.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHÙNG THANH VŨ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM
PHƢƠNG PHÁP BÓC NHÂN TUYẾN TIỀN LIỆT
BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62 72 07 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do chính
tơi thực hiện. Tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái, tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm.

Tác giả

Phùng Thanh Vũ

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. Giải phẫu học ứng dụng TTL ................................................................. 5
1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính TTL ..................................................... 11
1.3. Điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính TTL........................................ 16
1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại TSLT-TTL .............. 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 48
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 48
2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................ 48
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu ........................................................... 50

2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 58
2.5. Thu thập và phân tích số liệu ............................................................... 60
2.6. Y đức .................................................................................................... 60

.


.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 62
3.1. Đặc điễm mẫu nghiên cứu.................................................................... 62
3.2. Đánh giá kết quả sau bóc nhân tuyến tiền liệt ..................................... 66
3.3. Tính hiệu quả của HoLEP .................................................................... 72
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 75
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 76
4.2.Tính an tồn bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium ................. 79
4.3. Tính hiệu quả của HoLEP .................................................................... 93
KẾT LUẬN .................................................................................................... 98
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT


: Bảo hiểm y tế

BN

: Bệnh nhân

BQ

: Bàng quang

BV

: Bệnh viện

CĐNS

: Cắt đốt nội soi

cs

: Cộng sự

Ho: YAG

: Holmium: yttrium-aluminium-garnet

KTP

: Kalium-Titanyl-Phosphate


LASER

: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
Khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích

LNTTL

: Lượng nước tiểu tồn lưu

LUST

: Triệu chứng đường tiết niệu dưới

NĐ

: Niệu đạo

NXB

: Nhà xuất bản

PT

: Phẫu thuật

Qmax

: Lưu lượng dòng tiểu tối đa

TH


: Trường hợp

TSLT-TTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
TTL

: Tuyến tiền liệt

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ASA

: American Society of Anaesthesiologists
Hội gây mê hồi sức Hoa Kì

AUA

: American Urology Association
Hội niệu khoa Hoa Kì

Continous wave mode

: Chế độ phát sóng liên tục

EAU


: European Urology Association
Hội niệu khoa Châu u

ESBL

: Extended Spectrum Beta-Lactamase
Beta lactamase phổ rộng

Enucleation

: Bóc nhân

Green light LASER

: LASER xanh lá

High energy

: Năng lượng cao

Holmium YAG

: LASER Holmium

HoLAP

: Holmium LASER Ablation of the Prostate
Cắt b TTL bằng LASER Holmium

HoLRP


: Holmium LASER Resection of the Prostate
Cắt đốt TTL bằng LASER Holmium

HoLEP

: Holmium LASER Enucleation of the Prostate
Bóc nhânTTL bằng LASER Holmium

IPSS

: International Prostate Symptom Score
Thang điểm quốc tế về triệu chứng TTL

Morcellator

: Máy xay mô

PSA

: Prostate - Specific Antigen
Kháng nguyên đặc hiệu TTL

Pulsed wave mode

.

: Chế độ phát sóng t ng đợt



.

QoL

: Quality of Life
Chất lượng cuộc sống

Qmax

: Lưu lượng đ nh

PVR

: Post voiding Residue
Thể tích nước tiểu tồn lưu

Resection

: Cắt

Radio frequency

: T n số sóng vơ tuyến

Stent

: Giá đ

TUEB


: Transurethral Enucleation by Bipolar
Bóc nhân TTL bằng điện lư ng cực

TUIP

: Transurethral Incision of the Prostate
X TTL cổ bàng quang qua ngả niệu đạo

TUMT

: Transurethral Microwave Thermotherapy
Đốt TL bằng vi sóng qua ngả niệu đạo

TUNA

: Transurethral Needle Ablation
Đốt TTL bằng sóng vô tuyến qua ngả niệu đạo

TURP

: Transurethal Resection of the Prostate
Cắt đốt TTL qua ngả niệu đạo

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Cách đánh giá hiệu quả điều trị theo Homma Y. ........................... 57

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu ................................................................... 58
Bảng 3.1. Bệnh kèm theo ................................................................................ 63
Bảng 3.2. Kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) ............................................... 65
Bảng 3.3. Đánh giá điểm số QoL trước phẫu thuật ........................................ 66
Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả các nghiên cứu kỹ thuật HoLEP và tương tự ....... 83
Bảng 4.2. Tóm tắt biến chứng các nghiên cứu kỹ thuật HoLEP và tương tự . 93

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 62
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo lý do nhập viện ..................................................... 63
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo thể tích tuyến tiền liệt (VTTL) ................................ 64
Biểu đồ 3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 67
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian lưu thông niệu đạo ................................. 68
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo thời gian nằm viện ................................................ 69
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ những tai biến, biến chứng sớm ........................................ 72
Biểu đồ 3.8. Sự cải thiện IPSS sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ............ 73
Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi điểm số QoL sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng 73
Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi Qmax sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ......... 74

.


.

DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Tương quan giải phẫu của TTL với các cơ quan lân cận .................. 5
Hình 1.2. Các thành ph n cân cơ và tổ chức xung quanh TTL ........................ 6
Hình 1.3. Phân chia vùng giải phẫu của TTL ................................................... 8
Hình 1.4. Hệ thống động mạch TTL ................................................................. 9
Hình 1.5. Đám rối tĩnh mạch chậu .................................................................. 10
Hình 1.6. Hệ thống th n kinh TTL.................................................................. 10
Hình 1.7. Hệ thống Urolift® ........................................................................... 21
Hình 1.8. Đốt TTL bằng vi sóng qua ngả niệu đạo vùng chuyển tiếp ........... 22
Hình 1.9. Kim trong đốt TTL bằng sóng vơ tuyến qua ngả niệu đạo ............. 24
Hình 1.10. X cổ bàng quang và TTL............................................................. 25
Hình 1.11. Bước sóng và độ hấp thu nước của LASER ................................. 34
Hình 2.1. Laser Holmium............................................................................... 52
Hình 2.2. Máy Cyber Ho ................................................................................. 53
Hình 2.3. Mức năng lượng bốc hơi và c m máu ............................................. 53
Hình 2.4. Mức năng lượng bóc nhân và c m máu .......................................... 54
Hình 2.5. Máy xay mơ HAWK ....................................................................... 54
Hình 2.6. Mức năng lượng tán s i .................................................................. 54
Hình 2.7. Dây dẫn truyền LASER 550 µ; máy soi bàng quang, ống kính. .... 55
Hình 2.8. Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 55

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) là một bệnh lý niệu
khoa thường gặp ở người đàn ông trên 50 tuổi, thuộc nhóm bệnh lý bế tắc
đường tiểu dưới. T n suất TSLT-TTL tăng lên theo tuổi, thường không xuất

hiện ở tuổi dưới 30, hơn 40% nam giới trên 60 tuổi mắc bệnh TSLT-TTL và ở
tuổi 90 tỷ lệ này lên đến g n 90%. Đây là một bệnh lý lành tính, tuy khơng đe
dọa đến tính mạng bệnh nhân nhưng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống
của bệnh nhân[24].
Trong nhiều thập niên trước, cắt đốt nội soi (CĐNS) bằng điện đơn cực
(ĐĐC) qua ngả niệu đạo và mổ mở bóc bướu là qui trình chuẩn đối trong điều
trị ngoại khoa TSLT-TTL. Sử dụng ĐĐC là tiêu chuẩn vàng trong điều trị
ngoại khoa TSLT-TTL. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra khơng ít tai biến,
biến chứng. Theo Tr n Ngọc Sinh, tỷ lệ chảy máu c n truyền máu là 20.62%,
thời gian đặt thông niệu đạo trung bình là 4.82 ± 2.47 ngày, hội chứng CĐNS
là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ này khoảng 1.7% [12]. Một nghiên cứu
tiến cứu đa trung tâm trên số lượng lớn 10.654 bệnh nhân của Riech và cộng
sự cho thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm của CĐNS khoảng 11.1%. Trong
số các biến chứng phổ biến nhất được báo cáo như tỷ lệ truyền máu 2.9%, hội
chứng cắt đốt nội soi 1.4%. Hơn nữa tỷ lệ truyền máu cịn cao hơn 7.5% trong
trường hợp CĐNS TTL có thể tích lớn, tỷ lệ phẫu thuật lại 5.6% [62].
Mổ mở bóc bướu trong điều trị TSLT-TTL có thể tích lớn là một lựa
chọn điều trị, có mức độ xâm hại nhiều hơn, nguy cơ chảy máu, mất máu
nhiều hơn, thời gian đặt thơng niệu đạo kéo dài gây kích thích niệu đạo, kích
thích bàng quang, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu, gây viêm niệu
đạo, sau này dễ dẫn đến biến chứng hẹp niệu đạo làm ảnh hưởng rất lớn đến
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hơn nữa, thời gian nằm viện kéo dài

.


.

cịn làm tăng chi phí điều trị, gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân[71]. Theo
Gratzke và cộng sự, phương pháp mổ mở bóc bướu cho kết quả tốt, tuy nhiên

nhược điểm là bệnh nhân đau nhiều, thời gian nằm viện kéo dài trung bình
11.9 ngày, thời gian đặt thơng niệu đạo trung bình 14 ngày, tỷ lệ tai biến, biến
chứng là 17.3%; tỷ lệ tử vong trong mổ 0.2%, tỷ lệ truyền máu 13.3%, tiểu
khơng kiểm sốt 10%, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo 6.7%, tỷ lệ nhiễm
khuẩn đường tiết niệu 5.1%. Phương pháp này được lựa chọn với những TTL
có thể tích lớn hơn 80 ml và ở các cơ sở khơng có trang thiết bị bóc nhân TTL
qua ngả nội soi niệu đạo[38].
Trong một nỗ lực để hạn chế các tai biến, biến chứng phẫu thuật, một
loạt các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm hại đã được nghiên cứu, ứng dụng để điều
trị TSLT-TTL. Trong đó nổi bật lên là kỹ thuật bóc nhân TTL bằng LASER.
Sự ra đời và phát triển vượt bậc của LASER đã nâng cao chất lượng PT và
làm thay đổi những ch định điều trị trong TSLT-TTL. Theo khuyến cáo của
Hội Niệu khoa Hoa Kỳ, Hội Niệu khoa Châu Âu, bóc nhân TTL bằng LASER
Holmium (HoLEP), LASER Thulium (ThuLEP) và điện lư ng cực (TUEB) là
các lựa chọn thay thế với các TTL có thể tích trung bình. Đặc biệt, với các
TTL có thể tích lớn hơn 80 ml, HoLEP, ThuLEP và TUEB được khuyến cáo
là lựa chọn đ u tiên, những phương pháp điều trị này thay thế cho mổ mở bóc
bướu [39], [42], [67].
T

năm 1998, Gilling và Cs chứng minh các ưu thế vượt trội của

HoLEP khi kết hợp với máy xay mô cho thấy hiệu quả trong việc bóc nhân
TTL như tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp, khơng có trường hợp nào phải truyền
máu trong mổ, thời gian nằm viện ngắn, trung bình 1.2 ngày; thời gian đặt
thông niệu đạo ngắn khoảng 0.7 ngày, cải thiện đáng kể triệu chứng IPSS,
Qmax sau mổ, khơng có trường hợp nào phải phẫu thuật lại sau quá trình theo
dõi 5 năm. Ngược lại, cắt đốt nội soi bằng điện đơn cực tỷ lệ phải phẫu thuật

.



.

lại sau 5 năm là 18%. Do có nhiều ưu điểm vượt trội, HoLEP d n được chấp
nhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới [37], [52].
Tại nước ta, ứng dụng LASER để điều trị TSLT-TTL đã thực hiện hơn
15 năm qua, cụ thể năm 2004, Nguyễn Tuấn Vinh[16] đã sử dụng LASER
KTP để CĐNS TSLT-TLT tại Trung tâm chẩn đốn y khoa MEDIC Thành
phố Hồ Chí Minh. Năm 2012, Vũ Lê Chuyên [2] ứng dụng LASER Thulium
trong CĐNS và bốc hơi TLT đã chứng t tính hiệu quả của LASER trong vấn
đề c m máu đối với BN nguy cơ cao. Hiện nay đã có nhiều khoa niệu tại
Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện phẫu thuật LASER này như khoa Niệu
bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, khoa Niệu bệnh viện Pháp–Việt[6], [57].
Phương pháp bóc nhân TTL bằng Laser Holmium đã được thực hiện tại
bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Thống Nhất Hồ Chí Minh vào năm 2017.....
Ban đ u phẫu thuật với bướu có thể tích nh và trung bình, d n d n khi có
nhiều kinh nghiệm hơn, tiến hành với bướu có thể tích lớn hơn. Năm 2019,
tác giả Nguyễn Ngọc Châu, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng đã báo cáo 25 trường
hợp bóc nhân TTL có thể tích lớn bằng Laser Holmium, bước đ u cho kết quả
rất khả quan [1].
Dù HoLEP đã xuất hiện hơn 20 năm nay, được khuyến cáo trong
Guideline của Mỹ và Châu

u và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhờ

vào ưu thế vượt trội của so với các phương pháp phẫu thuật ít xâm hại
khác[33], [42], [67]. Tuy nhiên, hiện nay HoLEP vẫn chưa được áp dụng rộng
rãi tại Việt Nam. Vì vậy, việc chọn lựa HoLEP trong điều trị TSLT-TTL có
thể tích lớn là một u c u bức thiết mà bất cứ một PTV nào cũng phải đặt ra

nhằm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Cho nên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu một cách tổng quan “Đánh giá kết quả sớm phƣơng pháp bóc
nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium tại bệnh viện Bình Dân nhƣ thế
nào ?” với mục tiêu sau:

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả sớm phương pháp bóc nhân TTL bằng Laser
Holmium trong điều trị tăng sinh lành tính TTL tại bệnh viện Bình Dân.
2. Mục tiêu chun biệt:
- Đánh giá tính hiệu quả: Xác định sự thay đổi của điểm số IPSS,
QoL, Qmax sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
- Đánh giá tính an tồn: Xác định tỷ lệ biến chứng chảy máu trong và
sau mổ, tỷ lệ số trường hợp mắc hội chứng CĐNS, tỷ lệ trường hợp
tổn thương cổ bàng quang, tổn thương bàng quang, thủng v tuyến
tiền liệt, tiểu khơng kiểm sốt, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

.


.

CHƢƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học ứng dụng TTL

1.1.1. Hình dạng và thể tích
TTL ở nam giới trưởng thành cân nặng khoảng 15-25g, hình dạng như
hạt d , to, dẹt, có hai thùy, sờ thấy chắc. Chiều rộng trung bình khoảng 4 cm,
cao 3 cm và dày 2,5 cm, to hay nh tùy người và tùy lứa tuổi. TTL nằm ở
phía trước của trực tràng và dưới bàng quang, nơi chứa nước tiểu. TTL bao
quanh niệu đạo, ống dẫn nước tiểu t bàng quang ra ngồi[4], [10], [58].

Hình 1.1 Tương quan giải phẫu của TTL với các cơ quan lân cận
“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Học Người – Frank H. Netter”[58]
1.1.2. Cấu trúc của TTL
Cấu trúc của TTL là các tuyến chum nang, tất cả đổ vào niệu đạo.
Thành ph n gồm tuyến vùng niêm mạc (đổ vào niệu đạo bằng các ống tuyến
g n) và tuyến vùng dưới niêm (có các ống tuyến dẫn dài hơn, đổ vào mào
niệu đạo). Nhóm tuyến vùng quang niêm mạc niệu đạo sẽ thành TSLT-TTL;
nhóm tuyến vùng ngoại vi sẽ trở thành v phẫu thuật của TSLT-TTL[10].

.


.

Lồi tinh (còn gọi là ụ núi) nằm trên mào niệu đạo và khoảng giữa, là mốc
giải phẫu quan trọng trong CĐNS cũng như bóc nhân TTL qua ngả niệu đạo.
Giữa đ nh lồi tinh là túi b u dục TTL, có hai lỗ phóng tinh nằm cạnh hai bên.
TTL có 4 mặt là trước, sau và hai bên, mõm nh hẹp phía dưới, đáy
rộng phía trên tiếp giáp với cổ bàng quang.
TTL được bao bọc bởi một v bọc bằng collagen, elastin và nhiều cơ
trơn ở phía sau và hai bên. V này dày khoảng 0.5mm, có những nhóm dãi cơ
trơn nh đi t mặt sau v đến nối với cân Denonvillier và trực tràng. Ở mặt
trước và mặt trước bên của TTL, bao xơ liên tiếp với mạc nội chậu

(endopelvic fascia). Về phía đ nh có các dây chằng mu TTL.

Hình 1.2. Các thành ph n cân cơ và tổ chức xung quanh TTL
“Nguồn: MacLennan G.T, 2012”[47]
Phía dưới chỗ nối lá thành và lá tạng của cân nội chậu, cân chậu và v
TTL chia cắt ra làm hai và khoảng trống giữa chúng được lấp đ y bởi các mơ
m l ng l o, vì thế khi phẫu thuật cắt TTL toàn ph n ngả sau xương mu, cân
nội chậu c n phải được cắt x t phía bên nhằm mục đích tránh làm tổn
thương hệ thống tĩnh mạch lưng dương vật [25].
1.1.3. Phân chia thùy của TTL
Mc Neal (1972) [48], nghiên cứu giải phẫu học trên tử thi người lớn và
tr nhũ nhi đã chứng minh TTL có ba vùng phân biệt: vùng ngoại vi, vùng trung

.


.

tâm, vùng chuyển tiếp. Vùng trung tâm g n lồi tinh là nơi chịu ảnh hưởng của
nội tiết tố nữ có thể phát triển TSLT-TTL; vùng ngoại vi chịu ảnh hưởng của
nội tiết tố nam có thể phát triển ung thư [48].
Vùng ngoại vi: chiếm khoảng 70% thể tích của TTL, tập trung ở phía
sau, bên và ph n đ nh TTL bao bọc xung quanh niệu đạo xa đến ụ núi. TSLTTTL ít gặp ở vùng ngoại biên trong khi đó có khoảng 65-70% ung thư TTL
xuất phát t vùngnày.
Vùng trung tâm:chiếm khoảng 25% thể tích TTL, có dạng hình nêm,
ơm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài t đáy đến đ nh của TTL tại vị trí ụ núi.
Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, g n với lỗ của ống phóng
tinh. Khi có TSLT-TTL tại vùng này thường gây bế tắc, cản trở lưu thơng
dịng tiểu. Khoảng 5-10% ung thư TTL xảy ra tại vùng này[48].
Vùng chuyển tiếp: chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường và

quan hệ mật thiết với đoạn niệu đạo g n. Vùng chuyển tiếp bao bọc xung
quanh niệu đạo g n và cơ vòng TTL. Khối cơ vân bao xung quanh đoạn niệu
đạo g n được cho là cơ vòng trước TTL. Chức năng của cấu trúc này là ngăn
ng a sự phóng tinh ngược dịng trong q trình xuất tinh. Cạnh bên của cơ
vịng này là hai thùy nh có mơ học tương tự như vùng ngoại vi. Mơ đệm ở
vùng chuyển tiếp thì có mật độ đậm đặc. Vùng chuyển tiếp bao bọc chặt chẽ
xung quanh cơ vòng trước TTL và các tuyến của nó thì xâm nhập vào cơ
vịng. Tuy thể tích vùng này là nh nhất so với hai vùng kia, tuy nhiên vùng
chuyển tiếp là nơi khởi phát TSLT-TTL, nơi mà thể tích TTL có thể tăng lên
đến 90%. Có khoảng 20% ung thư TTL ở vùng này[48].
Ngồi ra cịn có vùng xung quanh niệu đạo của TTL.Vùng này có cấu
trúc nh hơn 1% thể tích tồn bộ tuyến và chứa các ống siêu nh xuất phát t
đoạn niệu đạo g n và đoạn này ôm lấy mô đệm xung quanh niệu đạo. Sự phì
đại các tuyến xung quanh niệu đạo này do tăng sinh TTL sẽ hình thành phì đại

.


.

thùy giữa TTL. Các tuyến xung quanh niệu đạo có bản chất mô học giống như
vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp bởi vì các tuyến xung quanh niệu đạo và
vùng chuyển tiếp có chung nguồn gốc phơi thai t xoang niệu dục. Đó là hai
vùng có các khu vực xuất xứ của TSLT-TTL[65] .
Vỏ bao TTL: không phải là v bao thật, được hình thành do sự dày
lên của mô đệm sợi- cơ của vùng ngoại vi. V bao phủ h u hết mặt sau bên
của TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có
thể ra đến tận lớp v bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùng
chuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mơ đệm sợi cơ phía trước. V bao TTL
là một móc giải phẫu rất quan trọng khi bóc nhân TTL. Trong q trình bóc

nhân TTL, nếu xác định đúng ranh giới giữa v và nhân bướu, phẫu thuật sẽ
diễn ra thuận lợi và hạn chế các tai biến và biến chứng.

Hình 1.3 Phân chia vùng giải phẫu của TTL
“Nguồn: Roehrborn CG, 2008”[65]
1.1.4. Hệ mạch máu của TTL
Nguồn cung cấp máu chính của TTL là nhóm động mạch bàng quangTTL. Nhóm động mạch này xuất phát t động mạch chậu trong, chạy dọc mặt
trước dưới bàng quang và chia ra làm nhiều nhánh đến bàng quang và TTL.
Nhánh phụ của nhóm động mạch này chạy dọc ống phóng tinh và cung cấp

.


.

máu cho niệu đạo đến ụ núi. Động mạch TTL đổ vào TTL ở khúc nối TTL và
bàng quang, nơi đây nó cịn chia ra nhiều nhánh nh đi vào trực tràng.
Mặc dù động mạch cấp máu cho TTL khu trú ở mặt sau bên cổ bàng
quang, nhưng động mạch đến TTL có thể phát triển và đi thẳng vào v TTL.
Một khi đã vào bên trong v TTL, động mạch chia nh dọc theo v và các
nhánh niệu đạo.
Hệ thống tĩnh mạch xung quanh TTL xuất phát t tĩnh mạc lưng sâu
dương vật và chạy giữa màng bao xung quanh TTL và v sợi cơ TTL. Hệ
thống tĩnh mạch này tiếp nhận máu t chủ mô tuyến. Khi lư i dao cắt vào hệ
thống tĩnh mạch khi CĐNS, nước vào hệ thống tĩnh mạch có thể gây nên hội
chứng CĐNS.
Tĩnh mạch lưng sâu dương vật xuyên qua màng chắn niệu dục giữa dây
chằng mu - TTL và phân nhánh ngay dưới dây chằng này (Hình 1.4) rồi trở
thành nhánh của tĩnh mạch dương vật, các nhánh này chạy lên trên theo mặt
trước bàng quang, cùng với nhánh phải, nhánh trái TTL tạo thành đám rối

Santorini[25].

Hình 1.4 Hệ thống động mạch TTL
“Nguồn: Flocks R.H, 1937”[32]

.


0.

Hình 1.5 Đám rối tĩnh mạch chậu
“Nguồn: Reiner WG, 1979”[63]
Hệ thống th n kinh TTL xuất phát t đám rối chậu xung quanh trực
tràng. Các dây th n kinh này đi đến mặt sau bên ngoài v TTL ở vùng bao
xung quanh TTL và kết thúc ở niệu đạo sau khi xuyên qua màng chắn niệu
dục ở vị trí 3 giờ và 9 giờ (hình 1.6). Dọc trên đường đi, nó chia nhánh vào
TTL. Bao th n kinh như là hàng rào bảo vệ để tế bào ung thư không vượt qua
v TTL nhất là ở đ nh TTL, nơi mà khoảng cách t v TTL đến bó mạch th n
kinh là ngắn nhất [25],[74].

Hình 1.6. Hệ thống th n kinh TTL
“Nguồn: Mac Lennan G.T, 2012”[47]

.


1.

1.2 Chẩn đốn tăng sinh lành tính TTL
1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng học
Đặc điểm của TSLT-TTL là tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, do đó
bệnh nhân thích nghi d n, khó xác định được thời điểm khởi phát. Các rối
loạn lúc tăng lúc giảm do ảnh hưởng của điều kiện sinh hoạt, ăn uống… Vì
vậy khai thác bệnh sử cổ điển có giá trị trong chẩn đốn[11].
Triệu chứng học cổ điển: triệu chứng bế tắc đường tiết niệu dưới gây
nên bởi trở lực cơ học do TTL tăng thể tích và độ căng của các cơ trơn ở v
TSLT-TTL tại niệu đạo TTL. Trong giai đoạn đ u, bệnh nhân ít có triệu
chứng vì cơ chóp bàng quang tăng co bóp, lực tống xuất nước tiểu cịn bù tr
được với trở lực do bế tắc ở niệu đạo sau do bướu gây ra[76]. Tác giả Mc
Connell (1991)[46], Walsh P.C (1992)[76] chia hội chứng TTL làm hai nhóm
triệu chứng chủ yếu là: triệu chứng kích thích bàng quang, triệu chứng bế tắc
bàng quang.
Triệu chứng tống suất: Do tình trạng bế tắc gây ra, theo Walsh P.C.
(1992), gồm có 5 triệu chứng là: 1. tia nước tiểu yếu; 2. ngập ng ng khi bắt
đ u đi tiểu; 3. khó khăn nh giọt sau đi tiểu; 4. cảm giác tiểu không hết; 5.
th nh thoảng có bí tiểu.
Triệu chứng chứa đựng: theo Walsh P.C. (1992)[76], do bàng quang
giảm tính đàn hồi, thành bàng quang không ổn định. Triệu chứng bao gồm: 1.
tiểu nhiều l n; 2. tiểu nhiều l n về đêm; 3. tiểu gấp; 4. tiểu gấp có tiểu khơng
kiểm sốt. Walsh P.C. ước tính trong số những người đàn ơng có TCĐTND
có khoảng 50% đến 80% đàn ơng bị tình trạng bất ổn định cơ chóp bàng
quang.

.


2.

1.2.1.2


Các thang điểm đánh giá

Việc đánh giá mức độ nặng của triệu chứng rất quan trọng và là căn cứ
để ch định điều trị. IPSS có nguồn gốc là bảng đánh giá triệu chứng TTL của
Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ (AUA-S: American Urological Association Score) do
Barry M.J. và cs[22] soạn thảo và kiểm nghiệm qua lâm sàng. Sau đó được
Ủy Ban Quốc Tế đồng thuận về TSLT-TTL (CIC: Comitee International de
Consensus de I’HBP) chọn và đổi tên thành IPSS (International Prostate
Symptom Score). IPSS là một trong những bước tiến mới trong đánh giá triệu
chứng của TSLT-TTL, các triệu chứng bế tắc và kích thích được sắp vào một
bảng và đánh giá bằng cách cho điểm t 1 đến 5, bệnh nhân được hướng dẫn
tự trả lời vào 7 câu h i.
Bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng TTL (IPSS) (phụ lục 1.1)[22]:
t thực tiễn, các nghiên cứu về mức độ nặng và t n suất của những triệu
chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống đối với những loại bệnh
khơng gây nguy hiểm đến tính mạng là rất quan trọng. Năm 1992, Barry và
cs[22] đã đưa ra bảng điểm quốc tế đánh giá TCĐTND (bảng điểm IPSS)
gồm 7 câu h i đã được Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ thông qua (phụ lục 1.1). Bảng
điểm đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ. Qua các nghiên cứu đã chứng minh
rằng sự khác biệt về văn hóa khơng ảnh hưởng đến chất lượng của bảng điểm
và bảng điểm mang tính quốc tế. Bảng điểm giúp đánh giá mối liên quan giữa
TCĐTND với TSLT-TTL. Theo Ủy Ban Quốc Tế đồng thuận về TSLT-TTL
(CIC: Comité International de Consensus de I’HBP)[26] qua điểm số bệnh
nhân được phân loại thành 3 mức độ đánh giá triệu chứng, kèm theo là hướng
xử trí:
- T 0 đến 7 điểm: triệu chứng nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi và
theo dõi.

.



3.

- T 8 đến 19 điểm: triệu chứng trung bình, nên đánh giá thêm bằng các
xét nghiệm chuyên sâu, xem xét tiến hành điều trị.
- T 20 đến 35 điểm: triệu chứng nặng, nên ch định cho điều trị ngoại
khoa.
Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (QoL) (phụ lục 1.2): Sự ảnh hưởng
của TCĐTND đến chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng 1 câu h i. Về ý
nghĩa thì câu h i này đánh giá sức chịu đựng của bệnh nhân với triệu chứng
hơn là đánh giá chất lượng cuộc sống. Câu h i này được xem như câu h i số 8
được CIC đề nghị thêm vào bảng đánh giá triệu chứng AUA-7 nhằm đại
lượng hóa đánh giá chất lượng cuộc sống QoL (phụ lục 1.2).
Bảng điểm The International Consulation on Incontinence Questionaire
(ICIQ-MLUTS) được sử dụng rộng rãi để đánh giá triệu chứng đường tiểu
dưới, bao gồm 13 câu h i với các thang điểm đánh giá cho tiểu đêm và bàng
quang tăng hoạt. Hiện thang điểm này được lưu hành với 17 ngôn ngữ khác
nhau.
1.2.1.3

Thăm khám lâm sàng

- C n khám lâm sàng một cách kỹ lư ng để tìm các yếu tố có thể gây ra
TCĐTND ở bệnh nhân, đặc biệt là vùng trên xương mu, cơ quan sinh dục
ngoài, vùng chậu. Dịch tiết niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp da quy đ u và
ung thư dương vật phải được được loại tr .
- Thăm khám TTL qua ngả trực tràng là phương pháp đơn giản, nhanh
và ít tốn kém. TTL bình thường ở nam giới trưởng thành thể tích 3x4cm, có
rãnh giữa rõ, mật độ chắc, mặt nhẵn, ấn không đau, ranh giới rõ. Các dấu hiệu

nghi ngờ tổn ung thư TTL có thể là: TTL khơng cân xứng, có thể có một điểm
cứng khu trú có mơ tuyến bình thường bao quanh, cũng có thể là tồn bộ
tuyến thành một khối khơng đều nhưng mật độ cứng như nhau. Theo khuyến

.


4.

cáo của Hội Tiết niệu - thận học Việt Nam, Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ, Châu
u thì thăm khám trực tràng là bắt buộc để đánh giá các đặc điểm của TTL:
thể tích, bề mặt, mật độ, giới hạn của TTL với xung quanh, đánh giá thể tích
TTL tuy đơn giản nhưng độ chính xác khơng cao. Đánh giá thể tích TTL bằng
siêu âm qua ngả trực tràng cho kết quả chính xác hơn[3],[42],[67].
1.2.2 Cận lâm sàng
1.2.2.1

Tổng phân tích nƣớc tiểu

- Xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu (Nitrite, bạch c u)
- Đánh giá hồng c u, đường niệu xem có tình trạng tiểu máu vi thể, đái
tháo đường.
1.2.2.2

Xét nghiệm máu

- Đánh giá chức năng thận: ure, creatinine máu.
- Xét nghiệm định lượng PSA: không thực hiện sàng lọc ch định cho
bệnh nhân nhập viện nghi do TSLT-TTL. Không c n thiết xét nghiệm với
bệnh nhân > 75 tuổi tr trường hợp có nghi ngờ bệnh nhân ung thư TTL.

• PSA < 4 ng/l tiếp tục theo dõi và thử lại PSA mỗi 2 năm.
• PSA 4-10 ng/l, thử tỷ lệ PSA tự do/toàn ph n. Nếu tỷ lệ < 20% thì có
ch định sinh thiết TTL qua ngả trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu tỷ lệ
>= 20% tiếp tục theo dõi và xét nghiệm PSA hằng năm.
• PSA > 10 ng/l, ch định sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn
của siêu âm.
1.2.2.3

Siêu âm

Mục đích để đánh giá thể tích, hình dạng TTL. Các phương pháp hiện
hay dùng: siêu âm TTL qua thành bụng, siêu âm TTL đ u dị trực tràng.
Cơng thức tính thể tích TTL hiện nay được chấp nhận rộng rãi:

.


5.

Thể tích TTL (cm3) = chiều dày x chiều rộng x chiều cao x 0.5; và 1
cm3 thể tích tương đương 1gram tuyến. Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng
minh rằng thể tích TTL được đo bằng phương pháp siêu âm là một yếu tố tiên
lượng kết quả điều trị và gợi ý phương pháp điều trị. Ngoài ra siêu âm cịn
giúp khảo sát tồn bộ hệ thống tiết niệu như: đánh giá tình trạng thành bàng
quang (dày thành, túi th a, u bàng quang, …), dị vật trong bàng quang (s i
bàng quang …), giãn đường tiết niệu trên. WHO khuyến cáo sử dụng siêu âm
qua ngả bụng dùng để đo thể tích TTL, đo thể tích nước tiểu tồn lưu và khảo
sát đường tiểu trên.
Đo thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu trên siêu âm là phương pháp đơn giản,
chính xác và khơng xâm hại, tuy nhiên có sự biến thiên rất lớn giữa các l n đo

trên cùng một bệnh nhân. Các nghiên cứu nhận thấy những thể tích nước tiểu
tồn lưu lớn (trên 200ml) chứng t có sự rối loạn chức năng bàng quang và dự
báo không đáp ứng thuận lợi với điều trị. Hiện chưa có một ngư ng cụ thể
lượng nước tiểu tồn lưu cho quyết định điều trị. Thể tích nước tiểu tồn lưu
trên siêu âm < 30ml được coi là bình thường.
1.2.2.4 Đo niệu dòng đồ: Nên được tiến hành như một xét nghiệm thường
quy ở ph n lớn bệnh nhân bị TSL-TTTL. Phương pháp này ch có giá trị chẩn
đốn tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi l n đi được ≥ 150ml. Thơng số quan
trọng nhất là lưu lượng dịng tiểu tối đa (Qmax), nó gợi ý mức độ tắc nghẽn.
Lưu lượng dòng tiểu tối đa >15ml/s gợi ý chưa tắc nghẽn, giá trị t 10- 15ml/s
là tắc nghẽn trung bình, giá trị < 10ml/s là tắc nghẽn nặng. Đo lưu lượng dịng
tiểu tối đa khơng thể phân biệt giữa ngun nhân do tắc nghẽn niệu đạo hay
chức năng cơ chóp bàng quang yếu, vì chức năng cơ chóp bàng quang yếu
cũng có thể gây giảm dịng tiểu.
Cấy nước tiểu: c n xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
c n định danh và kháng sinh đồ.

.