.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN NGỌC THAO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG
LẤY SỎI MẬT
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Ngọc Thao

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu hệ thống đường mật ................................................................ 3
1.1.1. Đường mật trong gan ........................................................................ 3
1.1.2. Đường mật ngoài gan........................................................................ 3
1.1.3. Mạch máu.......................................................................................... 6
1.1.4. Sự tương quan của ống mật chủ ....................................................... 7
1.2. Tần suất sỏi mật ...................................................................................... 7
1.3. Phân loại sỏi mật ..................................................................................... 8
1.4. Cơ chế tạo sỏi sắc tố................................................................................ 8

1.4.1. Sỏi sắc tố đen .................................................................................... 8
1.4.2. Sỏi sắc tố nâu .................................................................................... 8
1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm đường mật do sỏi ống mật chủ ........... 9
1.5.1. Lâm sàng ........................................................................................... 9
1.5.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 10
1.6. Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính .................................................... 12
1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm đường mật cấp tính ............................ 12
1.6.2. Các mức độ viêm đường mật cấp tính. ........................................... 13

.


.

1.7. Phân loại ASA ....................................................................................... 13
1.8. Điều trị viêm đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ.......................... 14
1.8.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 14
1.8.2. Dẫn lưu mật..................................................................................... 14
1.8.3. Điều trị nguyên nhân viêm đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ
................................................................................................................... 15
1.8.4. Lược qua các nghiên cứu hay hướng dẫn điều trị sỏi túi mật kèm sỏi
ống mật chủ ............................................................................................... 21
1.9. Cắt túi mật ............................................................................................. 22
1.9.1. Chỉ định cắt túi mật ......................................................................... 22
1.9.2. Thang điểm siêu âm dự đốn cắt túi mật khó ................................. 23
1.9.3. Đánh giá mức độ dính của túi mật trong mổ theo Huge................. 24
1.9.4. Phòng ngừa, hạn chế tổn thương đường mật khi cắt túi mật nội soi
................................................................................................................... 24
1.9.5. Biến chứng cắt túi mật .................................................................... 26
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.1.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 28
2.1.2. Dân số chọn mẫu............................................................................. 28
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 28
2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu........................................................................... 28
2.1.5. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 29
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 29
2.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 29

.


.

2.4. Các biến số cần thu thập ....................................................................... 39
2.4.1. Các biến số về dân số của mẫu nghiên cứu .................................... 39
2.4.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh và triệu chứng lâm sàng ........................ 39
2.4.3. Đặc điểm các cận lâm sàng ............................................................. 39
2.4.4. Các dữ liệu liên quan đến điều trị ................................................... 40
2.4.5. Chăm sóc sau mổ ............................................................................ 41
2.4.6. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật ............................................... 41
2.5. Công cụ thu thập số liệu ........................................................................ 41
2.6. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 41
2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................. 42
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 43
3.1.1. Giới ................................................................................................. 43
3.1.2. Tuổi ................................................................................................. 44

3.2. Bệnh nội khoa kèm theo........................................................................ 45
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân độ .......................................... 45
3.3.1. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng ...................................................... 45
3.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 46
3.3.3. Phân độ viêm đường mật theo hướng dẫn Tokyo 2018 ................. 51
3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp .................................................. 51
3.5. Kết quả cận lâm sàng sau nội soi mật tụy ngược dòng ......................... 53
3.5.1. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa ..................................................... 53
3.5.2. Chẩn đốn hình ảnh ........................................................................ 55
3.6. Cắt túi mật nội soi ................................................................................. 57
3.6.1. Phân bố bệnh nhân theo thời điểm cắt túi mật nội soi sau nội soi
mật tụy ngược dòng .................................................................................. 57

.


.

3.6.2. Phân loại ASA ................................................................................ 57
3.6.3. Số lượng trocar đặt vào ổ bụng ....................................................... 58
3.6.4. Thời gian mổ ................................................................................... 58
3.6.5. Mức độ dính túi mật trong mổ ........................................................ 59
3.6.6. Chuyển mổ mở ................................................................................ 60
3.6.7. Giải phẫu bệnh túi mật .................................................................... 60
3.6.8. Biến chứng sau mổ.......................................................................... 61
3.7. Thời gian nằm viện ............................................................................... 61
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 63
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 63
4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 63
4.1.2. Giới ................................................................................................. 63

4.2. Bệnh nội khoa kèm theo........................................................................ 64
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 64
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 64
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 65
4.4. Nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ ................................. 69
4.5. Biến chứng nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ............... 70
4.6. Các xét nghiệm sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ.. 72
4.6.1. Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa ............................................... 72
4.6.2. Siêu âm bụng................................................................................... 73
4.7. Cắt túi mật nội soi sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ
...................................................................................................................... 73
4.7.1. Thời điểm cắt túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống
mật chủ ...................................................................................................... 73
4.7.2. Thời gian cắt túi mật nội soi ........................................................... 74

.


.

4.7.3. Mức độ dính túi mật trong mổ ........................................................ 75
4.7.4. Chuyển mổ mở ................................................................................ 76
4.7.5. Biến chứng sau mổ.......................................................................... 77
4.8. Thời gian nằm viện ............................................................................... 77
KẾT LUẬN .................................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.



.

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CCV

Cắt cơ vòng

CTM

Cắt túi mật

CTMNS

Cắt túi mật nội soi

DL

Dẫn lưu


ĐM

Động mạch

KTC

Khoảng tin cậy

NSCCV

Nội soi cắt cơ vòng

NSMTND

Nội soi mật tụy ngược dòng

OGC

Ống gan chung

OMC

Ống mật chủ

OGP

Ống gan phải

OGT


Ống gan trái

OG

Ống gan

OTM

Ống túi mật

PT

Phẫu thuật

SNV

Số nhập viện

SOMC

Sỏi ống mật chủ

SOG

Sỏi ống gan

STM

Sỏi túi mât


TM

Túi mật

VTC

Viêm tụy cấp

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp cắt lớp vi tính

Computed Tomography Scan (CT scan)

Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Magnetic Resonance
Cholangiopancreatography (MRCP)

Góc nhìn thiết yếu

Critical view of safety (CVS)

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ


American Society of Anesthesiologists
(ASA)

Nội soi mật tụy ngược dòng

Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP)

Nội soi cắt cơ vòng

.

Endoscopic Sphincterotomy (ES)


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính theo hướng dẫn Tokyo 2018
......................................................................................................... 12
Bảng 1.2. Phân độ viêm đường mật cấp theo hướng dẫn Tokyo 2018 ........... 13
Bảng 1.3. Thang điểm siêu âm dự đoán độ khó cắt túi mật theo Mohammed
Azfar ............................................................................................... 23
Bảng 1.4. Các đặc tính cắt túi mật nội soi khó và dễ ...................................... 23
Bảng 3.1. Phân bố giới tính theo nhóm bệnh nhân được cắt túi mật trước và
sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ................................... 44
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 44
Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân được cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau
nội soi mật tụy ngược dòng............................................................. 45

Bảng 3.3. Bệnh nội khoa kèm theo ................................................................. 45
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 45
Bảng 3.5. Nồng độ amylase, lipase máu ở bệnh nhân được thực hiện xét
nghiệm............................................................................................. 46
Bảng 3.6. Nồng độ men gan ............................................................................ 47
Bảng 3.7. Nồng độ Bilirubin trong máu.......................................................... 47
Bảng 3.8. Các thương tổn phát hiện được qua siêu âm bụng ......................... 48
Bảng 3.9. Thang điểm siêu âm dự đốn cắt túi mật khó theo Mohammed
Azfar ............................................................................................... 48
Bảng 3.10. Các thương tổn phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính vùng bụng..... 49
Bảng 3.11. Các thương tổn phát hiện qua cộng hưởng từ vùng bụng ............ 50
Bảng 3.12. Phân độ viêm đường mật theo hướng dẫn Tokyo 2018 ............... 51
Bảng 3.13. Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp .......................................... 51

.


.

Bảng 3.14. Biến chứng của nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp sỏi ống mật
chủ ................................................................................................... 52
Bảng 3.15. So sánh kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa theo nhóm bệnh
nhân cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng
......................................................................................................... 53
Bảng 3.16. Hiệu trung bình các chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau nội soi
mật tụy ngược dòng ........................................................................ 54
Bảng 3.17. So sánh kết quả siêu âm bụng theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật
trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng ...................... 55
Bảng 3.18. So sánh phân loại ASA theo nhóm bệnh nhân cắt túi mật trước và
sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ................................... 57

Bảng 3.19. So sánh số lượng trocar đặt vào ổ bụng theo nhóm bệnh nhân cắt
túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dịng .......... 58
Bảng 3.20. So sánh mức độ dính túi mật trong mổ theo nhóm bệnh nhân cắt
túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi mật tụy ngược dòng. ......... 59
Bảng 3.21. Giải phẫu bệnh túi mật.................................................................. 60
Bảng 3.22. Tương quan giữa thời gian nằm viện và các yếu tố liên quan...... 61
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân theo các tác giả ................. 63

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 43
Biểu đồ 3.2. Số bệnh nhân được cắt túi mật trước và sau 72 giờ sau nội soi
mật tụy ngược dòng ........................................................................ 57
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa thời gian nằm viện và thời gian từ nội soi mật
tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ tới cắt túi mật........................ 62

Sơ đồ 1.1: Các bước chẩn đoán và điều trị viêm đường mật do sỏi ống mật
chủ kèm sỏi túi mật..................................................................... 38

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình 1.1. Hệ thống đường mật trong gan ......................................................... 3
Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngồi gan ...................................................... 4
Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật ................................................. 6
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan ............................................. 6
Hình 1.5. Góc nhìn an tồn thiết yếu .............................................................. 25
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân............................................................................. 31
Hình 2.2: Dùng rọ bắt sỏi ống mật chủ ........................................................... 32
Hình 2.3: Kỹ thuật cắt trước............................................................................ 33
Hình 2.4: Kỹ thuật đục phễu ........................................................................... 34
Hình 2.5: Kỹ thuật hẹn nhau ........................................................................... 34
Hình 2.6: Vị trí trocar mổ cắt túi mật .............................................................. 36
Hình 3.1. Hình ảnh sỏi túi mật trên siêu âm ................................................... 48
Hình 3.2. Hình ảnh sỏi ống mật chủ trên hình chụp cắt lớp vi tính ................ 49
Hình 3.3. Hình ảnh sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật trên hình chụp cộng hưởng
từ mật tụy ........................................................................................ 50
Hình 3.4. Hình ảnh nhiều sỏi ống mật chủ trên hình chụp nội soi mật tụy
ngược dịng...................................................................................... 52
Hình 3.5: Viêm dính túi mật sau nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ............ 60

.


.

1

MỞ ĐẦU
Sỏi mật là một trong những bệnh tiêu hóa thường gặp trên thế giới,
chiếm 15% ở các nước Âu Mỹ. Trong đó, sỏi túi mật chiếm 60%, sỏi ống mật
chủ 15%, sỏi gan 5-19% [12]. Ở Việt Nam, theo Đỗ Kim Sơn [8], sỏi túi mật

đơn thuần là 14%, sỏi ống mật chủ đơn thuần là 18%, sỏi trong gan đơn thuần
14%, sỏi đường mật chính 61%.
Tỉ lệ sỏi ống mật chủ (SOMC) ở những trường hợp có sỏi túi mật
(STM) khá cao, 5-15% [25], SOMC hình thành từ túi mật (TM) di chuyển
xuống ống mật chủ (OMC) (sỏi thứ phát) hoặc từ sỏi đường mật trong gan di
chuyển xuống OMC (sỏi nguyên phát), có thể gây biến chứng vàng da - tắc
mật, viêm đường mật, viêm gan, viêm tụy cấp,…
Có nhiều cách điều trị kết hợp SOMC và STM như: (1) cắt túi mật nội
soi cùng lúc với nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi ống mật chủ hoặc
(2)NSMTND-CCV lấy SOMC trước và cắt túi mật sau hoặc (3) mổ mở hoặc
nội soi cắt túi mật và mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi ống mật chủ[25]. Chọn
lựa phẫu thuật nội soi hay NSMTND-CCV lấy SOMC, cắt túi mật trước hoặc
sau NSMTND điều trị SOMC và sỏi túi mật khơng có sự khác biệt về hiệu
quả và biến chứng [68].
Gần đây, việc NSMTND lấy SOMC trước hoặc sau cắt túi mật nội soi
điều trị SOMC và STM thường sử dụng hơn phẫu thuật nội soi [54]. Hiệp hội
Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu [81] thống nhất NSMTND lấy SOMC thực
hiện trước cắt túi mật nội soi do NSMTND thất bại có thể chuyển mổ cắt túi
mật và mở OMC lấy sỏi hay xử trí những biến chứng NSMTND trước đó [43].
Theo hướng dẫn Tokyo 2018, điều trị viêm đường mật cấp do sỏi ống
mật từ nhẹ, trung bình, nặng đều cần dùng kháng sinh, có thể dẫn lưu mật và
lấy sỏi [50]. Dẫn lưu mật có thể bằng phẫu thuật, dẫn lưu xuyên gan qua da

.


.

2


hay nội soi dẫn lưu xuyên nhú; trong đó, NSMTND dẫn lưu mật xuyên nhú
hiện là tiêu chuẩn vàng, là lựa chọn đầu tiên. Viêm đường mật cấp do sỏi mức
độ nhẹ hay trung bình cũng được khuyến cáo NSMTND cắt cơ vòng, vừa lấy
sỏi vừa dẫn lưu cùng một thì [50].
Hầu hết các trường hợp có STM, sau làm NSMTND lấy SOMC đều
được khuyến cáo phẫu thuật cắt túi mật nếu tình trạng bệnh nhân cho phép để
ngăn chặn những triệu chứng đường mật tái diễn [48],[63],[81]. Phẫu thuật
CTMNS sau NSMTND có tỉ lệ biến chứng và mổ hở cao hơn do viêm dính
khơng dự đốn trước được; tuy nhiên, thời điểm phẫu thuật thích hợp nhất
vẫn cịn bàn cãi. Hiệp hội Tiêu hóa Anh khuyến cáo nên phẫu thuật cắt túi
mật trong vòng 2 tuần kể từ khi chẩn đoán viêm tụy do sỏi mật hoặc trong
cùng một lần nhập viện điều trị [48], Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ
khuyến cáo nên cắt túi mật nội soi trong 2 tuần sau NSMTND lấy sỏi OMC.
Hiệp hội Phẫu thuật Hà Lan, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Âu
khuyến cáo nên cắt túi mật nội soi trong vòng 72 giờ sau NSMTND lấy sỏi
OMC. Các Hiệp hội cũng khuyến cáo không nên cắt túi mật nội soi trong
cùng ngày thực hiện NSMTND lấy sỏi OMC [81].
Như vậy, liệu thời gian phẫu thuật, tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu
thuật CTMNS trước 72 giờ và sau 72 giờ làm NSMTND lấy sỏi OMC có gì
khác nhau? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
- Xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng CTMNS sau
NSMTND lấy sỏi OMC.
- Xác định thời gian mổ của CTMNS trước và sau 72 giờ làm
NSMTND lấy sỏi OMC, xác định thời gian nằm viện điều trị sỏi
ống mật chủ, sỏi túi mật kèm viêm đường mật độ 1, độ 2 ở 2 nhóm
CTMNS trước và sau 72 giờ làm NSMTND lấy sỏi OMC.

.



.

3

Chƣơng 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐƢỜNG MẬT
1.1.1. Đƣờng mật trong gan
Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các
thành bên của tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoang cửa và tập trung
thành các ống mật lớn dần. Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra
ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung (hình 1.1).

Hình 1.1. Hệ thống đường mật trong gan
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2004”[7]
1.1.2. Đƣờng mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm: ống gan chung (OGC), ống mật chủ
(OMC), túi mật (TM) và ống túi mật (OTM), được chia làm hai phần, đường
mật chính và phụ (hình 1.2).

.


.

4

Đường mật chính: ống gan chung và ống mật chủ.
Đường mật phụ: túi mật, ống túi mật.


Hình 1.2. Túi mật và đường mật ngoài gan
"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007"[7].
Ống gan chung: tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải (OGP) và ống
gan trái (OGT) ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch
cửa, bên phải động mạch gan. Dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5 mm. Khi
đến gần bờ trên tá tràng gặp ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính
vào nhau khoảng vài milimet, rồi hợp lại thành ống mật chủ.
Ống mật chủ: tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật. Ống mật
chủ tiếp tục đi từ bờ trên tá tràng rồi lách sau tụy đổ vào nhú tá lớn. Ở nhú tá
lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy cùng với ống tụy chính. Đơi khi khơng

.


.

5

có bóng gan tụy, ống tụy chính và ống mật chủ có thể đổ chung vào tá tràng
bằng một lỗ hay hai lỗ riêng biệt. Ống mật chủ dài 5 - 6 cm và đường kính
OMC  6 mm với người dưới 60 tuổi, cộng thêm 1 mm cho mỗi thập niên,
nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính 3 mm.
Túi mật: Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, nên phần này
không được phúc mạc che phủ. Túi mật có hình quả lê dài khoảng 8 cm, chỗ
rộng nhất 3 cm, có ba phần: đáy, thân, cổ túi mật. Cổ túi mật hẹp, cong nhẹ và
phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Cổ túi mật dính vào gan bởi mơ liên
kết lỏng lẻo, trong đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thường có một
hạch bạch huyết là hạch túi mật (hạch Mascagni).
Ống túi mật: ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài khoảng 3-4

cm, hẹp ở đầu (2,5 mm) và rộng ở cuối (4 - 5 mm), hướng ra sau xuống dưới
và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó.
Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên tá tràng khoảng 1 - 1,5 cm và
dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ.
Niêm mạc ống túi mật có nếp van hình xoắn ốc (van Heister) ở phần xoắn của
ống làm cho đoạn đầu của ống túi mật có hình chuỗi hạt trên phim chụp cản
quang. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật qua
OTM.
Tam giác Calot: được mô tả bởi Calot, phẫu thuật viên người Pháp, vào năm
1890. Tam giác Calot được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là động mạch túi mật (hình 1.3).
Tam giác gan - mật: năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan - mật là tam giác
được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong là ống gan
chung, cạnh trên là thùy gan phải.

.


.

6

Hình 1.3. Tam giác Calot và tam giác gan mật
"Nguồn: Skandalakis, 1983"[74]
1.1.3. Mạch máu
Túi mật được cấp máu bởi động mạch túi mật, động mạch túi mật
thường phát xuất từ động gan phải về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài
hướng về túi mật, chia thành hai nhánh trước và sau (hình 1.4). Khoảng 25%
trường hợp động mạch túi mật phát xuất từ bờ trái của ống gan chung, chạy ra
trước ống gan để vào túi mật. Cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất

thường khác nhau, ở thấp hơn như: động mạch vị - tá tràng, từ động mạch gan
phải tách ra từ động mạc treo tràng trên hay trực tiếp từ động mạch mạc treo
tràng trên.

Hình 1.4. Hệ thống mạch máu cung cấp cho gan
"Nguồn: Drake, Vogl, Mitchell, 2014"[23].

.


.

7

Các mạch máu ni dưỡng ống mật chính, phần gần xuất phát từ động
mạch tá tụy sau trên hoặc trước trên, động mạch vị tá, động mạch gan phải và
động mạch vị phải, các mạch máu này chạy dọc hai bên ống mật vị trí từ 3
giờ -9 giờ, phần xa và phần giữa được nuôi dưỡng từ động mạch trên tá tràng,
động mạch tá tụy sau trên và sau dưới.
Đặc điểm cung cấp máu nuôi dưỡng nhiều lớp, lớp nông nhất là đám
rối bao quanh ống mật chủ xuất phát từ động mạch vị trí 3 giờ - 9 giờ và các
nhánh nối, đồng thời có các nhánh xuyên vách ống mật tạo ra đám rối dưới
niêm mạc.
1.1.4. Sự tƣơng quan của ống mật chủ
Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên
trái với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa.
Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng.
Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới
càng sâu.
Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào trong thành tá tràng ở

phần xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên.
1.2. TẦN SUẤT SỎI MẬT
Sỏi mật là một trong những bệnh tiêu hóa thường gặp trên thế giới,
chiếm 15% ở các nước Âu, Mỹ. Trong đó, sỏi túi mật chiếm 60%, sỏi ống
mật chủ 15%, sỏi gan 5 - 19%[12].
Tại các nước phương Tây, sỏi ống mật chủ thường là sỏi thứ phát (có
nguồn gốc từ sỏi túi mật) và được phát hiện trong khoảng 10 - 18% những
bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng[43].
Ở Việt Nam, theo Đỗ Kim Sơn[8], sỏi túi mật đơn thuần là 14%, sỏi
ống mật chủ đơn thuần là 18%, sỏi trong gan đơn thuần 14%, sỏi đường mật
chính 61%.

.


.

8

1.3. PHÂN LOẠI SỎI MẬT
Theo hệ thống phân loại của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ, năm 1981,
sỏi mật được chia 2 nhóm chính:
- Sỏi cholesterol, chiếm 75%.
- Sỏi sắc tố, chia thành 2 nhánh phụ:
+ Sỏi sắc tố đen, chiếm 20%.
+ Sỏi sắc tố nâu, chiếm 5%.
1.4. CƠ CHẾ TẠO SỎI SẮC TỐ
Cơ chế tạo sỏi sắc tố nâu và đen là do tình trạng rối loạn chuyển hóa
bilirubin và cuối cùng là bilirubin kết tủa lại thành sỏi. Các bệnh nhân bị sỏi
sắc tố thì hầu hết được ghi nhận có sự dư thừa bilirubin tự do trong dịch mật.

Hai loại sỏi sắc tố này khác nhau về đậm độ, vị trí trong đường mật và phân
bố theo địa dư.
1.4.1. Sỏi sắc tố đen
Sỏi sắc tố đen được hình thành trong túi mật khơng bị nhiễm khuẩn,
đặc biệt hay gặp ở các bệnh nhân thiếu máu tán huyết mạn tính do các bệnh
như - thalassemia, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc bị
xơ gan.
Sỏi được hình thành do bilirubin tự do dư thừa kết tủa thành sỏi
calcium bilirubinate. Loại sỏi này có thành phần là calcium bilirubinate đơn
thuần hoặc một phức hợp bao gồm bilirubin tự do, calcium bilirubinate,
calcium và đồng.
1.4.2. Sỏi sắc tố nâu
Sỏi sắc tố nâu có thành phần chủ yếu là bilirubin tự do, cùng với một
lượng nhỏ các thành phần khác như cholesterol, axit béo, sắc tố, mucin, muối
mật, phospholipid,… Sỏi sắc tố nâu có mật độ mềm, dễ vỡ, bề mật thơ ráp,
khơng bóng láng và trọng lượng nhẹ hơn các loại sỏi khác.

.


.

9

Sỏi sắc tố nâu khơng chỉ có trong túi mật mà còn hiện diện trong đường
mật, đặc biệt đường mật trong gan. Yếu tố cần thiết để tạo sỏi sắc tố nâu là
phải có hiện tượng ứ đọng mật đi kèm với tình trạng viêm đường mật như do
Escherichia coli. Loại này rất phổ biến ở Châu Á và có liên quan đến tình
trạng nhiễm ký sinh trùng đường ruột mà nhân của sỏi là các thành phần như
giun, xác giun, trứng giun.

1.5. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM ĐƢỜNG MẬT DO SỎI
ỐNG MẬT CHỦ
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của BN có sỏi OMC kèm STM rất thay đổi. BN
có thể khơng có triệu chứng, hay có cơn đau kiểu quặn mật, triệu chứng của
viêm túi mật hoặc viêm đường mật hay viêm tụy mức độ từ nhẹ đến rất nặng
kèm những biến chứng nguy hiểm. Thông thường các triệu chứng lâm sàng
biểu hiện gồm:
- Đau bụng,
- Vàng da,
- Sốt lạnh run,
- Khi có đầy đủ ba triệu chứng: đau hạ sườn phải, sốt rét run và vàng
da gọi là tam chứng Charcot. Theo hướng dẫn chẩn đoán Tokyo
2018 về viêm đường mật cấp tính[41] thì tam chứng Charcot có độ
nhạy 50 - 70%, độ đặc hiệu cao. Một số nghiên cứu gần đây cho
thấy độ đặc hiệu và độ nhạy của tam chứng Charcot trong chẩn đoán
viêm đường mật tương ứng chỉ là 26,4% và 21,2%, nên việc dùng
tam chứng Charcot để chẩn đoán viêm đường mật cấp, đặc biệt là do
sỏi thì cịn giới hạn. Bệnh nhân thường biểu hiện không đầy đủ 3
triệu chứng trên[41]. Ngồi tam chứng Charcot, bệnh cịn có một số
triệu chứng khác như buồn nôn, tiểu sậm màu, ngứa, phân bạc màu.

.


.

10

- Khám thực thể: ở bệnh nhân viêm đường mật do sỏi OMC, khám sẽ

thấy:
+ Ấn đau nhiều vùng thượng vị, hạ sườn phải và nhiều nhất là vùng
tam giác Chauffard – Rivet. Tùy mức độ nặng nhẹ có thể có đề
kháng thành bụng. Nếu viêm phúc mạc sẽ có co cứng thành bụng
hoặc cảm ứng phúc mạc.
+ Sốt: thường là sốt nhẹ, 38 - 390C, có trường hợp lên đến 400C.
+ Vàng da: mức độ nhẹ thường chỉ thấy vàng mắt, nặng mới có
vàng da sậm màu.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Xét nghiệm huyết học và sinh hóa
- Bilirubin huyết thanh tăng, ưu thế tăng bilirubin trực tiếp
- Bạch cầu tăng cao trên 10.000/mm3, hoặc thấp dưới 4.000/mm3.
- CRP tăng trên 1 mg/L.
- Xét nghiệm amylase, lipase máu khi nghi ngờ có sỏi đoạn cuối OMC.
- Men gan (SGOT, SGPT), GGT cũng có thể tăng trong viêm đường
mật do sỏi OMC (tăng khi trên 1,5 lần giới hạn trên chỉ số bình thường).
- Có khoảng 1/3 trường hợp có sỏi OMC nhưng xét nghiệm cận lâm
sàng có kết quả bình thường.
1.5.2.2. Chẩn đốn hình ảnh
Siêu âm bụng
- Rất kinh tế và hữu ích trong chẩn đốn sỏi túi mật và sỏi OMC.
- Giúp xác định được kích thước, vị trí của sỏi.
- Cho thấy hình ảnh giãn đường mật trong và ngồi gan.
Tuy nhiên, vì sỏi đoạn cuối OMC nằm sau tá tràng nên thường có hơi
che, do đó siêu âm chỉ xác định được sỏi với độ nhạy 38%, đặc hiệu

.


.


11

100%[41]. Theo Kiriyama Seiki, khả năng siêu âm phát hiện giãn đường mật
với độ nhạy 42%, đặc hiệu 96%[41].
Chụp cắt lớp vi tính bụng (CT scan) là phương tiện tốt vì cho hình ảnh với
độ chính xác cao hơn siêu âm, khơng bị ảnh hưởng bởi khí trong ruột. Đối với
sỏi OMC, độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính là 25 - 90% và phụ thuộc vào hàm
lượng calcium trong sỏi mật; xác định rõ giãn đường mật. Chụp cắt lớp vi tính
giúp xác định được nguyên nhân như sỏi, ung thư đường mật, ung thư tụy,
viêm hẹp đường mật,... xác định các biến chứng tại chỗ như áp xe gan, huyết
khối tĩnh mạch cửa[41]…
Chụp cộng hƣởng từ mật tụy (MRCP) đã được áp dụng từ năm 1990, cho
thấy được hình ảnh giải phẫu chi tiết của đường mật, có độ nhạy là 81 - 100%
và độ đặc hiệu 74 - 100%. Đặc biệt giúp phát hiện được sỏi OMC, đây cịn là
phương pháp an tồn, khơng xâm lấn như là NSMTND. Chính vì vậy gần
đây, nhiều nhà lâm sàng xem MRCP như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán
sỏi mật, nhất là khi siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính khơng chẩn đốn được
rõ ràng[41].
Siêu âm qua nội soi
Năm 1989, một nghiên cứu tiến cứu cho thấy độ chính xác của siêu âm
qua nội soi trong chẩn đốn sỏi mật có tắc ống mật chủ là 100%, tốt hơn chụp
cắt lớp vi tính và siêu âm bụng trong chẩn đốn sỏi mật. Tuy nhiên, kỹ thuật
địi hỏi phương tiện đắt tiền và chuyên gia có kinh nghiệm[10].
Chụp hình đƣờng mật trong mổ có thể chụp qua ống Kehr đặt vào OMC
hoặc chụp qua OTM. Độ nhạy 80 - 90%, độ đặc hiệu 76 - 97%.
Nội soi mật tụy ngƣợc dịng (ERCP) chụp hình đường mật được xem là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đốn sỏi OMC. Ngồi chẩn đốn xác định sỏi, qua nội
soi mật tụy ngược dịng, chúng ta cịn có thể can thiệp lấy sỏi mật, độ nhạy


.