.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN VŨ AN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN VŨ AN

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỤT
HUYẾT ÁP SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG GIỮA
PHENYLEPHRINE VÀ EPHEDRINE TRÊN
SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên
cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc
công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Vũ An

.



.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ..................................................................... ii
DANH MỤC CÔNG THỨC ..................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..............................................................................................v
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.........................................4
1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai............................5
1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ...................6
1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu ...................................................7
1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ..............................7
1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai ......................................9
1.7. Phƣơng pháp đo cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục .............................................19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................24
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................24
2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ......................................................................................24
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................26
2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu ..........................................................................28
2.6. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu ..........................................................................29
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................30
2.8. Lƣu đồ nghiên cứu .............................................................................................31

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................32
3.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................32

.


.

3.2. Biến số chính ......................................................................................................33
3.3. Biến số phụ .........................................................................................................35
3.4. Tác dụng phụ giữa hai thuốc ..............................................................................37
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................38
4.1. Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu ......................................................38
4.2. Hiệu quả điều trị tụt huyết áp .............................................................................41
4.3. Cung lƣợng tim và thể tích nhát bóp ..................................................................46
4.4. Tác dụng phụ ......................................................................................................49
4.5. Hạn chế của nghiên cứu .....................................................................................53
KẾT LUẬN ...............................................................................................................55
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

ASA

American Society of Anesthesiologists

esCCI

Estimated continuous cardiac output index

esCCO

Estimated continuous cardiac output

esSV

Estimated stroke volume

esSVI

Estimated stroke volume index

GTTS

Gây tê tủy sống

PWTT


Pulse wave transit time

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

ASA

Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ

esCCI

Chỉ số tim ƣớc tính liên tục

esCCO

Cung lƣợng tim uớc tính liên tục

esSV

Thể tích nhát bóp ƣớc tính


esSVI

Chỉ số thể tích nhát bóp ƣớc tính

PWTT

Thời gian dẫn truyền sóng động mạch

.


.

iii

DANH MỤC CƠNG THỨC
Cơng thức 1.1 Cơng thức tính esCCO ......................................................................20
Cơng thức 1.2 Cơng thức tính thể tích nhát bóp dựa trên PWTT .............................21
Cơng thức 1.3 Cơng thức tính thể tích nhát bóp dựa trên hiệu áp ............................21
Cơng thức 1.4 Cơng thức tính hằng số K ..................................................................21
Cơng thức 1.5 Cơng thức tính hằng số β ...................................................................21
Cơng thức 2.1 Cơng thức tính cỡ mẫu ......................................................................24

.


.

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm của các sản phụ trong nghiên cứu .............................................32
Bảng 3.2 Liều thuốc co mạch sử dụng và thời gian ổn định huyết áp giữa
phenylephrine và ephedrine ......................................................................................33
Bảng 3.3 Các thơng số về thể tích nhát bóp ƣớc tính liên tục giữa phenylephrine và
ephedrine ...................................................................................................................36
Bảng 3.4 Tác dụng phụ của phenylephrine và ephedrine .........................................37

.


.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3–1 Tần số tim và huyết áp trung bình qua các thời điểm nghiên cứu giữa
phenylephrine và ephedrine. .....................................................................................34
Biểu đồ 3–2 Các thông số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục (esCCO và esCCI)
giữa phenylephrine và ephedrine ..............................................................................35

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1 Mối liên hệ giữa PWTT, điện tim, SpO2 và huyết áp ................................20

Hình 1-2 So sánh giữa esCCO và cung lƣợng tim đo bằng phƣơng pháp pha lỗng
nhiệt ngắt qng hay liên tục ....................................................................................22
Hình 2-1 Lƣu đồ nghiên cứu .....................................................................................31

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụt huyết áp sau gây tê tủy sống (GTTS) xảy ra khoảng 25% và có thể đạt hơn
80% trong mổ lấy thai nếu không đƣợc điều trị dự phịng thích hợp [121], [2], [3].
Tụt huyết áp mức độ nặng làm giảm tƣới máu mô cả cơ thể dẫn đến các hậu quả
nặng nề cho cả mẹ (giảm tƣới máu não, mất tri giác, trụy tuần hồn, buồn nơn–nơn,
khó thở) và con (giảm tƣới máu tử cung–nhau khiến cho thai nhi bị thiếu oxy và
toan hóa máu) [40], [77], [117]. Hiện nay, nhiều phƣơng pháp đƣợc khuyến cáo
nhằm cải thiện tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai bao gồm bù
dịch trƣớc và trong lúc gây tê [1], [4], nghiêng bàn hay đẩy tử cung sang bên, và sử
dụng các thuốc co mạch đƣờng tĩnh mạch [62], [130], [8], [10]. GTTS gây ức chế
giao cảm và làm tụt huyết áp nên huyết động có thể đƣợc ổn định bằng sử dụng
thuốc co mạch. Ephedrine và phenylephrine là hai thuốc co mạch thƣờng sử dụng
trên lâm sàng. Ephedrine đƣợc ƣa chuộng hơn trong quá khứ do tác động trên thụ
thể β làm tăng huyết áp của mẹ dẫn đến tăng lƣu lƣợng máu tử cung–nhau sau
GTTS [103]; ngƣợc lại phenylephrine tác động trên thụ thể α gây co mạch máu
nhau thai và có thể dẫn đến rối loạn tƣới máu cho thai nhi [88].
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm so sánh hiệu quả trên huyết động giữa
ephedrine và phenylephrine trong điều trị tụt huyết áp. Thomas đánh giá hiệu quả
của ephedrine và phenylephrine tiêm tĩnh mạch trong điều trị tụt huyết áp sau GTTS

[138], khơng có sự khác biệt giữa ephedrine và phenylephrine trong ổn định huyết
áp, tuy nhiên trong nhóm phenylephrine, gần 58% sản phụ cần sử dụng atropine để
điều trị mạch chậm vậy nên khó có thể đánh giá hiệu quả thực sự giữa hai thuốc.
Các nghiên cứu tiếp theo của Dyer [35], [37], [39] sử dụng hệ thống LiDCO theo
dõi liên tục các thông số huyết động đều ghi nhận phenylephrine ƣu thế hơn
ephedrine trong việc đảo ngƣợc các thay đổi gây ra bởi GTTS với thời gian ổn định
huyết áp ngắn hơn (61,8 giây so với 89,8 giây) và một mức huyết áp cao hơn (86,3
± 9,1 so với 78,2 ± 8,6 mmHg). Ngan Kee [99] và Prakash [111] thực hiện hai
nghiên cứu với kết quả cho thấy phenylephrine và ephedrine có hiệu quả nhƣ nhau

.


.

2

trong duy trì huyết áp ổn định sau GTTS với khác biệt nằm ở pH máu cuống rốn
của nhóm phenylephrine ít toan hơn ephedrine; dù điểm Apgar của trẻ trong 48 giờ
là không khác biệt. Tại Việt Nam, Phạm Lê Hoàn thực hiện đánh giá hiệu quả giữa
phenylephrine và ephedrine với kết quả phenylephrine tốt hơn ephedrine với liều
cần dùng thấp hơn, huyết động ổn định nhanh chóng hơn và khơng có tác dụng bất
lợi trên mẹ hay bé [7]. Và ngƣợc lại, Trần Minh Long cũng với nghiên cứu tƣơng tự
nhận thấy phenylephrine và ephedrine không khác nhau trong việc điều trị tụt huyết
áp sau GTTS, khác biệt chỉ nằm ở máu cuống rốn trẻ sơ sinh nhóm phenylephrine ít
toan hơn nhóm ephedrine [9].
Với những kết quả chƣa thống nhất trong y văn, chúng tôi quyết định thực hiện
nghiên cứu để trả lời câu hỏi phenylephrine có hiệu quả điều trị tụt huyết áp hơn
ephedrine trên sản phụ đƣợc GTTS để mổ lấy thai hay không.


.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh huyết áp trung bình, tần số tim, tổng liều thuốc co mạch sử dụng,
thời gian ổn định huyết áp giữa phenylephrine và ephedrine ở các thời điểm
nghiên cứu khi điều trị tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.
2. So sánh các thơng số về cung lƣợng tim ƣớc tính liên tục khi điều trị tụt
huyết áp sau GTTS giữa phenylephrine và ephedrine trên sản phụ mổ lấy
thai.
3. So sánh tỷ lệ các tác dụng phụ giữa phenylephrine và ephedrine khi điều trị
tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh học của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống
Nhiều cơ chế nhằm giải thích tình trạng tụt huyết áp sau GTTS đã đƣợc đƣa ra,
bao gồm sự dãn mạch trực tiếp bởi thuốc tê, suy thƣợng thận tƣơng đối, liệt cơ vân,
ức chế trung tâm vận mạch ở hành não và tình trạng suy hơ hấp kèm theo. Tuy
nhiên, yếu tố quan trọng nhất là sự ức chế chuỗi hạch giao cảm gây ra bởi GTTS

[28], [80]. Do đó, mức phong bế giao cảm sẽ quyết định đến thay đổi về huyết động
nhiều hay ít, nhƣng mối liên hệ giữa hai đại lƣợng này là khơng thể tiên đốn đƣợc.
Phong bế giao cảm dao động từ hai cho đến sáu khoanh da trên mức phong bế cảm
giác [80]. Thay đổi huyết động tức thì do ức chế giao cảm khi GTTS khiến cho hệ
tim mạch ít có thời gian bù trừ nhƣ trong gây tê ngoài màng cứng, dù mức phong bế
giao cảm là nhƣ nhau nhƣng gây tê ngoài màng cứng tụt huyết áp ít hơn [58].
Phong bế giao cảm gây tụt huyết áp dựa vào tác động trên tiền tải, hậu tải, sức co
bóp cơ tim và tần số tim – hay tóm lại là cung lƣợng tim; và sức cản mạch máu hệ
thống. Giảm tiền tải xảy ra do dãn tĩnh mạch bởi ức chế giao cảm, dẫn đến ứ đọng
máu ở ngoại vi và giảm hồi lƣu tĩnh mạch [58]. Khi GTTS, hệ tĩnh mạch bị dãn tối
đa và lệ thuộc vào trọng lực để dẫn máu trở về tim. Vì vậy, tƣ thế sản phụ và sự
chèn ép động–tĩnh mạch chủ do thai to làm giảm đáng kể hồi lƣu tĩnh mạch sau
GTTS [80], [124].
Trƣơng lực hệ động mạch cũng giảm đi do phong bế giao cảm dẫn đến giảm
kháng lực mạch máu hệ thống và hậu tải. Dãn động mạch, không nhƣ dãn tĩnh
mạch, không xảy ra tối đa sau GTTS và các cơ trơn thành mạch vẫn duy trì một
phần trƣơng lực giao cảm nội tại. Tuy nhiên, nếu thiếu oxy hay toan hóa mơ, trƣơng
lực nội tại này có thể bị mất đi, gây ra trụy tuần hồn nhanh chóng nếu khơng hỗ trợ
kịp thời [80]. Dù hiện tƣợng dãn mạch xảy ra từ mức phong bế trở xuống, hệ mạch
ở phía trên mức này sẽ co mạch bù trừ và đƣợc điều hòa bởi áp thụ quan xoang cảnh
và cung động mạch chủ. Điều này quan trọng vì thứ nhất, phong bế giao cảm càng

.


.

5

cao thì càng ít bù trừ; và thứ hai, sử dụng các loại thuốc dãn mạch (nhƣ thuốc mê hô

hấp) sẽ nhanh chóng triệt tiêu sự bù trừ này và đƣa đến tụt huyết áp nặng cũng nhƣ
ngƣng tim [30].
Cung lƣợng tim ban đầu có thể tăng lên do giảm hậu tải và tăng tần số tim [58]
hay giảm đi do giảm tiền tải [119]. Một số nghiên cứu cho thấy cung lƣợng tim
khơng đổi hay chỉ giảm ít trong lúc GTTS, trong khi một số khác ghi nhận sự thay
đổi hai pha của cung lƣợng tim bao gồm pha tăng lên và theo sau bằng pha giảm
xuống [87].
Ảnh hƣởng của GTTS trên tần số tim rất phức tạp. Tần số tim có thể tăng lên
(thứ phát sau phản xạ áp thụ quan) hay giảm đi (do ức chế các sợi tăng tốc tim ở T1–
T4 hay do phản xạ Bainbridge đảo nghịch) [30]. Ngồi ra, tần số tim cịn có thể
giảm do phản xạ Bezold–Jarisch, gây ra tụt huyết áp nghiêm trọng và trụy tuần hoàn
sau GTTS [78], [110].

1.2. Định nghĩa về tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Klöhr khảo sát 63 nghiên cứu về tụt huyết áp sau GTTS từ năm 1999 đến 2009
và ghi nhận 15 định nghĩa khác nhau về tụt huyết áp [64]. Các định nghĩa này thay
đổi từ việc sử dụng trị số tuyệt đối của huyết áp (dao động 80 đến 100 mmHg) hay
giá trị tƣơng đối (giảm 20%–30% so với mức nền) hay cả hai. Một số tác giả phân
chia mức độ tụt huyết áp thành nặng và trung bình–nhẹ. Tất cả các nghiên cứu đều
dùng huyết áp đo ở cánh tay theo phƣơng pháp dao động kế; ghi nhận ở nhiều tƣ thế
khác nhau và chỉ riêng một nghiên cứu không sử dụng phƣơng pháp dao động kế
[68]. Mức huyết áp nền thƣờng đƣợc lấy ngay trƣớc GTTS, và đôi khi sớm hơn nữa,
nhƣ khi sản phụ vào phịng sanh. Mức nền này đƣợc tính tốn dựa trên từ một đến
ba lần đo. Dựa vào các định nghĩa trên, tác giả ghi nhận đƣợc tỷ lệ tụt huyết áp sau
GTTS ở sản phụ dao động từ 7,4% đến 74,1% [64].
Các định nghĩa về tụt huyết áp thƣờng gặp nhất bao gồm “< 80% so với mức
nền”, hay “< 100 mmHg hoặc < 80% so với mức nền” [64]. Đa số các nghiên cứu
khảo sát bởi Klöhr đƣợc thực hiện trên sản phụ mổ lấy thai chủ động, chỉ một số

.



.

6

tuyển chọn sản phụ đang chuyển dạ [99]. Sự gia tăng của huyết áp trong lúc chuyển
dạ so với mức nền khi khám thai hay lúc khởi phát chuyển dạ, đƣợc ghi nhận làm
giảm tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS nếu sử dụng định nghĩa “< 80% mức nền” [61].
Do đó cần thận trọng trong chọn lựa nhóm dân số và định nghĩa tụt huyết áp trong
nghiên cứu.

1.3. Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Một số đặc điểm cá thể đƣợc xem nhƣ yếu tố dự đoán tụt huyết áp khi dựa trên
các phân tích đa biến về dữ liệu dịch tễ học [18], [81]. Tuy nhiên, các kết quả này
khơng có tính lặp lại khi so sánh với các nghiên cứu tiến cứu gần nhất. Chỉ số khối
cơ thể không ảnh hƣởng đến tần suất và độ nặng của tụt huyết áp [19], [94], [95].
Tụt huyết áp sau GTTS ít xảy ra hơn trong mổ lấy thai cấp cứu so với chƣơng trình,
đặc biệt khi có sự hiện diện của chuyển dạ [15], [24], [69]. Tần số tim trƣớc phẫu
thuật ở mức nền là một thơng số cịn tranh cãi, một số nghiên cứu nhận định đây là
một yếu tố dự đốn tụt huyết áp hữu ích [23], [41], [144] trong khi một số khác thì
khơng [19], [63], [139]. Obarch–Zinger ghi nhận mức độ lo lắng trƣớc phẫu thuật
gây tụt huyết áp tâm thu nhiều hơn so với những sản phụ ít lo lắng [109].
Một số tác giả đánh giá những thay đổi trong lúc thực hiện GTTS để đƣa ra các
yếu tố dự đoán tụt huyết áp. Berkac và Rasmussen nhận định quang phổ cận cực tím
(near–infared spectroscopy) giảm từ 5% độ bão hòa trở lên gợi ý sắp xảy ra tụt
huyết áp, với trung vị và khoảng tứ vị lần lƣợt là 81 (3–281) giây [16]. Hanss ghi
nhận dao động của tần số tim càng lớn sau GTTS thì mức độ tụt huyết áp càng nặng
[45].
Cho đến khi có một phƣơng pháp dự đốn tụt huyết áp chắc chắn và đƣợc sử

dụng rộng rãi, Đồng thuận quốc tế 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo khả
năng xảy ra tụt huyết áp là cao nếu tần số tim so với mức nền khác biệt nhiều hay
sản phụ có tiền căn tụt huyết áp khi nằm ngửa [62]. Hơn nữa nếu sử dụng huyết áp
động mạch không xâm lấn, tần số tim tăng lên chắc chắn sẽ xảy ra sớm hơn tụt
huyết áp ghi nhận trên máy [62].

.


.

7

1.4. Phƣơng thức đo huyết áp trong các nghiên cứu
Các khuyến cáo đều cho rằng, để chính xác, huyết áp nên đƣợc ghi nhận mỗi 5
phút trên sản phụ không cử động và im lặng [64]. Hầu nhƣ phƣơng thức này khó
thực hiện thành cơng trên sản phụ đang đƣợc mổ lấy thai. Mặt khác, huyết áp tại
mức nền phải đƣợc ghi nhận trên cùng điều kiện trƣớc và sau GTTS, chẳng hạn,
cùng một tƣ thế (nghiêng bên hay nằm ngửa).
Để đo đƣợc huyết áp nền, Ngan Kee đo huyết áp bằng phƣơng pháp dao động kế,
và cài đặt thời gian đo mỗi 1–2 phút cho đến khi ghi nhận đƣợc ba giá trị huyết áp
tâm thu khác biệt nhau < 10%, sau đó lấy trung bình cộng ba giá trị này [105].
Nhƣng hầu nhƣ trên lâm sàng, các bác sĩ gây mê hồi sức thƣờng sử dụng một chỉ số
duy nhất làm mức nền. Đồng thuận 2018 về tụt huyết áp sau GTTS khuyến cáo nên
thực hiện đo lại nếu giá trị huyết áp cao hơn so với mức dự đốn trên sản phụ khơng
có bệnh về huyết áp, hay trên sản phụ đang chuyển dạ [62]. Nếu các dữ kiện không
đồng bộ với nhau, giá trị ổn định gần nhất ghi nhận trong hồ sơ bệnh án đƣợc lấy
làm mức nền [62].
Sau GTTS, huyết áp không xâm lấn phải đƣợc ghi nhận mỗi phút. Nếu huyết áp
đƣợc đo khi sản phụ đang nằm nghiêng, bao đo huyết áp phải đƣợc đặt ở phần tay

nằm dƣới nhằm giảm sai số do hiện tƣợng thủy tĩnh gây ra [59].

1.5. Hậu quả của tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
Tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ mổ lấy thai từ 60% đến 80% khi khơng
đƣợc điều trị dự phịng thích hợp [73], [84], do nhiều cơ chế gây ra [32], [38], [83],
[97], [123]. Những yếu tố chính bao gồm mức phong bế của GTTS (thƣờng đạt T4–
T5) và mức độ phong bế cảm giác cần thiết để phẫu thuật đƣợc thuận lợi [145]; tăng
nhạy cảm với thuốc tê khi có thai, và chèn ép động–tĩnh mạch chủ khi thai to [32],
[97]. Khi xét tổng thể, giảm trƣơng lực động mạch (dẫn đến dãn mạch) là yếu tố
chính gây tụt huyết áp nặng, vì vậy biện pháp điều trị tụt huyết áp sau GTTS quan
trọng nhất là thuốc co mạch [123].

.


.

8

Tụt huyết áp làm giảm tƣới máu các cơ quan quan trọng và có thể gây ra hậu quả
nặng nề. Buồn nôn–nôn xảy ra với tần suất nhiều hơn trên những trƣờng hợp mổ lấy
thai hơn là mổ khác dƣới GTTS. Có nhiều tác nhân gây ra triệu chứng này [15]. Tụt
huyết áp cấp tính làm giảm tƣới máu não và đƣa đến thiếu máu thân não thoáng qua
cùng với kích thích trung tâm nơn. Thiếu oxy não có thể xảy ra khi giảm nghiêm
trọng lƣu lƣợng máu não, độ bão hịa và khả năng oxy hóa máu cục bộ ở não [47].
Cơ chế này cũng lý giải tại sao thở oxy có thể làm giảm tình trạng buồn nơn–nơn
[48]. GTTS làm giảm lƣu lƣợng máu tạng gần 20% và có thể nặng hơn do tụt huyết
áp. Hậu quả của giảm tƣới máu ruột gây giải phóng các yếu tố gây nơn nhƣ
serotonin từ đƣờng tiêu hóa. Phong bế giao cảm cũng làm cƣờng phó giao cảm và
tăng mạnh hoạt động ống tiêu hóa [20]. Sử dụng dự phịng các thuốc co mạch giúp

giảm đáng kể tần suất buồn nôn–nôn trong mổ lấy thai dƣới GTTS [43]. Chóng mặt
và giảm tri giác có thể xảy ra khi tụt huyết áp kéo dài, tuy nhiên ít gặp khi điều trị
kịp thời tụt huyết áp.
Dữ liệu trên ngƣời về tác động của tụt huyết áp sau GTTS trên thai nhi khi mổ
lấy thai chƣa đƣợc thống nhất. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy giảm trên
60% lƣu lƣợng máu tử cung có thể dẫn đến chậm tim thai và toan hóa máu trong
vịng 10 phút ở thai bình thƣờng trƣớc đó [127]. Khi mẹ tụt huyết áp sau GTTS, trẻ
sơ sinh sẽ rơi vào tình trạng toan hóa máu nặng [31], [52], và tụt huyết áp trên hai
phút tƣơng quan thuận với nồng độ các chất nhƣ lipid peroxide và oxypurine trong
máu tĩnh mạch cuống rốn thai nhi, gợi ý tình trạng thiếu máu–tái tƣới máu ở trẻ
[108].
Thời gian tụt huyết áp có thể quan trọng hơn nhiều mức độ tụt huyết áp. Huyết áp
tụt trên 30% so với mức nền nhƣng thống qua thì khơng ảnh hƣởng đến điểm
Apgar, tình trạng ối phân xu và nhu cầu oxy liệu pháp của trẻ sơ sinh [75]. Tụt
huyết áp dƣới hai phút không ảnh hƣởng đến tâm thần vận động của trẻ sơ sinh
[31], trong khi nếu kéo dài trên bốn phút liên quan đến những thay đổi tâm thần vận
động của trẻ trong 4–7 ngày đầu [50].

.


.

9

Một yếu tố gây nhiễu trong việc phân tích thay đổi toan kiềm máu thai nhi chính
là thuốc co mạch để điều trị tụt huyết áp. Các nghiên cứu ban đầu trên động vật có
nhiều điểm chƣa thống nhất. Những thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy
phenylephrine truyền tĩnh mạch có thể giúp trẻ sơ sinh có pH máu tốt hơn ephedrine
[29], [103]. Ephedrine có tỷ lệ qua nhau nhiều hơn phenylephrine, và với liều cao,

thuốc này có thể làm giảm pH máu thai nhi, tăng lƣợng kiềm thiếu và tăng lactate
cũng nhƣ catecholamine máu [103]. Những dữ kiện này cho thấy ephedrine gây
kích hoạt hệ giao cảm của thai nhi. Tuy nhiên, việc sử dụng phenylephrine truyền
tĩnh mạch để kiểm soát huyết động trong mổ lấy thai dƣới GTTS chỉ dừng lại ở mức
cải thiện các trị số sinh hóa của trẻ, cịn sự khác biệt trên lâm sàng đến nay vẫn chƣa
đƣợc chứng minh, đặc biệt là trong những trƣờng hợp mổ lấy thai cấp cứu do thai
suy [54], [104].

1.6. Điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống để mổ lấy thai
1.6.1. Huyết áp mục tiêu
Nhƣ ghi nhận ở trên, nhiều định nghĩa về tụt huyết áp đang đƣợc sử dụng. Ngan
Kee ghi nhận cải thiện đáng kể về biến cố buồn nôn–nôn khi huyết áp tâm thu đƣợc
duy trì hồn tồn tại mức nền so với chỉ 80–90% mức nền [101]. Mặt khác, duy trì
mức huyết áp ở mức nền giúp cải thiện tình trạng khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh.
Vì vậy, Đồng thuận quốc tế về tụt huyết áp trong mổ lấy thai năm 2018 khuyến cáo
giữ mức huyết áp từ 90% mức nền trở lên cho đến khi bắt bé và phải luôn giảm tần
suất lẫn thời gian của những đợt tụt huyết áp dƣới 80% so với mức nền [62]. Huyết
áp tâm thu dƣới 80% phải đƣợc điều trị ngay lập tức, thƣờng với thuốc co mạch
[62].
1.6.2. Biện pháp không dùng thuốc
Truyền dịch tinh thể trƣớc GTTS (preload) đƣợc mô tả lần đầu vào thập kỷ 1960
và trở nên thịnh hành cho đến năm 1993, khi xuất hiện một nghiên cứu đánh giá
ngƣợc lại hiệu quả của biện pháp này [118]. Các nghiên cứu tiếp theo khẳng định
biện pháp truyền dịch này ít hiệu quả trong giảm tần suất hay độ nặng của tụt huyết

.


.


10

áp [32]; và khơng cịn đƣợc khuyến cáo hàng đầu [83], [97]. Truyền dịch tinh thể
lúc GTTS (coload) hiệu quả hơn và giảm nhu cầu thuốc co mạch [36], [100], đặc
biệt khi truyền với một lƣợng đủ lớn bằng áp lực trong 5–10 phút đầu sau GTTS
[82], [4]. Truyền dịch cao phân tử trƣớc GTTS hiệu quả hơn hẳn dịch tinh thể trong
phòng ngừa tụt huyết áp [32], [113], [6]. Theo các nghiên cứu nhận định, 500 mL
dịch keo có thể hiệu quả tƣơng đƣơng 1000 mL dịch tinh thể truyền trƣớc GTTS
[85], [136].
Các biện pháp cơ học nhƣ băng ép chân hay sử dụng vớ chống thuyên tắc là
những phƣơng pháp đơn giản nhƣng hiệu quả giới hạn trong phòng ngừa tụt huyết
áp sau GTTS [93]. Tuy nhiên, những biện pháp này tốn thời gian để triển khai, bất
tiện và không đƣợc tuân thủ thƣờng xuyên trên lâm sàng [97]. Một lợi điểm khác
của những biện pháp này ngoài phòng ngừa tụt huyết áp sau GTTS là giảm nguy cơ
thuyên tắc huyết khối [93].
Vai trò của tƣ thế trong lúc GTTS (ngồi so với nằm nghiêng) chƣa rõ ràng [32].
Tuy nhiên, giữ chân của sản phụ song song với mặt đất so với để thõng chân khi
GTTS có khả năng làm giảm ứ đọng tĩnh mạch vùng chân. Ngoài ra, tƣ thế sau
GTTS nhƣ nâng chân cao, đầu thấp/đầu cao hay gập hơng chƣa đƣợc chứng minh
có giá trị, do các thử nghiệm này có cỡ mẫu nhỏ với lực nghiên cứu thấp [26], [32].
Các biện pháp phòng ngừa chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới bao gồm nghiêng tử cung
sang trái 150 [60], [72]. Góc nghiêng của bàn thƣờng có liên quan đến huyết áp và
cung lƣợng tim cao hơn và lƣợng phenylephrine cần truyền ít hơn so với tƣ thế nằm
ngửa thơng thƣờng [71], nhƣng lại ít khi đạt đƣợc trên lâm sàng [57]. Nếu bàn đƣợc
nghiêng 150, bắt buộc phải có bộ phận đệm bên hơng cho sản phụ. Và nghiêng bàn
cũng có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên, do đó kỹ thuật này thƣờng đƣợc
dùng trƣớc rạch da nếu huyết động ổn định đƣợc vào thời điểm đó. Đẩy tử cung có
thể tốt hơn nghiêng bàn nhƣng khó duy trì trong lúc phẫu thuật [26].

.



.

11

1.6.3. Thuốc co mạch
Trƣớc kia, cơ chế của tụt huyết áp sau GTTS trên sản phụ đƣợc cho rằng nằm ở
sự chèn ép động tĩnh mạch chủ dẫn đến giảm hồi lƣu tĩnh mạch, giảm đổ đầy thất và
giảm cung lƣợng tim. Vì vậy, truyền dịch đƣợc dùng nhƣ điều trị hàng đầu nhƣng
những bằng chứng gần đây cho thấy hiệu quả kém, dẫn đến xu thế tập trung sử dụng
thuốc co mạch để đối kháng lại những biến đổi sinh lý do phong bế giao cảm gây ra
[34]. Hiện tại, nhiều thuốc co mạch đã đƣợc nghiên cứu trong điều trị hạ huyết áp
sau GTTS, trong đó ephedrine và phenylephrine là hai thuốc đầu tay.
Ephedrine tác động gián tiếp và một phần trực tiếp trên thụ thể giao cảm α và β
làm tăng tần số tim và sức co bóp cơ tim cũng nhƣ giãn phế quản. Ephedrine từng
đƣợc khuyến cáo hàng đầu trong quá khứ do các nghiên cứu trên động vật cho thấy
thuốc này ít ảnh hƣởng trên lƣu lƣợng máu tử cung nhau. Thời gian tác dụng của
thuốc kéo dài (khoảng 60 phút) nhƣng thời gian tiềm phục và thời gian đạt đỉnh tác
dụng chậm hơn phenylephrine (lần lƣợt là 1–2 phút và 2–5 phút), dễ xảy ra hiện
tƣợng lờn thuốc nhanh sau sử dụng, cũng nhƣ hiệu quả điều trị tụt huyết áp không
quá cao [58]. Ngoài tiêm tĩnh mạch, ephedrine tiêm bắp cũng đƣợc xác định hiệu
quả trong dự phòng tụt huyết áp nhƣng phƣơng thức dùng này gây đau và hấp thu
thuốc không ổn định [17], [112], [10]. Ephedrine chống chỉ định trên những ngƣời
bệnh sử dụng thuốc ức chế monoamine oxidase (do nguy cơ tăng huyết áp phản ứng
nặng và rối loạn nhịp tim).
Phenylephrine tác động trực tiếp trên thụ thể α1 và gián tiếp trên đầu tận thần
kinh giao cảm (dẫn đến phóng thích epinephrine) gây co mạch ngoại biên mạnh
[120]. Thuốc này đƣợc sử dụng điều trị thành công tụt huyết áp sau GTTS lần đầu
tiên ở thập niên 1960 tại New York, nhƣng khơng đƣợc ƣa chuộng sau đó do những

lo ngại về giảm tƣới máu mô gây ra bởi co mạch, đặc biệt là mạch máu tử cung–
nhau trên mơ hình động vật. Phenylephrine có thời gian tiềm phục và thời gian đạt
đỉnh tác dụng ngắn (dƣới 1 phút), khơng có hiện tƣợng lờn thuốc nhanh khi sử dụng
nhiều lần nhƣng thời gian tác dụng ngắn hơn ephedrine (10–15 phút), có tác dụng

.


.

12

giảm buồn nôn–nôn tốt hơn ephedrine [101]. Với khả năng co mạch mạnh,
phenylephrine có tác dụng gây nhịp chậm xoang do kích thích xoang cảnh, làm
giảm cung lƣợng tim mẹ [39], [68], [132] và do đó đƣợc thay thế bởi ephedrine
trong trƣờng hợp này. Các nghiên cứu định liều tối ƣu cho thấy liều cần thiết của
phenylephrine để điều trị tụt huyết áp là 147 (98–222) μg [42] và điều trị buồn nôn–
nôn là 159 (122–371) μg [135]. Ngƣỡng liều điều trị buồn nôn–nôn thƣờng dẫn đến
tăng sức cản mạch máu ngoại biên nhiều và chậm tần số tim [42], [138], cũng nhƣ
các liều 125 hay 150 μg phenylephrine đƣợc cho thấy không khác biệt với 100 μg
[89] nên thƣờng chỉ cần 100 μg tiêm mạch mỗi lần là đủ. Tỷ lệ tƣơng đƣơng về tiềm
lực phenylephrine–ephedrine là 81:1 (100 μg phenylephrine = 8 mg ephedrine)
[121]. Đáp ứng đối với phenylephrine rất thay đổi và nhiều biến thể di truyền về
đáp ứng co mạch với phenylephrine đã đƣợc xác định [11], [12], [134], chủ yếu do
tính đa hình của thụ thể β2 và cá thể mang allele Gly16 cần liều cao hơn allele này
liên quan đến kiểu hình dãn mạch nhiều hơn những allele khác của cùng một gene
[106].
1.6.3.1 So sánh giữa ephedrine và phenylephrine tiêm mạch chậm
Phenylephrine tiêm mạch chậm với liều 100 μg có hiệu quả làm giảm tỷ lệ buồn
nôn–nôn so với 6 mg ephedrine tiêm mạch chậm mặc dù hiệu quả điều trị tụt huyết

áp là nhƣ nhau [99], [111]. Điều này có thể lý giải bằng hiệu quả tác dụng của
phenylephrine nhanh hơn ephedrine (thời gian tiềm phục trung bình 61 giây so với
89 giây), dẫn đến huyết áp đƣợc khôi phục nhanh hơn [37]. Tuy nhiên, liều
phenylephrine thấp hơn từ 40 đến 80 μg khơng có tác dụng giảm buồn nơn–nơn so
với 5–10 mg ephedrine [79], [92], với ghi nhận liều 40 μg điều trị huyết áp kém hơn
ephedrine liều 5 mg. Tƣơng tự, phối hợp 20 μg phenylephrine và 5 mg ephedrine
tiêm mạch chậm khơng có tác dụng cải thiện tụt huyết áp hay buồn nôn–nôn so với
ephedrine đơn thuần [74].

.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM.

13

1.6.3.2 So sánh giữa ephedrine và phenylephrine truyền tĩnh mạch
Dùng thuốc co mạch truyền dự phòng tụt huyết áp hiệu quả tốt hơn là điều trị, thể
hiện qua giảm tần suất tụt huyết áp và buồn nôn–nôn. Liều dự phòng của
phenylephrine từ 33 đến 100 μg.phút–1 hiệu quả hơn ephedrine truyền từ 1 đến 8
mg.phút–1 [29], [103], [104]. Đã có nhiều ghi nhận về tăng huyết áp phản ứng khi sử
dụng thuốc co mạch truyền tĩnh mạch dự phòng [13], [86], [100], [102], [103],
[104], nhƣng đa số chỉ thoáng qua và hết nhanh khi ngƣng truyền.
1.6.3.3 Phối hợp giữa ephedrine và phenylephrine truyền tĩnh mạch
Thêm phenylephrine 10 μg.phút–1 vào ephedrine 2 mg.phút–1 đang truyền giúp
giảm tỷ lệ tụt huyết áp và buồn nôn–nôn hơn ephedrine đơn thuần [86]. Ngƣợc lại,
thêm ephedrine truyền tĩnh mạch vào phenylephrine đang truyền khơng giúp cải
thiện tình trạng tụt huyết áp so với phenylephrine truyền đơn thuần [29], [104], với
một báo cáo tỷ lệ buồn nơn–nơn tăng từ 17% ở nhóm phenylephrine đơn thuần lên
55% trong nhóm phối hợp, mặc dù huyết áp đƣợc kiểm soát tốt nhƣ nhau [29].

Cooper lý giải rằng hiệu quả này có đƣợc là do phenylephrine gây co mạch, giảm
tiền tải và tránh kích thích quá mức thụ thể β [29], từ đó giảm nguy cơ tăng trƣơng
lực phó giao cảm và dẫn đến buồn nơn–nơn sau GTTS. Một nghiên cứu khác của
Ngan Kee so sánh nhiều liều phối hợp giữa ephedrine và phenylephrine truyền tĩnh
mạch ghi nhận rằng, khi lƣợng phenylephrine giảm xuống và ephedrine tăng lên,
huyết động trở nên khó kiểm sốt và tần suất buồn nôn–nôn tăng theo [104].
1.6.3.4 So sánh giữa phenylephrine điều trị hay dự phịng
Heesen thực hiện phân tích gộp nhằm so sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp giữa
phenylephrine truyền dự phòng và điều trị. Tác giả ghi nhận nhóm sử dụng thuốc co
mạch dự phịng lợi thế hơn về giảm tần suất tụt huyết áp trƣớc và sau khi bắt bé,
cũng nhƣ mức độ buồn nôn–nôn. Truyền dự phịng đƣa đến tổng liều phenylephrine
sử dụng cao hơn nhóm điều trị [46]. Tƣơng tự nhƣ vậy, một thử nghiệm lâm sàng
thực hiện sau phân tích gộp này cho thấy phenylephrine truyền dự phòng hiệu quả
hơn trong phòng ngừa tụt huyết áp, giảm buồn nôn và nôn với số lần can thiệp ít

.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM.

14

hơn [126]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Thanh và Nguyễn Đức Lam cũng đƣa ra các
kết quả tƣơng tự bao gồm mức huyết áp đƣợc duy trì ổn định cao hơn, không xảy ra
tụt huyết áp nặng cũng nhƣ không tái tụt huyết áp, trong khi lƣợng dịch truyền cần
dùng ít hơn giữa nhóm dự phịng so với điều trị [5].
Allen nghiên cứu bốn phác đồ truyền dự phòng phenylephrine (25, 50, 75 và 100
μg.phút–1) và ghi nhận liều 25 và 50 μg.phút–1 ít địi hỏi bác sĩ phải can thiệp để duy
trì huyết áp tâm thu trên 80% mức nền, so với nhóm 100 μg.phút–1 [13]. Hơn nữa,
nhóm 75 và 100 μg.phút–1 có tần suất tăng huyết áp phản ứng cao hơn nhiều [13].

Tuy nhiên, nếu sử dụng liều dự phòng truyền ở một tốc độ cố định bắt đầu sau
GTTS, nồng độ thuốc trong máu sẽ chậm đạt ngƣỡng tác dụng hiệu quả và đòi hỏi
phải thêm một liều tiêm tĩnh mạch để cải thiện huyết động. Kuhn chứng minh điều
này với tiêm tĩnh mạch 0,25 μg.kg–1 theo sau bằng truyền 0,25 μg.kg–1.phút–1
phenylephrine để duy trì huyết áp ổn định mà khơng có bất kỳ tác dụng phụ nào
[66]. Cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định liều dự phòng tối ƣu và đảm bảo không
gây ra tăng huyết áp phản ứng và tần số tim chậm.
1.6.3.5 Tình hình sử dụng ephedrine và phenylephrine trên thế giới
Tại Mỹ, một nghiên cứu năm 2017 ghi nhận có 32% bác sĩ sử dụng ephedrine,
23–26% sử dụng phenylephrine và phần còn lại kết hợp cả hai tùy theo tần số tim
của mẹ, khi điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai [14]. Khảo
sát ở Châu Âu năm 2012 cho thấy có rất nhiều khác biệt trong chọn lựa và sử dụng
thuốc co mạch cho sản phụ với ephedrine vẫn đƣợc dùng nhiều nhất [131], dù cho
các chuyên gia khuyến cáo phenylephrine có hiệu quả hơn, ít qua thai hơn và ít gây
toan hóa máu thai nhi [62], [98], khi sử dụng dự phòng [46], [126] và truyền tĩnh
mạch liên tục [33], [122] so với dùng liều ngắt quãng để điều trị.
1.6.3.6 Tình hình nghiên cứu về ephedrine và phenylephrine
Thomas đánh giá hiệu quả điều trị tụt huyết áp sau GTTS và đo cung lƣợng tim
(bằng siêu âm Doppler) giữa 5 mg ephedrine và 100 μg phenylephrine tiêm tĩnh
mạch trên 38 sản phụ khỏe mạnh đƣợc mổ lấy thai [138]. Kết quả cho thấy không

.