BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THẾ TUYỀN

THỰC TRẠNG THAY BĂNG VẾT MỔ NHIỄM KHUẨN
TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THẾ TUYỀN

THỰC TRẠNG THAY BĂNG VẾT MỔ NHIỄM KHUẨN
TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2020
Chuyên ngành: Ngoại ngƣời lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hƣớng dẫn: ThS.BSCKI. Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH - 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Để có thể hồn thành được báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này, tôi xin gửi lời
cảm ơn chân thành nhất tới những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm chuyên
đề cũng như trong suốt quãng thời gian học tập.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Ngoại
trường Đại học Điều dưỡng Nam Định; Ban Giám đốc Bệnh viện, cán bộ, nhân viên
khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viên Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành chun đề này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS-BSCKI Trần Việt Tiến
- Người đã trực tiếp hướng dẫn tơi trong q trình làm chuyên đề.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Thầy, cô Giáo Trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định, anh, chị và các bạn lớp chuyên khoa I - Hệ 1 năm đã ln
giúp đỡ, động viên góp ý cho tơi trong q trình học tập và làm báo cáo chuyên đề.
Với thời gian thực hiện chuyên đề gần 3 tháng, do trình độ lý luận cũng như
kinh nghiệm thực tiễn còn hạn chế nên bài báo cáo khơng tránh khỏi những sai sót.
Tơi rất mong nhận được sự đóng góp từ các q Thầy, Cơ và các bạn cùng lớp để
tơi hồn thành tốt hơn bài báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn !
Học viên

Nguyễn Thế Tuyền


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên để của riêng tôi. Nội dung trong
bài cáo cáo này hồn tồn do tơi làm và tham khảo thêm tài liệu. Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giáo viên hướng dẫn. Nếu có
điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Học viên


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................................ 3
1.2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................................... 9
1.2.1. Quy trình kỹ thuật thay băng (Theo quy trình của bộ y tế ban hành năm 2004) ................ 9
1.2.2. Các nghiên cứu trong và ngồi nước .............................................................. 16
Chương 2: MƠ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .................................................. 18
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội ............................................................. 18
2.2. Thực trạng về thay băng vết mổ nhiễm khuẩn cho người bệnh tại khoa Ngoại
tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội. ............................................................. 19
Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................................ 22
3.1. Thực trạng thay băng vết mổ nhiễm khuẩn tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện
đại học Y Hà Nội ............................................................................................... 22
3.2. Giải pháp để giải quyết, khắc phục vấn đề ........................................................ 23
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 25
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ............................................................................................. 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 1


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


Tên viết tắt

Tên đầy đủ

BYT

Bộ Y Tế

CSNB

Chăm sóc người bệnh

ĐDTH

Điều dưỡng trung học

KSDP

Kháng sinh dự phịng

NB

Người bệnh

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NKVM


Nhiễm khuẩn vết mổ

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

VST

Vệ sinh tay

VSVM

Vệ sinh vùng mổ

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1.


Người bệnh sau phẫu thuật ...................................................................10

Hình 1.2.

Xe và dụng cụ thay băng.......................................................................11

Hình 1.3.

Đánh giá tình trạng vết mổ sạch ...........................................................12

Hình 1.4.

Kỹ thuật rửa vết mổ sạch ......................................................................13

Hình 1.5.

Băng vết mổ sau khi đã rửa sạch ..........................................................13

Hình 1.6.

Đánh giá vết mổ nhiễm trùng ...............................................................14

Hình 1.7.

Kỹ thuật thay băng, cắt lọc vết thương .................................................15

Hình 1.8.

Vết thương sau khi được rửa và cắt lọc ................................................15


Hình 1.9.

Băng vết mổ sau khi đã rửa sạch ..........................................................15

Hình 2.1.

Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận. Nhiễm khuẩn vết mổ được
chia làm 3 loại [1].
- Nhiễm khuẩn vết mổ nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức
dưới da tại vị trí rạch da.
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và / hoặc cơ tại
vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có thể bắt nguồn từ nhiễm khuẩn vết
mổ nông để đi sâu tới lớp bên trong cân cơ.
- Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể.
Tại Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu
bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc từ 2% - 15%. Hàng năm, nhiễm
khuẩn vết mổ ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện Châu Á như Ấn
Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước Châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8%
- 24% người bệnh sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 5% - 10% trong khoảng 2 triệu
người bệnh được phẫu thuật/năm. Nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường
gặp, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. > 90% thuộc loại

nông và sâu.
Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện tang trung bình do nhiễm khuẩn vết là 7,4
ngày. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc
nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy
ghép, nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác và làm tang thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày.
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện
và chi phí điều trị trực tiếp [1].
Ngoài việc làm tăng thời gian và chi phí nằm viện nhiễm khuẩn bệnh viện
cịn gây ảnh hưởng đến tâm lý, tính thẩm mỹ và là nguồn lây nhiễm vi khuẩn cho
các bệnh nhân khác.
Thay băng vết mổ là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc của Điều dưỡng đối với
người bệnh NKVM. Việc thay băng vết mổ nhiễm khuẩn để giữ cho vết mổ được
sạch sẽ, nhanh liền. Thay băng để nhận định tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ tiến


2
triển cụ thể của vết mổ, rửa thấm hút dịch tiết, cắt lọc loại bỏ hết tổ chức hoại tử nếu
có ở vết mổ và đắp thuốc theo chỉ định… Thay băng vết mổ nhiễm khuẩn đảm bảo
quy trình kỹ thuật giúp vết thương mau lành, giảm chi phí và thời gian điều trị cho
người bệnh, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh.
- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 7 phịng chức năng, 6 trung tâm, 14 khoa
lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng.
- Bệnh viện có đội ngũ các bác sĩ giỏi, nhiều kinh nghiệm đều là các PGS.TS,
TS, thạc sĩ, bác sĩ CKII, bác sĩ CKI…với nhiều năm kinh nghiệm, trình độ chun mơn
cao. Các bác sĩ khơng chỉ có nhiều chun mơn và cịn rất nhiều kinh nghiệm lâm sàng.
. Khoa Ngoại tổng hợp là một khoa chính của bệnh viện với 12 Bác sỹ và 13
Điều dưỡng. Trong quá trình chăm sóc người bệnh, cơng tác thay băng vết mổ, đặc
biệt là vết mổ nhiễm khuẩn là một trong những kỹ thuật Điều dưỡng đã được tập
huấn và thực hiện hàng ngày. Năm 2004 Bộ Y tế đã ban hành tài liệu chăm sóc

người bệnh, trong đó có quy trình thay băng vết mổ và thay băng vết mổ nhiễm
khuẩn. Đặc biệt năm 2012 Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn
vết mổ. Việc này đã được đưa vào áp dụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tuy
nhiên tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vẫn còn do:
- Người bệnh đến muộn.
- Trang thiết bị phục vụ cơng tác phẫu thuật chưa hiện đại.
- Trình độ, kỹ năng của Điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc vết mổ cho
người bệnh chưa đồng đều.
Trong thời điểm từ tháng 3 đến tháng 6 năm 2020 tại khoa Ngoại tổng hợp
bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 3% số người bệnh bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu
thuật, 2/3 số trường hợp bị NKVM là do đến viện quá muộn. Dựa trên thực tiễn
nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ sở, tôi tiến hành khảo sát: “Thực trạng thay băng vết
mổ nhiễm khuẩn tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm
2020” nhằm mục đích:
1. Mô tả thực trạng thay băng vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020.
2. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thay băng vết mổ nhiễm
khuẩn tại khoa Ngoại bệnh viện Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020.


3

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1.1. Đại cƣơng vết mổ
1.1.1.1. Đại cương
Vết mổ là vết thương được tạo ra trong quá trình phẫu thuật. Sau khi kết thúc
cuộc phẫu thuật, vết mổ thường được khâu lại bằng chỉ phẫu thuật hoặc bằng các

Clip kim loại nhằm giữ cho các mép vết mổ được liền nhau, giúp q trình liền vết
mổ xảy ra nhanh chóng. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật đúng cách là hết sức quan
trọng, góp phần khơng nhỏ giúp vết mổ nhanh lành.
Vết mổ là các thương tổn gây rách, đứt da, cân cơ và các phần khác của cơ thể.
Sự liền vết mổ là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa,
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ của cơ thể
và cách xử trí.
Thời gian liền vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng sức khỏe
của NB. Thông thường, ở người khỏe mạnh vết mổ sẽ liền sau 2 tuần. Thời gian
liền vết mổ sẽ dài hơn nếu NB có bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch hoặc đang
dùng thuốc gây ức chế miễn dịch.
1.1.1.2. Diễn biến của vết mổ.
Diễn biến của vết mổ trải qua 2 q trình đó là liền vết mổ kỳ đầu và liền vết
mổ kỳ hai.
1.1.1.3. Liền vết mổ kỳ đầu
Khi vết mổ gọn sạch, Chất tơ huyết đọng ở 2 mép vết mổ có tác dụng như
keo: kết dính. Các mô bào, nguyên bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe giữa 2
mép vết mổ và mô hạt được hình thành.
Quá trình tổng hợp chất collagen do nguyên bào sợi được tiến hành từ ngày
thứ hai, đạt cao điểm ở ngày thứ năm, thứ bảy.
Q trình mơ hố ở lớp biểu bì hoặc ở lớp niêm mạc hồn thành trong 6 đến
8 ngày, như vậy vết mổ liền ngay ở kỳ đầu. Mức độ liền chắc của 2 mép và vết mổ
cũng đạt kết quả cao ở ngày thứ 5, thứ 7.


4
1.1.1.4. Liền vết mổ kỳ hai
Khi vết mổ bị nhiễm khuẩn thì quá trình liền vết mổ sẽ diễn biến dài hơn,
nếu thể tích thương tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ
và tái tạo vết mổ.

1.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant). Theo WHO là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare
Associate Infection). NKVM được chia thành 3 loại:
- NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí
rạch da;
- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.
NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ;
- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
1.1.2.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ nông.
b. Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn từ vết mổ.
c. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ vết mổ âm tính.
d. Bác sĩ lâm sàng chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng.
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant.
- Xảy ra ở mơ mềm sâu của đường mổ.
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
b. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi
bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt trên 38oC, đau,
sưng, nóng, đỏ, trừ khi ni cấy vi khuẩn từ vết mổ âm tính.
c. Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu
thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.



5
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu.
1.1.2.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: Phải thỏa mãn các
tiêu chuẩn sau:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với
đặt implant.
- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật
- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng
b. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
c. Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật
lại, Xquang hay giải phẫu bệnh
d. Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật.
1.1.2.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn vết mổ theo SSIs (Surgical site infections)
Hầu hết nhiễm trùng vết mổ được gây ra do vi trùng xâm nhập vào cơ thể
qua đường vết mổ trên vùng cơ thể của người bệnh.
Bệnh lý mạn tính cũng có thể ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của nhiễm
trùng vết mổ.
Những nguy cơ khác bao gồm trong chu trình phẫu thuật như: truyền máu,
sử dụng steroid, tình trạng suy dinh dưỡng, nhiễm trùng mũi họng trước mổ với
Staphylococcus Aureus.
1.1.2.5. Nguyên tắc điều trị và chăm sóc vết mổ
* Đánh giá vết mổ
Điều dưỡng nhận định tình trạng mép vết mổ phẳng gọn thì quá trình lành
nhanh nhưng nếu vết mổ bờ nham nhở thì khả năng hai mép vết mổ khó khép chặt
lại. Vết mổ mới tiến triển lành tốt hơn vết mổ cũ, vết mổ có kèm tổn thương khác
cũng làm tình trạng vết mổ dễ bị ơ nhiễm hơn, giảm sức đề kháng hơn và khả năng

lành vết mổ cũng kéo dài. Thể trạng tốt cũng giúp vết mổ mau lành, người béo phì
hay suy dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến khả năng lành vết mổ, thường là lành vết


6
mổ kém. Có kèm bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, lao, ung thư thì việc bục vết
khâu có nguy cơ xảy ra và tiến trình lành vết mổ chậm lại.
* Nguyên tắc điều trị
- Mở rộng vết mổ dẫn lưu tốt: sự ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật,… cung cấp
thức ăn cho vi khuẩn. Sự ứ dịch làm mơ vết mổ khơng có khả năng tăng sinh mơ
hạt. Vì thế cần dẫn lưu dịch thật tốt để kích thích mơ hạt mọc đẩy nhanh q
trình lành vết thương.
- Giúp vết mổ mau lành: Bất kỳ vết mổ nào cũng có hàng rào bảo vệ nên khi
chăm sóc vết thương điều dưỡng không nên phá huỷ hàng rào tự vệ đó như: tránh
làm tổn thương vùng xung quanh vết mổ, không luôn chạm tới vết mổ; thay băng
thường xuyên không đúng kỹ thuật, như tháo băng cũ cũng là hình thức tổn thương
mơ hạt vừa hình thành và như thế chúng ta vừa tạo thêm cho người bệnh một vết
thương mới. Dung dịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập
nhưng nó cũng có nguy cơ làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát
khuẩn bơi lên vết thương nếu khơng có chỉ định. Vết mổ luôn tiết dịch nên việc giữ
ẩm vết mổ là cần thiết nhưng không phải là làm ướt vết mổ, do đó điều dưỡng cần
thay băng khi thấm ướt. Khi có vết mổ, người bệnh rất đau, điều dưỡng chú ý tránh
làm đau người bệnh khi thay băng, nên thực hiện thuốc giảm đau trước khi thay
băng nếu nhận định vết mổ có thể làm người bệnh đau.
1.1.3. Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.3.1. Yếu tố NB
NB đang mắc NK tại vùng PT hoặc tại vị trí khác ở xa
NB đa chấn thương, VT giập nát
NB tiểu đường
Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu

dưỡng tại chỗ.
NB suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
NB béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
NB nằm BV lâu trước khi PT
NB trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
1.1.3.2. Yếu tố mơi trường


7
Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật
Chuẩn bị trước mổ không tốt: Không tắm xà phịng khử khuẩn, vệ sinh, cạo
lơng khơng tốt.
Thiết kế buồng PT khơng đảm bảo ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn.
Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn
Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn.
Nhân viên tham gia PT không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn
1.1.3.3. Yếu tố PT
Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao
Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.
Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ NKVM.
1.1.3.4. Yếu tố vi sinh vật
Mức ơ nhiễm, độc lực và tính đề kháng sinh của vi khuẩn càng cao, nguy cơ
mắc NKVM càng lớn.
Dùng rộng rãi kháng sinh phổ rộng gây tăng tình trạng kháng thuốc của vi
khuẩn và làm tăng nguy cơ NKVM.
1.1.3.5. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.
Tại chỗ: Thẩm định thường xuyên các dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như
màu sắc niêm mạc tái, nhiều mủ trên vết mổ, có mùi hơi hơn, có mơ hoại tử
nhiều hơn. Để đẩy nhanh quá trình lành vết mổ, điều dưỡng phải áp dụng thay
băng đúng kỹ thuật vô khuẩn, dẫn lưu mủ tốt, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử

theo y lệnh. Nhận định tình trạng vết mổ trước khi thay băng. Điều dưỡng cần
nhẹ nhàng khi tháo băng, cần làm ướt băng trước khi tháo để tránh tạo vết mổ
mới. Chọn dung dịch và sử dụng dung dịch thích hợp, thực hiện y lệnh về dung
dịch rửa nếu có. Không làm chảy máu khi thay băng. Khi rửa vết mổ tránh để lại
dị vật trên vết mổ vì nếu cịn sót lại ở vết mổ thì chính chúng cản trở sự lành vết
mổ. Cách băng vết mổ cũng ảnh hưởng đến tình trạng vết mổ như nếu băng chặt
làm máu tới nuôi kém, nếu băng quá hẹp cho phép vi khuẩn xâm nhập vào vết
mổ. Nếu có dẫn lưu thì chăm sóc dẫn lưu đúng ngun tắc, phịng dịch tràn vào
vết mổ, chăm sóc da vùng chân dẫn lưu, câu nối thấp, giáo dục cách sinh hoạt, đi
lại khi có dẫn lưu.


8
Toàn thân: người bệnh cần được cung cấp nhiều chất dinh dưỡng. Dinh
dưỡng ảnh hưởng đến sự lành vết mổ vì protein làm nền tảng tạo quân bình mới, điều
chỉnh sự thấm lọc máu và dịch trong cơ thể, hình thành prothrombine, enzyme,
hormone, đề kháng của cơ thể. Ngoài ra, cịn có các chất dinh dưỡng chính yếu khác
như nước, vitamin A, C, E, B6, B12, Sắt, Kẽm, Calcium. Cung cấp đủ oxy rất cần
thiết vì sự suy giảm oxy sẽ ức chế sự di chuyển của fibroblast rất tốt cho sự tổng hợp
collagen, hậu quả là làm giảm sức mạnh co giãn vết thương.
Theo dõi nhiệt độ để đánh giá tình trạng nhiễm trùng của người bệnh. Stress
cũng làm chậm lành vết thương, vì thế điều dưỡng giúp người bệnh thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý. Thực hiện thuốc giảm đau khi cần thiết, tránh làm người bệnh đau khi
thay băng. Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc
steroid, thuốc kháng đông, kháng sinh phổ rộng, chống ung thư là những thuốc làm
chậm lành vết thương. Giáo dục hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc vết thương. Vệ
sinh cá nhân sạch sẽ, nhất là vùng da gần vết thương.
1.1.3.6. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trên TG
Năm 1999, CDC và NNIS đã có khuyến cáo về phịng ngừa NKVM và được
bổ sung thường xuyên đó là: Mọi NVYT, NB và người nhà NB phải tn thủ qui

định và qui trình phịng ngừa và kiểm soát NKVM trước trong và sau phẫu thuật. Sử
dụng KSDP phù hợp với các nguyên nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm
và đường dùng. Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh
phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm sốt NKVM ở NVYT
và thơng tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
- Chuẩn bị NB trước phẫu thuật như: Phải được kiểm tra và điều chỉnh
đường máu, Protid máu; Phải bỏ thuốc lá; Xác định và điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn trước mổ; Nằm viện trước mổ càng ngắn càng tốt; Tắm; Vệ sinh, bỏ lơng tóc vùng mổ; Sát khuẩn vùng mổ cần theo đúng nguyên tắc; Che, bọc vùng mổ.
- Dùng kháng sinh dự phòng: Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp; Thời điểm
thích hợp đưa kháng sinh vào cơ thể; Hạn chế thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ
và áp dụng liệu pháp KSDP.


9
- Nhóm các biện pháp phịng ngừa trong PT: Nhân viên phịng mổ và kíp PT;
Mơi trường phịng mổ và tổ chức trong khu PT.
- Nhóm các biện pháp phịng ngừa sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
- Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC.
1.1.3.7. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam
- Trước đây, thực hành chống NKVM đã được thực hiện ở một số các qui chế
chuyên môn. Từ năm 1997 khi Bộ Y tế ban hành qui chế chống NKBV và xây dựng
khoa CNK trong hệ thống tổ chức bệnh viện. Hiện nay phịng ngừa NKVM được hệ
thống hóa thành một lĩnh vực có tính chất chun mơn - khoa học quan trọng.
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở một số Bệnh viện tuyến
Trung ương: Các bệnh viện này đều ban hành nhiều qui chế phịng ngừa NKVM và
có Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn hoạt động hiệu quả. Các biện pháp phòng ngừa
NKVM chủ yếu tập trung vào: Tắm khử khuẩn người bệnh; Loại bỏ lơng; Sử dụng
KSDP; Vệ sinh tay. Ngồi ra, kết hợp với các biện pháp hành chính khác như: Thiết
lập hệ thống giám sát; Phản hồi và đánh giá NKVM.
- Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108: Tổ chức kiểm soát NKVM và NKBV (Giám sát nhiễm khuẩn vết
mổ; Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm soát nhiễm khuẩn; Vệ sinh tay; Hướng
dẫn phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong BV; Khử tiệt khuẩn dụng cụ,
đồ vải). Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (Điều chỉnh tình trạng bệnh lý; Chuẩn bị da
- loại bỏ lơng; Kháng sinh dự phịng). u cầu thơng khí và mơi trường phịng mổ;
Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường; Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu
thuật; Vệ sinh tay; Kỹ thuật vơ khuẩn và phẫu thuật. Chăm sóc vết mổ sau phẫu
thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật; Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ.
Thay băng đúng quy trình là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa NKVM.
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1. Quy trình kỹ thuật thay băng (Theo quy trình của bộ y tế ban hành năm 2004)
1.2.1.1. Chuẩn bị


10
Ðịa điểm: Có phịng thay băng vơ khuẩn, hữu khuẩn, thống, sạch có đủ ánh
sáng, kín đáo, có bàn ghế để thay băng.Trường hợp bệnh nhân nặng có thể thực hiện
tại giường.
Người bệnh:
- Làm công tác tư tưởng động viên NB.
- Tốt nhất là đưa NB lên phòng thay băng, cho NB nằm, ngồi thoải mái tiện
cho việc thay băng, bộc lộ vùng cần thay băng.

Hình 1.1. Người bệnh sau phẫu thuật
Chuẩn bị dụng cụ:
Trước khi chuẩn bị dụng cụ người điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.
- Chuẩn bị dụng cụ vô khuẩn: Mỗi NB thay băng phải có một hộp dụng cụ
riêng, trong đó gồm có:
+ 1 kéo cắt chỉ
+ 3 kẹp (phẫu tích hoặc Kocher)

+ Bát kền hoặc cốc
+ Bông cầu, bông miếng, gạc, số lượng tùy tình trạng vết mổ
+ Que thăm dị
+ Khay hạt đậu vô khuẩn
Thuốc và dung dịch sát khuẩn các loại
- Các dung dịch rửa thường dung:
+ Dung dịch oxy già


11
+ Dung dịch NaCl 0,9%.
- Dung dịch sát khuẩn:
+ Dung dịch Betadin hoặc Povidin
+ Cồn 700
+ Cồn iod 1%
- Các loại thuốc dùng tại chỗ:
+ Thuốc bột: kháng sinh tổng hợp (Tùy theo chỉ định).
+ Thuốc mỡ: oxyt kẽm, mỡ kháng sinh
- Dụng cụ khác
+ Khay chữ nhật
+ Kéo cắt băng
+ Lọ cắm 2 kìm
+ Băng dính hoặc băng cuộn
+ Tấm nylon nhỏ
+ Túi giấy hoặc khay quả đậu đựng băng bẩn
+ Găng sạch, chậu đựng nước khử khuẩn.
+ Phiếu chăm sóc hoặc hồ sơ.
+ Dụng cụ phân loại rác.

Hình 1.2. Xe và dụng cụ thay băng

1.2.1.2. Tiến hành
Thay băng một vết mổ vô khuẩn thông thường
- Ðem dụng cụ đến bên giường NB
- Giải thích cho NB biết việc sắp làm
- Để NB ở tư thế thuận tiện cho việc thay băng
- Che bình phong (nếu cần)
- Đặt miếng lót hoặc mảnh nylon nhỏ phía dưới vết mổ giữ cho giường không bị bẩn.


12
- Tháo bỏ băng bẩn bằng găng sạch hoặc bằng kẹp bỏ băng bẩn vào túi giấy,
hoặc khay hạt đậu bằng cách:
+ Nếu là băng cuộn: Tháo ngược chiều băng hoặc cắt bỏ ở cạnh gạc hay
dùng kìm nâng lên rồi cắt.
+ Nếu là băng dính: Bóc bỏ các chân băng nếu có điều kiện dùng ete nhỏ vào
các chân băng.
- Tháo bỏ băng gạc:
+ Vết mổ dính: tưới dung dịch NaCl đẳng trương lên gạc và vết mổ.
+ Vết mổ khô: tháo dọc theo vết mổ
- Quan sát và đánh giá tình trạng vết mổ

Hình 1.3. Đánh giá tình trạng vết mổ sạch
- Điều dưỡng sát khuẩn tay, mở gói hoặc hộp dụng cụ, rót dung dịch sát
khuẩn đi găng vô khuẩn: dùng hai kẹp vô khuẩn: tay trái cầm kẹp gắp củ ấu hoặc
bong cầu, nhúng vào dung dịch sát khuẩn sau đó chuyển gạc sang kìm bên tay phải.
Rửa vết mổ từ trong ra ngoài. Rửa trong vết mổ trước, sau đó rửa xung quanh.
Dùng miếng bơng khác đến khí sạch. Nếu NB có nhiều vết thương trên cơ thể, cần phải
thay băng vết thương, vết mổ sạch trước, thay vết thương, vết mổ nhiễm khuẩn sau.



13

Hình 1.4. Kỹ thuật rửa vết mổ sạch
- Dùng gạc thấm khô vết mổ và xung quanh vết mổ, sau đó sát khuẩn bằng Betadin.
- Ðắp thuốc vào vết mổ theo chỉ định điều trị (Nếu có)
- Đặt gạc phủ kín vết mổ.
- Dùng băng dính hoặc băng vải băng lại.

Hình 1.5. Băng vết mổ sau khi đã rửa sạch
- Ðặt NB nằm lại thoải mái.
- Thu dọn dụng cụ
- Ghi hồ sơ:
+ Ngày giờ thay băng


14
+ Tình trạng vết mổ, tình trạng da xung quanh.
+ Dung dịch sát khuẩn đã dùng
+ Tên người thay băng.
Thay băng vết mổ nhiễm khuẩn:
- Ðem dụng cụ đến bên giường NB
- Giải thích cho NB biết việc sắp làm
- Để NB ở tư thế thuận tiện cho việc thay băng
- Che bình phong (nếu cần)
- Đặt miếng lót hoặc mảnh nylon nhỏ phía dưới vết mổ giữ cho giường không bị bẩn.
- Tháo bỏ băng bẩn bằng găng sạch hoặc bằng kẹp bỏ băng bẩn vào túi giấy,
hoặc khay hạt đậu (nếu dịch vết mổ thấm dính vào băng cần thấm dung dịch Nacl
0,9% lên băng để tháo dễ dàng, tránh đau đớn cho NB).
- Quan sát và đánh giá tình trạng vết mổ.


Hình 1.6. Đánh giá vết mổ nhiễm trùng
- Điều dưỡng sát khuẩn tay, mở gói dụng cụ rót dung dịch đi găng vơ khuẩn,
dùng hai kẹp vô khuẩn: tay trái cầm kẹp gắp củ ấu hoặc bơng cầu, nhúng vào dung
dịch sát khuẩn sau đó chuyển gạc sang kìm bên tay phải.
- Rửa xung quanh vết mổ trước
- Nặn hết mủ trong vết mổ ra.
- Rửa trực tiếp vào vết mổ: Dùng dung dịch muối đẳng trương rửa nhiều lần
sau đó rửa bằng nước oxy già, cuối cùng rửa lại bằng dung dịch NaCl 0,9%. (Nếu
có tổ chức hoại tử phải cắt lọc.)


15

Hình 1.7. Kỹ thuật thay băng, cắt lọc vết thương

Hình 1.8. Vết thương sau khi được rửa và cắt lọc
- Dùng gạc thấm khô vết mổ và xung quanh vết mổ, sau đó sát khuẩn bằng Betadin.
- Ðắp thuốc vào vết mổ theo chỉ định điều trị (Nếu có)
- Đặt gạc phủ kín vết mổ.
- Dùng băng dính hoặc băng vải băng lại.
- Ðặt NB nằm lại thoải mái.

Hình 1.9. Băng vết mổ sau khi đã rửa sạch
- Thu dọn dụng cụ
- Ghi hồ sơ:
+ Ngày giờ thay băng


16
+ Tình trạng vết mổ, tình trạng da xung quanh.

+ Dung dịch sát khuẩn đã dùng
+ Tên người thay băng.
1.2.2. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc
1.2.2.1. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về thay băng vết mổ tương đối nhiều nhưng rất
ít có nghiên cứu về thay băng vết mổ nhiễm khuẩn.
Năm 2005, nghiên cứu Đỗ Thị Hương Thu về đánh giá thực trangh thay băng
cho thấy 200 lần thực hành, có 21 % ĐD thực hành chưa đúng tồn bộ các tiêu chí
đánh giá quy trình thay băng
Năm 2012 báo cáo của Ngô Thị Huyền cho biết trên 162 ĐD thực hành thay
băng có 61,1% thực hành sai ít nhất 1 trong các bước của quy trình
Năm 2012, nghiên cứu của Phùng Thị Huyền về thực trạng và một số yếu tố
ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình thay băng thường quy của điều dưỡng Bệnh viện
đại học y Hà Nội thu được kết quả tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ việc thực hiện quy
trình thay băng đạt điểm khá trở lên là 94.6 %, lỗi sát khuẩn vết thương sai hoặc
không đúng 52%.
Năm 2017 nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoan về đánh giá thực trạng thực hành
quy trình thay băng vết thương sau mổ của điều dưỡng khoa Ngoại và hộ sinh khoa
Phụ sản bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng cho thấy tỷ lệ điều dưỡng tuân thủ
kỹ thuật thực hành thay băng VT đạt loại khá là 71%.
1.2.2.2. Trên thế giới
Một số nghiên cứu tại các nước phát triển cho thấy khoảng 5% bệnh nhân
phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm khoảng 20% các
loại nhiễm khuẩn bệnh viện.
Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh
viện (15-18%), trong các năm từ 1986-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết
mổ. Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 7-10 ngày, tăng tỉ lệ tử vong: 20.000 tử
vong/năm, tăng chi phí 3 tỉ đơ la mỗi năm và lạm dụng kháng sinh và tăng đề kháng
kháng sinh.



17
Năm 2012, Nghiên cứu tại Ấn Độ đánh giá kiến thức và thực hành về chăm
sóc vết mổ mãn tính của điều dưỡng cho biết điểm kiến thức đạt 73% trong khi đó
thực hành chỉ đạt 63% .


18

Chƣơng 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thành lập từ năm 2007
- Địa chỉ: Số 1 Tôn Thất Tùng, Phường Trung Tự, Quận Đống Đa, Hà Nội.

Hình 2.1. Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Từ khi thành lập, Bệnh viện đã dần có những bước tiến vượt bậc trong
cơng tác thăm khám chữa bệnh. Bệnh viện hiện có hơn 1000 cán bộ nhân viên,
trong đó:
+ Trên 600 cán bộ cơ hữu.
+ Hơn 100 cán bộ kiêm nhiệm.
+ Trên 300 cán bộ của trường Đại học Y Hà Nội tham gia công tác khám
chữa bệnh.
- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 9 phịng chức năng, 6 trung tâm, 14 khoa
lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng.
- Bệnh viện có đội ngũ các bác sĩ giỏi, nhiều kinh nghiệm đều là các
PGS.TS, TS, thạc sĩ, bác sĩ CKII, bác sĩ CKI…với nhiều năm kinh nghiệm, trình độ
chun mơn cao và rất nhiều kinh nghiệm lâm sàng.