.

-----------------

TRẦN VĂN TÍNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƢƠNG DA CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ
UNG THƢ VÚ TẠI TRUNG TÂM UNG BƢỚU
BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

.


.

----------------BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

TRẦN VĂN TÍNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƢƠNG DA CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ
UNG THƢ VÚ TẠI TRUNG TÂM UNG BƢỚU
BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

CHUYÊN NGHÀNH: DA LIỄU
MÃ SỐ: CK 62723501

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. LÊ NGỌC DIỆP

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Trần Văn Tính, học viên lớp chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y dƣợc
Thành Phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành Nội Da Liễu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của cô
PGS.TS. Lê Ngọc Diệp.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đƣợc công bố tại
Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác thực và khách
quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Ngƣời cam đoan

Trần Văn Tính


.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. SƠ LƢỢC VỀ CẤU TẠO CỦA VÚ Ở PHỤ NỮ TRƢỞNG THÀNH ..............4
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UTV ........................5
1.2.1. Tình hình mắc UTV trên thế giới và Việt Nam ............................................5
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ .......................................................................................6
1.3. CHẨN ĐỐN ......................................................................................................7
1.3.1. Chẩn đốn xác định.......................................................................................7
1.3.2. Đánh giá giai đoạn bệnh ...............................................................................8
1.3.2. Chẩn đốn mơ học ........................................................................................8
1.4. ĐIỀU TRỊ ...........................................................................................................10
1.4.1. Nguyên tắc điều trị......................................................................................10
1.4.2. Phẫu thuật ...................................................................................................10
1.4.3. Xạ trị ...........................................................................................................11
1.4.4. Hóa trị .........................................................................................................14
1.4.5. Điều trị nội tiết ............................................................................................14
1.4.6. Điều trị đích ................................................................................................14
1.5. TỔN THƢƠNG DA DO XẠ TRỊ UTV ............................................................15
1.5.1. Tổn thƣơng da cấp tính ...............................................................................15
1.5.2. Tổn thƣơng da mạn tính ..............................................................................21
1.5.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tổn thƣơng da do xạ trị .....................................24

1.6. MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU .........................................................25
1.6.1. Nghiên cứu trong nƣớc ...............................................................................25
1.6.2. Nghiên cứu nƣớc ngoài ...............................................................................25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................29

.


.

2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................29
2.2.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................29
2.2.2. Dân số chọn mẫu.........................................................................................29
2.3. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .........................................................................29
2.3.1. Cỡ mẫu ........................................................................................................29
2.3.2. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................................29

2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................30
2.3.4. Kĩ thuật chọn mẫu .......................................................................................30
2.4. CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU ..........................................................30
2.4.1. Đặc điểm dịch tễ .........................................................................................30
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................31
2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...............................................................................33
2.5. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...........................................................34
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu .............................................................................34

2.5.2. Tiến trình nghiên cứu ..................................................................................34
2.6. NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................36
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................................36

2.8. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ......................................................................................36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................38
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BN UTV 38
3.1.1. Tuổi .............................................................................................................38
3.1.2. Giới tính, dân tộc ........................................................................................38

3.1.3. Nơi cƣ trú ....................................................................................................39
3.1.4. Nghề nghiệp ................................................................................................39
3.1.5. Tiền sử ung thƣ gia đình .............................................................................40
3.1.6. Tình trạng cơ địa da bệnh nhân ..................................................................40
3.1.7. Bệnh lý kết hợp trên bệnh nhân ..................................................................41
3.1.8. Phân loại BMI của bệnh nhân .....................................................................42
3.1.9. Tỉ lệ giai đoạn bệnh và vị trí u UTV ...........................................................42
3.1.10. Đặc điểm tình trạng thụ thể nội tiết và Her - 2 .........................................44

3.1.11. Đặc điểm phẫu thuật trên bệnh nhân UTV ...............................................44

.


.

3.1.12. Đặc điểm sẹo mổ sau phẫu thuật UTV .....................................................45
3.1.13. Tỉ lệ BN hóa trị trƣớc xạ trị và thời gian kết thúc hóa trị đến khi xạ trị ...46
3.1.14. Một số đặc điểm điều trị xạ trị trên bệnh nhân UTV ................................47
3.1.15. Điều trị kết hợp trong khi xạ trị ................................................................47
3.1.16. Mức độ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân trƣớc xạ trị ..............................48
3.1.17. Giải phẫu bệnh ..........................................................................................48

3.2. TÍNH CHẤT SANG THƢƠNG SAU XẠ TRỊ THEO PHÂN ĐỘ THANG

ĐIỂM RTOG ........................................................................................................49
3.2.1. Tỉ lệ một số tổn thƣơng da vùng xạ trị theo thang điểm RTOG .................49
3.2.2. Mức độ tổn thƣơng da cấp tính sau xạ trị UTV theo thang điểm RTOG .50
3.2.3. Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thƣơng da sau khi xạ trị ...........................51
3.2.4. Triệu chứng cơ năng vùng da tổn thƣơng do xạ trị UTV ..........................51
3.2.5. Tổn thƣơng da khác ngoài vùng xạ trị .......................................................52
3.2.6. Tổn thƣơng móng và niêm mạc miệng ở bệnh nhân sau xạ trị ..................53
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VỚI ĐỘ NẶNG CỦA TỔN THƢƠNG DA CẤP TÍNH SAU
XẠ TRỊ UTV ........................................................................................................53
3.3.1. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với tuổi bệnh nhân ..................54
3.3.2. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và nơi cƣ trú của bệnh nhân ...54
3.3.3. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và nghề nghiệp bệnh nhân......55
3.3.4. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và tiền căn ung thƣ gia đình ..55
3.3.5. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và tình trạng cơ địa da BN .....56
3.3.6. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với bệnh lý kết hợp trên BN ...56

3.3.7. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với chỉ số BMI của BN ..........57
3.3.8. Mối liên quan với tỉ lệ giai đoạn bệnh UTV ...............................................57
3.3.9. Mối liên quan với vị trí u UTV ...................................................................58
3.3.10. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với thụ thể nội tiết và Her-2 .58
3.3.11. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với kiểu hình thụ thể nội tiết 59
3.3.12. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với loại phẫu thuật UTV ......60
3.3.13. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với tính chất sẹo mổ .............60
3.3.14. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với hóa trị trƣớc khi xạ trị và
thời gian kết thúc hóa trị đến khi xạ trị ở BN UTV ..............................................61

.



.

3.3.15. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với thời gian bắt đầu xuất hiện
tổn thƣơng da ........................................................................................................61
3.3.16. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với tổn thƣơng niêm mạc
miệng ....................................................................................................................62
3.3.17. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với mức độ giảm huyết sắc tố
ở bệnh nhân trƣớc xạ trị ........................................................................................62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................64

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA
BỆNH NHÂN UTV ..............................................................................................64
4.1.1. Tuổi bệnh nhân ...........................................................................................64
4.1.2. Giới tính bệnh nhân ....................................................................................65
4.1.3. Nơi cƣ trú bệnh nhân ..................................................................................66
4.1.4. Nghề nghiệp bệnh nhân ..............................................................................66
4.1.5. Tiền sử ung thƣ gia đình .............................................................................67
4.1.6. Các bệnh lý kết hợp trên bệnh nhân ...........................................................68

4.1.7. Chỉ số BMI của bệnh nhân .........................................................................69
4.1.8. Vị trí u vú, giai đoạn bệnh UTV ................................................................69
4.1.9. Tình trạng thụ thể nội tiết và Her-2 ............................................................71
4.1.10. Loại phẫu thuật .........................................................................................73
4.1.11. Tổn thƣơng niêm mạc miệng ....................................................................73
4.1.12. Mức độ giảm huyết sắc tố trƣớc xạ trị ......................................................73
4.1.1. Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thƣơng da khi xạ trị..................................74
4.1.2. Mức độ nặng tổn thƣơng da theo thang điểm RTOG ................................74

4.1.3. Tỉ lệ một số tổn thƣơng da vùng xạ trị theo thang điểm RTOG .................76
4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VỚI ĐỘ NẶNG CỦA TỔN THƢƠNG DA CẤP TÍNH SAU
XẠ TRỊ UTV ........................................................................................................78
4.2.1. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và tuổi bệnh nhân ...................78
4.2.2. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với nơi cƣ trú và nghề nghiệp
của BN ..................................................................................................................78
4.2.3. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và tình trạng cơ địa da BN .....79
4.2.4. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và bệnh kết hợp trên BN UTV
...............................................................................................................................80

.


.

4.2.5. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da và phân loại BMI của BN ......81
4.2.6. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với một tính chất sẹo mổ ........83
4.2.7. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với vị trí u và giai đoạn bệnh .83
4.2.8. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với thụ thể nội tiết, Her-2 và
điều trị kết hợp ở BN UTV ...................................................................................84
4.2.9. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với thời gian bắt đầu xuất hiện
tổn thƣơng da khi xạ trị .........................................................................................87
4.2.10. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với tổn thƣơng niêm mạc
miệng ....................................................................................................................88
4.2.11. Mối liên quan giữa độ nặng tổn thƣơng da với mức độ giảm huyết sắc tố
ở BN trƣớc xạ trị ...................................................................................................89
4.3. Hạn chế của đề tài ..............................................................................................90
KẾT LUẬN ..............................................................................................................91
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................93

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

2D - CRT

Two-dimensional conformal radiation therapy

3D - CRT

Three-dimensional conformal radiation therapy

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

BV


Bệnh Viện

DCIS

Ductal Carcinoma In Situ

DNA

Deoxy Nucleic Acid

EGFR

Epidermal growth factor receptor
European Organisation for Research and Treatment of

EORTC

Cancer

ER

Estrogen Receptor

GLOBOCAN

The Global Cancer Observatory

PR

Progesteron Receptor


IHC

Immunohistochemistry

IMRT

Intensity-modulated radiotherapy

PET-CT

Positron Emission TomographyComputed Tomography

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTV

Ung thƣ vú

.


.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Deoxy Nucleic Acid

Acid nhân

Ductal Carcinoma In Situ

Ung thƣ biểu mô thể ống tại chỗ

Epidermal growth factor receptor

Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì

Estrogen Receptor

Thụ thể estrogen

European Organisation for Research

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thƣ

and Treatment of Cancer


Châu Âu

The Global Cancer Observatory

Giám sát ung thƣ tồn cầu

Immunohistochemistry

Hóa mơ miễn dịch

Intensity-modulated radiotherapy

Xạ trị điều biến liều

Modify radical mastectomy

Cắt tuyến vú toàn bộ triệt căn biến đổi

Radiation Therapy Oncology Group

Nhóm xạ trị ung thƣ

Single Photon Emission Computed
Tomography
Three-dimensional conformal
radiation therapy

Tumor, Node and Metastasis


Two-dimensional

.

Chụp cắt lớp vi tính đơn photon

Xạ trị khơng gian 3 chiều
Hệ thống phân chia giai đoạn trong ung
thƣ theo Khối u, Hạch và Di căn
Xạ trị hai bình diện


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. 1. Thời gian khởi phát của một số triệu chứng ở da sau xạ trị UTV ........... 15
Bảng 1. 2. Tổn thƣơng da cấp sau xạ trị theo thang điểm RTOG và CTCAE .......... 18
Bảng 1. 3. Tổn thƣơng da mạn sau xạ trị UVT theo thang điểm RTOG ................. 22
Bảng 1. 4. Ngƣỡng liều xạ gây ra tổn thƣơng da và thời gian khởi phát .................. 26
Bảng 2. 1. Tổn thƣơng da cấp sau xạ trị theo thang điểm RTOG ............................ 35
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân UTV theo nhóm tuổi ................................................. 38
Bảng 3.2. Phân bố bệnh UTV theo giới tính ............................................................. 38
Bảng 3.3. Phân bố bệnh UTV theo nơi cƣ trú ........................................................... 39
Bảng 3.4. Phân bố bệnh UTV theo tiền căn gia đình có ung thƣ .............................. 40
Bảng 3.5. Phân bố tình trạng cơ địa da trên BN UTV .............................................. 40
Bảng 3.6. Bệnh lý kết hợp trên bệnh nhân UTV ....................................................... 41
Bảng 3.7. Tỉ lệ giai đoạn bệnh trên bệnh nhân UTV ................................................ 42
Bảng 3.8. Tỉ lệ phân bố vị trí u vú bệnh nhân UTV .................................................. 43
Bảng 3.9. Phân bố đặc điểm tình trạng thụ thể nội tiết và Her - 2 ............................ 44

Bảng 3.10. Đặc điểm phẫu thuật trên bệnh nhân UTV ............................................. 45
Bảng 3.11. Tỉ lệ tính chất sẹo mổ sau phẫu thuật UTV ............................................ 45
Bảng 3.12. Tỉ lệ BN hóa trị trƣớc xạ trị và thời gian kết thúc hóa trị đến khi xạ trị . 46
Bảng 3.13. Tỉ lệ một số điểm điều trị xạ trị trên bệnh nhân UTV ............................ 47
Bảng 3.14. Điều trị kết hợp trong khi xạ trị .............................................................. 47
Bảng 3.15. Mức độ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân trƣớc xạ trị ............................ 48
Bảng 3.17. Tỉ lệ một số tổn thƣơng da vùng xạ trị theo thang điểm RTOG ............. 49
Bảng 3.18. Triệu chứng cơ năng vùng da tổn thƣơng do xạ trị UTV ....................... 52
Bảng 3.19. Tổn thƣơng da khác ngoài vùng xạ trị ................................................... 52

.


.

Bảng 3.20. Phân bố tỉ lệ tổn thƣơng móng và niêm mạc miệng ............................... 53
Bảng 3.21. Độ nặng tổn thƣơng da với tuổi BN ....................................................... 54
Bảng 3.22. Độ nặng tổn thƣơng da với nơi cƣ trú của BN ....................................... 54
Bảng 3.23. Độ nặng tổn thƣơng da với nghề nghiệp BN .......................................... 55
Bảng 3.24. Độ nặng tổn thƣơng da sau xạ trị với tiền căn ung thƣ trong gia đình .. 55
Bảng 3.25. Độ nặng tổn thƣơng da với tình trạng cơ địa da BN .............................. 56
Bảng 3.26. Độ nặng tổn thƣơng da với bệnh lý kết hợp trên BN ............................. 56
Bảng 3.27. Độ nặng tổn thƣơng da và chỉ số BMI của BN ...................................... 57
Bảng 3.28. Độ nặng tổn thƣơng da với tỉ lệ giai đoạn bệnh UTV ............................ 57
Bảng 3.29. Độ nặng tổn thƣơng da với với vị trí u UTV .......................................... 58
Bảng 3.30. Độ nặng tổn thƣơng da với vị tình trạng thụ thể nội tiết và Her - 2 ....... 58
Bảng 3.30. Độ nặng tổn thƣơng da với kiểu hình thụ thể nội tiết ............................. 59
Bảng 3.31. Độ nặng tổn thƣơng da sau xạ trị với loại phẫu thuật UTV ................... 60
Bảng 3.32. Độ nặng tổn thƣơng da sau xạ trị với tính chất sẹo mổ sau phẫu thuật .. 60
Bảng 3.33. Độ nặng tổn thƣơng da với hóa trị trƣớc khi xạ và thời gian kết thúc hóa

trị đến khi xạ trị ở BN UTV ...................................................................................... 61
Bảng 3.34. Độ nặng tổn thƣơng da với thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thƣơng da .. 62
Bảng 3.35. Độ nặng tổn thƣơng da với tổn thƣơng niêm mạc miệng trên BN ........ 62
Bảng 3.36. Độ nặng tổn thƣơng da sau xạ trị với mức độ giảm huyết sắc tố ........... 63

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân UTV theo nghề nghiệp .......................................... 39
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ tỉ lệ phân loại BMI bệnh nhân UTV ....................................... 42
Biểu đồ 3.3. Phân bố mức độ nặng của tổn thƣơng da cấp tính UTV sau xạ trị theo
thang điểm RTOG ..................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ thời gian xuất hiện tổn thƣơng da sau khi xạ trị ..................... 51
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ triệu chứng cơ năng vùng da tổn thƣơng do xạ trị UTV ............. 51

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú ..................................................................................... 4
Hình 1.2 Tỉ lệ mắc mới ung thƣ ở cả 2 giới theo GLOBOCAN 2018 ...................... 5
Hình 1.3. Tổn thƣơng da độ 1 sau liều xạ trị 50 Gy................................................ 18
Hình 1.4. Tổn thƣơng da độ 2 với sự bong tróc vảy trong nếp nhăn da .................. 19
Hình 1.5. Tổn thƣơng da độ 3 với sự tróc vảy rộng. ............................................... 20
Hình 1.6. Tổn thƣơng da độ 4 với loét, hoại tử sâu kèm tiết dịch ƣớt .................... 21

Hình 1.7. Rối loạn sắc tố sau xạ trị ......................................................................... 23
Hình 1.8. Giãn mạch sau khi tăng liều xạ trị ........................................................... 23

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ vú (UTV) là một trong những ung thƣ phổ biến và là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thƣ ở phụ nữ trên tồn thế giới nói chung
và ở Việt Nam nói riêng. Điều trị UTV bao gồm các biện pháp nhƣ phẫu thuật, hóa
trị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích và điều trị nội tiết tố. Bệnh nhân (BN) UTV
phát hiện sớm, điều trị kịp thời thƣờng tiên lƣợng tốt, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm
là hơn 90% [1], [16], [33].
Xạ trị đã đƣợc sử dụng trong điều trị nhiều loại ung thƣ, trong đó có UTV.
Liệu pháp xạ trị sau phẫu thuật trong UTV không chỉ cải thiện tỉ lệ sống sau phẫu
thuật bảo tồn vú mà còn sau phẫu thuật cắt bỏ vú [20], [35], [56]. Khoảng một nửa
số BN UTV sau phẫu thuật đƣợc xạ trị là xạ trị ngoài. Tuy vậy, nhƣợc điểm của xạ
trị trong các bệnh lí ung thƣ nói chung và xạ trị UTV nói riêng đó là gây các tác
dụng khơng mong muốn đối với các mơ bình thƣờng, bao gồm da, niêm mạc, mắt
tai, tuyến nƣớc bọt, họng, đƣờng tiêu hóa, tim, phổi, hệ thống thần kinh, cơ quan tạo
máu….[15], [20], [56]. Tổn thƣơng da do xạ trị là tác dụng phụ phổ biến nhất của
xạ trị ngoài. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kĩ thuật xạ trị nhƣng tổn thƣơng da do xạ
trị vẫn là một vấn đề nghiêm trọng, và tỉ lệ này gặp khoảng 95% bệnh nhân xạ trị
ung thƣ từ mức độ nhẹ là hồng ban đỏ đến nặng nhƣ tróc vảy ƣớt, loét, hoại tử da;
đôi khi cần phải gián đoạn xạ trị cho đến khi tổn thƣơng da của bệnh nhân đƣợc
điều trị lành [47], [51]. Tổn thƣơng da thƣờng cấp tính nhƣng cũng có những thay

đổi khơng mong muốn xảy ra muộn, mạn tính, tác động xấu về mặt thẩm mỹ, gây
ảnh hƣởng không nhỏ đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [25]. Tuy nhiên, tỷ
lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của viêm da do xạ trị thay đổi đáng kể trong các
báo cáo trƣớc đây và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các yếu tố bên ngồi,
chẳng hạn nhƣ liều bức xạ, thể tích mơ đích, kích thƣớc vùng tổn thƣơng, kỹ thuật
xạ trị, và cả các yếu tố nội tại nhƣ thể địa di truyền, kích thƣớc và đặc điểm vú, tuổi
và thể bệnh UTV. Hiện tại cũng chƣa có bằng chứng rõ ràng nào chỉ ra có thuốc hay
sản phẩm nào có thể ngăn ngừa đặc hiệu viêm da do xạ trị [1], [52].
Tại Việt Nam nghiên cứu đánh giá về tổn thƣơng da sau xạ trị ung thƣ nói
chung và UTV nói riêng hiện có rất ít tác giả thực hiện. Vì vậy, để giúp các bác sĩ

.


.

2

lâm sàng, đặc biệt là bác sĩ chuyên ngành xạ trị ung thƣ và các bác sĩ da liễu có cái
nhìn rõ hơn về tổn thƣơng da sau xạ trị UTV, đặc biệt là tổn thƣơng da cấp tính sau
xạ trị, tác giả tiến hành đề tài: “ g
ng

ng

m ng

n

m

n

n

n

ng

p n

o

n 1

Nghiên cứu cũng góp phần là cơ sở để các thầy thuốc lâm sàng, nhân viên y
tế kịp thời tiên lƣợng và đƣa ra các biện pháp phòng ngừa, hạn chế các tổn thƣơng
da cấp tính trên BN xạ trị UTV, từ đó nâng cao chất lƣợng điều trị và chất lƣợng
cuộc sống cho nhóm đối tƣợng này.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đặc điểm tổn thƣơng da cấp tính do xạ trị UTV tại Trung Tâm Ung Bƣớu
Bệnh viện Quân y 175 từ tháng 09/2019 đến tháng 06/2020.

MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ và lâm sàng bệnh nhân xạ trị UTV
2. Xác định tỉ lệ tổn thƣơng da cấp tính sau xạ trị UTV
3. Khảo sát mối liên quan giữa giữ một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân ung thƣ vú với độ nặng tổn thƣơng da cấp tính sau xạ trị.

.


.

.

4


.

5

Núm vú là nơi đổ ra của các ống dẫn sữa, bao quanh là quầng vú, có các tận
cùng thần kinh cảm giác (các thể Ruffini) và các hành tận cùng của Krause, tuyến
bã, tuyến bán hủy, khơng có các nang lơng [11].
Quầng vú trịn, nâu sẫm, kích thƣớc từ 15-25 mm, có các tuyến Montgomery là
những tuyến bã lớn, một dạng giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Bao bọc vú là cân
ngực nông (nối tiếp với cân nông Camper ở bụng). Cân ngực nông nối với cân
ngực sâu ở dƣới vú là tổ chức xơ (dây chằng Cooper), giúp nâng đỡ cho vú [11].
1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UTV
1.2.1. Tình hình mắc UTV trên thế giới và Việt Nam
UTV (UTV) là ung thƣ thƣờng gặp nhất ở nữ trong các loại ung thƣ và là căn

nguyên chính gây tử vong ở nữ giới tại các quốc gia [21]. Theo GLOBOCAN 2018
của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2,1 triệu trƣờng hợp UTV ở nữ mới đƣợc
chẩn đoán, chiếm 11,6 % trong các loại ung thƣ ở cả 2 giới và 24,2% ở nữ (chiếm
gần 1/4 trƣờng hợp ung thƣ ở phụ nữ) [26]. Tỷ lệ mắc UTV cao nhất ở Úc / New
Zealand, Bắc Âu (ví dụ: Vƣơng quốc Anh, Thụy Điển, Phần Lan và Đan Mạch),
Tây Âu (Bỉ - với tỷ lệ cao nhất trên toàn cầu , Hà Lan và Pháp), Nam Âu (Ý) và Bắc
Mỹ [26]. Tỷ lệ tử vong là 6,6 % với 627000 ca [26].

15.4%
41.4%

Gan
14.4%

Phổi
Dạ dày

10.6%
8.9%

9.2%

Vú
Đại trực tràng
Ung thư khác

Hình 1.2 Tỉ lệ mắc mới ung thƣ ở cả 2 giới theo GLOBOCAN 2018
(Nguồn: GLOBOCAN 2018 [26])

.



.

6

Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2018, số ca mắc mới UTV là 15229 ca, cao thứ
4 trong các loại ung thƣ ở cả 2 giới nhƣng là ung thƣ có tỉ lệ cao nhất ở nữ, chiếm
20,6 % [28]; tỉ lệ tử vong của bệnh chiếm 5,3% với 6103 ca. Độ tuổi trung bình là
26,4. Tỉ lệ sống sau 5 năm chiếm 86,56 % [28].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân bệnh UTV còn chƣa rõ. Tuy vậy, một số yếu tố nguy cơ gây UTV
đã đƣợc xác định và có ý nghĩa trong phịng bệnh và phát hiện sớm bệnh UTV. Các
yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh đó là tuổi và tình trạng nội tiết, tình trạng yếu tố
phát triển biểu bì ở ngƣời số 2 (human epidermal growth factor receptor-HER2),
tiền sử bệnh lý ung thƣ trong gia đình, tiền sử sinh sản, lối sống…[1], [11].
Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rƣợu cũng góp phần làm tăng nguy cơ
mắc bệnh UTV [1], [33].
1.2.2.1. Tuổi
Nguy cơ bị UTV tỉ lệ thuận theo tuổi. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh
càng tăng. Hiếm có bệnh nhân UTV dƣới 20 tuổi . Có thể có mối liên hệ giữa
tuổi và hormon sinh dục [1], [5].
1.2.2.2. Tình trạng thụ thể nội tiết estrogen, progesterone
UTV và hocmon có mối quan hệ chặt chẽ. Các nghiên cứu đã cho thấy phụ
nữ với nồng độ hocmon estrogen trong ngƣời càng cao thì càng dễ bị bệnh UTV [1].
Estrogen có tác dụng tăng sinh ống tuyến sữa, tăng phân bào tại nang sữa, tăng
cƣờng tính thẩm thấu qua thành mạch tại những mô liên kết. Progesteron giúp biến
đổi biểu mô vú ở pha hoàng thể tại chu kỳ rụng trứng [9]. Tại quá trình này, những
ống tuyến vú bị giãn, tế bào biểu mơ nang biệt hố thành các tế bào chế tiết [45].
Một số hormon khác tác động đến tuyến vú gồm Glucocorticoid, Prolactin,

Androgen [11]. Nồng độ estrogen nội sinh cao sẽ gây có kinh sớm, mạn kinh muộn,
hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy cơ
UTV . Progesteron ảnh hƣởng cả q trình phát triển, biệt hóa của tế bào biểu mơ và
sau đó ảnh hƣởng đến q trình bảo vệ [4], [11], [12].

.


.

7

1.2.2.3. Tiền sử kinh nguyệt và thai sản
Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là yếu tố liên quan nhiều đến
UTV. Phụ nữ có kinh sớm, có kinh lần đầu trƣớc tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2
lần so với những phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn. Phụ nữ mãn kinh ở
sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với phụ nữ mãn kinh trƣớc tuổi 45. Phụ nữ
chƣa sinh đẻ lần nào nguy cơ mắc UTV cao hơn so với phụ nữ đã sinh đẻ một hoặc
nhiều lần. Phụ nữ có thai lần đầu tiên trên 30 tuổi nguy cơ UTV tăng từ 4 - 5 lần so
với phụ nữ đẻ con trƣớc tuổi 20 tuổi. Phụ nữ khơng có con nguy cơ UTV cao gấp
đơi ở những ngƣời có 1 - 2 con. Điều này cũng phản ánh sự thay đổi tình trạng nội
tiết ở những giai đoạn khác nhau trong đời sống sinh sản của ngƣời phụ nữ có ảnh
hƣởng tới nguy cơ UTV và điều trị nội tiết có hiệu quả trên những bệnh nhân có thụ
thể nội tiết dƣơng tính [1], [9], [11], [33].
1.2.2.4. Tình trạng yếu tố phát triển biểu bì ở ngƣời (HER-2) và gen UTV
Yếu tố phát triển biểu bì Her-2 là một loại glycoprotein thuộc màng tế bào trong
họ thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì, đƣợc tổng hợp từ proto-oncogen Her-2/neu
nằm tại vị trí 21 trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 17 (ký hiệu 17q21). Có 4 loại thụ
thể thuộc họ thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm: EGFR (HER1) và 3 thành viên là
HER2, HER3 và HER4. Nhiều nghiên cứu cho rằng EGF và thụ thể của EGF đƣợc

tìm thấy trong mơ tuyến vú và có vai trị điều hồ nhiều cơ chế nhƣ: phân bào, tồn
tại, và biệt hoá cho nhiều loại tế bào tại tuyến vú. Bên cạnh chức năng là một thụ thể
của yếu tố phát triển biểu bì, HER2 cịn có vai trị trong biệt hố tế bào, sự kết dính
và di chuyển của tế bào, vì vậy có thể góp phần vào khả năng xâm lấn và di căn của
tế bào ung thƣ [53].
Đột Biến một số gen nhƣ Breast cancer 1 (BRCA1),Breast cancer 2 (BRCA2),
p53 (gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17) tỷ lệ mắc UTV cao hơn [5].
1.3. CHẨN ĐỐN
1.3.1. Chẩn đốn xác định
Trên lâm sàng, khi sờ thấy u, UTV thƣờng đƣợc chẩn đoán dựa vào: Lâm sàng, tế
bào học và chụp tuyến vú [2], [11].

.


.

8

Một số phƣơng pháp khác nhƣ định vị kim dây, sinh thiết định vị, sinh thiết dƣới
hƣớng dẫn của siêu âm để thực hiện sinh thiết kim, sinh thiết mở... đƣợc áp dụng
tùy theo từng trƣờng hợp và hoàn cảnh cụ thể [11].
Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào học và/hoặc
giải phẫu bệnh học. Phƣơng pháp sinh thiết bên cạnh giúp chẩn đốn xác định cịn
có để đánh giá trình trạng thụ thể nội tiết (ER, PR) và Her 2 neu nhằm định hƣớng
cho quá trình điều trị [2], [6], [12].
1.3.2. Đánh giá giai đoạn bệnh
Đánh giá giai đoạn bệnh của UTV theo UICC 2011
1.3.2. Chẩn đốn mơ học
1.3.2.1. Phân loại mơ học

Theo tổ chức Y tế Thế giới 2003, ung thƣ biểu mô tuyến vú phân ra 2 loại lớn:
ung thƣ không xâm nhập (tại chỗ) và ung thƣ xâm nhập [11] .
1.3.2.2. Quan điểm hiện đại về các phân nhóm của UTV
Dựa vào hóa mơ miễn dịch và các kỹ thuật sinh học phân tử để đánh giá các dấu
ấn sinh học trong bệnh UTV nhƣ: thụ thể estrogen và progesteron, protein u Her2/neu, Ki67, p53[11].
Hội nghị đồng thuận quốc tế St. Gallen 2013 đã đƣa ra phân loại Luminal trong
UTV dựa vào đặc điểm sinh học phân tử của ung thƣ biểu mơ vú xâm nhập, giúp
phân nhóm bệnh nhân, đƣa ra chỉ dẫn điều trị cụ thể với từng trƣờng hợp và có giá
trị tiên lƣợng bệnh [1], [4], [11], [12], [17]. Hội nghị chia UTV thành 4 phân nhóm
lớn:


Nhóm Luminal A: Điều trị nội tiết đơn thuần đƣợc chỉ định cho hầu hết các bệnh
nhân thuộc nhóm này. Tuy nhiên, hóa chất bổ trợ cũng có thể đƣợc chỉ định
trong các trƣờng hợp xuất hiện yếu tố nguy cơ cao ở phân tích 21 gen và 70
gen, độ mô học khối u cao (độ mô học 3), các trƣờng hợp ≥ 4 hạch nách dƣơng
tính. Chƣa thống nhất đƣợc tiêu chuẩn kích thƣớc u lớn để chỉ định điều trị hóa
chất bổ trợ trong phân nhóm này.

.


.



9

Nhóm Luminal B – Her 2 neu (-): Chỉ định điều trị hệ thống bổ trợ cho nhóm
này là nội tiết, kết hợp với điều trị hóa chất.




Nhóm Luminal B – Her 2 neu (+): Chỉ định điều trị hệ thống là hóa chất kết hợp
với kháng thể đơn dịng kháng Her 2 neu và điều trị nội tiết.



óm He 2 ne

ng n k ơng

ộc Luminal B: Hóa chất kết hợp kháng

thể đơn dịng kháng Her 2 neu.


Nhóm d ng á ( s l l ke): Chỉ định điều trị hóa chất.
Phân
nhóm

Luminal
A

Luminal
B

HER2
biểu
hiện quá

mức

Basallike

Dấu hiệu
lâm sàng
ER+
và/hoặc
PR+
HER2Ki67 thấp
(<14%)
ER+
và/hoặc
PR+
HER2Ki67 cao
(>14%)
ER+
và/hoặc
PR+
HER2+
Bất kể
Ki67
nhƣ thế nào
ER- và
PRHER2+
(Âm tính bộ
ba)
ER- và
PRHER2-


.

Đáp ứng trị liệu và kết quả
Đáp ứng với liệu pháp
nội tiết (nhƣng đáp ứng
với tamoxifen và
aromatase inhibitor khác
với Luminal B)
Đáp ứng với hoá trị kém
hơn Luminal B
Tiên lƣợng tốt hơn Luminal B

Đáp ứng với liệu pháp
nội tiết (nhƣng đáp ứng với tamoxifen và
aromatase inhibitor khác
với Luminal A)
Đáp ứng với hoá trị tốt
hơn Luminal A
Tiên lƣợng kém hơn Luminal A

Đáp ứng với trastuzumab (Herceptin)
Đáp ứng với hoá trị sử
dụng anthracycline
Thƣờng có tiên lƣợng xấu
Khơng đáp ứng với liệu
pháp nội tiết hay
trastuzumab (Herceptin)
Đáp ứng với
chemotherapy sử sụng
platinum và PARP

inhibitors
Thƣờng có tiên lƣợng xấu.

Liệu pháp điều trị
bổ trợ tồn hệ
thống sau giải phẫu
đƣợc khuyến cáo

Chỉ sử dụng liệu
pháp nội
tiết

Hoá trị kết hợp với
liệu pháp
nội tiết

Hoá trị kết hợp với
liệu pháp
tấn cơng HER2 và
liệu pháp
nội tiết
Hố trị kết hợp với
liệu pháp
tấn cơng HER2

Hố trị


.


10

1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị UTV phụ thuộc giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, đặc điểm bệnh học khối u
(thể mơ bệnh học, độ mơ học, tình trạng thụ thể nội tiết, HER2, chỉ số tăng sinh
khối u, các đột biến gen, các yếu tố nguy cơ về gen...), tốc độ phát triển trên lâm
sàng của bệnh, sự ƣa thích của bệnh nhân và các bệnh kèm theo [1].
Đối với hầu hết các trƣờng hợp, điều trị UTV là điều trị đa mô thức, bao gồm
phẫu thuật, xạ trị, và điều trị hệ thống bằng các thuốc sinh học hoặc thuốc nội tiết.
Việc sử dụng phƣơng pháp, thuốc với thời điểm và liều lƣợng cần đƣợc cá thể hóa
theo từng ngƣời bệnh. Các phƣơng pháp đƣợc lựa chọn sao cho kết quả điều trị cao
nhất mà độc tính, tác dụng khơng mong muốn cấp và mạn tính thấp nhất, đảm bảo
chất lƣợng sống tốt nhất. Đồng thời, cần quan tâm đến các vấn đề khác: thẩm mỹ,
tâm lý, khả năng quay lại cơng việc, đời sống tình dục, sinh đẻ… của bệnh nhân
UTV [1], [7], [8].
1.4.2. Phẫu thuật
Điều trị UTV là điển hình điều trị đa mơ thức trong ung thƣ: phẫu thuật, tia xạ,
hoá chất và nội tiết. Tuy nhiên phẫu thuật vẫn đóng vai trị chính trong điều trị UTV
đặc biệt ở giai đoạn sớm, chƣa có di căn [11], [8]. Đối với khối u ngun phát: có
các hình thái phẫu thuật nhƣ cắt tuyến vú vét hạch nách, cắt tuyến vú tiết kiệm da,
cắt tuyến vú bảo tồn quầng núm, phẫu thuật bảo tồn kết hợp với các kỹ thuật tái tạo
[1]. Một số kiểu phẫu thuật vú :


Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú gồm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn,
cắt tuyến vú triệt căn cải biên (MRM), phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần, phẫu
thuật cắt tuyến vú tiết kiệm da và để lại quầng núm vú (SkinSparing and
Nipple-Sparing Mastectomy)




Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú
Đối với hạch vùng: có các hình thái phẫu thuật nhƣ nạo vét hạch nách hoặc sinh

thiết hạch cửa [1] .

.


.

11

Tạo hình và tái tạo tuyến vú cho bệnh nhân UTV: đây là nhu cầu cấp thiết và
chính đáng của ngƣời bệnh trong những năm gần đây. Có nhiều biện pháp tạo hình,
tái tạo tuyến vú nhƣ sử dụng chất liệu độn (implant), sử dụng các vạt da cơ có cuống
hay vạt da cơ tự do với kỹ thuật vi phẫu. Việc chỉ định loại phẫu thuật này cần đƣợc
đƣa ra bởi bác sỹ chuyên ngành ung bƣớu sau khi đã có đánh giá tổng thể tồn diện
các vấn đề liên quan đến tiên lƣợng bệnh ung thƣ và chất lƣợng sống của ngƣời
bệnh [1].
1.4.3. Xạ trị
Xạ trị là phƣơng pháp sử dụng bức xạ i-ơn hóa năng lƣợng cao để tiêu diệt tế bào
ung thƣ, đƣợc chỉ định phổ biến trong điều trị ung thƣ vú. Xạ trị gây phá hủy ADN
của tế bào ung thƣ bằng cách ion hóa các phân tử cấu tạo nên chuỗi ADN. Quá trình
ion hóa dẫn đến phá vỡ liên kết phân tử trong ADN và là yếu tố gây chết tế bào
[11],[49]. Mục đích của xạ trị là tiêu diệt tế bào ung thƣ cịn sót lại sau phẫu thuật
vú bảo tồn hoặc cắt vú tồn bộ [49]. Xạ trị có thể là đơn trị liệu hoặc kết hợp với các
phƣơng pháp điều trị khác nhƣ: phẫu thuật, hóa trị [11]. Trên thực tế, có những loại
thuốc làm tế bào ung thƣ trở nên nhạy với bức xạ hơn, nhờ đó giúp phƣơng pháp xạ

trị tiêu diệt tế bào ung thƣ tốt hơn.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật UTV làm giảm tỷ
lệ tái phát và di căn đồng thời kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ cho bệnh nhân
ung thƣ vú [11], [16], [37].
1.4.3.1. Cơ sở sinh học của xạ trị điều trị ung thƣ UTV
Vùng tế bào có tỷ lệ tƣới máu lớn hơn sẽ nhạy cảm với tia xạ hơn.
Tế bào khơng biệt hố nhạy cảm với tia xạ hơn tế bào biệt hố.
Trong các phase của q trình phân bào thì giai đoạn phân chia là giai đoạn nhạy
cảm nhất với tia xạ, ở pha M tế bào nhạy cảm với tia xạ nhất. Khả năng phục hồi
của các tế bào lành sau khi bị chiếu xạ cao hơn tế bào ung thƣ.
Tác động của bức xạ ion hoá tới tế bào có thể là trực tiếp, có thể là gián tiếp qua
các gốc tự do. Trong tế bào, phần bào tƣơng ít nhạy cảm với phóng xạ, ngƣợc lại
nhân tế bào mà đặc biệt là acid nhân (ADN) rất nhạy cảm với phóng xạ.

.