BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN THỊ KIM NHÀN

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TỐN

BÌNH ĐỊNH – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN

NGUYỄN THỊ KIM NHÀN

HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
HUYỆN PHÙ CÁT, TỈNH BÌNH ĐỊNH

Chun ngành: Kế tốn
Mã số

: 8.34.03.01

Người hướng dẫn: PGS.TS. Trần Đình Khơi Ngun

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan Luận văn “Hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi Bảo
hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định” là cơng trình
nghiên cứu của riêng tơi, dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Trần Đình
Khơi Ngun.
Các số liệu, kết quả nêu trong Luận văn là trung thực và chưa từng
được ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Kim Nhàn


ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .......................................................................... vi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài .......................................................................... 1
2. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan ......................................... 2
3. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................... 4
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu ........................................................... 4
5. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 4
6. Ý nghĩa khoa học của đề tài .................................................................... 5
7. Bố cục đề tài ........................................................................................... 5
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI CẤP HUYỆN .......................... 6
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ ................ 6
1.1.1. Khái quát về hệ thống kiểm sốt .................................................... 6
1.1.2. Quy trình kiểm sốt........................................................................ 9
1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý .......................................... 9
1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ .................. 10
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế ......................................... 10
1.2.2. Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế ............................................. 15
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế ........................................... 15
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế ...................................... 16
1.2.5. Nguyên tắc kiểm sốt chi bảo hiểm y tế ....................................... 16
1.3. KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ
HỘI CẤP HUYỆN .................................................................................... 17


iii

1.3.1. Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa
bệnh ....................................................................................................... 17
1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế ........... 24
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 ........................................................................... 28
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT ................................................ 29
2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT ........... 29
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển ................................................ 29
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát
.............................................................................................................. 29
2.1.3. Đặc điểm tổ chức quản lý tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát
.............................................................................................................. 30
2.1.4. Tổ chức cơng tác kế tốn tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát

.............................................................................................................. 34
2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT ........................................ 35
2.2.1. Kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại cơ
quan Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát .................................................... 35
2.2.2. Kiểm soát thanh tốn trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại
Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát ............................................................. 54
2.3. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT .................... 59
2.3.1. Kết quả đạt được và những hạn chế trong cơng tác kiểm sốt chi
BHYT tại BHXH huyện Phù Cát ........................................................... 59
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 ........................................................................... 63


iv

CHƯƠNG 3: NHỮNG GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC
KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
PHÙ CÁT.................................................................................................... 64
3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT ........... 64
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT
CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN PHÙ CÁT ......... 64
3.2.1. Hoàn thiện tổ chức bộ máy kiểm soát chi Bảo hiểm y tế ............. 64
3.2.2. Tăng cường ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong kiểm sốt chi Bảo
hiểm y tế ................................................................................................ 66
3.2.3. Bồi dưỡng nâng cao năng lực, trình độ chun mơn đội ngũ cán bộ,
viên chức làm công tác giám định bảo hiểm y tế.................................... 68
3.2.4. Hồn thiện kiểm sốt chi BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh có
đăng ký BHYT tại huyện Phù Cát.......................................................... 70

3.2.5. Hồn thiện kiểm sốt chi trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh Bảo
hiểm y tế ................................................................................................ 73
KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 ........................................................................... 75
KẾT LUẬN CHUNG ................................................................................. 76
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Nội dung chữ viết tắt

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CBVC

Cán bộ viên chức


DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

HSBA

Hồ sơ bệnh án

KCB

Khám chữa bệnh

KHTC

Kế hoạch tài chính

KSNB

Kiểm sốt nội bộ

NSNN

Ngân sách nhà nước

TN&TKQTTHC

Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính

TTTT


Thanh toán trực tiếp

UBND

Uỷ ban nhân dân


vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm sốt .................................................... 9
Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý ....................................... 10
Sơ đồ 1.3. Quy trình kiểm sốt chi cho cơ sở khám chữa bệnh ..................... 22
Sơ đồ 1.4. Quy trình chi thanh tốn trực tiếp ................................................ 26
Sơ đồ 2.1. Mơ hình tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát ........... 31
Sơ đồ 2.2. Mơ hình tiến trình KCB và thanh tốn BHYT ............................. 38
Sơ đồ 2.3. Quy trình kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát ........... 39
Sơ đồ 2.4. Quy trình kiểm sốt chi thanh tốn trực tiếp BHYT..................... 55


1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội tốt
nhất hiện nay cho người lao động khi thực hiện việc khám chữa bệnh.
Chính sách BHYT đã được triển khai thực hiện từ năm 1992 bằng việc
ban hành các Nghị định của Chính phủ về thực hiện BHYT. Năm 2008, Luật
BHYT đã được Quốc hội khóa 12 thơng qua. Ngày 16/6/2009, Thủ tướng

Chính phủ có Quyết định số 823/QĐ-TTg về việc lấy ngày 1/7 hằng năm là
“Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam”.
Chính sách BHYT ra đời mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ
cộng đồng sâu sắc được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, đề cao trong
hệ thống chính sách An sinh xã hội. Đây là một trong những chính sách an
sinh xã hội quan trọng thể hiện tính nhân văn và tinh thần tương thân tương
ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già,
giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự
quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc
sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân.
10 năm qua, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng từ 45% (năm 2009)
lên 90% (tháng 12/2019) vượt chỉ tiêu mà Thủ tướng Chính phủ giao. Trong
đó người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng
chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT.
Với mục tiêu hướng tới BHYT tồn dân, phạm vi và quyền lợi thụ
hưởng BHYT của người tham gia ngày một tăng. Vì vậy, để thực hiện tốt
nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng
cường cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT
hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát là một trong những huyện có tỷ lệ


2

người tham gia BHYT cao, chiếm 97.11% so với tỷ lệ dân số tồn huyện tính
đến ngày 31/12/2019, vì thế nguồn quỹ BHYT tại huyện là rất lớn. Tuy nhiên
quá trình kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cịn hạn chế và nhiều kẽ
hở nên các cơ sở KCB và người tham gia BHYT có nguy cơ trục lợi và chiếm
dụng quỹ BHYT. Vì vậy, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo
hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Cát là rất cần thiết.

Xuất phát từ thực tế nói trên, tơi đã chọn đề tài “Hồn thiện cơng tác
kiểm sốt chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Phù Cát, tỉnh Bình
Định” để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình
kiểm sốt chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hồn thiện cơng
tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn huyện.
2. Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan
- Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội tỉnh Bình Định” của Văn Quốc Huy (2013), đã nghiên cứu về
cơng tác kiểm sốt chi của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định đối với hoạt động
thanh toán bảo hiểm y tế. Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp
giữa lý luận với tổng kết thực tiễn. Sử dụng các phương pháp chuyên gia,
phỏng vấn, quan sát, mơ tả, phân tích đối chiếu so sánh và tổng hợp để làm rõ
thực trạng kiểm soát chi thanh tốn bảo hiểm y tế. Từ đó đề xuất các giải pháp
hoàn thiện phù hợp với khả năng áp dụng tại tỉnh Bình Định.
- Luận văn “Kiểm sốt chi thanh toán bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
thị xã AyunPa, tỉnh Gia Lai” của Trần Thị Hải Yến (2017). Luận văn đã
nghiên cứu về kiểm soát chi thanh toán BHYT của Bảo hiểm xã hội thị xã
AyunPa, tỉnh Gia Lai. Luận văn đã làm rõ được tầm quan trọng của cơng tác
quản lý chi thanh tốn BHYT, trên cơ sở phân tích thực trạng cơng tác chi
thanh tốn BHYT trên địa bàn thị xã AyunPa, từ đó đánh giá những hạn chế,
tồn tại trong quá trình tổ chức thực hiện, quản lý quỹ BHYT và đã đưa ra


3

những đề xuất nhằm tăng cường cơng tác kiểm sốt chi thanh toán BHYT tại
BHXH thị xã AyunPa.
- Sách kỷ yếu “Nghiên cứu khoa học ngành BHXH”-Tập 3 – Nhà xuất
bản lao động (2018), đã tập hợp các đề tài, chuyên đề của nhiều tác giả nghiên
cứu về lĩnh vực BHYT như: Chuyên đề “vấn đề lạm dụng BHYT và những

biện pháp khắc phục trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng” của bác sỹ Trần Ngọc
Duyến (2003); Đề tài “các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT ở
Việt Nam” của TS. Bùi Văn Hồng (2004); Đề tài “Hoàn thiện chính sách
BHYT ở Việt Nam” của Nguyễn Đình Khương (2006)… Các chuyên đề đã
đánh giá thực trạng những vấn đề đã đạt được và chưa hoàn thiện, đồng thời
đưa ra các giải pháp về chống lạm dụng quỹ BHYT, phương thức quản lý quỹ
BHYT hiệu quả nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Luận văn “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH
huyện Phù Mỹ” của Hồ Thị Minh Tâm ( 2019) đã đi sâu vào việc nghiên cứu
và phân tích rõ qui trình chi trả BHYT, đánh giá thực trạng cơng tác kiểm
sốt chi thanh toán BHYT và đề xuất các giải pháp để tăng cường kiểm soát
chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ. Tác giả dựa trên những cơ
sở lý luận và thực tiễn về kiểm soát chi của những đề tài đã nghiên cứu để kế
thừa và bổ sung đồng thời trên cơ sở tham khảo từ nhiều nguồn tài liệu, sách
tham khảo về các lĩnh vực KSNB, kiểm tốn nội bộ,… là những giáo trình
giảng dạy tại các trường đại học kinh tế để tiến hành nghiên cứu.
Các nghiên cứu trên với mục tiêu, nhiệm vụ, đối tượng và phạm vi
nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau nên việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT
để tìm ra những tồn tại trong kiểm soát chi bảo hiểm y tế và đưa ra các biện
pháp ngăn ngừa, xử lý sai sót, gian lận trong q trình chi tại những đơn vị
cũng khác nhau.
Đến thời điểm hiện tại, chưa có một nghiên cứu kiểm soát chi BHYT


4

nào được thực hiện tại BHXH huyện Phù Cát, Bình Định. Trong khi đó, đối
tượng người dân tham gia BHYT ngày một tăng, quỹ BHYT ngày một lớn
mạnh, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi hơn gây tác
động xấu đến chính sách an sinh xã hội tại huyện. Do vậy việc nghiên cứu về

hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần
thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn với mong muốn đề xuất thêm một số giải
pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại BHXH huyện Phù
Cát, đảm bảo an toàn quỹ BHYT khơng những của huyện mà góp phần vào
đảm bảo an toàn quỹ BHYT của tỉnh, của ngành BHXH.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện Phù Cát, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hồn thiện cơng
tác kiểm sốt chi BHYT tại đơn vị trong thời gian tới.
Để thỏa mãn các mục tiêu nghiên cứu, nghiên cứu này được thực hiện
nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
-Tình hình kiểm sốt chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát như thế nào?
Có những hạn chế gì và do ngun nhân nào gây ra?
-Thơng qua những giải pháp nào để nhằm hồn thiện cơng tác kiểm
soát chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát?
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
* Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu cơng tác kiểm sốt chi BHYT tại
BHXH huyện Phù Cát.
* Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT tại BHXH
huyện Phù Cát theo 02 loại hình nghiệp vụ:
- Chi thanh tốn chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Chi thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh.
5. Phương pháp nghiên cứu


5

Luận văn sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử
dụng các phương pháp như: Thu thập dữ liệu từ bộ phận Giám định BHYT tại
huyện sau đó phân tích, đánh giá, quan sát, mơ tả, so sánh để làm rõ thực

trạng kiểm soát chi thanh tốn BHYT tại BHXH huyện Phù Cát. Từ đó đưa ra
các giải pháp hồn thiện kiểm sốt chi BHYT phù hợp với khả năng áp dụng
tại đơn vị.
6. Ý nghĩa khoa học của đề tài
Việc nghiên cứu đề tài về hồn thiện cơng tác kiểm sốt chi BHYT
là vấn đề có ý nghĩa hết sức cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn nhằm
hồn thiện cơng tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Phù Cát, giúp
đảm bảo an tồn quỹ BHYT khơng những của huyện mà góp phần vào đảm
bảo an toàn quỹ BHYT của ngành BHXH.
7. Bố cục đề tài
Ngoài phần mở đầu và phần kết luận, luận văn được kết cấu thành 03
chương, bao gồm:
Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại cơ quan
BHXH cấp huyện.
Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi Bảo hiểm y tế tại BHXH
huyện Phù Cát.
Chương 3: Những giải pháp nhằm hoàn thiện cơng tác kiểm sốt chi
Bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Phù Cát.


6

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
CẤP HUYỆN
1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ
1.1.1. Khái quát về hệ thống kiểm soát
1.1.1.1. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý
Kiểm soát là chức năng quan trọng của nhà quản lý nhằm thu thập
thông tin về các quá trình, hiện tượng đang diễn ra trong một tổ chức. Tính

chất quan trọng của kiểm sốt được thể hiện ở cả hai mặt. Một mặt, kiểm sốt
là cơng cụ quan trọng để nhà quản lý phát hiện ra những sai sót và có biện
pháp điều chỉnh. Mặt khác, thơng qua kiểm sốt, các hoạt động sẽ được thực
hiện tốt hơn và giảm bớt được sai sót có thể nảy sinh. Thường thường, người
ta chỉ nhấn mạnh đến ý nghĩa thứ nhất (phát hiện sai sót) của kiểm sốt vì cho
rằng mọi hoạt động đều khơng tránh khỏi sai sót và kiểm sốt là bước cuối
cùng để hạn chế tình trạng này. Điều đó đúng, nhưng chưa đủ, vì trong thực
tế, kiểm sốt có tác động rất mạnh đến các hoạt động. Một cơng việc, nếu
khơng có kiểm sốt sẽ chắc chắc nảy ra nhiều sai sót hơn nếu được theo dõi,
giám sát thường xuyên. Điều đó khẳng định rằng kiểm sốt khơng chỉ là giai
đoạn cuối cùng trong quá trình hoạt động của hệ thống hoặc là khâu sau cùng
của chu trình quản lý (từ lập kế hoạch đến tổ chức lãnh đạo). Kiểm tra cũng
không phải là hoạt động đan xen mà là một quá trình liên tục về thời gian và
bao qt về khơng gian. Nó là yếu tố thường trực của nhà quản lý ở mọi lúc,
mọi nơi. Như vậy, chức năng quản lý của hoạt động kiểm soát là giám sát, đo
lường và chấn chỉnh việc thực hiện nhằm để đảm bảo rằng các mục tiêu của
tổ chức và các kế hoạch vạch ra để đạt tới các mục tiêu này đã và đang được
hoàn thành. Nhiều nhà quản lý, đặc biệt là ở cấp thấp thường cho rằng trách
nhiệm đầu tiên đối với thực hiện kiểm soát thuộc về các nhà quản lý cấp cao,


7

còn họ thường quan tâm nhiều đến việc thực thi kế hoạch. Đôi khi, do quyền
lực của nhà quản lý cấp cao và trách nhiệm tổng hợp của họ, việc kiểm sốt
cấp cao nhất và các cấp phía trên được nhấn mạnh tới mức mà mọi người cho
rằng ở các cấp dưới chỉ cần cơng việc kiểm sốt ít mà thơi. Mặc dầu quy mơ
của việc kiểm sốt thay đổi theo cấp bậc của các nhà quản lý, nhưng tại mọi
cấp, các nhà quản lý đều phải có trách nhiệm đối với việc thực thi các kế
hoạch, và do đó kiểm soát là một chức năng quản lý cơ bản ở mọi cấp.

Từ nhận định trên, có thể khái quát rằng: Kiểm sốt là q trình giám
sát, đo lường, đánh giá và điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo sự thực hiện
theo kế hoạch. Như vậy, kiểm soát gắn liền với quá trình giám sát nhưng
đồng thời cũng sẽ chỉ ra những biện pháp cần thiết để khắc phục những sai
lệch của kế hoạch.
Kiểm sốt quản lý là q trình trong đó chủ thể kiểm sốt (các nhà
quản lý) tác động lên các thành viên của đơn vị hay tổ chức để thực hiện các
kế hoạch, mục tiêu của tổ chức đó.
Kiểm sốt là một chức năng của quản lý, là một tiến trình gồm các hoạt
động giám sát gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý,
gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm sốt.
Kiểm sốt được thiết lập trên cơ sở các biện pháp, chính sách thủ tục,
tinh thần, giá trị, chức năng, thẩm quyền của những người liên quan. Trở
thành phương tiện trong hoạt động của đơn vị giúp đơn vị nâng cao năng lực
cải tiến hiệu quả hoạt động, hạn chế các sự cố và hoàn thành được các mục
tiêu đã đề ra. (Theo COSO 2013)
1.1.1.2. Mục tiêu
Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm soát cần đạt được để từ đó
vạch ra kế hoạch, chiến lược mà đơn vị cần thực hiện, đó có thể là mục tiêu
chung cho tồn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động hoặc từng


8

bộ phận trong đơn vị cần thực hiện.
Có thể chia các mục tiêu kiểm soát của đơn vị cần thiết lập thành 3
nhóm như sau:
- Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu
quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực,
lập dự toán của đơn vị, tổ chức.

- Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời
và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu
này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy
định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ
chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức.
1.1.1.3. Phân loại kiểm soát
Kiểm soát lường trước (kiểm soát trước khi thực hiện):
Bằng cách tiên liệu các vấn đề có thể phát sinh để tìm cách ngăn ngừa
trước. Tác dụng của kiểm soát lường trước sẽ giúp cho đơn vị chủ động đối
phó với những bất trắc trong tương lai và chủ động tránh sai lầm ngay từ đầu.
Đây là hình thức kiểm sốt ít tốn kém nhất.
Kiểm sốt hiện hành (kiểm soát trong khi thực hiện):
Bằng cách giám sát trực tiếp ngay trong khi thực hiện, nắm bắt những
lệch lạc và đưa ra những biện pháp tháo gỡ kịp thời, đảm bảo việc thực hiện
kế hoạch.
Kiểm soát sau khi thực hiện (kiểm soát phản hồi):
Đây là loại kiểm soát được thực hiện sau khi hoạt động đã xảy ra. Mục
đích của loại kiểm soát này là nhằm xác định xem kế hoạch có hồn thành
khơng? Nếu khơng thì phải tìm hiểu nguyên nhân? Rút ra những bài học kinh
nghiệm cho những lần tiếp theo sau. Nhược điểm của loại kiểm soát này là trễ
về thời gian.


9

1.1.2. Quy trình kiểm sốt
Để có một hệ thống kiểm sốt hồn hảo, trước tiên chúng ta phải đặt ra
kế hoạch xây dựng. Việc xây dựng quy trình kiểm sốt sẽ giúp đơn vị đi đúng
hướng, không sao lãng trong quá trình thực hiện hệ thống.

Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo Sơ đồ 1.1
Xác định mục tiêu kiểm soát
(tổng hợp và chi tiết)

Xây dựng tiêu chuẩn kiểm sốt
Phân tích
ngun
nhân chênh
lệch và

Đo lường kết quả thực hiện

điều chỉnh
So sánh kết quả với tiêu chuẩn

Sai

Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động
quản lý tiếp theo

Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm sốt (Sách Kiểm sốt quản trị - NXB tổng
hợp TP Hồ Chí Minh)

1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý
Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là
một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm sốt có quan hệ mật
thiết với quản lý.


10


Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2

Lập kế hoạch

Đánh giá kiểm
soát thực hiện kế
hoạch

Ra
quyết
định

Tổ chức
thực hiện

Điều hành
hoạt động,
kiểm soát
Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý (Sách Kiểm soát quản trị - NXB
tổng hợp TP Hồ Chí Minh)

1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ
1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế
1.2.1.1. Khái niệm về BHYT
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. (Điều 2
Luật số: 25/2008/QH12)
Bản chất của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính
nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro


11

giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa
người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Chính sách BHYT do nhà
nước quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập
trung để thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Bảo
hiểm y tế là một loại hình dịch vụ cơng, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu
quả xã hội làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro
của một người cho nhiều người cùng gánh chịu, tức là lấy số đơng bù số ít,
đồng thời là q trình phân phối thu nhập giữa những người cùng tham gia
BHYT theo hướng có lợi cho người gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật.
1.2.1.2. Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế
“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý
bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan đến bảo hiểm y tế” [17, tr.1]; Theo Từ điển bách khoa Việt Nam.
- Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
+ 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho KCB;
+ 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản
lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế
cho quỹ dự phịng.
Từ năm 2016 đến nay, mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế bằng 5% dự
tốn thu tiền đóng BHYT, được trích từ khoản 10% số tiền đóng BHYT dành
cho quỹ dự phịng và chi phí quản lý quỹ BHYT.
Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo

các hình thức quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm
xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình
thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm


12

xã hội Việt Nam.
- Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm
y tế dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm, sau khi được Bảo hiểm
xã hội Việt Nam thẩm định quyết tốn thì phần kinh phí chưa sử dụng hết
được phân bổ theo lộ trình như sau:
+ Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020
thì 80% chuyển về quỹ dự phịng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng
theo thứ tự ưu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức
đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế
- xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình
độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm
định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí
chưa sử dụng hết về cho địa phương.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định
quyết tốn, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng;
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được
hạch tốn tồn bộ vào quỹ dự phịng để điều tiết chung.
- Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có số thu bảo hiểm
y tế dành cho KCB nhỏ hơn số chi KCB trong năm, sau khi thẩm định quyết
toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn bộ phần kinh
phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phịng.
Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT

Thứ nhất là nguồn thường xuyên
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức,


13

viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức BHXH đóng: Người đang hưởng lương hưu, các
khoản trợ cấp BHXH hằng tháng (kể cả trợ cấp thất nghiệp).
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.
Thứ hai là nguồn khơng thường xuyên
- Tiền lãi đầu tư từ nguồn quỹ bảo hiểm y tế tạm thời nhàn rỗi hay còn
gọi là khả năng tự tài trợ.
- Từ nguồn ủng hộ từ thiện của cá nhân, các tổ chức quốc tế, phi chính phủ.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
Quy mơ của quỹ BHYT phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và
mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
1.2.1.3. Khái niệm về chi BHYT
Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân
phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro khi không
may bị ốm đau, bệnh tật. BHYT cịn có tác dụng góp phần khắc phục những
thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao
chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân.
Chi BHYT bao gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được
hưởng các chế độ BHYT như: Chi cho khám, chữa bệnh; chi phí quản lý quỹ
BHYT; chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển sự nghiệp Bảo

hiểm y tế. Quá trình chi quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện theo đúng chế độ
và pháp luật Nhà nước quy định.( Luật số: 25/2008/QH12)
Nội dung chi BHYT gồm:
 Chi cho khám, chữa bệnh
Là khoản thanh tốn chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng


14

của người tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và các văn bản
hướng dẫn thực hiện.
 Chi phí quản lý quỹ BHYT
- Khoản chi này được chi theo mức. Hàng quý, năm BHXH các tỉnh, thành
phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo quy định.
- Các khoản chi được tập hợp theo nội dung chi của mục lục ngân sách
Nhà nước và theo đúng chế độ chi tiêu hiện hành áp dụng cho các đơn vị
thuộc lĩnh vực HCSN, được chia thành các nhóm chủ yếu sau đây:
Nhóm 1: Chi hoạt động bộ máy của cơ quan BHXH các cấp;
Nhóm 2: Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp
luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn,
nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;
Nhóm 3: Chi ứng dụng công nghệ thông tin và đầu tư phát triển.
 Chi quản lý và sử dụng quỹ dự phòng
- Quỹ dự phòng được sử dụng để:
+ Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường
hợp số thu BHYT dành cho KCB theo quy định nhỏ hơn số chi KCB trong
năm. Sau khi thẩm định quyết tốn, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung
tồn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phịng.
+ Hồn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp quỹ dự phịng khơng đủ để bổ sung kinh phí KCB cho các
tỉnh, thành phố, BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt
Nam phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ các biện
pháp giải quyết để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho KCB BHYT
theo quy định.


15

1.2.2. Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế
- Thơng qua cơng tác kiểm sốt chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽ
được đảm bảo chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham
gia và thụ hưởng BHYT đồng thời giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện
đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực BHYT.
- Cơ quan BHXH thực hiện tốt kiểm soát chi BHYT sẽ làm cho việc
thực hiện chi trả các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực
hiện chính sách đảm bảo sự công bằng, mục tiêu ổn định đời sống và chăm
sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT.
Việc thiết lập kiểm sốt trong hệ thống quản lý chính là xác lập một cơ
chế giám sát mà ở đó chúng ta khơng quản lý bằng lịng tin mà bằng những
quy định rõ nhằm:
Giảm bớt nguy cơ tiềm ẩn trong thanh toán bảo hiểm y tế.
Bảo vệ quỹ BHYT tránh gian lận làm mất mát bội chi quỹ.
1.2.3. Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế
Mục tiêu của ngành BHXH là phấn đấu ngày càng hoàn thiện hệ thống
pháp luật về BHYT, kiểm soát được nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, chính
xác và kịp thời. Kiểm sốt chi BHYT là việc cần làm thường xuyên, liên tục
của cơ quan BHXH các cấp từ trung ương tới địa phương. Kiểm sốt chi
BHYT đóng một vai trị quan trọng trong q trình quản lý chi và thực hiện

chức năng quản lý nhà nước về BHYT, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT
được chính phủ giao hàng năm.
Trong hệ thống kiểm sốt chi thanh tốn của đơn vị nhằm đạt được 3
nhóm mục tiêu sau đây:
Mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của
việc sử dụng nguồn lực trong kiểm soát chi thanh toán.
Mục tiêu về báo cáo: gồm các báo cáo về chi thanh toán BHYT trong


16

KCB, nhấn mạnh đến tính trung thực đáng tin cậy của báo cáo mà đơn vị
cung cấp cả bên trong và bên ngoài đơn vị.
Mục tiêu về tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật và các
quy định liên quan đến chi thanh tốn. Nhằm hồn thành tốt nhiệm vụ chính
trị, xã hội. Mục tiêu cần được quan tâm trong kiểm sốt chi thanh tốn là tính
chính xác về số liệu kế toán phải cần được đảm bảo, đảm bảo thực hiện tốt
các nội quy của đơn vị đề ra cũng như các quy định của pháp luật của ngành
trong chi thanh toán, nhằm hạn chế về nguy cơ làm bội chi quỹ BHYT.
1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế
- Kiểm soát chi BHYT đúng đối tượng được hưởng. Thể hiện rõ trách
nhiệm đóng góp vào quỹ và được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đi KCB BHYT
theo quy định của Luật BHYT. Đây là việc rất quan trọng đối với ngành
BHXH trong công tác kiểm soát chi BHYT, hạn chế tối đa việc chi khơng
đúng đối tượng hưởng chế độ, gây thất thốt quỹ BHYT.
- Đảm bảo chi đúng chế độ theo quy định, chính sách hiện hành, kịp
thời và đầy đủ. Ngồi ra, kiểm sốt chi BHYT cịn nhằm mục đích cải cách
quy trình thủ tục chi trả các chế độ của ngành BHXH một cách đơn giản,
thuận tiện, nâng cao năng lực, hiệu quả hoạt động của bộ máy quản lý, tạo
lịng tin của người tham gia BHYT đối với chính sách BHYT.

- Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT được quản lý thống nhất, công
khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ương tới địa phương.
1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế
- Theo đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản pháp quy có
liên quan đến chính sách chi trả BHYT. Thơng qua chính sách BHYT thể hiện
rõ quan điểm của Đảng, Nhà nước và địa phương góp phần chia sẻ gánh nặng,
rủi ro cho người bệnh không may bị ốm đau, bệnh tật, đảm bảo an sinh xã hội.
- Chi trung thực, đúng đối tượng trong phạm vi cho phép: Người dân có


17

tham gia đóng góp vào quỹ BHYT thì mới được hưởng các dịch vụ y tế do
quỹ BHYT chi trả. BHYT là sự thay thế hay bù đắp một phần thu nhập cho
người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh dựa trên cơ sở quỹ BHYT do
sự đóng góp của các bên tham gia BHYT và sự bảo hộ của Nhà nước theo
quy định của pháp luật. Người tham gia BHYT đến thời gian nào thì được
giải quyết chế độ bảo hiểm y tế đến thời gian đó. Để đảm bảo thanh toán
đúng, kịp thời chế độ bảo hiểm y tế cho người thụ hưởng nhằm ổn định đời
sống, tránh gây ra việc thất thoát quỹ BHYT.
- Đảm bảo tính cơng bằng trong chi trả, nhất là quyền lợi hưởng của
người tham gia BHYT, không để người bệnh phải chi trả thêm những chi phí
thuốc, dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng theo quy định.
- Kiểm soát chi BHYT thể hiện sự linh động, hợp lý, không máy móc,
rập khn nhưng đảm bảo khơng trái quy định.
1.3. KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM
XÃ HỘI CẤP HUYỆN
1.3.1. Kiểm sốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
1.3.1.1. Mục tiêu kiểm sốt
Việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB nhằm mục đích kiểm

sốt chi phí KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, bảo vệ
quyền lợi của người tham gia BHYT, tránh những gian lận, trục lợi từ người
bệnh, từ cơ sở KCB làm thất thốt nguồn quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó cịn
kịp thời chấn chỉnh các cơ sở KCB có tỷ lệ sử dụng dự tốn cao, cơ cấu chi
phí gia tăng bất hợp lý.
1.3.1.2. Các rủi ro trong kiểm soát
* Khi người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB
- Rủi ro bên ngoài
+ Cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB.