biệt dược xơ
hóa sau diều tri hoặc biến đỗi sau sinh thiết với u côn lại sau NAC ;ỷ. Sau diều ưi
các bảc sỳ ung thu không quan tâm den DOS trong đánh giá dãp ứng. Tuy nhiên
đối với phẫu thuật vicn. ta nên do DCTS đê sau khi cẩt báo tồn có diện cát âm
tinh.
+ Đánh giá dáp ứng trong điều trị hóa chất: dê đánh giá dáp ứng với hóa
chất, ta cỏ thê dùng đường kính u lớn nhất, thê tích u. động học ngấm thuốc,
chuồi xung DWI Tuy nhiên. RECIST 1.1-cõng cụ đánh giá chuẩn dược sư dụng
phó biến nhất đánh giá dựa vảo đường kinh u lớn nhắt ?l. cỏ 4 kiêu đãp ứng: đáp
ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ồn định và bệnh tiến triền.
+ Sư dụng trước phẫu thuật sau NAC dê đánh giá kha năng phẫu thuật bao
tồn tuyến vú: phầu thuật bao tồn sau NAC dược cho lả an tồn vi nhiều nghiên
cứu khơng thấy khác biệt dáng kể về ty lê tải phár tại chỏ giữa 2 nhóm phầu
thuật báo tồn và cắt vú tồn bộ 32. Đê tìm u cơn lại sau NAC, nghiên cứu gộp 44
nghiên cứu khác thấy dộ nhạy 92% và độ đặc hiệu 90 ộ/cr9. Mặc đù CHT có lương
quan với kích thước trên mõ bệnh học lớn hơn thăm khám bàng tay. x-quang vú
và siêu âm nhưng vẫn thầy các trường hợp đánh giá thấp hơn hoặc cao hơn. do
tôn tại các vi o u côn lại hoặc xơ hóa Do dó. đánh giá kích thước u sau NAC it
tin cậy hơn đánh giã trước NAC.
u’ớc lính kích thước u vả dự đốn pCR chính xác hơn trong nhóm triplenegative; HER2 dương tính so với nhõm thụ thê nội tiết dương tính. HER2 âm
tinh

53

-u. Kích thước ung thư tiêu thúy hoặc nhóm thụ the nội tiết dương tinh,

HER2 âm tính có xu hưởng thấp hơn thực tế35.
+ Đánh giá trước phẫu thuật đè dụ đốn pCR:

-ÍM Qỉ Hgc V Hl

9
CHT đẻ dự đốn pCR cơ độ nhạy cao (83-92%). độ đặc hiệu trung binh
(47-63%) 29-36. Tiêu chuẩn hình ánh phô biển nhất cùa pCR là không cỏ ngấm
thuốc tại giường u. Khơng có ngấm thuổc tại thi muộn tâng kha nâng pCR 28 lần
khi so sánh với nhóm cịn ngấm thuốc r. Một số trưởng hựp vần còn ngẩm thuốc
tuy khơng cịn u là do xơ hóa sau điều trị hỏa chất hoặc xiêm.
-Cácchi định khác;
+ Ung thư biếu mõ di cản hạch nách không xác định được u nguyên phát:
Neu cỏ ung thư biêu mô tại hạch nách, không rõ nguyên phát mà nghi ngờ nguồn
gổc từ vú thí diều trị vú cùng bên có ỷ nghía do giám tãi phát tại chồ và ràng tỳ
lộ sống toàn bộ ?s. CHT thấy được 60% ung thư vú nguycn phát, do đô dưa ra kế
hoạch điều ưị tốt nhất cho bệnh nhàn. Neu CHT âm tính, điều trị xạ trị vũ củng
bẽn tốt bàng với cẩt vú toàn bộ 59’°.
+ Giai quyết vấn đề: CHT dược sư dụng đối với các trường hợp khơng chắc
chắn lành tính nhưng khơng thê sinh thiết bằng các kỳ thuật hình anh thơng
thvởng.
1.32. Các chuỗi xung trong cộng hưởng từ tuyến vú
1.3.2.1. Chuồi xung TI
Theo quy ước. cộng hương từ tuyến xú phát hiện các ung thư ngấm thuốc
sau tiêm với kích thước 5mm hoậc lớn hon. Ví the dộ dày lát cẳĩ cùa xung TI
không nên vượt quá2.5mmIổ.
T1WI cằn phai tiêm thuốc tương phan dường linh mạch, có the xỏa mờ
hoặc khơng; thường dirực cắt trén mật phảng axial vỉ nhanh hơn saggital và cỏ
dược cãi nhìn tơng qt hai bẽn xti tốt hơn. Tiêm thuốc tương phan với tốc dộ tối
da O.lmmol / kg cản nặng 41. nên trộn thuốc với nước muối vói lieu bolus 20mL.
tiêm mạnh với tốc độ 2mL/s.

-ÍM Qỉ ugc V Hl

1
0

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


1
1

Biếu (tồ Ị. 1: Dồ thị ngầm thuốc sứ dụng cộng hường từ tuyền vú siêu nhanh
cua 2 ton thương.
Đường cong màu do lả đồ thị cũa ung thư biêu mõ ống tuyển vú xâm
nhập: khối có bờ khơng đều. ngầm thuổc sớm (8 giãy) vã tốc độ nhanh. Đường
cong màu xanh là đồ thị cua u xơ tuyền vú: khối có bớ đểu, ngầm thuốc muộn
(17 giày) và tốc độ trung binh16.
ỉ.3.2.4. Chuỗi xung T2
Trên T2 khơng xóa mờ đánh giá hình thái tịn thương tốt hơn. Trên T2 xõa
mỡ thầy rỗ nang tuyền vú. Hầu het các khối tàng tín hiệu ưên T2 là lành tính:
nang, u xơ tuyền nhầy, hoại từ mờ. hạch... 48. Tuy nhiên ung thư biêu mò nhầy,
ung thư hoại tứ. ung thư the dị san cõ thê cùng tăng tín hiệu trên T2 18. T2 cùng
đánh giá lót phù quanh u (các tơn thương có phù xung quanh thường ác tinh hơn,
dồng thởi dấu hiệu phủ quanh u là VCU tố tiên lượng ớ các bệnh nhân bi ung thư
vú đã dirợc chẩn đốn)49-50.
1.3.2.5. Chuồi xung DWI
Việc chân đốn phân biệt giữa tịn thương lành tính và ác tính khơng phụ
thuộc vào độ lớn cua từ trường (1.5T hoặc 3T) và sự phối hợp cua các giá trị b
í;

. Mặc dù độ nhụy vả dộ dặc hiộu không phụ thuộc vào sự phối hợp

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl

5ỉ


1
2
cua các giá trị b. nhưng giá trị ADC khác nhau phụ thuộc vào giá trị b (giá trị b
cao thi ADC thấp)52. Một nghiên cứu cho thấy tương phan cua u và nhu mô xung
quanh tãng lên với già trị b từ 0 đền 1500 s/mm 2. nhưng giam đi với giá trị b
>1500 5Ì. DWI với b <1000 cho sự chỉnh xác nhất trong phân biệt lãnh tinh và ác
tính 5J. Từ đó người ta khuycn cáo dùng giá trị b từ 0-800.
1.3.2.6. Đành giả tồn thương ngầm thuổc trên phim chụp cộng hướng từ tuyến
vú
Ngấm thuốc cùa vú chia thành 3 nhóm chính: khu trú. khối vã vũng ngắm
thuốc không tạo khồi55.
Ngẩm th nốc khn trú
Lã ngầm thuốc cỏ đường kính <5mm. có dỗ thị ngấm thuốc type 1. Sự
ngắm thuổc này khơng thay địi kích thước theo thời gian vã là kiểu ngấm thuốc
nền bính thường cua tuyến vũ55.
❖ Tổn thương ngẩm thuốc dạng Ml ổi

a. Hình dạng: trịn, bầu dục. thủy múi và khơng xác định.
-

Hĩnh thủy múi: lã khối có dường dường bờ nhấp nhơ.

-

Hình khơng xác dịnh: là kliổi cơ dường bờ gồ ghề. khơng the xếp váo 1
trong 3 nhóm tron. bằu dục hoậc thủy múi. Khã nâng ác tính cua loại nảy
lâ 32% *.
b. Bờ viền: đều. không dều vã tua gai.

-

Bờ lua gai: thường là dộc trưng cua ung thư vú hoặc SCO hirớng tàm
Kha nàng ác tính cua loại này là 80%íổ.
c. Tin hiệu trẽn TI và T2

-

Tăng tín hiệu trẽn Tl:
J Trên chuỗi xung TI không ti ém thuốc và khơng xỏa mờ cõ thê nhìn
thấy mỡ ở tơn thương.
✓ Tàng tín hiệu trung tàm có thê là hạch ưong vú hoặc hoại tư mờ.
✓ Mờ có thê thấy trong Harmatoma.

-ÍM HỘC >

■<:


1
3
Tăng tín hiệu trẽn T2 xóa mờ:

✓ Mục đích cưa chuổi xung này đê tim các tổn thương có chứa

nước. Những tòn thương sáng trên chuỗi xung nãy bao gồm: nang.
hạch, hoại tử mờ. u xơ tuyến nhảy...4S.
J Cãc tôn thương dạng này dcu lãnh tinh, ngoại trừ ung thư biêu mò
dạng nhầy, ung thư hoại từ. ung thư thê dị san cỏ the cũng tăng tín
hiệu trên T2 IS.
Tín hiệu thắp hoặc trung bình ữẽn T2 xóa mở:
✓ Các tơn thương có thê gập khi tốn thương cỏ tín hiệu trung binh

là: ung thư biểu mò tiêu thủy xàm nhập, ung thư bicu mò ồng
tuyến vú tại chồ. biến đơi xơ nang.
J Các tơn thương có thê gập khi tơn thương có tín hiệu thấp là: ung
thư biêu mõ ổng tuyến vú xàm nhập, u xơ tuyến vậ sẹo.
d. Kiểu ngấm thuốc: có 6 kiêu ngấm thuốc chinh bao gồm: dồng nhất,
không đong nhắt, viền. vách không ngầm thuốc, vách ngắm thuốc và
ngắm thuốc trung tâm.
Ngấm thuốc dồng nhất: lã kiêu ngấm thuốc dồng đều trên toàn bộ khối.
Ngấm thuốc không đổng nhất: là kiều ngấm thuốc không đều bẽn trong
khối.
Ngấm thuốc viền: là kiêu ngắm thuốc tập trung chú yếu ở ngoại vi cua
khối. Loại ngấm thuốc này là đậc trưng cua ung thư ống tuyến vú mức độ
cao. hoại tư mờ và nang tuyên vú. Theo Mitchell D. Schnall (2006):
nghiên cứu 995 tôn thương ờ 854 bệnh nhãn thấy khối ngấm thuốc viền cỏ
ty lệ ảc tinh lã 84% (16% u ác tính cỏ tinh chất này)5’.

-ÍM «£ Hgc V Hl


1

4
-

Tơn thương ngấm thc viền mà khừng diên hình cùa nara* tuyến vú có
nguy cơ ác tính 40%5ố.

-

Vách khơng ngấm thuốc: là tốn thương dạng khổi có ngắm thuốc nhưng
vách khơng ngấm thuốc. Kiểu ngấm thuốc này điến hình cho u xơ tuyền
vú, đặc biệt là các tồn thương có bờ đều hoặc bờ thủy múi.

-

Vách ngấm thuốc: kiêu ngấm thuốc này thường lã dấu hiệu cứa ác tinh.

-

Ngấm thuốc trung rám: là kiêu ngấm thuốc dạng õ bên trong khối. Loại
ngắm thuốc này liên quan đen ung thư biêu mô ong mức độ cao.
e. Đồ thị ngấm thuốc
Type 1: Loại dồ thị này ban dầu ngấm thuốc chậm và tàng dần theo
thời gian. Loại nây cỏ nguy cư ác tính s.9%58

Hình 1.3.Đồ thị ngẩm thuốc type ỉ
Type 2: Loại dồ thị nãy ban đầu cô thê ngấm thuốc chậm hoặc nhanh và duy
tri dạng cao nguyên ớ giai đoạn muộn (cho phẽp chênh lệch 10%). Loại này có
nguy cơ ác tính 33.6% 58

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Hình 1.4. Đị thị ngẩm thuỏc type 2
Type 3: Loại đồ thị nãy ban dầu ngấm thuốc mạnh, sau dó ihai thuốc
nhanh Loại này cỏ nguy cơ ác tính 57.4%53

Hình 1.5. Dồ rhị ngẩm thuốc type 3
ĩ. Biêu dồ ngấm thuốc (Com puter Aided Detection - CAD).
Trong CAD. màu dobicu till cho tịn thương thai thuốc nhanh (type 3).

Hình 1.6. Biêu (lồ ngấm thuốc cua tôn thươngĩ9