.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH HẢI

KHẢO SÁT CÁC CHỈ SỐ OCT-A
VÙNG HOÀNG ĐIỂM TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: NT 62 72 56 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. VÕ THỊ HỒNG LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn hồn tồn trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Hải

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1 Giải phẫu học võng mạc và hoàng điểm ................................................. 4
1.2 Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng .......................................................... 8
1.3 Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đƣờng ..................................................... 13
1.4 Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học .............................. 15
1.5 Chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu ........................................... 18
1.6 Tổng quan về tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài ...................... 24

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 26

2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................... 27
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 37
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................... 37
3.2 Chỉ số khảo sát bằng OCT-A của hai nhóm trong nghiên cứu ............. 41
3.3 Tƣơng quan giữa các chỉ số OCT-A và giai đoạn bệnh võng mạc đái
tháo đƣờng ....................................................................................................... 44

.


.

3.4 Tƣơng quan giữa các chỉ số OCT-A và thời gian mắc bệnh đái tháo
đƣờng............................................................................................................... 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 58
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................... 58
4.2 Bàn luận về các chỉ số của chụp OCT-A .............................................. 59
4.3 Bàn luận về sự khác biệt của các chỉ số chụp OCT-A vùng hoàng điểm
......................................................................................................................... 62
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i


DANH MỤC VIẾT TẮT

CMHQ

Chụp mạch huỳnh quang

BLVMĐTĐ

Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

HĐ

Hoàng điểm

HRMVM

Hàng rào máu võng mạc

VM

Võng mạc

.



.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

CDI

Capillary Density Index

Chỉ số mật độ mao mạch

CI

Circularity Index

Hệ số độ trịn

DCCT

Diabetes Control and

Nghiên cứu kiểm sốt và


Complication Trial

biến chứng đái tháo đƣờng

Early Treatment Diabetic

Nghiên cứu điều trị sớm bệnh

Retinopathy Study

lý võng mạc đái tháo đƣờng

FAZ

Foveal Avascular Zone

Vùng vơ mạch hồng điểm

FI

Flow Index

Chỉ số dịng chảy

IDF

International Diabetes

Liên đồn đái tháo đƣờng thế


Federation

giới

PD

Perfusion Density

Mật độ tƣới máu

PKC

Protein kinase C

OCT

Optical Coherence Tomography Chụp cắt lớp cố kết quang

ETDRS

học
OCT-A

OMAG

Optical Coherence Tomography Chụp lắt lớp cố kết quang
Angiography

học mạch máu


Optical Micro Angiography

Chụp vi mạch máu quang
học

SD-OCT

SS-OCT

VD

Spectral Domain - Optical

Chụp cắt lớp cố kết quang

Coherence Tomography

học – miền quang phổ

Swept Source - Optical

Chụp cắt lớp cố kết quang

Coherence Tomography

học – nguồn quét

Vascular Density

Mật độ mạch máu


.


.

iii

Từ viết tắt
VEGF

WESDR

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Vascular Endothelial Growth

Yếu tố tăng trƣởng nội mô

Factor

mạch máu

The Wisconsin Epidemiologic

Nghiên cứu dịch tễ về bệnh

Study of Diabetic Retinopathy


lý võng mạc đái tháo đƣờng
tại Wisconsin

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại quốc tế võng mạc đái tháo đƣờng (2011) .................... 11
Bảng 2.2. Biến số liên quan dịch tễ ............................................................ 30
Bảng 2.4. Các biến số chụp OCT-A ........................................................... 33
Bảng 3.2. So sánh chỉ số diện tích, chu vi và hệ số độ trịn vùng FAZ giữa
nhóm bệnh và nhóm chứng ............................................................................. 41
Bảng 3.3. So sánh các chỉ số vùng FAZ giữa nhóm có bệnh lý võng mạc
đái tháo đƣờng và nhóm chứng ....................................................................... 42
Bảng 3.4. Chỉ số mật độ tƣới máu trung bình của nhóm bệnh ĐTĐ .......... 42
và nhóm chứng ............................................................................................ 42
Bảng 3.5. Chỉ số mật độ tƣới máu trung bình của nhóm có ....................... 43
bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng và nhóm chứng ..................................... 43
Bảng 3.6. Mật độ mạch máu nhóm có ĐTĐ và nhóm chứng ..................... 43
Bảng 3.7. Mật độ mạch máu của nhóm có bệnh lý võng mạc .................... 44
đái tháo đƣờng và nhóm chứng ................................................................... 44
Bảng 4.1. Đối chiếu chỉ số vùng FAZ ở nhóm bệnh qua các nghiên cứu .. 59
Bảng 4.2. Đối chiếu các chỉ số vùng FAZ nhóm chứng qua các ................ 60
nghiên cứu ................................................................................................... 60
Bảng 4.3. Đối chiếu các chỉ số mật độ tƣới máu và mật độ mạch máu nhóm

bệnh qua các nghiên cứu ................................................................................. 61
Bảng 4.4. Đối chiếu các chỉ số mật độ mạch máu và mật độ tƣới máu nhóm
chứng qua các nghiên cứu ............................................................................... 61

.


.

v

Bảng 4.5. Diện tích vùng FAZ của bệnh nhân đái tháo đƣờng .................. 63
có bệnh võng mạc đái tháo đƣờng .............................................................. 63
Bảng 4.6. Đối chiếu kết quả mật độ tƣới máu tại vùng cạnh hoàng điểm với
các nghiên cứu khác ........................................................................................ 65
Bảng 4.7. Đối chiếu kết quả mật độ mạch máu vùng cạnh hoàng điểm..... 67

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng .......... 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính của nhóm bệnh ....................................... 38
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giới tính của nhóm chứng ..................................... 38
Biểu đồ 3.4. Mức đƣờng huyết đói của nhóm bệnh ........................................ 39
Biểu đồ 3.5: Mức HbA1C của nhóm bệnh...................................................... 40

Biểu đồ 3.6. Phân bố số mắt theo giai đoạn mắc bệnh ................................... 41
Biểu đồ 3.7. Tƣơng quan giữa hệ số độ tròn vùng FAZ và giai đoạn bệnh
võng mạch đái tháo đƣờng .............................................................. 45
Biểu đồ 3.8. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu vùng cạnh hoàng điểm và
giai đoạn bệnh võng mạch đái tháo đƣờng ..................................... 46
Biểu đồ 3.9. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu vùng chu biên hoàng điểm
và giai đoạn bệnh võng mạch đái tháo đƣờng ................................ 46
Biểu đồ 3.10. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu toàn bộ và giai đoạn bệnh
võng mạch đái tháo đƣờng .............................................................. 47
Biểu đồ 3.11. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu vùng cạnh hoàng điểm và
giai đoạn bệnh võng mạch đái tháo đƣờng ..................................... 48
Biểu đồ 3.12. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu chu biên hoàng điểm và giai
đoạn bệnh võng mạch đái tháo đƣờng. ........................................... 49
Biểu đồ 3.13. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu toàn bộ và giai đoạn bệnh
võng mạch đái tháo đƣờng .............................................................. 49
Biểu đồ 3.14. Tƣơng quan giữa hệ số độ tròn và thời gian mắc bệnh đái tháo
đƣờng. ............................................................................................. 50
Biểu đồ 3.15. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu vùng trung tâm và thời gian
mắc bệnh đái tháo đƣờng. ............................................................... 51

.


.

vii

Biểu đồ 3.16. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu vùng cạnh hoàng điểm và
thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng. ................................................ 52
Biểu đồ 3.17. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu chu biên hoàng điểm và thời

gian mắc bệnh đái tháo đƣờng. ....................................................... 53
Biểu đồ 3.18. Tƣơng quan giữa mật độ tƣới máu toàn bộ và thời gian mắc
bệnh đái tháo đƣờng. ....................................................................... 53
Biểu đồ 3.19. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu trung tâm và thời gian mắc
bệnh đái tháo đƣờng. ....................................................................... 54
Biểu đồ 3.20. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu cạnh hoàng điểm và thời
gian mắc bệnh đái tháo đƣờng. ....................................................... 55
Biểu đồ 3.21. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu chu biên hoàng điểm và
thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng. ................................................ 56
Biểu đồ 3.22. Tƣơng quan giữa mật độ mạch máu toàn bộ và thời gian mắc
bệnh đái tháo đƣờng. ....................................................................... 57

Sơ đồ 2.1 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .................................................. 30

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp võng mạc. ............................................................. 4
Hình 1.2. Giải phẫu vùng hồng điểm .......................................................... 6
Hình 1.3 Các lớp mạch máu võng mạc ......................................................... 7
Hình 1.4. Kết quả OCT-A vùng hồng điểm ................................................ 9
HÌnh 1.5. Máy Cirrus HD-OCT 5000 ......................................................... 15
Hình 1.6. Sơ đồ nguyên lý hoạt động của OCT .......................................... 16
Hình 1.7. Sơ đồ nguyên lý hoạt động của OCT-A...................................... 18

Hình 1.8. Hình OCT-A quang trƣờng rộng ở mắt bình thƣờng .................. 19
Hình 2.1. Kết quả chụp OCT-A ở lớp mạch máu võng mạc nông ............. 34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những bệnh lý nội khoa
thƣờng gặp. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng thế giới (IDF) năm 2017, có
khoảng 425 triệu ngƣời trên toàn cầu mắc ĐTĐ, độ tuổi từ 20 đến 79. Ƣớc
đoán đến năm 2045 sẽ tăng lên khoảng 629 triệu bệnh nhân. Tại Việt Nam, tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5.42%, theo nghiên cứu của Viện Nội tiết Trung Ƣơng
năm 2012 [7]. Đây là một bệnh lý chuyển hóa gây rất nhiều biến chứng, đặc
biệt tại mắt, tim mạch và thận. Tử vong do ĐTĐ hảng năm trên thế giới
khoảng 4 triệu ngƣời [12].
Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là biến chứng mạch máu nhỏ của
bệnh ĐTĐ, đặc trƣng bởi giảm hoặc không tƣới máu mao mạch, tăng tính
thấm thành mạch, và tân tạo tân mạch. Đây là một trong những nguyên nhân
hàng đầu gây mù lòa, có xu hƣớng ngày càng tăng [26].
Tại Việt Nam, tỉ lệ hiện mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng vào
khoảng 22,9% đến 54,7% [4], [6]. Biến chứng này gây ảnh hƣởng nhiều đến
chất lƣợng thị giác, khả năng lao động và chất lƣợng sống của bệnh nhân.
Song, việc theo dõi, phát hiện sớm, điều trị kịp thời là vấn đề cịn rất khó
khăn. Nhiều bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng, đến khám khi thị
lực đã giảm trầm trọng, tổn thƣơng mạch máu võng mạc nặng nề, ảnh hƣởng
lớn đến hiệu quả trị liệu. Vì vậy, theo dõi, phát hiện sớm, điều trị kịp thời hiện

nay đƣợc các bác sỹ Nhãn khoa, Nội tiết, Tim mạch rất quan tâm, trở thành
một trong những mục tiêu quan trọng, trong quá trình điều trị ĐTĐ, cùng với
mục tiêu kiểm soát tốt đƣờng huyết và các yếu tố nguy cơ khác [1], [5], [7].
Có nhiều phƣơng pháp lâm sàng, cận lâm sàng để tầm soát, chẩn đoán
và theo dõi bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng [1]. Trong đó, chụp mạch huỳnh

.


.

2

quang (CMHQ) võng mạc, ghi nhận chi tiết thay đổi vi mạch giai đoạn sớm
đƣợc coi nhƣ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý võng mạc đái tháo
đƣờng. Tuy nhiên, CMHQ có những nhƣợc điểm nhƣ: khi chụp cần tiêm tĩnh
mạch fluorescein, có thể gây ra tác dụng phụ (dị ứng, trụy nhịp tim và hô hấp
hoặc bệnh lý thận), cần nhiều thời gian để thực hiện (> 10 phút), phải chụp
liên tiếp nhiều lần với cƣờng độ ánh sáng mạnh, không khảo sát đƣợc mạng
lƣới mao mạch võng mạc sâu [40], [45].
Kỹ thuật chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) từ khi
đƣợc phát minh và đƣa vào sử dụng đã ngày càng tỏ rõ tính ƣu việt. Đây là
phƣơng pháp chụp khơng xấm lấn, nhanh chóng, an tồn, độ phân giải cao,
khơng cần sử dụng thuốc cản quang hoặc fluoresceine, có thể khảo sát định
tính, định lƣợng mật độ và dịng chảy, cho hình ảnh không gian 3 chiều của
mạch máu võng mạc, nên đánh giá đƣợc cả mạng lƣới mạch máu võng mạc
nông và sâu mà khơng bị chồng hình nhƣ CMHQ [40-43], [45].
Đã có những nghiên cứu trên thế giới về vai trị của OCT-A ứng dụng
trong chẩn đốn, theo dõi bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng. Kỹ thuật này có
thể khảo sát sự thay đổi về hình dạng, kích thƣớc của vùng vơ mạch tại hồng

điểm (FAZ), mật độ mạch máu và mật độ tƣới máu võng mạc ở cả 2 mạng
lƣới mao mạch nông và sâu [11], [19], [38], [42].
Tại nƣớc ta, OCT-A đã đƣợc một số cơ sở Nhãn khoa áp dụng để khảo
sát bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng, bằng khảo sát những thay đổi tại hồng
điểm, song chƣa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống trên bệnh
nhân ngƣời Việt Nam. Do đó, đề tài nghiên cứu: “Khảo sát các chỉ số OCT-A
vùng hoàng điểm trên bệnh nhân đái tháo đường” đƣợc thực hiện, với câu
hỏi nghiên cứu: “Liệu OCT-A có vai trị nhƣ thế nào trong chẩn đoán sớm và
theo dõi bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng trên bệnh nhân mắc đái tháo
đƣờng”. Từ đó, chúng tơi đặt ra các mục tiêu nghiên cứu sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát các chỉ số OCT- A vùng hoàng điểm trên bệnh nhân đái tháo
đƣờng tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu.
2. Khảo sát chỉ số OCT-A về mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm
trên ngƣời bình thƣờng, bệnh nhân đái tháo đƣờng và sự khác biệt
với ngƣời bình thƣờng.
3. Xác định tƣơng quan giữa các chỉ số OCT-A của mạch máu võng
mạc vùng hoàng điểm với các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo

đƣờng và thời gian mắc bệnh.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học võng mạc và hoàng điểm
1.1.1 Giải phẫu học võng mạc
Võng mạc (VM) là một lớp màng mỏng, trong suốt đi từ miệng thắt tới
gai thị và bám chắc nhất tại 2 nơi này. VM đƣợc chia thành 10 lớp theo thứ tự
từ ngồi vào trong là:

Hình 1.1 Cấu tạo các lớp võng mạc.
Nguồn: Krieglstein G.K (2000) [35]
(1): Lớp biểu mô sắc tố; (2): Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng; (3): Màng giới hạn
ngoài; (4): Lớp nhân ngoài; (5): Lớp rối ngoài; (6): Lớp nhân trong; (7): Lớp rối
trong; (8): Lớp tế bào hạch; (9): Lớp sợi trục tế bào hạch; (10) :Màng giới hạn
trong.

.


.

5


Võng mạc dày nhất ở ở gần gai thị: 560,0

, bờ vùng HĐ: 550

mỏng dần về phía ngoại biên. Tại xích đạo võng mạc dày 180,0
thắt: 130,0

, tại chính giữa hoàng điểm: 130,0

,

, miệng

[2], [3]

1.1.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm
Hồng điểm nằm ở cực sau đáy mắt, về phía thái dƣơng của gai thị, giữa
2 cung mạch máu thái dƣơng trên và dƣới. Đƣờng kính hồng điểm từ 5,5-6,0
mm, tƣơng ứng với 15o thị trƣờng. Trên mô học, vùng này khác biệt với
những vùng võng mạc khác, có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên. Phân chia từ
ngoài vào trong:
- Vùng chu biên hoàng điểm: Rộng 1,5mm và giới hạn ngoài chấm dứt
khi lớp tế bào hạch giảm xuống còn 1 lớp tế bào nhƣ tất cả các vùng
khác của võng mạc [3], [28], [48].
- Vùng cạnh hoàng điểm: Rộng khoảng 0,5mm. Đây là vùng dày nhất
của võng mạc , do lớp tế bào hạch và lớp nhân trong bị đẩy dạt ra.
Lớp nhân trong có thể dày đến 12 hàng tế bào, lớp tế bào hạch: 10
hàng tế bào. Lớp rối ngoài Henle cũng khá dày, bao gồm sợi trục của
tế bào nón và que.
- Trung tâm hồng điểm: đƣờng kính 1,5-1,8 mm, tƣơng ứng 5o thị

trƣờng. Độ dày trung bình khoảng 250,0µm. Có vùng khơng có
mạch máu võng mạc tới nuôi dƣỡng gọi là vùng vô mạch trung tâm,
đƣờng kính thay đổi trong khoảng 250,0-600,0µm
+ Lõm trung tâm (umbo): Ở giữa hồng điểm, có đƣờng kính
0,35mm, tƣơng ứng với 1o thị trƣờng và có độ dày trung bình
130-150µm. Trong vùng này khơng có lớp sợi thần kinh, lớp tế
bào hạch, lớp nhân trong, lớp rối trong, mạch máu và tế bào cảm
thụ quang toàn là tế bào nón. Mỗi tế bào nón tƣơng ứng với một

.


.

6

tế bào hạch và một sợi thần kinh nên đây là vùng cho thị lực cao
nhất.

Hình 1.2. Giải phẫu vùng hoàng điểm
Nguồn: />1.1.3 Dinh dưỡng võng mạc
Võng mạc tiêu thụ oxygen cao nhất trên một đơn vị cân nặng so với bất
kì mơ nào trong cơ thể. Mạch máu võng mạc có cấu trúc tƣơng tự nhƣ mạch
máu não và có hàng rào máu – võng mạc. Hệ thống tuần hoàn kép:
- Tại 1/3 ngoài đƣợc cung cấp bởi tuần hồn hắc mạc, 2/3 trong
nhận ni dƣỡng từ tuần hồn võng mạc.
- Động mạch trung tâm võng mạc là một nhánh của động mạch
mắt, chui vào thị thần kinh ở vị trí cách cực sau của nhãn cầu
khoảng 1cm. Khi vào nhãn cầu, động mạch trung tâm võng mạc


.


.

7

chia làm 4 nhánh, mỗi nhánh cung cấp máu cho ¼ võng mạc. Về
mô học, võng mạc đƣợc cung cấp máu bởi 4 lớp mạch máu. Gồm
mạng mao mạch quanh gai, nằm ở lớp sợi thần kinh và quanh đầu
thị thần kinh; đám rối mao mạch võng mạc nông, nằm ở lớp tế
bào hạch; đám rối mao mạch võng mạc sâu, với 2 giƣờng mao
mạch, mỗi giƣờng nằm ở một bên của lớp nhân trong. Đôi khi lớp
nông của đám rối sâu đƣợc gọi là đám rối mao mạch võng mạc
trung gian.
- Khoảng 18-32% dân số có động mạch mi võng mạc bắt nguồn từ
động mạch mi sau cung cấp máu cho vùng hoàng điểm [3], [28].
Với OCT-A, các cấu trúc giải phẫu này có thể đƣợc quan sát rõ ràng.

Hình 1.3 Các lớp mạch máu võng mạc
Nguồn: Hội nhãn khoa Mỹ (2019) ([9]
1.1.4 Hàng rào máu – võng mạc
Hàng rào máu – võng mạc (HRMVM) là hàng rào chọn lọc đóng vai trị
cơ bản trong sự trao đổi giữa mô võng mạc và các mạch máu võng mạc.
- Hàng rào máu – võng mạc trong: đƣợc tạo bởi lớp nội mô của các
mao mạch võng mạc. Các tế bào nội mơ nối với nhau rất kín tạo nên

.



.

8

một hàng rào giữa khu vực huyết tƣơng và khu vực mơ võng mạc
bên ngồi
- Hàng rào máu – võng mạc ngồi: chủ yếu tạo nên bởi lớp biểu mơ
sắc tố, những tế bào này cũng nối kín với nhau. Màng Bruch với
nhiều lỗ chỉ ngăn đƣợc những phân tử lớn. Nội mơ của mao mạch
hắc mạc có nhiều lỗ nhỏ giúp cho các phân tử thấm qua dễ dàng [2],
[3].
1.2 Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng
Tổn thƣơng hàng rào máu võng mạc là kết quả của 2 quá trình sinh
bệnh đặc trƣng của ĐTĐ: Dày màng đáy mao mạch và thay đổi của tế bào [1],
[3].

1.2.1 Dày màng đáy mao mạch
Là hậu quả do tăng chuyển hóa ở các tế bào nội mô và vỡ hàng rào
mạch máu, làm cho các thành phần trong máu nhƣ cholesterol, lipoprotein,
fibrin, hồng cầu, tiểu cầu thâm nhập vào màng đáy. Sự tích tụ các polyols,
sorbitol và galacitol có nguồn gốc từ q trình chuyển hóa glucose dƣ thừa,
dƣới tác dụng của men aldose reductase có trong tế bào, làm dày màng đáy.
Ngoài ra, cấu trúc màng đáy cũng bị biến đổi bởi thay đổi tỉ lệ các thành phần
cấu tạo hoặc thay đổi thành phần hóa học của collagen.
Màng đáy mao mạch bị dày lên là một trong những thay đổi mô học
đầu tiên trong bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng. Đây là tổn thƣơng cấu trúc
cơ bản của những mạch máu nhỏ, tính chất đặc trƣng về siêu cấu trúc trong
bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng. Theo thời gian diễn tiến bệnh, mất chu bào
chọn lọc dẫn tới tắc nghẽn và không tƣới máu mao mạch. Chụp mạch máu
võng mạc độ phân giải cao OCT-A cho thấy vùng tái cấu trúc mạch máu võng

mạc ngay cả những những bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng không tăng sinh
giai đoạn nhẹ. Bất thƣờng mạch máu võng mạc xảy ra ở cả mạng mạch máu

.


.

9

võng mạc nông và sâu. Những thay đổi này nặng dần theo giai đoạn bệnh, hậu
quả tạo thành vi phình mạch, thoát huyết tƣơng và các chất trong huyết tƣơng
vào khoang gian bào, làm phù võng mạc khu trú, sau đó là phù võng mạc lan
tỏa. Tắc mao mạch do dày màng đáy, tăng sinh tế bào nội mô kèm theo thay
đổi huyết động học lòng mao mạch sẽ dẫn tới hình thành các nối tắt động –
tĩnh mạch và cuối cùng là tân mạch.

Hình 1.4. Kết quả OCT-A vùng hồng điểm
Nguồn:Hội nhãn khoa Mỹ (2019) [9]
(A: Mắt bình thường, B: Bệnh lý VMĐTĐ không tăng sinh giai đoạn nhẹ,
C: Bệnh lý VMĐTĐ khơng tăng sinh giai đoạn trung bình, D: Bệnh lý
VMĐTĐ tăng sinh)

.


.

10


1.2.2 Thay đổi của tế bào
- Thay đổi tế bào thành: Đây là tế bào phân bố đều theo trục các mạch
máu, chúng nằm trong các nếp của màng đáy. Chức năng của các tế
bào này: kiểm soát áp lực trong mao mạch, tham gia vào cơ chế vận
chuyển phân tử qua màng và ngăn chặn sự phát triển của các tế bào
nội mô mạch máu. Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng đƣợc đánh dấu
bằng sự biến mất sớm của các tế bào thành. Khi bệnh diễn tiến nặng,
các tế bào đệm sẽ thay thế các tế bào thành. Thay đổi của các tế bào
thành dẫn đến tăng sinh bất thƣờng của tế bào nội mô, thay thế của tế
bào đệm và biến đổi tính co của mao mạch, hình thành vi phình
mạch, thốt huyết tƣơng vào khoang gian bào.
- Thay đổi tế bào nội mô mạch máu: Các tế bào nội mơ hình thành một
lớp, trải theo mặt trong của động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và
mạch bạch huyết. Chúng đóng vai trị kiểm sốt đơng máu, tính thấm
thành mạch, những đáp ứng với kích thích sinh lý và bệnh lý.
Trong bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng đƣợc đặc trƣng bởi tăng
sinh tế bào nội mô. Tăng sinh này là thứ phát, do biến mất tế bào
thành. Tăng sinh tế bào nội mô sẽ làm tắc mao mạch do làm hẹp lịng
mạch. Sự hình thành các cửa sổ giữa các tế bào nội mô sẽ gớp phần
làm vỡ sớm hàng rào máu – võng mạc trong.
- Thay đổi tế bào biểu mô sắc tố: Màng nền của biểu mô sắc tố, dày
dần lên, giảm các nếp của tế bào đáy, thối hóa vi thể của tế bào.
Dẫn tới hoại tử từng chỗ ở biểu mô sắc tố.

.


.

11


1.2.3 Phân loại bênh lý võng mạc đái tháo đường
1.2.3.1 Phân loại theo ETDRS:
Việc sử dụng một tiêu chuẩn thống nhất để mô tả mức độ trầm trọng
của bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng là điều cực kì quan trọng để đƣa ra
quyết định điều trị và trao đổi thông tin giữa các bác sỹ Nhãn khoa cũng nhƣ
chuyên ngành khác cùng tham gia điều trị. Phân độ mức độ trầm trọng trong
nghiên cứu ETDRS, dựa trên phân loại Airlie House cải tiến, sử dụng hình
ảnh chụp đáy mắt để phân độ [1], [8]
1.2.3.2 Phân loại quốc tế:
Đứng trƣớc yêu cầu phải có một bảng phân loại mới đƣợc thống nhất
rộng rãi, dễ ứng dụng trong thực hành lâm sàng, tháng 9 năm 2011, tại Hội
Nghị Nhãn Khoa Hoa Kỳ, đƣa ra dự án lập bảng phân loại mức độ trầm trọng
bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng. Bảng phân loại này khơng nhằm mục đích
thay thế bảng phân loại của nghiên cứu ETDRS.
Bảng 1.1 Phân loại quốc tế võng mạc đái tháo đƣờng (2011)
Mức độ trầm trọng
Không thấy bệnh lý võng

Dấu chứng khi soi đáy mắt
Không thấy bất thƣờng nào

mạc đái tháo đƣờng
Bệnh lý võng mạc đái tháo

Chỉ thấy vi phình mạch

đƣờng khơng tăng sinh giai
đoạn nhẹ
Bệnh lý võng mạc đái tháo


Nhiều bất thƣờng hơn là chỉ có vi phình

đƣờng khơng tăng sinh giai

mạch nhƣng ít bất thƣờng hơn bệnh lý

đoạn trung bình

võng mạc đái tháo đƣờng khơng tăng
sinh giai đoạn nặng

Bệnh lý võng mạc đái tháo

.

Có một trong các dấu chứng sau: Mỗi


.

12

Mức độ trầm trọng

Dấu chứng khi soi đáy mắt

đƣờng không tăng sinh giai

góc tƣ của đáy mắt có hơn 20 xuất


đoạn nặng

huyết, 2 tĩnh mạch chuỗi hạt trở lên, 1
bất thƣờng vi mạch trong võng mạc rõ
và khơng có dấu hiệu nào của bệnh lý
võng mạc đái tháo đƣờng tăng sinh

Bệnh lý võng mạc đái tháo

Chỉ cần một trong các dấu chứng sau:

đƣờng tăng sinh

Tân mạch, xuất huyết dịch kính, xuất
huyết trƣớc VM

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý võng mạc đái tháo đường
1.2.4.1 Thời gian phát hiện đái tháo đường:
Nghiên cứu dịch tễ cho thấy tần suất bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng
gia tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Theo WESDR, sau 20 năm mắc bệnh
ĐTĐ, gần 99% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và 60% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ phát
triển bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng [32]. Tuổi khởi phát cũng đóng một
vai trò quan trọng, bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng hiếm khi khởi phát ở trẻ
em dƣới 10 tuổi không phân biệt thời gian mắc bệnh ĐTĐ là bao lâu [32].
1.2.4.2 Kiếm sốt đường huyết:
Có mối liên quan giữa kiểm sốt đƣờng huyết và các biến chứng mạn
tính của ĐTĐ trong đó có Bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng đã đƣợc nhiều
nghiên cứu chứng minh.
Nghiên cứu DCCT tiến hành ở 1441 bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cho biết:

bệnh nhân ĐTĐ đƣợc điều trị tích cực sẽ giảm sự tiến triển của bệnh lý võng
mạc đái tháo đƣờng. Nhƣ vậy, kiểm soát glucose máu tốt sẽ giảm nguy cơ
mắc bệnh [11].

.


.

13

1.2.4.3 Tăng huyết áp:
Tăng huyết áp là một bệnh lý đi kèm, thƣờng gặp ở những bệnh nhân
ĐTĐ có tổn thƣơng tại nhãn cầu. Sự kết hợp giữa tăng huyết áp và mức độ
nặng của bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng cũng đƣợc ghi nhận [32].
1.2.4.4 Tăng lipid máu:
Nghiên cứu dịch tễ bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng của Wisconsin và
ETDRS của Hoa Kỳ đều cho thấy bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng tăng tịnh
tiến với tỉ lệ tăng cholesterol, tăng triglyceride máu. Ngƣời ta cũng thấy các
xuất hiện xuất tiết cứng tại hố hoàng điểm gây giảm thị lực có liên quan đến
các rối loạn chuyển hóa lipd máu [32].
1.2.4.5 Bệnh tại thận:
Sự kết hợp giữa bệnh thận và bệnh lý võng mạc đái tháo đƣờng đã
đƣợc mơ tả năm 1954. Có thể bắt đầu khi có vi đạm niệu. Nghiên cứu
Wisconsin cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo suy thận gia tăng 3 – 5 lần
nguy cơ phù HĐ [32][49].
1.3 Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đƣờng
1.3.1 Bệnh lý phù hoàng điểm đái tháo đường
Đƣợc định nghĩa là hiện tƣợng dày hoàng điểm do bệnh võng mạc đái
tháo đƣờng, hậu quả của tăng tính thấm mạch máu võng mạc và những thay

đổi khác ở vi môi trƣờng võng mạc. Đây là một trong những nguyên nhân gây
mất thị lực thƣờng gặp. Có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh lý võng
mạc đái tháo đƣờng. Ở những vùng có rối loạn chức năng mạch máu, phù
hồng điểm có thể là hậu quả của xuất huyết từ vi phình mạch hay phát triển
từ rò rỉ lan tỏa của các mạch máu tăng tính thấm thành mạch. Tại vùng khơng
tƣới máu, dày võng mạc có thể do thiếu máu. Tuy nhiên, những bất thƣờng vi
mạch, tăng tính thấm ở rìa của vùng này cũng có thể gây phù. Phù hồng
điểm có thể có hoặc khơng hình thành nang trong võng mạc[2], [3].

.