.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
....

ĐẶNG VĂN ĐẠI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT GÃY KÍN MÂM CHÀY
CĨ TỔN THƯƠNG CỘT SAU BẰNG
NẸP VÍT
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG VĂN ĐẠI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT GÃY KÍN MÂM CHÀY
CĨ TỔN THƯƠNG CỘT SAU BẰNG
NẸP VÍT
Chun ngành: Chấn thương chỉnh hình
Mã số: CK 62720725

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO THỈ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
Tác giả luận văn

Đặng Văn Đại

.



.

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong bộ môn CTCH
trường ĐHYD Hồ Chí Minh. Các anh chị tại các bệnh viện em đến thực tập, đã
tận tình chỉ dạy và trang bị cho em những kiến thức cần thiết trong suốt quá
trình học tập, làm nền tảng cho em có thể hồn thành bài luận văn này.
Đặc biệt, em xin trân trọng cảm ơn thầy PGS,TS Cao Thỉ đã tận tình giúp
đỡ, định hướng cách tư duy và cách làm việc khoa học. Những góp ý hết sức
q báu khơng chỉ trong q trình thực hiện luận văn mà cịn trong q trình
học tập cũng như cơng việc hàng ngày.
Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp CKII
CTCH khố 2018-2020, những người ln sẵn sàng sẻ chia và giúp đỡ em trong
học tập và cũng như trong cuộc sống.

Đặng Văn Đại

.


.

MỤC LỤC
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG GỐI ................................................ 3
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY ....................... 6
1.2.1. Chẩn đoán ......................................................................................... 6
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày ................................................................... 8
1.3. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP .............................................................. 13
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY.................. 14

1.4.1. Mục tiêu điều trị gãy mâm chày. .................................................... 14
1.4.2. Điều trị bảo tồn ............................................................................... 15
1.4.3. Điều trị phẫu thuật .......................................................................... 16
1.4.4. Một số quan điểm điều trị gãy cột sau mâm chày .......................... 17
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP KHX MÂM CHÀY ............................ 18
1.5.1. Mở nắn và KHX xương bên trong bằng nẹp vít. ............................ 18
1.5.2. Kết hợp xương tối thiểu bên trong và kèm với cố định ngoài ........ 18
1.5.3. Ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp gối để cố định bằng vít ............... 19
1.6. CÁC ĐƯỜNG MỔ MÂM CHÀY ..................................................... 20
1.6.1. Đường mổ trước ngoài .................................................................... 20
1.6.2. Đường mổ sau trong ....................................................................... 20
1.6.3. Đường mổ bên ngồi ...................................................................... 21
1.6.4. Đường mổ phía sau trong chữ L ngược .......................................... 21
1.6.5. Đường mổ phía sau ngồi chữ L ngược ......................................... 22
1.7. GHÉP XƯƠNG TRONG GÃY MÂM CHÀY ................................. 22
1.8. BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY MÂM
CHÀY BẰNG NẸP VÍT ............................................................................ 23
1.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................... 23
1.10. NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC ..................................................... 23
1.11. NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI....................................................... 24

.


.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 28
2.2. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH............................................................ 28
2.3. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ ................................................................ 28

2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 28
2.5. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH ......................................................... 29
2.5.1. Khám lâm sàng ............................................................................... 29
2.5.2. Các phương pháp đo dựa vào XQ................................................... 29
2.5.3. Lập kế hoạch phẫu thuật ................................................................. 34
2.5.4. Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ phẫu thuật .................................... 34
2.5.5. Tiến hành phẫu thuật....................................................................... 35
2.5.6. Kỹ thuật đặt nẹp mâm chày ............................................................ 42
2.5.7. Một số dụng cụ dùng trong phẫu thuật ........................................... 43
2.5.8. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật ............................................. 43
2.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................... 45
2.6.1. Đánh giá kết quả liền xương. .......................................................... 45
2.6.3. Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu .............................................. 45
2.6.4. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng ............................................. 46
2.6.5. Biến chứng của phương pháp điều trị............................................. 48
2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................ 49
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 49
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 50
3.1.3. Tổn thương mô mềm ...................................................................... 50
3.1.4. Tổn thương phối hợp ...................................................................... 52
3.1.5. Tỉ lệ tổn thương từng cột gãy ......................................................... 53
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT................................................................. 54

.


.


3.2.1. Đường mổ sử dụng ......................................................................... 54
3.2.2. Tỉ lệ ghép xương ............................................................................. 56
3.3.3. Thời gian liền xương....................................................................... 57
3.3. KẾT QUẢ PHỤC HỒI GIẢI PHẪU ................................................ 58
3.3.1. Độ lún của mâm chày trước mổ và sau mổ .................................... 58
3.3.2. Độ lún mâm chày sau mổ, 3 tháng và 6 tháng ................................ 59
3.3.3. Độ bè rộng của mâm chày trước mổ và sau mổ ............................. 60
3.3.4. Độ bè rộng của mâm chày sau mổ, 3 tháng và 6 tháng .................. 61
3.3.5. Độ lệch trục khớp gối sau mổ, 3 tháng và 6 tháng ......................... 61
3.3.6. Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu .............................................. 62
3.4. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ............................................. 63
3.4.1. Mức độ đau ..................................................................................... 63
3.4.2. Khả năng đi bộ ................................................................................ 63
3.4.3. Biên độ gấp gối ............................................................................... 64
3.4.4. Biên độ duỗi gối.............................................................................. 65
3.4.5. Độ vững khớp gối ........................................................................... 65
3.4.6. Điểm chức năng sau mổ 3 tháng và 6 tháng ................................... 66
3.5. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................... 67
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 68
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................ 68
4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 68
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 69
4.1.4. Tổn thương mô mềm ...................................................................... 69
4.1.5. Tổn thương phối hợp ...................................................................... 70
4.1.6. Tỉ lệ tổn thương từng cột gãy ......................................................... 72
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT................................................................. 74
4.2.1. Đường mổ mổ sử dụng ................................................................... 74
4.2.2. Tỉ lệ ghép xương ............................................................................. 77

.



.

4.2.3. Thời điểm liền xương ..................................................................... 78
4.3. KẾT QUẢ PHỤC HỒI GIẢI PHẪU ................................................ 79
4.3.1. Độ lún mâm chày ............................................................................ 79
4.3.2. Độ bè rộng của mâm chày .............................................................. 80
4.3.3. Độ lệch trục khớp gối ..................................................................... 81
4.3.4. Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu .............................................. 82
4.4. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ............................................. 83
4.4.1. Đau sau phẫu thuật.......................................................................... 83
4.4.2. Khả năng đi bộ ................................................................................ 84
4.4.3. Biên độ gấp và duỗi gối .................................................................. 85
4.4.4. Độ vững của khớp gối..................................................................... 86
4.4.5. Đánh giá phục hồi chức năng ......................................................... 87
4.5. BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ......................... 89
4.5.1. Biến chứng mạch máu, thần kinh ................................................... 89
4.5.2. Biến chứng nhiễm trùng ................................................................. 90
KẾT LUẬN .................................................................................................. 93
1. Tỉ lệ các loại gãy cột sau mâm chày ..................................................... 93
2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 95

.


.

MỤC LỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Đầu trên xương chày nhìn từ mặt trước và sau ................................ 3
Hình 1. 2. Các dây chằng vùng gối tư thế gấp .................................................. 4
Hình 1. 3. Hệ mạch máu và thần kinh vùng khoeo chân .................................. 5
Hình 1. 4. Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục thân xương đùi .... 6
Hình 1. 5. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker.......................................... 9
Hình 1. 6. Phân vùng gãy mâm chày theo ba cột ............................................ 10
Hình 1. 7. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại I).................................. 11
Hình 1. 8. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại II) ................................ 11
Hình 1. 9. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại III) ............................... 12
Hình 1. 10. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại IV) ............................. 13
Hình 1.11. Đường mổ phía trước ngồi mâm chày ........................................ 20
Hình 1.12. Đường mổ phía trong mâm chày .................................................. 20
Hình 1.13. Đường mổ phía ngồi mâm chày .................................................. 21
Hình 1. 14. Đường mổ phía sau trong mâm chày hình chữ L ngược ............. 21
Hình 1. 15. Đường mổ phía sau ngồi mâm chày hình chữ L ngược ............. 22
Hình 2. 1. Phân vùng cột gãy .......................................................................... 30
Hình 2. 2. Phương pháp đo độ lún mâm chày của Lansinger O ..................... 31
Hình 2. 3. Phương pháp đo độ lún mâm chày của Dias J.J............................. 32
Hình 2. 4. Phương pháp đo độ bè rộng mâm chày.......................................... 32
Hình 2. 5. Đo độ lệch trục gối ......................................................................... 33
Hình 2. 6. Đường mổ phía sau trong chữ L ngược (bệnh nhân nằm sấp)....... 36
Hình 2. 7. Đường mổ phía trước ngồi mâm chày ......................................... 37
Hình 2. 8. Đường mổ góc sau trong mâm chày .............................................. 39
Hình 2. 9. Đường mổ sau ngồi chữ L(bệnh nhân nằm sấp) .......................... 41
Hình 2. 10. Dụng cụ phẫu thuật ...................................................................... 43

.


.


MỤC LỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................... 49
Bảng 3. 2. Tổn thương mơ mềm theo cột gãy ................................................. 50
Bảng 3. 3. Tỉ lệ gãy cột sau của từng loại tổn thương .................................... 53
Bảng 3. 4. Đường mổ sử dụng ........................................................................ 54
Bảng 3. 5. Tỉ lệ ghép xương ............................................................................ 56
Bảng 3. 6. Thời gian liền xương mâm chày .................................................... 57
Bảng 3. 7. Độ lún của mâm chày trước và sau phẫu thuật.............................. 58
Bảng 3. 8. Độ lún mâm chày sau mổ, 3 tháng và 6 tháng .............................. 59
Bảng 3. 9. Độ bè rộng mâm chày trước mổ và sau mổ ................................... 60
Bảng 3. 10. Độ bè rộng chung của mâm chày sau mổ, 3 tháng và 6 tháng .... 61
Bảng 3. 11. Độ lệch trục mâm chày sau mổ, 3 tháng và 6 tháng .................... 61
Bảng 3. 12. Kết quả phục hồi giải phẫu sau mổ 3 tháng và 6 tháng ............... 62
Bảng 3. 13. Mức độ than phiền đau của bệnh nhân ........................................ 63
Bảng 3. 14. Khả năng đi bộ của bệnh nhân..................................................... 63
Bảng 3. 15. Biên độ vận động gấp gối tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng ........ 64
Bảng 3. 16. Biên độ vận động duỗi gối tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng ...... 65
Bảng 3. 17. Độ vững của khớp gối tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng ............. 65
Bảng 3. 18. Điểm chức năng sau mổ 3 tháng và 6 tháng ................................ 66

.


.

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Nguyên nhân chấn thương ......................................................... 50
Biểu đồ 3. 2. Tổn thương dây chằng, sụn chêm và xương mác kèm theo ...... 52
Biểu đồ 3. 3. Kết quả phục hồi giải phẫu sau mổ, 3 tháng và 6 tháng ............ 62

Biểu đồ 3. 4. Các biến chứng của phương pháp điều trị ................................. 67

.


.

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Tiếng Việt
Chữ viết tắt

viết đầy đủ

BA

Bệnh án

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

KHX


Kết hợp xương

DCCT

Dây chằng chéo trước

DCCS

Dây chằng chéo sau

TNGT

Tai nạn giao thông

TNSH

Tai nạn sinh hoạt

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNTT

Tai nạn thể thao

XQ

Xquang quy ước


VLTL

Vật lý trị liệu

P

Phải

T

Trái

Tiếng Anh
MRI

Magnetic Resonance Imaging – chụp cộng hưởng từ

CT scan

Computed Tomography scan – chụp cắt lớp vi tính

ORIF

Open Reduction Internal Fixation- Mở nắn và kết hợp
xương bên trong

MIPO

Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

.


.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là một loại tổn thương thường gặp, theo y văn thế giới gãy
mâm chày chiếm khoảng 1-2% của tất cả các loại gãy xương dài và 8% trong
tổng số các trường hợp gãy xương ở người lớn tuổi[57],[61]. Được gây ra bởi
lực chấn thương mạnh do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao
thông(TNGT), tai nạn lao động(TNLĐ), tai nạn thể thao(TNTT) hay tai nạn sinh
hoạt(TNSH).
Về mặt giải phẫu, gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp, tổn thương
thường phức tạp, nên việc điều trị địi hỏi phải nắn hết các di lệch, khơi phục lại
hình thể giải phẫu đặc biệt là diện khớp và phải cố định vững chắc ổ gãy tạo điều
kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm nhằm phục hồi chức năng của khớp gối,
tránh được các biến chứng như đau, cứng khớp hoặc thối hóa khớp về
sau[3],[49],[61].
Năm 1979, Schatzker đã đưa ra bảng phân loại gãy mâm chày tương đối
chuẩn để hướng dẫn xử trí cho loại gãy này[67], cho đến nay phân loại Schatzker
vẫn được sử dụng rộng rãi. Hệ thống phân loại này dựa trên hình ảnh của XQ

gối ở hai tư thế thẳng, nghiêng và chủ yếu mơ tả vị trí đường gãy của mâm chày
trong và mâm chày ngồi. Vì vậy lựa chọn đường mổ và đặt nẹp phía trong hay
phía ngồi mâm chày được xem như nguyên tắc điều trị. Tuy nhiên, loại gãy phía
sau mâm chày đã khơng được đề cập đến[75].
Gãy mâm chày sau rất khó xác định bằng XQ thơng thường[65]. Năm
2010, Luo CF và cộng sự dựa trên hình ảnh của CT và đưa ra một bảng phân loại
mới cho gãy mâm chày đó là bảng phân loại ba cột[26], bảng phân loại này được
chứng minh mức độ tin cậy cao hơn so với phân loại Schatzker đặc biệt là những
loại gãy phức tạp và gãy có tổn thương mâm chày sau[39],[44],[71],[82]. Nhiều
nghiên cứu cũng cho thấy ưu điểm của phân loại ba cột thuận lợi và có ích trong
việc lập kế hoạch phẫu thuật, đây được xem như một bảng phân loại bổ sung cho
bảng phân loại của Schatzker[25],[39]. Từ đó thái độ chẩn đốn, hướng xử trí,
đường mổ tiếp cận ổ gãy, vị trí đặt nẹp cũng có sự thay đổ[31],[36].
.


.

2

Dựa vào phân loại ba cột, nhiều nghiên cứu đã cơng bố tỉ lệ gãy mâm chày
có tổn thương cột sau là rất cao: G.Yang và cộng sự (2013)[82]: 28,8%,
Y.Zhu (2014)[81]: 44,32% cho gãy cột sau ngoài đối với gãy hai mâm chày,
Nguyễn Văn Lộc(2017)[5] khảo sát 200 trường hợp, tỉ lệ gãy cột sau là: 33,5%.
Vì vậy khi điều trị nếu khơng chú ý chúng ta dễ bỏ sót loại tổn thương này gây
mất vững, đau hoặc thối hóa khớp sau chấn thương.
Hiện nay có rất nhiều phẫu thuật viên quan tâm đến điều trị gãy cột sau
mâm chày, nhiều cơng trình nước ngồi báo cáo về điều trị phẫu thuật gãy cột
sau mâm chày với đường mổ phía sau chữ L ngược và các đường mổ sau trong,
sau ngồi, nhằm mục đích tiếp cận trực tiếp diện gãy, cố định vững chắc xương

và thu được những kết quả khả quan[30],[31],[44],[53],[72],[73],[74].
Tại Việt Nam có một vài báo cáo về điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy
cột sau mâm chày bằng nẹp vít[1],[11], tuy nhiên vẫn chưa có một cơng trình
nghiên cứu nào đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy mâm chày có tổn thương
cột sau vì vậy đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “đánh giá kết quả
điều trị phẫu thuật gãy kín mâm chày có tổn thương cột sau bằng nẹp vít” với
các mục tiêu sau:
- Khảo sát tỉ lệ các loại gãy cột sau mâm chày.
- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các loại gãy kín mâm chày có tổn
thương cột sau bằng nẹp vít.

.


.

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG GỐI
Mâm chày là phần đầu trên của xương chày, có khối hình vng, rộng bề
ngang. Mặt trên là diện tiếp xúc với 2 lồi cầu đùi ở trên, phần tiếp xúc với lồi
cầu trong xương đùi gọi là mâm chày trong, phần tiếp xúc vời lồi cầu ngoài
xương đùi gọi là mâm chày ngoài và là nơi chịu sức nặng của cơ thể theo dọc
trục và xoay. Tiếp giáp giữa hai mâm chày là chỗ bám của sụn chêm và dây
chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Mâm chày ngồi cao hơn mâm chày
trong, vì thế khi kết hợp xương nên chú ý tránh bắt vít vào trong mặt khớp[47].
Cấu trúc xương mâm chày trong chắc chắn hơn mâm chày ngoài, thực tế

là hay gặp gãy mâm chày ngoài hơn gãy mâm chày trong, cịn trong thối hóa
khớp gối thì ngược lại: tổn thương mâm chày trong bị thối hóa nặng hơn và
khớp gối thường thấy biến dạng vẹo trong.

Hình 1. 1. Đầu trên xương chày nhìn từ mặt trước và sau
Nguồn: Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền (2007), “ATLAS Giải Phẫu
Người” Nhà Xuất Bản Y Học. Tr.506-522[7].
Hệ thống dây chằng bao khớp:

.


.

4

Hình 1. 2. Các dây chằng vùng gối tư thế gấp
Nguồn: Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền (2007), “ATLAS Giải Phẫu
Người” Nhà Xuất Bản Y Học. Tr.506-522[7].
- Bao khớp: Là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày. Ở
xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng: tầng trên sụn
chêm và tầng dưới sụn chêm.
- Dây chằng: có 4 hệ thống dây chằng bao gồm:
+ Hệ thống các dây chằng phía trước: gồm dây chằng bánh chè, cánh bánh chè
trong và cánh bánh chè ngoài. Dây chằng bánh chè là một dải thớ dài 5 - 6 cm,
rộng 2 - 3 cm, đính ở dưới vào lồi củ trước xương chày. Cánh bánh chè trong
rộng và mảnh, có chức năng quan trọng hơn cánh bánh chè ngoài. Cánh bánh
chè là một thớ cân mà đỉnh bám vào lồi cầu và nền bám vào xương bánh chè, nó
có chức năng giữ bánh chè không trật sang bên.
+ Hệ thống các dây chằng phía sau: có dây chằng khoeo chéo.

+ Hệ thống dây chằng bên: dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Dây
chằng bên trong hợp thành một dải, rộng 15 mm đi từ củ bên lồi cầu đùi trong
xuống dưới và ra trước để bám vào mặt trong xương chày. Dây chằng bên trong
dính chặt vào bao khớp nên khó tách. Dây chằng bên ngồi là một thừng trịn và
.


.

5

mảnh, đi chếch từ củ bên lồi cầu đùi ngoài xuống dưới và bám vào chỏm xương
mác. Dây chằng bên, hai dây chằng chéo, dây chằng bao khớp, sụn chêm và các
cơ bao quanh gối đều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối[9].
Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi và tam
giác chày. Thành phần trong trám khoeo gồm: động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh xếp theo hình bậc thang từ sâu đến nơng, từ trong ra ngồi.

Hình 1. 3. Hệ mạch máu và thần kinh vùng khoeo chân
Nguồn: Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền (2007), “ATLAS Giải Phẫu
Người” Nhà Xuất Bản Y Học[7].
Trong sinh hoạt đi lại, chi dưới chịu sức nặng dọc trục và lực xoay phức
tạp lên khớp gối theo một trục cơ học. Trục cơ học là đường thẳng từ tâm chỏm
xương đùi qua giữa khớp gối xuống theo trục của xương chày đến giữa thân
xương sên. Trục này nghiêng một góc khoảng 3 độ so với trục thẳng đứng. Bình
thường trục thân xương đùi với trục thân xương chày tạo một góc mở ra ngồi
khoảng 6 độ. Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi
lên gấp 3 lần trọng lượng cơ thể. Khi trục cơ thể bị thay đổi do can lệch của gãy
xương vùng gối thì sự phân bố lực lên mâm chày trở nên không đều, chỗ sụn
khớp chịu áp lực nhiều hơn sẽ bị vỡ dần dẫn đến thối hóa khớp.


.


.

Trục cơ học

6

Trục

Trục thân
xương đùi

đứng

Trục
ngang gối

Trục ngang
cổ chân

Hình 1. 4. Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục thân xương đùi
Nguồn từ: “Arthroplasty of ankle and Knee”. Campbell’s operative
orthopaedics, Vol.12[24].
Động tác chủ yếu của khớp gối là gấp duỗi, biên độ gấp duỗi khoảng từ 00
-1500. Khi khớp gối gấp thì có thể xoay trong và xoay ngồi chút ít, khi ở tư thế
duỗi hồn tồn thì khơng có vận động xoay[10]. Khi gối co duỗi, xương chày
quay quanh lồi cầu đùi theo một trục co duỗi nhưng trục này khơng cố định mà

thay đổi theo vị trí của xương chày so với xương đùi.
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY
1.2.1. Chẩn đoán

Đánh giá lâm sàng
Để chẩn đốn chính xác, cần khai thác kỹ bệnh sử giúp ta biết rõ cơ chế
chấn thương, mức độ và hướng tác động. Cơ chế chấn thương gợi ý cho hình
thái gãy xương và định hướng cho các chấn thương liên quan. Gãy nứt mâm chày
thường xuất phát từ các lực năng lượng thấp do chấn thương té ngã và xoắn,
nguy cơ chấn thương mạch máu hoặc hội chứng chèn ép khoang là rất thấp.

.


.

7

Khám lâm sàng
Gãy mâm chày gây ra bởi cơ chế chấn thương mạnh có thể gây tổn thương
thần kinh và mạch máu, chèn ép khoang, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng,
chấn thương dập nát mô mềm hoặc gãy hở. Việc đánh giá và ghi nhận về tình
trạng thần kinh, tình trạng mạch máu và tình trạng mơ mềm là rất cần thiết trong
loại gãy xương này để lên kế hoạch điều trị phẫu thuật và quyết định thời gian
can thiệp tối ưu[22].
- Khám thần kinh tập trung vào thần mác chung vì đây là thành phần dễ
bị tổn, khám mạch máu bằng cách đánh giá sự tưới máu mao mạch, màu sắc và
nhiệt độ da.
- Kiểm tra dây chằng và độ vững khớp gối nên được thực hiện sau khi gây
mê hoặc gây tê tránh bệnh nhân đau và sau khi kết hợp xương. Mất vững khớp

gối nên được so sánh với phía bình thường. Khớp gối được coi là vững khi độ
lệch trục của vẹo trong và vẹo ngoài < 10 độ ở bất kỳ tư thế nào cho đến khi gối
gấp lên đến 90 độ.
- Hội chứng chèn ép khoang là một biến chứng nặng nề, chẩn đoán và
điều trị sớm là điều cần thiết. Gãy mâm chày năng lượng cao có nguy cơ chấn
thương mạch máu ít nhưng lại có nguy cơ bị chèn ép khoang cao. Tỉ lệ mắc hội
chứng chèn ép khoang là trong gãy nát xương mâm với lực tác động mạnh, đặc
biệt là loại V và VI (tương ứng loại III, IV theo phân loại ba cột).
Cận lâm sàng
- Chụp CT: CT là cận lâm sàng thuyết phục cho chẩn đốn chính xác của
gãy xương mâm chày. Gần đây, một số nghiên cứu đã kết luận rằng chụp CT và
tái tạo ba chiều giúp tăng độ tin cậy trong việc phân loại gãy xương mâm chày,
vì nó có thể xác định được đầy đủ các hình thái mảnh gãy xương, vị trí gãy đặc
biệt là các loại gãy nát và gãy phía sau mâm chày mà trên XQ thơng thường có
thể bị bỏ sót.
Phân loại ba cột mới dựa trên thơng tin từ chụp CT và tái tạo 3-D, giúp
bác sĩ phẫu thuật có thơng tin chính xác hơn cho kế hoạch phẫu thuật.
.


.

8

Chụp cộng hưởng từ: MRI cung cấp thêm thông tin về tổn thương cấu trúc
mô mềm của vùng gối như dây chằng, sụn chêm ...
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày

1.2.2.1. Phân loại theo Hohl
Phân loại này được công bố sớm nhất (1967), sau đó Moore và Hohl đã

bổ sung và đề cập đến năm 1991[57]. Phân loại này được chia làm hai dạng: gãy
đơn thuần và gãy kèm theo trật, mỗi dạng được chia làm thành năm loại.
Gãy đơn thuần
Loại I: Gãy di lệch ít.
Loại II: Gãy lún tại chỗ.
Loại III: Gãy lún và tách.
Loại IV: Gãy hoàn toàn một mâm chày.
Loại V: Gãy cả hai mâm chày.
Gãy kèm với trật
Loại I: Gãy tách theo mặt phẳng trán.
Loại II: Gãy hoàn toàn một mâm chày.
Loại III: Gãy nứt viền mâm chày.
Loại IV: Gãy lún viền mâm chày.
Loại V: Gãy thành bốn phần.
1.2.2.2. Phân loại theo schatzker
Phân loại Schatzker được đề xuất vào năm 1979[67], phân loại dựa trên
vị trí, kiểu gãy.
- Loại I: Gãy tách dọc mâm chày ngoài.
- Loại II: Gãy tách dọc kết hợp với lún mâm chày ngoài.
- Loại III: Gãy lún ở trung tâm của mâm chày ngồi.
- Loại IV: Gãy mâm chày trong và có thể kèm theo bán trật hoặc trật khớp gối.
Đây là loại gãy có nguy cơ cao tổn thương mạch máu, thần kinh và dây chằng
chéo.

.


.

9


- Loại V: Gãy hai mâm chày dạng chữ V hoặc Y ngược, phần hành xương và
thân xương còn liên tục.
- Loại VI: Gãy hai mâm chày có mất liên tục giữa thân và hành xương. Loại gãy
này dễ gây tổn thương.

Hình 1. 5. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker
Nguồn từ: Campbell’s operative orthopaedics (2007) Vol.3, Hình 54 – 51
“Tibial Plateau Fractures”[32].
1.2.2.3. Phân loại theo AO
Phân loại gãy mâm chày theo phân loại AO được đề cập vào năm
1996[28]. Phân loại AO đưa ra bảng phân loại cho gãy xương dài, trong đó gãy
đầu trên xương chày được phân loại như sau:
Loại A: Gãy ngoài khớp.
Loại B: Gãy phạm khớp một phần.
Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn.
1.2.2.4. Phân loại theo ba cột
Năm 2010, phân loại ba cột được Luo CF miêu tả[26], phân loại này dựa
trên hình ảnh của CT và tái tạo 3D. Dựa trên hình ảnh lát cắt ngang của CT qua
mâm chày, hình đầu tiên có chứa chỏm xương mác để phân vùng cột gãy. Điểm
trung tâm (điểm O) là điểm giữa hai gai chày. Điểm A là phần phía trước của
mâm chày. Điểm D được thể hiện là điểm trên gờ sau trong của mâm chày. Điểm
.


.

10

C là điểm phía trước của chỏm xương mác. Điểm B nằm rãnh sau mâm chày từ

đường thẳng AO kéo dài. Mâm chày được chia làm ba phần bởi ba đường OA,
OD, OC. Mỗi phần được gọi là cột ngoài, cột trong và cột sau. Trong đó đường
OB chia cột sau ra làm hai phần: sau trong và sau ngồi.

Hình 1. 6. Phân vùng gãy mâm chày theo ba cột
Nguồn: AO Principles of the Fracture Management - Third Edition[35].
Tổn thương vỏ xương xem như tổn thương một cột, điều này được xác
định ở mặt phẳng trán hoặc trên hình ảnh tái tạo 3D. Tổn thương lún mặt khớp
làm tổn thương một cột được xem như tổn thương tương ứng với một cột. Phụ
thuộc số cột bị tổn thương mà chia làm 4 loại sau:
Loại I: Tổn thương cột 0, là gãy lún đơn thuần vùng mặt khớp mà vỏ xương còn
nguyên vẹn (tương đương Schatzker III).

.


.

11

Hình 1. 7. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại I)
Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “The incidence of
posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CTbased classification system”[84].
Loại II: Gãy một cột, được chia ra làm ba loại tùy thuộc vào cột bị tổn
thương: cột trong, cột ngoài, cột sau (tương đương Schatzker I, II).

Hình 1. 8. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại II)
A – Cột trong; B – Cột ngoài; C, D– Cột sau.

.



.

12

Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “The incidence of
posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CTbased classification system”[84].
Loại III: Gãy hai cột, loại gãy liên quan đến hai cột của mâm chày và chia
làm các loại gãy: cột trong + ngoài, cột ngoài + cột sau ngoài, cột trong + sau
trong (tương đương Schatzker IV).

Hình 1. 9. Phân loại gãy mâm chày theo ba cột (loại III)
A – Cột trong + ngoài; B – Cột ngoài + sau; C – Cột trong + sau.
Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “The incidence of
posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CTbased classification system”[84].

.