.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------------------

DƢƠNG MINH TÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. LÂM VIỆT TRUNG
TS.BS. HỒNG ĐÌNH TUY

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ cơng

trình nào khác.

DƢƠNG MINH TÂN

.


.

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1 Khái niệm ............................................................................................. 3
1.1.1

Sơ lƣợc lịch sử ............................................................................ 3

1.1.2

Danh pháp ................................................................................... 4

1.1.3


VTTĐT bên phải và VTTĐT bên trái. ........................................ 5

1.2 Dịch tễ học ............................................................................................ 6
1.2.1

Tần suất và vị trí.......................................................................... 6

1.2.2

Tuổi ............................................................................................. 7

1.2.3

Giới tính ...................................................................................... 7

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học............................................................. 8
1.3.1

Sự hình thành túi thừa ................................................................. 8

1.3.2

Sinh lý bệnh của viêm túi thừa ................................................. 12

.


.

1.4 Các thể bệnh của túi thừa ................................................................... 12

1.4.1

Túi thừa đại tràng không triệu chứng........................................ 12

1.4.2

Xuất huyết túi thừa .................................................................... 12

1.4.3

Viêm túi thừa đại tràng ............................................................. 14

1.4.4

VTTĐT đơn giản....................................................................... 14

1.4.5

VTTĐT phức tạp hay VTTĐT biến chứng ............................... 14

1.5 Triệu chứng lâm sàng của VTTĐT .................................................... 17
1.5.1

Triệu chứng cơ năng ................................................................. 17

1.5.2

Triệu chứng thực thể ................................................................. 18

1.6 Cận lâm sàng ...................................................................................... 19

1.6.1

Công thức máu và các dấu chỉ điểm nhiễm trùng..................... 19

1.6.2

X quang bụng đứng không sửa soạn ......................................... 19

1.6.3

Siêu âm ...................................................................................... 20

1.6.4

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) ............................................. 21

1.6.5

Nội soi đại tràng ........................................................................ 23

1.7 Hệ thống phân độ viêm túi thừa đại tràng .......................................... 24
1.8 Điều trị ................................................................................................ 27
1.8.1

Điều trị bảo tồn ......................................................................... 27

1.8.2

Điều trị phẫu thuật..................................................................... 28


1.8.3

Phác đồ điều trị VTTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy ...................... 30

1.9 Các cơng trình trong nƣớc về VTTĐT ............................................... 31
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 33
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 33

.


.

2.1.1

Dân số nghiên cứu..................................................................... 33

2.1.2

Tiêu chuẩn chọn bệnh ............................................................... 33

2.1.3

Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 33

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.1

Thiết kế nghiên cứu................................................................... 33


2.2.2

Thời gian nghiên cứu ................................................................ 33

2.3 Cách thức tiến hành ............................................................................ 33
2.3.1

Thu thập số liệu ......................................................................... 33

2.3.2

Phân t ch số liệu ........................................................................ 34

2.4 Định nghĩa biến số .............................................................................. 34
2.4.1

Đặc điểm chung ........................................................................ 34

2.4.2

Các triệu chứng và dấu hiệu...................................................... 35

2.4.3

Bệnh kết hợp ............................................................................. 36

2.4.4

Xét nghiệm máu ........................................................................ 36


2.4.5

Hình ảnh học ............................................................................. 36

2.4.6

Đặc điểm túi thừa ...................................................................... 37

2.4.7

Chẩn đoán trƣớc mổ và chẩn đoán sau mổ ............................... 37

2.4.8

Điều trị phẫu thuật..................................................................... 37

2.4.9

Đánh giá kết quả sau mổ ........................................................... 38

2.5 Phân tích và xử lý số liệu ................................................................... 39
2.6 Vấn đề y đức ....................................................................................... 39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 41
3.1 Số liệu chung ...................................................................................... 41

.


.


3.2 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 41
3.2.1

Đặc điểm bệnh nhân .................................................................. 41

3.2.2

Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 41

3.2.3

Tiền căn ..................................................................................... 44

3.2.4

Công thức máu .......................................................................... 45

3.2.5

Chẩn đốn hình ảnh................................................................... 46

3.3 Điều trị phẫu thuật .............................................................................. 49
3.3.1

Chẩn đoán trƣớc mổ .................................................................. 49

3.3.2

Chẩn đoán sau mổ ..................................................................... 50


3.3.3

Phƣơng pháp mổ và kỹ thuật mổ .............................................. 51

3.3.4

Kết quả điều trị sớm .................................................................. 53

3.3.5

Các yếu tố tiên lƣợng tử vong sau mổ ...................................... 54

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 57
4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân................................................ 57
4.1.1

Tuổi và giới tính ........................................................................ 57

4.1.2

Bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ................................................. 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 60
4.2.1

Đau bụng ................................................................................... 60

4.2.2

Các triệu chứng lâm sàng khác ................................................. 61


4.3 Công thức máu.................................................................................... 62
4.3.1

Bạch cầu .................................................................................... 62

4.3.2

Hemoglobin (Hb) ...................................................................... 63

4.4 Chẩn đốn hình ảnh ............................................................................ 64

.


.

4.4.1

Siêu âm bụng ............................................................................. 64

4.4.2

Chụp cắt lớp điện toán .............................................................. 65

4.5 Điều trị ................................................................................................ 67
4.5.1

Chẩn đoán trƣớc mổ .................................................................. 67


4.5.2

Chẩn đoán sau mổ ..................................................................... 69

4.5.3

Phƣơng pháp mổ và kỹ thuật mổ .............................................. 70

4.5.4

Kết quả sớm .............................................................................. 75

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆTANH
Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Dày thành đại tràng


Colonic wall thickening

Dẫn lƣu ra da

Percutaneous drainage

Đa hình nucleotid đơn nhân

Single nucleotide polymorphisms

Nội soi rửa bụng

Laparoscopic lavage

Thâm nhiễm mỡ cạnh đại tràng

Fat Stranding Sign

Túi thừa

Diverticula, Diverticulum

Túi thừa khổng lồ

Giant diverticula

Viêm quanh đại tràng

Pericolonic inflammatory


Viêm tấy quanh đại tràng

Pericolonic phlegmon

Viêm túi thừa

Diverticulitis

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACG

the American College of Gastroenterology: hội tiêu hóa Hoa
Kỳ

ASCRS

the American Society of Colon and Rectal Surgeons: hội phẫu
thuật viên đại trực tràng của Hoa Kỳ

BN

bệnh nhân

BMI


Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể

CRP

C-Reactive Protein

CT scan

computed tomography scan: chụp cắt lớp vi t nh chụp cắt lớp
điện toán

ĐT

đại tràng

EAES

The European Association for Endoscopic Surgery: hội phẫu
thuật nội soi châu Âu

HMNT

hậu môn nhân tạo

MSCT

Multi-Slide Computer Tomography: chụp cắt lớp điện toán đa
lát cắt

NSAID


Non-steroidal anti-inflammatory drug: thuốc chống viêm nonsteroid

NTVM

nhiễm trùng vết mổ

ODL

ống dẫn lƣu

PT

phẫu thuật

PTNS

phẫu thuật nội soi

VPM

viêm phúc mạc

VRT

viêm ruột thừa

.



.

VTTĐT

viêm t i thừa đại tràng

WGO

the World Gastroenterology Organization: hội tiêu hóa thế giới

WHO

World Health Organization: tổ chức y tế thế giới

WSES

World Society of Emergency Surgery: hội phẫu thuật cấp cứu
thế giới

XQBĐKSS X quang bụng đứng không sửa soạn
CCLĐT

chụp cắt lớp điện toán

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Phân độ Hinchey và Hinchey cải biên của Sher ............................ 24
Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và vị trí túi thừa .......................................... 41
Bảng 3.2. Vị trí đau bụng đầu tiên .................................................................. 42
Bảng 3.3. Đặc điểm đau bụng ......................................................................... 42
Bảng 3.4. Mức độ đau và chẩn đoán sau mổ .................................................. 43
Bảng 3.5. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm VTTĐT phải và trái ..... 43
Bảng 3.6. Tiền căn bệnh lý và biến chứng hậu phẫu ...................................... 45
Bảng 3.7. Tỉ lệ các nhóm bạch cầu ................................................................. 45
Bảng 3.8. So sánh các chỉ số huyết học giữa hai bên ..................................... 46
Bảng 3.9. Các hình ảnh của VTTĐT trên siêu âm .......................................... 47
Bảng 3.10. Hình ảnh trên CT scan.................................................................. 48
Bảng 3.11. Kết luận CT scan .......................................................................... 49
Bảng 3.12. Bảng chẩn đoán trước phẫu thuật của phẫu thuật viên ............... 50
Bảng 3.13. Chẩn đoán sau mổ ........................................................................ 50
Bảng 3.14. Phương pháp mổ........................................................................... 51
Bảng 3.15. Các phương pháp phẫu thuật ....................................................... 52
Bảng 3.16. So sánh lựa chọn phương pháp mổ .............................................. 52
Bảng 3.17. Số lượng túi thừa .......................................................................... 53
Bảng 3.18. Vị trí túi thừa ................................................................................ 53
Bảng 3.19. Thời gian hậu phẫu trung bình ..................................................... 54
Bảng 3.20. Phương pháp mổ và tỉ lệ biến chứng ............................................ 54
Bảng 3.21. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tới tử vong .................... 55
Bảng 3.22. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ ........ 56

.


.


Bảng 4.1.Tuổi trung bình và tỉ lệ nam:nữ ....................................................... 57
Bảng 4.2. Các báo cáo gần đây về lâm sàng .................................................. 61
Bảng 4.3. Giá trị của CT scan theo các tác giả .............................................. 66

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa đại tràng ............................. 4
Hình 1.2. Các dạng lâm sàng của VTTĐT ........................................................ 5
Hình 1.3. Cấu trúc thành đại tràng và vị trí túi thừa........................................ 8
Hình 1.4. Thuyết túi phình của Painter và Burkitt............................................ 9
Hình 1.5. Xuất huyết túi thừa. ......................................................................... 13
Hình 1.6. Áp xe túi thừa đại tràng chậu hơng ................................................ 15
Hình 1.7. Rị đại tràng..................................................................................... 17
Hình 1.8. Hình ảnh VTTĐT chậu hơng qua siêu âm. ..................................... 21
Hình 1.9. Đa túi thừa đại tràng ...................................................................... 22
Hình 1.10. Hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng .............................................. 23
Hình 1.11. Phân độ Hughes và Hughes dựa trên CT scan ............................ 24
Hình 1.12. Phác đồ điều trị của VTTĐT ......................................................... 30
Hình 3.1. Áp xe ổ bụng và hơi sau phúc mạc.................................................. 48

.


.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa đại tràng là một bất thƣờng dạng túi của niêm mạc trồi từ
trong lòng đại tràng xuyên qua chỗ yếu của thành đại tràng. Đây là một bệnh
lý rất phổ biến tại các nƣớc phƣơng Tây và có tới hai phần ba bệnh nhân lớn
hơn 80 tuổi mắc bệnh [64],[71]. Bệnh l VTTĐT là do sự viêm nhiễm của t i
thừa xảy ra khoảng 20-25

bệnh nhân có t i thừa trƣớc đó VTTĐT có thể

chia thành đơn giản (khơng biến chứng) hoặc phức tạp (có biến chứng)
[64],[118].
Cơ chế bệnh sinh của túi thừa hiện nay vẫn chƣa rõ các yếu tố đƣợc
cho là thuận lợi cho sự phát triển của túi thừa nhƣ: chế độ ăn t chất xơ [69],
yếu tố gen [101], yếu tố môi trƣờng và tổng trạng bệnh nhân [37],[74],[100].
Tại Mỹ có khoảng 15

bệnh nhân có viêm t i thừa đại tràng vào viện với

bệnh cảnh biến chứng đƣợc xác định nhƣ là áp xe thủng rị hoặc tắc ruột và
15-30

có thể tái phát.
Bệnh đƣợc coi là thƣờng gặp ở các nƣớc phƣơng Tây. Bên cạnh đó,

nhiều báo cáo gần đây của các tác giả trong nƣớc cũng nhƣ các nƣớc lân cận,
đều cho thấy đây là một bệnh rất thƣờng gặp, kể cả đối tƣợng ngƣời Việt
Nam. Cùng với sự phát triển của các phƣơng tiện hình ảnh học: siêu âm, nội

soi đại tràng... và chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát các bệnh lý ống tiêu hóa,
VTTĐT ngày càng đƣợc nói tới nhiều hơn nhất là trong khoảng 10 năm gần
đây với nhiều nghiên cứu của các tác giả Lê Huy Lƣu L Minh Tùng Phan
Văn Sơn [3],[5],[7].
Hầu hết bệnh nhân có VTTĐT khơng biến chứng đều đáp ứng điều trị
nội khoa, với tỉ lệ thành công tới 95-97% [42],[66],[127]; trong khi VTTĐT
có biến chứng (áp xe túi thừa, VPM tồn thể...), việc điều trị vẫn cịn nhiều

.


.

2

tranh cãi. Mặc dù có nhiều tài liệu hƣớng dẫn trên lâm sàng gần đây hỗ trợ
trong việc chẩn đoán cũng nhƣ lựa chọn phƣơng pháp điều trị[66],[127].
Những bệnh nhân có VTTĐT có biến chứng nhập viện cấp cứu cần phải phẫu
thuật vẫn còn cao, với tỉ lệ tai biến, biến chứng chƣa giảm [5],[7],[124],[127].
Việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật nào là phù hợp, điều trị nội khoa hay
phẫu thuật đối với áp xe túi thừa? Việc cắt túi thừa đơn thuần hay cắt đoạn đại
tràng chứa túi thừa? Nối hay khơng nối ngay thì đầu hoặc làm HMNT? Vẫn
còn làm đau đầu nhiều phẫu thuật viên. Các biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm
trùng vết mổ, xì rị chỗ khâu nối, tắc ruột sau mổ... Đặc biệt là tỉ lệ tử vong
vẫn không thay đổi ở những bệnh nhân vào viện khi túi thừa đã có biến
chứng.
Trên thế giới có nhiều cơng trình nghiên cứu về VTTĐT và biến chứng.
Tuy nhiên ở Việt Nam các báo cáo về bệnh l VTTĐT còn t báo cáo đơn
thuần ở từng bên của đại tràng [3],[5]. Một mặt do đây là một bệnh vẫn cịn
chƣa đƣợc quan tâm trƣớc đó; một mặt do sự phát triển của các phƣơng tiện

hình ảnh đặc biệt là CT scan, đã hỗ trợ rất nhiều trong việc chẩn đốn sớm và
điều trị khơng mổ đối VTTĐT đơn thuần. Ít có các cơng trình nghiên cứu về
VTTĐT có biến chứng phải phẫu thuật trong bệnh cảnh cấp cứu, các biến
chứng cũng nhƣ tử vong sau mổ. Vậy túi thừa đại tràng có biến chứng có triệu
chứng đặc trƣng là gì phƣơng pháp điều trị nào là hiệu quả nhất?
Để đóng góp trả lời câu h i ch ng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật
túi thừa đại tràng có biến chứng với hai mục tiêu nghiên cứu: một là xác
định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán bệnh l viêm t i thừa đại
tràng có biến chứng; hai là đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm t i thừa
đại tràng có biến chứng.
---------------------------0-------------------------

.


.

3

CHƢƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm
1.1.1 Sơ lƣợc lịch sử
Năm 1700 Alexis Littre là một phẫu thuật viên ngƣời Pháp ngƣời đầu
tiên mô tả túi thừa đại tràng ghi nhận trong lúc phẫu thuật.
Năm 1815 Fleischman đặt ra thuật ngữ “divertikel để nói đến túi thừa
đại tràng và Jean Cruveilheir mơ tả sự thốt vị xun qua lớp cơ của thành đại

tràng vào năm 1849.
Năm 1869 Klebs là ngƣời đầu tiên mô tả sự liên hệ giữa bệnh túi thừa
và táo bón.
Năm 1899 Ernst Graser (Đức) mơ tả tình trạng viêm của túi thừa đƣa
ra thuật ngữ VTTĐT mà chủ yếu tại đại tràng chậu hông và đƣợc sử dụng đến
hiện nay. Tên của Graser hay bệnh túi thừa Graser (Graser diverticulum) đƣợc
đặt cho bệnh VTTĐT.
Năm 1904 Beer mô tả cụ thể đặc điểm bệnh sử và các dấu hiệu lâm
sàng của bệnh.
Năm 1907 Mayo áp dụng phẫu thuật trong điều trị bệnh lý túi thừa đại
tràng nhƣng lƣu

rằng không phải can thiệp trong tất cả các bệnh nhân.

Cùng năm đó George Emerson Brewer đƣợc cho là ngƣời đầu tiên báo cáo về
viêm túi thừa đại tràng thủng.
Năm 1914 Case sử dụng chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn bệnh
VTTĐT.
Năm 1963 Hughes và cộng sự đƣa ra bảng phân loại các biến chứng
đầu tiên về VTTĐT sau đó Hinchey hoàn chỉnh thành bảng phân loại kinh
điển với 4 giai đoạn túi thừa có biến chứng viêm thủng [36],[40].

.


.

4

1.1.2 Danh pháp

Túi thừa (Diverticulum, Diverticula) là một cấu trúc bất thƣờng dạng
túi của niêm mạc và trồi từ trong lịng ống tiêu hóa xun qua chỗ yếu của
thành ống tiêu hóa. Một túi thừa thật bao gồm tất cả các cấu trúc của ống tiêu
hóa, trong khi túi thừa giả thiếu một thành phần nào đó của ống tiêu hóa
(thƣờng gặp nhất là thiếu lớp cơ) [86].

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa đại tràng
(Nguồn: Medscape, )
Bệnh lý túi thừa là một danh từ chung chỉ ba thể bệnh cụ thể [64]:
- Túi thừa đại tràng khơng triệu chứng (Diverticulosis): chỉ tình trạng có
túi thừa nhƣng khơng có biểu hiện triệu chứng. Khi chỉ có 1 túi thừa thì
ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa gọi là đa t i thừa.
- Viêm túi thừa (Diverticulitis): chỉ tình trạng túi thừa bị viêm và có triệu
chứng. Viêm túi thừa có thể chia thành chƣa biến chứng (đơn thuần)
hoặc có biến chứng (phức tạp).
- Xuất huyết túi thừa đại tràng: chỉ tình trạng xuất huyết tiêu hóa do vỡ
mạch máu tại vị trí túi thừa.
Trong đó các dạng lâm sàng của VTTĐT là [118]:
- Đơn giản, khơng có biến chứng chiếm tỉ lệ 75%.
- Biến chứng, bao gồm áp xe, rò túi thừa, tắc ruột, viêm phúc mạc do
thủng túi thừa… chiếm tỉ lệ 25%.

.


.

5

Hình 1.2. Các dạng lâm sàng của VTTĐT

(Nguồn: Wordpress, )
1.1.3 VTTĐT bên phải và VTTĐT bên trái.
Đại tràng dài khoảng 150cm, bắt đầu từ van hồi manh tràng tới đại
tràng chậu hông, chia làm 5 phần bao gồm: manh tràng đại tràng lên đại
tràng ngang đại tràng xuống và đại tràng chậu hông. Sự phân chia đại tràng
trái – phải dựa vào giải phẫu học mô phôi. Đại tràng phải gồm manh tràng,
đại tràng lên đại tràng góc gan 2/3 đại tràng ngang phần gần, nguyên ủy chia
từ ruột giữa (midgut). Trong khi 1/3 phần xa của đại tràng ngang, đại tràng
góc lách đại tràng xuống đại tràng chậu hơng và cả trực tràng đƣợc chia từ
ruột sau (hindgut) là đại tràng trái. Mạch máu nuôi đại tràng phải xuất phát từ

.


.

6

nhánh tận của bó mạch mạc treo tràng trên, cịn đại tràng trái từ bó mạch mạc
treo tràng dƣới [13].
Dựa theo sự phân chia tƣơng tự nhƣ giải phẫu của đại tràng bên phải và
đại tràng bên trái. VTTĐT có nhiều tác giả phân chia thành túi thừa đại tràng
bên phải và bên trái, với nhiều điểm khác biệt [49],[127],[100],[127].
Túi thừa đại tràng bên phải thƣờng là túi thừa thật với đầy đủ các lớp,
đơn độc thƣờng gặp ở ngƣời châu Á độ tuổi mắc bệnh trẻ ƣu thế ở nam giới,
và đƣợc cho là túi thừa bẩm sinh [49],[58],[100]. Trong khi đó t i thừa đại
tràng bên trái thƣờng là túi thừa giả, thành túi thừa khơng có lớp cơ chỉ có
niêm và thanh mạc, thƣờng gặp tại đại tràng chậu hơng độ tuổi càng lớn thì
suất độ mắc bệnh càng cao, hay gặp ở giới nữ và đƣợc cho là túi thừa mắc
phải [64]. Cơ chế bệnh sinh túi thừa đại tràng trái đƣợc báo cáo trong nhiều y

văn của các tác giả phƣơng Tây thƣờng do nhiều yếu tố: tồn tại các điểm yếu
tự nhiên của thành đại tràng tại vị trí các mạch máu thẳng thay đổi cấu trúc
của thành ruột và tăng áp trong lòng ruột [64]. Trong khi cơ chế bệnh sinh của
túi thừa bên phải chƣa rõ ràng.
VTTĐT đều có thể gặp ở hai bên phải và trái. Tuy nhiên, nhiều tác giả
trên thế giới báo cáo tỉ lệ VTTĐT có biến chứng thƣờng gặp hơn ở đại tràng
trái [49],[58],[121].
1.2 Dịch tễ học
1.2.1 Tần suất và vị trí
Túi thừa đại tràng là một bệnh lý rất phổ biến tại các nƣớc phƣơng Tây.
Ƣớc tính có tới hơn 2/3 dân số hơn 80 tuổi có túi thừa đại tràng, 90% các túi
thừa nằm ở đại tràng chậu hông, với độ tuổi ngày càng tăng thì số lƣợng túi
thừa càng tăng [86].
Các nghiên cứu của các tác giả châu Á nhƣ Đài Loan Hàn Quốc, Nhật
Bản Thái Lan… cho thấy tỉ lệ mắc bệnh trong dân số dao động từ 13-28% và

.


.

7

các nƣớc châu Phi, tỉ lệ mắc bệnh thấp hơn (khoảng 1,6-4%) [19],[20],
[63],[99],[112]. Trong nƣớc có các báo cáo của tác giả Lê Huy Lƣu L Minh
Tùng, Trần Lãm cũng cho thấy kết quả tƣơng tự nhƣ trên [1],[2],[4],[7].
1.2.2 Tuổi
Hầu hết các tác giả phƣơng Tây đều cho rằng bệnh VTTĐT là bệnh
thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi với tỉ lệ mắc tăng dần theo tuổi [64],[70],
[86],[89]. Nguy cơ diễn tiến đợt cấp VTTĐT trong suốt cuộc đời ở những

bệnh nhân túi thừa đại tràng khoảng 4% [127].
Độ tuổi trung bình mắc bệnh VTTĐT của các tác giả Âu Mỹ thƣờng
lớn hơn 60 tuổi và ghi nhận chủ yếu bệnh thƣờng gặp tại đại tràng chậu hông.
Các tác giả châu Á cũng lại cho rằng túi thừa tại đại tràng bên phải thƣờng
gặp hơn với độ tuổi trung bình thấp hơn từ 10-20 tuổi so với dân số phƣơng
Tây [49],[100],[122].
Tại Việt Nam độ tuổi trung bình mắc bệnh của các tác giả Lê Huy Lƣu
là 30 tuổi [2], Lý Minh Tùng là 38,8 tuổi [7], Đặng Ngọc Thạch là 38,7 tuổi
[6]. Cho thấy độ tuổi trung bình mắc bệnh trong dân số Việt Nam là thấp hơn
nhiều so với các tác giả nƣớc ngồi khác.
1.2.3 Giới tính
Các tác giả nƣớc ngoài cho rằng VTTĐT thƣờng gặp hơn ở nam giới ở
tất cả độ tuổi. Tuy nhiên, theo tác giả Murphy [64], có sự thay đổi tỉ lệ mắc
bệnh VTTĐT chung giữa nam và nữ theo độ tuổi:
- Dƣới 50: thƣờng gặp ở nam giới.
- Từ 50-70 tuổi: ƣu thế nhẹ ở nữ giới.
- Trên 70 tuổi: thƣờng gặp ở nữ giới.
Tại Việt Nam, với độ tuổi trung bình mắc bệnh thấp, các tác giả cũng
cho rằng VTTĐT thƣờng gặp ở nam hơn ở nữ [2],[6],[7].

.


.

8

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học
1.3.1 Sự hình thành túi thừa
Túi thừa thật đƣợc xem là do nguyên nhân bẩm sinh trong khi túi thừa

giả là do nguyên nhân mắc phải. Hiện tại, nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của
bệnh túi thừa đa phần là nghiên cứu của các tác giả phƣơng Tây chủ yếu túi
thừa đại tràng trái, do nhiều yếu tố hợp lại.
1.3.1.1 Tăng áp lực tại chỗ yếu của thành đại tràng
Cấu trúc của thành đại tràng có liên quan tới sự hình thành túi thừa. Vị
trí yếu nhất của thành đại tràng là nơi động mạch thẳng xuyên qua thành đại
tràng để cấp máu cho lớp niêm và lớp dƣới niêm. Vì thế hầu hết túi thừa nằm
giữa dải cơ dọc bờ mạc treo và hai dải cơ dọc ở bờ tự do nơi có các động
mạch thẳng đi vào [64],[86].

Hình 1.3. Cấu trúc thành đại tràng và vị trí túi thừa
(Nguồn: Welch J.P. và Cohen J.P. (2006), “Diverticulitis” [114])
Chất lƣợng các lớp cấu trúc của thành đại tràng giảm dần theo tuổi, sự
lắng động collagen ở lớp dƣới niêm thay đổi cấu trúc mô liên kết kết hợp với

.


.

9

sự giảm trƣơng lực của các tế bào ở lớp cơ là yếu tố thuận lợi cho sự hình
thành túi thừa ở ngƣời lớn tuổi [76].
Tăng áp lực trong lòng đại tràng qua giả thuyết túi phình của Painter và
Burkitt đƣợc nhắc đến nhiều nhất. Trong cấu tr c đại tràng, các dải cơ dọc
ngắn hơn chiều dài của thành đại tràng nên đại tràng sẽ gấp nếp nhƣ đèn xếp,
ngồi ra dọc thành đại tràng cịn có những vị trí mà lớp cơ vịng dày lên. Khi
lớp cơ vịng này co lại sẽ tạo thành các túi phình nh . Sự tạo túi phình này có
vai trị giảm thời gian vận chuyển phân và tăng sự tái hấp thu nƣớc. Painter

cho rằng khi khơng có nhu động, áp suất của thành đại tràng giống nhƣ nhau
ở mọi nơi nhƣng khi có nhu động xuất hiện, các thớ cơ vịng sẽ co lại và làm
áp suất trong lòng của các túi phình này bị tăng lên [69].

Hình 1.4. Thuyết túi phình của Painter và Burkitt
(Nguồn: Painter và Burkitt, (1971), “Diverticular disease of the colon”,
British Medical Journal [69])
Trong các trƣờng hợp táo bón, áp lực tống phân làm gia tăng áp lực
trong đại tràng có thể cao hơn 90mmHg về lâu dài làm tăng khối cơ vòng đại
tràng dẫn tới hẹp lòng. Việc gia tăng áp lực bên trong lòng đại tràng đƣợc cho
là nguyên nhân gây thoát vị niêm mạc và dƣới niêm trong cơ chế sinh bệnh
của VTTĐT [86]. Tuy nhiên các đánh giá hệ thống của tác giả Jaung gần đây

.


.

10

cho thấy những bằng chứng về sự liên quan giữa sự thay đổi áp lực đại tràng
và bệnh lý túi thừa đại tràng là yếu và không rõ ràng [44].
1.3.1.2 Yếu tố môi trường
Giả thuyết bệnh túi thừa đại tràng là một bệnh lý liên quan tới chế độ
ăn ở các nƣớc phƣơng Tây đƣợc đƣa ra bởi Painter và Burkitt vào những năm
1970 của thế kỉ trƣớc dựa vào những quan sát khi thấy bệnh túi thừa phổ biến
tại các nƣớc phát triển và rất hiếm tại các nƣớc châu Phi [69]. Gần đây có hai
nghiên cứu cắt ngang của Peery và cộng sự cho thấy táo bón cũng nhƣ chế độ
ăn t chất xơ không làm gia tăng nguy cơ mắc túi thừa đại tràng [75] ăn nhiều
chất béo và thịt đ cũng không làm gia tăng tỉ lệ này [73]. Từ các kết quả đó

cho thấy vai trò của chế độ ăn trong bệnh túi thừa vẫn còn tranh cãi.
Từ lâu sự tiêu thụ các loại hạt b ng ngô các hạt nh v dụ nhƣ hạt cà
chua và hạt ớt đƣợc cho làm tắc nghẽn túi thừa gây VTTĐT. Do đó các bệnh
nhân thƣờng đƣợc khuyến cáo tránh các thực phẩm này. Tuy nhiên nghiên
cứu gần đây của tác giả Strate và cộng sự chứng minh điều này không làm gia
tăng nguy cơ VTTĐT [103].
Sự thiếu hụt Vitamin D có thể liên quan tới sinh bệnh học của VTTĐT
khi ghi nhận nồng độ cao của 25-hydroxyvitamin D làm giảm nguy cơ
VTTĐT [62]. Cơ chế phân tử đằng sau vai trò của Vitamin D trong bệnh sinh
VTTĐT vẫn cịn chƣa rõ ràng nhƣng có thể liên quan tới khả năng chống oxy
hóa cũng nhƣ q trình viêm của nó.
Có nhiều tác giả nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì, hút thuốc lá, sử dụng
các thuốc chống viêm non-steroid (NSAIDs), corticosteroid và các thuốc
giảm đau gây nghiện là các yếu tố nguy cơ của túi thừa đại tràng và làm gia
tăng biến chứng của VTTĐT [31],[37]. Tỉ lệ mắc túi thừa cao hơn ở những
bệnh nhân lớn tuổi, và có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao, vịng eo lớn hay tỉ lệ
vịng eo so với vịng hơng lớn [37],[74],[100].

.


.

11

Việc gia tăng các hoạt động của cơ thể làm tăng nhu động ruột cũng
nhƣ giảm áp lực trong lòng đại tràng và từ lâu đƣợc cho là góp phần giảm tỉ lệ
mắc bệnh túi thừa cũng nhƣ VTTĐT [37],[102]. Tuy nhiên tác giả Peery
khơng tìm thấy sự liên quan giữa các hoạt động của cơ thể và bệnh túi thừa
đại tràng [73].

Tác giả Turunen nghiên cứu trên dân số Phần Lan, cho rằng hút thuốc
lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tái
phát của VTTĐT chậu hông [109]. Nguyên nhân do hút thuốc lá làm tổn
thƣơng mạch máu nuôi niêm mạc đại tràng gia tăng hormone VIP
(vasointestinal polypeptide) gây co mạch ruột. Sự gia tăng hormone này làm
thay đổi nhu động đại tràng và tăng áp lực trong lòng đại tràng.
1.3.1.3 Di truyền
VTTĐT từ lâu đƣợc cho là một bệnh lý phổ biến tại các nƣớc phƣơng
Tây và chủng tộc da trắng, so với các chủng tộc còn lại. Khi nghiên cứu sự di
chuyển của một chủng tộc sang một mơi trƣờng sống khác, khơng có sự thay
đổi về tỉ lệ mắc bệnh. Điều này gợi ý yếu tố di truyền có ảnh hƣởng tới bệnh
sinh VTTĐT.
Các nghiên cứu gần đây của tác giả Strate [101] tại Đan Mạch cho thấy
tỉ lệ mắc ở những bệnh nhân có anh chị em ruột mắc bệnh cao gấp 3 lần so
với dân số chung. Tỉ lệ này cũng cao hơn ở những cặp sinh đôi cùng trứng so
với khác trứng. Tác giả này cho rằng yếu tố di truyền ảnh hƣởng tới 53%
trong bệnh sinh túi thừa đại tràng và ảnh hƣởng rõ hơn trên nữ giới. Kết quả
này cũng khá tƣơng đồng so với nghiên cứu độc lập của tác giả Granlund [32]
thực hiện tại Thụy Điển.
Từ hai nghiên cứu độc lập trên, cùng với các nghiên cứu gần đây ở mức
độ phân tử của tác giả Connell về biến thể đa hình của nucleotide đơn
rs7848647 tại gen TNFSF15 đƣợc cho có liên quan tới bệnh sinh VTTĐT

.


.

12


cũng nhƣ biến chứng của bệnh. Việc phát hiện này đƣa ra một hƣớng đi mới
trong việc đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng nhƣ việc quyết định lựa chọn
phẫu thuật [23].
1.3.2 Sinh lý bệnh của viêm túi thừa
Nguyên nhân của VTTĐT đƣợc cho là sự ứ đọng phân hoặc tắc nghẽn
s i phân ở cổ túi thừa sẽ tạo điều kiện cho vi khuẩn tăng sinh và gây hiện
tƣợng tăng áp lực trong lòng túi thừa. Áp lực cao trong lịng làm cho thành túi
thừa thiếu máu ni, hoại tử và vỡ [86].
Khi có tình trạng thủng, một lỗ thủng nh có thể đƣợc mỡ quanh đại
tràng, mạc nối lớn hoặc các cơ quan lận cận bao bọc lại tạo thành ổ áp xe.
Tình trạng viêm mãn tính, bao bọc bởi cơ quan (nhƣ bàng quang...) hoặc vỡ
thông ra da hoặc các tạng khác diễn tiến hình thành đƣờng rị [86]. Tắc đại
tràng có thể xảy ra khi thành đại tràng viêm hẹp tăng sinh làm hẹp lòng đại
tràng. Trong những trƣờng hợp lỗ thủng lớn hoặc sự bao bọc l ng lẻo, gây
thủng và trào dịch tiêu hóa vào ổ bụng diễn tiến thành viêm phúc mạc.
1.4 Các thể bệnh của túi thừa
1.4.1 Túi thừa đại tràng không triệu chứng
Bệnh túi thừa đại tràng không triệu chứng chiếm khoảng 70% các
trƣờng hợp [118]. Đối với những bệnh nhân tình cờ phát hiện túi thừa đại
tràng (qua nội soi, siêu âm hoặc CT scan) và khơng có biểu hiện trên lâm sàng
thì khơng cần bất kì can thiệp y khoa nào.
1.4.2 Xuất huyết túi thừa
Tại những vị trí mạch máu thẳng xuyên vào thành đại tràng, tạo những
chỗ yếu và hình thành nên túi thừa. Theo thời gian, mạch máu này tiếp xúc
với các chấn thƣơng tác động từ trong lịng túi thừa, dẫn tới dày khơng đồng
tâm các lớp. Các thay đổi này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn
tới vỡ vào trong lòng túi thừa.

.