BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN THỊ KIM NHÀN

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
••
HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH
•7•

LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN

••


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BÌNH ĐỊNH - NĂM 2020


TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN THỊ KIM NHÀN

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SOÁT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
••
HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH
•7•

Chun ngành: Kế tốn
Mã số : 8.34.03.01

Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Đình Khơi Ngun


4

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” là cơng trình
nghiên cứu của riêng tơi, dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Trần Đình
Khơi Ngun.
Các số liệu, kết quả nêu trong Luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.
rri < _

_•?

1

w

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Nhàn


MỤC LỤC
••


1.3.1.

Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nội dung chữ viết tắt

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CBVC

Cán bộ viên chức


DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

KHTC

Kế hoạch tài chính

KSNB

Kiểm sốt nội bộ

NSNN

Ngân sách nhà nước

TN&TKQTTHC

Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính

TTTT


Thanh toán trực tiếp

UBND

Uỷ ban nhân dân


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
•


8

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội tốt
nhất hiện nay cho người lao động khi thực hiện việc khám chữa bệnh.
Chính sách BHYT đã được triển khai thực hiện từ năm 1992 bằng việc
ban hành các Nghị định của Chính phủ về thực hiện BHYT. Năm 2008, Luật
BHYT đã được Quốc hội khóa 12 thơng qua. Ngày 16/6/2009, Thủ tướng
Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg về việc lấy ngày 1/7 hằng năm là
“Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam”.
Chính sách BHYT ra đời mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng
đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, đề cao trong hệ
thống chính sách An sinh xã hội. Đây là một trong những chính sách an sinh xã
hội quan trọng thể hiện tính nhân văn và tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ
rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người
có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm
của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe
(CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân.

10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009)
lên 90% (tháng 12/2019) vượt chỉ tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao. Trong đó
người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính
sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT.
Với mục tiêu hướng tới BHYT tồn dân, phạm vi và quyền lợi thụ
hưởng BHYT của người tham gia ngày một tăng. Vì vậy, để thực hiện tốt
nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng
cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT
hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát là một trong những huyện có tỷ lệ


9

người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính
đến ngày 31/12/2019, vì thế nguồn quỹ BHYT tại huyện là rất lớn. Tuy nhiên
quá trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế và nhiều kẽ
hở nên các cơ sở KCB và người tham gia BHYT có nguy cơ trục lợi và chiếm
dụng quỹ BHYT. Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo
hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát là rất cần thiết.
Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi đã chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác
kiểm sốt chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình
Định” để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình kiểm
sốt chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác
quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện.
2
. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan
- Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của Văn Quốc Huy (2013), đã nghiên cứu về
cơng tác kiểm sốt chi của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đối với hoạt động

thanh toán bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp giữa
lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các phương pháp chuyên gia, phỏng
vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ thực
trạng kiểm soát chi thanh tốn bảo hiểm y tế. Từ đó đề xuất các giải pháp hoàn
thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại tỉnh Bình Định.
- Luận văn “Kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” của Trần Thị Hải Yến (2017). Luận văn đã nghiên
cứu về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội thị xã AyunPa,
tỉnh Gia Lai. Luận văn đã làm rõ được tầm quan trọng của cơng tác quản lý chi
thanh tốn BHYT, trên cơ sở phân tích thực trạng cơng tác chi thanh tốn
BHYT trên địa bàn thị xã AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế, tồn tại trong
quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đưa ra những đề xuất


10

nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi thanh tốn BHYT tại BHXH thị xã
AyunPa.
- Sách kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”-Tập 3 - Nhà xuất
bản lao động (2018), đã tập hợp các đề tài, chuyên đề của nhiều tác giả nghiên
cứu về lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT và những
biện pháp khắc phục trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng” của bác sỹ Trần Ngọc
Duyến (2003); Đề tài “các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT ở
Việt Nam” của TS. Bùi Văn Hồng (2004); Đề tài “Hồn thiện chính sách
BHYT ở Việt Nam” của Nguyễn Đình Khương (2006). Các chuyên đề đã đánh
giá thực trạng những vấn đề đã đạt được và chưa hoàn thiện, đồng thời đưa ra
các giải pháp về chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ BHYT
hiệu quả nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH
huyện Phù Mỹ” của Hồ Thị Minh Tâm ( 2019) đã đi sâu vào việc nghiên cứu

và phân tích rõ qui trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt
chi thanh tốn BHYT và đề xuất các giải pháp để tăng cường kiểm soát chi
thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ. Tác giả dựa trên những cơ sở lý
luận và thực tiễn về kiểm soát chi của những đề tài đã nghiên cứu để kế thừa
và bổ sung đồng thời trên cơ sở tham khảo từ nhiều nguồn tài liệu, sách tham
khảo về các lĩnh vực KSNB, kiểm toán nội bộ,... là những giáo trình giảng dạy
tại các trường đại học kinh tế để tiến hành nghiên cứu.
Các nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng và phạm vi
nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau nên việc kiểm soát chi phí KCB BHYT để
tìm ra những tồn tại trong kiểm soát chi bảo hiểm y tế và đưa ra các biện pháp
ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong quá trình chi tại những đơn vị cũng
khác nhau.
Đến thời điểm hiện tại, chưa có một nghiên cứu kiểm soát chi BHYT


11

nào được thực hiện tại BHXH huyện Phù Cát, Bình Định. Trong khi đó, đối
tượng người dân tham gia BHYT ngày một tăng, quỹ BHYT ngày một lớn
mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi hơn gây tác
động xấu đến chính sách an sinh xã hội tại huyện. Do vậy việc nghiên cứu về
hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết
cả về mặt lý luận và thực tiễn với mong muốn đề xuất thêm một số giải pháp
nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát, đảm
bảo an toàn quỹ BHYT khơng những của huyện mà góp phần vào đảm bảo an
toàn quỹ BHYT của tỉnh, của ngành BHXH.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện Phù Cát, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hồn thiện cơng
tác kiểm sốt chi BHYT tại đơn vị trong thời gian tới.

Để thỏa mãn các mục tiêu nghiên cứu, nghiên cứu này được thực hiện
nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
-Tình hình kiểm sốt chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát như thế nào?
Có những hạn chế gì và do ngun nhân nào gây ra?
-Thơng qua những giải pháp nào để nhằm hồn thiện cơng tác kiểm soát
chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát?
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại
BHXH huyện Phù Cát.
* Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT tại BHXH
huyện Phù Cát theo 02 loại hình nghiệp vụ:
- Chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Chi thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh.
5. Phương pháp nghiên cứu


12

Luận văn sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng
các phương pháp như: Thu thập dữ liệu từ bộ phận Giám định BHYT tại huyện
sau đó phân tích, đánh giá, quan sát, mơ tả, so sánh để làm rõ thực trạng kiểm
soát chi thanh tốn BHYT tại BHXH huyện Phù Cát. Từ đó đưa ra các giải
pháp hồn thiện kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả năng áp dụng tại đơn vị.
6. Ý nghĩa khoa học của đề tài
Việc nghiên cứu đề tài về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT là
vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn nhằm hồn
thiện cơng tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát, giúp đảm bảo
an tồn quỹ BHYT khơng những của huyện mà góp phần vào đảm bảo an
tồn quỹ BHYT của ngành BHXH.
7. Bố cục đề tài

Ngoài phần mở đầu và phần kết luận, luận văn được kết cấu thành 03
chương, bao gồm:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại cơ quan
BHXH cấp huyện.
Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế tại BHXH
huyện Phù Cát.

Chương
chi
Bảo3:
hiểm
Những
y tế
giải
tạipháp
BHXHnhằm
huyện
hồn
Phùthiện
Cát. cơng tác kiểm sốt


CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SỐT CHI
•

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
CẤP HUYỆN
1.1.

LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ


1.1.1.

Khái quát về hệ thống kiểm soát

1.1.1.1. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Kiểm soát là chức năng quan trọng của nhà quản lý nhằm thu thập thông
tin về các quá trình, hiện tượng đang diễn ra trong một tổ chức. Tính chất quan
trọng của kiểm sốt được thể hiện ở cả hai mặt. Một mặt, kiểm sốt là cơng cụ
quan trọng để nhà quản lý phát hiện ra những sai sót và có biện pháp điều
chỉnh. Mặt khác, thơng qua kiểm soát, các hoạt động sẽ được thực hiện tốt hơn
và giảm bớt được sai sót có thể nảy sinh. Thường thường, người ta chỉ nhấn
mạnh đến ý nghĩa thứ nhất (phát hiện sai sót) của kiểm sốt vì cho rằng mọi
hoạt động đều khơng tránh khỏi sai sót và kiểm sốt là bước cuối cùng để hạn
chế tình trạng này. Điều đó đúng, nhưng chưa đủ, vì trong thực tế, kiểm sốt có
tác động rất mạnh đến các hoạt động. Một cơng việc, nếu khơng có kiểm sốt
sẽ chắc chắc nảy ra nhiều sai sót hơn nếu được theo dõi, giám sát thường
xuyên. Điều đó khẳng định rằng kiểm sốt khơng chỉ là giai đoạn cuối cùng
trong q trình hoạt động của hệ thống hoặc là khâu sau cùng của chu trình
quản lý (từ lập kế hoạch đến tổ chức lãnh đạo). Kiểm tra cũng không phải là
hoạt động đan xen mà là một quá trình liên tục về thời gian và bao qt về
khơng gian. Nó là yếu tố thường trực của nhà quản lý ở mọi lúc, mọi nơi. Như
vậy, chức năng quản lý của hoạt động kiểm soát là giám sát, đo lường và chấn
chỉnh việc thực hiện nhằm để đảm bảo rằng các mục tiêu của tổ chức và các kế
hoạch vạch ra để đạt tới các mục tiêu này đã và đang được hoàn thành. Nhiều
nhà quản lý, đặc biệt là ở cấp thấp thường cho rằng trách nhiệm đầu tiên đối
với thực hiện kiểm soát thuộc về các nhà quản lý cấp cao, còn họ thường quan


tâm nhiều đến việc thực thi kế hoạch. Đôi khi, do quyền lực của nhà quản lý

cấp cao và trách nhiệm tổng hợp của họ, việc kiểm soát cấp cao nhất và các
cấp phía trên được nhấn mạnh tới mức mà mọi người cho rằng ở các cấp dưới
chỉ cần cơng việc kiểm sốt ít mà thơi. Mặc dầu quy mơ của việc kiểm sốt
thay đổi theo cấp bậc của các nhà quản lý, nhưng tại mọi cấp, các nhà quản lý
đều phải có trách nhiệm đối với việc thực thi các kế hoạch, và do đó kiểm sốt
là một chức năng quản lý cơ bản ở mọi cấp.
Từ nhận định trên, có thể khái qt rằng: Kiểm sốt là quá trình giám
sát, đo lường, đánh giá và điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo sự thực hiện
theo kế hoạch. Như vậy, kiểm sốt gắn liền với q trình giám sát nhưng đồng
thời cũng sẽ chỉ ra những biện pháp cần thiết để khắc phục những sai lệch của
kế hoạch.
Kiểm sốt quản lý là q trình trong đó chủ thể kiểm soát (các nhà quản
lý) tác động lên các thành viên của đơn vị hay tổ chức để thực hiện các kế
hoạch, mục tiêu của tổ chức đó.
Kiểm sốt là một chức năng của quản lý, là một tiến trình gồm các hoạt
động giám sát gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn
liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm sốt.
Kiểm sốt được thiết lập trên cơ sở các biện pháp, chính sách thủ tục,
tinh thần, giá trị, chức năng, thẩm quyền của những người liên quan. Trở thành
phương tiện trong hoạt động của đơn vị giúp đơn vị nâng cao năng lực cải tiến
hiệu quả hoạt động, hạn chế các sự cố và hoàn thành được các mục tiêu đã đề
ra. (Theo COSO 2013)
1.1.1.2. Mục tiêu
Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm sốt cần đạt được để từ đó
vạch ra kế hoạch, chiến lược mà đơn vị cần thực hiện, đó có thể là mục tiêu
chung cho toàn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động hoặc từng bộ


phận trong đơn vị cần thực hiện.
Có thể chia các mục tiêu kiểm soát của đơn vị cần thiết lập thành 3

nhóm như sau:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả
của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực, lập
dự toán của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời
và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu
này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy
định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ
chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
1.1.1.3. Phân loại kiểm soát
Kiểm soát lường trước (kiểm soát trước khi thực hiện):
Bằng cách tiên liệu các vấn đề có thể phát sinh để tìm cách ngăn ngừa
trước. Tác dụng của kiểm soát lường trước sẽ giúp cho đơn vị chủ động đối
phó với những bất trắc trong tương lai và chủ động tránh sai lầm ngay từ đầu.
Đây là hình thức kiểm sốt ít tốn kém nhất.
Kiểm sốt hiện hành (kiểm soát trong khi thực hiện):
Bằng cách giám sát trực tiếp ngay trong khi thực hiện, nắm bắt những
lệch lạc và đưa ra những biện pháp tháo gỡ kịp thời, đảm bảo việc thực hiện kế
hoạch.
Kiểm soát sau khi thực hiện (kiểm soát phản hồi):
Đây là loại kiểm soát được thực hiện sau khi hoạt động đã xảy ra. Mục
đích của loại kiểm soát này là nhằm xác định xem kế hoạch có hồn thành
khơng? Nếu khơng thì phải tìm hiểu nguyên nhân? Rút ra những bài học kinh
nghiệm cho những lần tiếp theo sau. Nhược điểm của loại kiểm soát này là trễ
về thời gian.


1.1.2.


Quy trình kiểm sốt

Để có một hệ thống kiểm sốt hoàn hảo, trước tiên chúng ta phải đặt ra kế
hoạch xây dựng. Việc xây dựng quy trình kiểm sốt sẽ giúp đơn vị đi đúng
hướng, không sao lãng trong quá trình thực hiện hệ thống.
Trình tự quy trình kiểm sốt được thể hiện theo Sơ đồ 1.1

Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm sốt (Sách Kiểm sốt quản trị - NXB tổng
hợp TP Hồ Chí Minh)

1.1.3.

Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý

Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là
một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật
thiết với quản lý.


Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2

Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý (Sách Kiểm soát quản trị - NXB
tổng hợp TP Hồ Chí Minh)

1.2.

KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ

1.2.1.


Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế

1.2.1.1. Khái niệm về BHYT
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. (Điều 2
Luật số: 25/2008/QH12)
Bản chất của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân
văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa
người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa người


có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Chính sách BHYT do nhà nước
quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập trung
để thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Bảo hiểm y
tế là một loại hình dịch vụ cơng, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu quả xã hội
làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của một người
cho nhiều người cùng gánh chịu, tức là lấy số đông bù số ít, đồng thời là q
trình phân phối thu nhập giữa những người cùng tham gia BHYT theo hướng
có lợi cho người gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật.
1.2.1.2. Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế
“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan đến bảo hiểm y tế” [17, tr.1]; Theo Từ điển bách khoa Việt Nam.
- Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
+ 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho KCB;
+ 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý

quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho
quỹ dự phòng.
Từ năm 2016 đến nay, mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế bằng 5% dự
tốn thu tiền đóng BHYT, được trích từ khoản 10% số tiền đóng BHYT dành
cho quỹ dự phịng và chi phí quản lý quỹ BHYT.
Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các
hình thức quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã
hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và
cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam.


- Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y
tế dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm, sau khi được Bảo hiểm xã
hội Việt Nam thẩm định quyết tốn thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được
phân bổ theo lộ trình như sau:
+ Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020
thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo
thứ tự ưu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo
hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội
của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán
bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định
quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử
dụng hết về cho địa phương.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định
quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng;
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được
hạch tốn tồn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
- Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có số thu bảo hiểm y

tế dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm, sau khi thẩm định quyết
toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn bộ phần kinh phí
chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phịng.
Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT
Thứ nhất là nguồn thường xuyên
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức,
viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);


+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức BHXH đóng: Người đang hưởng lương hưu, các
khoản trợ cấp BHXH hằng tháng (kể cả trợ cấp thất nghiệp).
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
Thứ hai là nguồn không thường xuyên
- Tiền lãi đầu tư từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi
là khả năng tự tài trợ.
- Từ nguồn ủng hộ từ thiện của cá nhân, các tổ chức quốc tế, phi chính
phủ.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
Quy mơ của quỹ BHYT phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và
mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
1.2.1.3. Khái niệm về chi BHYT
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro khi không
may bị ốm đau, bệnh tật. BHYT cịn có tác dụng góp phần khắc phục những
thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao
chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân.

Chi BHYT bao gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được
hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho khám, chữa bệnh; chi phí quản lý quỹ
BHYT; chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự nghiệp Bảo
hiểm y tế. Quá trình chi quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện theo đúng chế độ và
pháp luật Nhà nước quy định.( Luật số: 25/2008/QH12)
Nội dung chi BHYT gồm:
• Chi cho khám, chữa bệnh
Là khoản thanh tốn chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng


của người tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản
hướng dẫn thực hiện.
•

Chi phí quản lý quỹ BHYT

- Khoản chi này được chi theo mức. Hàng quý, năm BHXH các tỉnh,
thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo
quy định.
- Các khoản chi được tập hợp theo nội dung chi của mục lục ngân sách
Nhà nước và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị
thuộc lĩnh vực HCSN, được chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:
Nhóm 1: Chi hoạt động bộ máy của cơ quan BHXH các cấp;
Nhóm 2: Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp
luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn,
nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;
Nhóm 3: Chi ứng dụng cơng nghệ thơng tin và đầu tư phát triển.
•


Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng

- Quỹ dự phịng được sử dụng để:
+ Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp
số thu BHYT dành cho KCB theo quy định nhỏ hơn số chi KCB trong năm.
Sau khi thẩm định quyết toán, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn
bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phịng.
+ Hồn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.
- Trường hợp quỹ dự phịng khơng đủ để bổ sung kinh phí KCB cho các
tỉnh, thành phố, BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt
Nam phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ các biện
pháp giải quyết để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho KCB


BHYT theo quy định.
1.2.2.

Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế

- Thơng qua cơng tác kiểm sốt chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽ
được đảm bảo chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham
gia và thụ hưởng BHYT đồng thời giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện
đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực BHYT.
- Cơ quan BHXH thực hiện tốt kiểm soát chi BHYT sẽ làm cho việc
thực hiện chi trả các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực
hiện chính sách đảm bảo sự công bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc
sức khỏe cho người tham gia BHYT.
Việc thiết lập kiểm soát trong hệ thống quản lý chính là xác lập một cơ
chế giám sát mà ở đó chúng ta khơng quản lý bằng lịng tin mà bằng những

quy định rõ nhằm:
Giảm bớt nguy cơ tiềm ẩn trong thanh toán bảo hiểm y tế.
Bảo vệ quỹ BHYT tránh gian lận làm mất mát bội chi quỹ.
1.2.3.

Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế

Mục tiêu của ngành BHXH là phấn đấu ngày càng hoàn thiện hệ thống
pháp luật về BHYT, kiểm soát được nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, chính
xác và kịp thời. Kiểm sốt chi BHYT là việc cần làm thường xuyên, liên tục
của cơ quan BHXH các cấp từ trung ương tới địa phương. Kiểm sốt chi
BHYT đóng một vai trị quan trọng trong quá trình quản lý chi và thực hiện
chức năng quản lý nhà nước về BHYT, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT được
chính phủ giao hàng năm.
Trong hệ thống kiểm soát chi thanh toán của đơn vị nhằm đạt được 3
nhóm mục tiêu sau đây:
Mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của việc
sử dụng nguồn lực trong kiểm soát chi thanh toán.


Mục tiêu về báo cáo: gồm các báo cáo về chi thanh tốn BHYT trong
KCB, nhấn mạnh đến tính trung thực đáng tin cậy của báo cáo mà đơn vị cung
cấp cả bên trong và bên ngoài đơn vị.
Mục tiêu về tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật và các quy
định liên quan đến chi thanh toán. Nhằm hồn thành tốt nhiệm vụ chính trị, xã
hội. Mục tiêu cần được quan tâm trong kiểm soát chi thanh tốn là tính chính
xác về số liệu kế tốn phải cần được đảm bảo, đảm bảo thực hiện tốt các nội
quy của đơn vị đề ra cũng như các quy định của pháp luật của ngành trong chi
thanh toán, nhằm hạn chế về nguy cơ làm bội chi quỹ BHYT.
1.2.4.


Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế

- Kiểm soát chi BHYT đúng đối tượng được hưởng. Thể hiện rõ trách
nhiệm đóng góp vào quỹ và được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB BHYT
theo quy định của Luật BHYT. Đây là việc rất quan trọng đối với ngành
BHXH trong cơng tác kiểm sốt chi BHYT, hạn chế tối đa việc chi không đúng
đối tượng hưởng chế độ, gây thất thoát quỹ BHYT.
- Đảm bảo chi đúng chế độ theo quy định, chính sách hiện hành, kịp thời
và đầy đủ. Ngồi ra, kiểm sốt chi BHYT cịn nhằm mục đích cải cách quy
trình thủ tục chi trả các chế độ của ngành BHXH một cách đơn giản, thuận
tiện, nâng cao năng lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy quản lý, tạo lòng tin
của người tham gia BHYT đối với chính sách BHYT.
- Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT được quản lý thống nhất,
công khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ương tới địa
phương.
1.2.5.

Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế

- Theo đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản pháp quy có
liên quan đến chính sách chi trả BHYT. Thơng qua chính sách BHYT thể hiện
rõ quan điểm của Đảng, Nhà nước và địa phương góp phần chia sẻ gánh nặng,


rủi ro cho người bệnh không may bị ốm đau, bệnh tật, đảm bảo an sinh xã hội.
- Chi trung thực, đúng đối tượng trong phạm vi cho phép: Người dân có
tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì mới được hưởng các dịch vụ y tế do quỹ
BHYT chi trả. BHYT là sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho người
tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh dựa trên cơ sở quỹ BHYT do sự đóng

góp của các bên tham gia BHYT và sự bảo hộ của Nhà nước theo quy định của
pháp luật. Người tham gia BHYT đến thời gian nào thì được giải quyết chế độ
bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh toán đúng, kịp thời chế độ
bảo hiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời sống, tránh gây ra việc
thất thoát quỹ BHYT.
- Đảm bảo tính cơng bằng trong chi trả, nhất là quyền lợi hưởng của
người tham gia BHYT, không để người bệnh phải chi trả thêm những chi phí
thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng theo quy định.
- Kiểm soát chi BHYT thể hiện sự linh động, hợp lý, khơng máy móc,
rập khn nhưng đảm bảo khơng trái quy định.
1.3. KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ
HỘI CẤP HUYỆN
1.3.1.

Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám,

chữa bệnh
1.3.1.1. Mục tiêu kiểm sốt
Việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB nhằm mục đích kiểm
sốt chi phí KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, bảo vệ
quyền lợi của người tham gia BHYT, tránh những gian lận, trục lợi từ người
bệnh, từ cơ sở KCB làm thất thốt nguồn quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó cịn
kịp thời chấn chỉnh các cơ sở KCB có tỷ lệ sử dụng dự tốn cao, cơ cấu chi phí
gia tăng bất hợp lý.


1.3.1.2. Các rủi ro trong kiểm sốt
* Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB
- Rủi ro bên ngoài
+ Cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB.

+ Một đối tượng sử dụng nhiều thẻ BHYT để đi KCB tại nhiều cơ sở
KCB khác nhau.
+ Sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc.
+ Không nhận lại thẻ BHYT khi đã thực hiện xong việc KCB để trốn
tránh nghĩa vụ cùng chi trả.
- Rủi ro bên trong
+ Cán bộ cơ quan BHXH thiếu trách nhiệm hoặc thông đồng trong việc
kiểm tra thông tin thẻ BHYT để cho đối tương được KCB BHYT.
* Trong thực hiện nghiệp vụ KCB của các cơ sở KCB BHYT
- Rủi ro bên ngoài
+ Cơ sở KCB lập hồ sơ chứng từ khống để yêu cầu cơ quan BHXH thanh
toán chi phí KCB.
+ Các cơ sở KCB thống kê tăng số lượng thuốc, hóa chất, vật tư y tế,
DVKT, ngày điều trị nội trú.
+ Thống kê các loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tư y tế tiêu hao sử dụng
trong các DVKT mà theo quy định các chi phí đó nằm trong cơ cấu giá của các
DVKT.
+ Thống kê trùng lặp các hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
+ Các cơ sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống.
+ Các cơ sở KCB đổi thuốc điều trị của người bệnh.
+ Cung cấp các DVKT chưa đủ điều kiện pháp lý theo quy định.
+ Cung cấp các DVKT khơng đúng quy trình, thời gian thực hiện dẫn đến
chất lượng không đảm bảo.