.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------TRẦN THỦY TRINH

KHẢO SÁT MẬT ĐỘ MẠCH MÁU QUANH GAI THỊ
TRÊN BỆNH NHÂN GLAUCOMA GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT
NGÀNH: NHÃN KHOA
MÃ SỐ: 8720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


.

i

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học với đề tài là “Khảo sát mật
độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát”,

bên cạnh sự nỗ lực cố gắng không ngừng của bản thân, tơi xin được bày tỏ lịng
biết ơn chân thành trước tiên tới TS. BS. Nguyễn Phạm Trung Hiếu – Thầy
hướng dẫn trực tiếp của tôi. Cảm ơn Thầy vì đã ln kiên nhẫn lắng nghe và
cho phép tôi tự do bày tỏ quan điểm đồng thời đưa ra những nhận xét, góp ý,
dẫn dắt tơi đi đúng hướng trong suốt thời gian nghiên cứu, thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám hiệu và các Thầy, Cô trong Bộ môn Mắt –
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc, tập thể khoa
Glaucoma và khoa Chẩn đốn hình ảnh của Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí
Minh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và thực
hiện nghiên cứu này.
Tôi cũng muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến BS. CKII. Huỳnh Võ Mai Quyên
là người đã cho tôi ý tưởng về đề tài và hỗ trợ tơi trong suốt q trình thu thập
số liệu tại khoa Glaucoma.
Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân đã cùng hợp tác với tôi
thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì
đã ln đồng hành khích lệ tinh thần tơi trong suốt những năm học tập và nghiên
cứu. Thành tựu ngày hôm nay của tơi sẽ khơng thể có được nếu khơng có họ.
Xin Chân thành cảm ơn!
TP. HCM, ngày 23 tháng 09 năm 2020

BS. Trần Thủy Trinh

.


.

ii


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào.

Tác giả

TRẦN THỦY TRINH

.


.

iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................ii
MỤC LỤC ................................................................................................................ iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ........................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ......................................................................................... x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ.................................................................. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 4
Giải phẫu học gai thị ........................................................................................4
Mạch máu cung cấp cho gai thị .......................................................................6


Yếu tố mạch máu trong sinh bệnh học của glôcôm .......................................10
Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu .......................13
Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước liên quan đến đề tài ..........17
. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................20
Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................20
Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................21
Các biến số nghiên cứu ..................................................................................25
Các vấn đề y đức ............................................................................................30
. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 31

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................31
Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi giai đoạn ở mắt glơcơm góc mở ngun phát ..........34
Đặc điểm mạch máu quanh gai thị giữa mắt glơcơm góc mở ngun phát và
mắt bình thường ....................................................................................................35

.


.

iv

Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và thị trường với mật độ tưới máu
mao mạch và chỉ số dòng chảy .............................................................................42
Xác định điểm cut-off của mật độ tưới máu mao mạch trong chẩn đốn
glơcơm góc mở ngun phát .................................................................................51


Xác định điểm cut-off của chỉ số dòng chảy trong chẩn đốn glơcơm góc mở
ngun phát ...........................................................................................................53
. BÀN ḶN ...................................................................................... 55

Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................................55
So sánh đặc điểm tưới máu quanh gai thị giữa mắt glơcơm góc mở nguyên
phát và mắt bình thường ở các nghiên cứu ...........................................................58
Khảo sát mối tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh, thay đổi thị trường
với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy ...........................................60
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 66
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................... 67
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BBT:

Bóng bàn tay

Cs:


Cộng sự

ĐM:

Động mạch

ĐMTTVM: Động mạch trung tâm võng mạc
ĐNT:

Đếm ngón tay

LLMĐM:

Lưu lượng máu đến mắt

TM:

Tĩnh mạch

.


.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Viết tắt

Tiếng Việt


Tiếng Anh

F

Flux Index

Chỉ số dòng chảy

FDA

Food and Drug Administration

Cục Quản lý Thực phẩm
và Dược phẩm Hoa Kỳ

FFA

Fundus fluorescein angiography

Chụp mạch huỳnh quang

MD

Mean Deviation

Độ lệch trung bình

OCT


Optical coherence tomography

Chụp cắt lớp cố kết quang
học

OCT-A

OCT-ARA

Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang
angiography

học mạch máu

Optical coherence tomography

Phân tích tỷ lệ chụp cắt

angiography ratio analysis

lớp quang học kết hợp
mạch máu

OMAG

Optical microangiography

Chụp vi mạch quang học

ONH


Optic Nerve Head

Đầu thị thần kinh

P

Capillary Perfusion Density

Mật độ tưới máu mao
mạch

POAG

Primary Open Angle Glaucoma

Glơcơm góc mở ngun
phát

PSD

Pattern Standard Deviation

Độ lệch thiết kế

RNFL

Retinal Nerve Fiber Layer

Bề dày lớp sợi thần kinh


RPC

Radial Peripapillary Capillarie

Mạng mao mạch hình tia
quanh gai thị

.


.

vii

SSADA

Split-Spectrum Amplitude

Chụp mạch tách phổ

Decorrelation Angiography

tương quan biên độ

SS-OCT

Swept-source optical coherence

Chụp mạch quang học


Angio

tomography angiography

nguồn quét nhanh

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

ROC

Receiver operating characteristic

.

-


.

viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Thứ tự

Tên bảng


Trang

Bảng 1.1

Tóm tắt các máy chụp OCT-A đang lưu hành

15

Bảng 2.1

Phân loại giai đoạn tổn thương thị trường theo Hodapp

27

E. Parrish RK và Anderson DR (1995)
Bảng 3.1

Đặc điểm thị lực, nhãn áp và sinh trắc của gai thị

33

Bảng 3.2

Đặc điểm mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dịng

35

chảy giữa mắt glơcơm góc mở nguyên phát và mắt bình
thường

Bảng 3.3

Đặc điểm mạch máu quanh gai và bề dày lớp sợi thần

36

kinh trung bình giữa các giai đoạn bệnh so với mắt bình
thường
Bảng 3.4

Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần

38

tư trên mắt bình thường
Bảng 3.5

Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần

39

tư trong giai đoạn nhẹ ở mắt glơcơm góc mở ngun
phát
Bảng 3.6

Chênh lệch mật độ tưới máu mao mạch ở các góc phần

40

tư trong giai đoạn trung bình – nặng ở mắt glơcơm góc

mở ngun phát
Bảng 3.7

So sánh đặc điểm mạch máu, độ dày lớp sợi thần kinh

41

và thị trường ở giai đoạn trung bình và giai đoạn nặng
Bảng 3.8

Hệ số tương quan r giữa bề dày RNFL và thị trường
với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy
trên mắt POAG và mắt bình thường

.

42


.

ix

Bảng 3.9

Hệ số tương quan r giữa bề dày RNFL và thị trường với

50

mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dịng chảy ở giai

đoạn trung bình-nặng
Bảng 3.10 Ngưỡng chẩn đoán của mật độ tưới máu mao mạch

52

Bảng 3.11 Ngưỡng chẩn đốn của chỉ số dịng chảy

54

Bảng 4.1

Tuổi trung bình trong các nghiên cứu

55

Bảng 4.2

Đặc điểm giới tính ở nhóm POAG trong các nghiên cứu

55

Bảng 4.3

So sánh bề dày lớp sợi thần kinh trung bình giữa các

57

nghiên cứu
Bảng 4.4


So sánh mật độ tưới máu mao mạch giữa các nghiên

58

cứu
Bảng 4.5

So sánh chỉ số dịng chảy giữa hai nhóm

60

Bảng 4.6

Hệ số tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh với mật

61

độ tưới máu mao mạch ở nhóm POAG giữa các nghiên
cứu
Bảng 4.7

So sánh hệ số tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh

63

với chỉ số dòng chảy ở nhóm POAG giữa các nghiên
cứu
Bảng 4.8

So sánh hệ số tương quan giữa thị trường với mật độ


63

tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy giữa các
nghiên cứu
Bảng 4.9

So sánh khả năng chẩn đốn của OCT-A bằng chỉ số
dịng chảy và mật độ tưới máu mao mạch

.

64


.

x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Thứ tự

Tên hình

Trang

Hình 1.1

Cấu trúc giải phẫu và mạch máu của gai thị


4

Hình 1.2

Hình ảnh lỗ sàng của gai thị

6

Hình 1.3

Cấp máu cho lớp sợi thần kinh võng mạc

8

Hình 1.4

Cấp máu cho lớp trước lá sàng

8

Hình 1.5

Cấp máu cho lớp lá sàng

9

Hình 1.6

Cấp máu cho lớp sau lá sàng


10

Hình 1.7

Các yếu tố co mạch và dãn mạch giải phóng bởi nội mơ

12

mạch máu khi đáp ứng với kích thích tại chỗ
Hình 1.8

Sơ đồ chi tiết q trình hoạt động của OCT-A

16

Hình 2.1

Máy Cirrus HD-OCT 5000 SD-OCT

22

Hình 2.2

Giao diện kết quả OCT-A của máy Cirrus HD-OCT

25

5000 SD-OCT
Hình 2.3


Tổng quan về thuật tốn xử lí dữ liệu hình ảnh mạch
máu quanh gai

.

28


.

xi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Tên biểu đồ - sơ đồ

Thứ tự

Trang

Sơ đồ 2.1

Quy trình lấy mẫu

23

Biểu đồ 3.1

Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu

31


Biểu đồ 3.2

Phân bố độ tuổi của hai nhóm trong mẫu nghiên cứu

32

Biểu đồ 3.3

Tỷ lệ bệnh nhân ở mỗi giai đoạn bệnh

34

Biểu đồ 3.4

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ tưới

44

máu mao mạch với bề dày lớp sợi thần kinh
Biểu đồ 3.5

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng

45

chảy với bề dày lớp sợi thần kinh
Biểu đồ 3.6

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ dòng


46

chảy mao mạch với MD
Biểu đồ 3.7

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng

47

chảy với MD
Biểu đồ 3.8

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của mật độ tưới

48

máu mao mạch với PSD
Biểu đồ 3.9

Biểu đồ phân tán và đường hồi quy của chỉ số dòng

49

chảy với PSD
Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC chẩn đoán của mật độ tưới máu

51

mao mạch

Biểu đồ 3.11 Đường cong ROC chẩn đốn của chỉ số dịng chảy

53

Biểu đồ 4.1

61

Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và mật độ
tưới máu mao mạch ở nghiên cứu của Scripsema N.K

Biểu đồ 4.2

Tương quan giữa bề dày lớp sợi thần kinh và chỉ số
dòng chảy ở nghiên cứu của Bojikian K.D.

.

62


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh đa yếu tố, tiến triển mạn tính của thần kinh thị đặc trưng bởi
sự tổn thương tế bào hạch võng mạc không hồi phục, tăng nhãn áp gây tổn
thương cơ học trực tiếp đến gai thị [31], [50]. Tuy nhiên, trong số các bệnh
nhân tăng nhãn áp, chỉ một phần ba đến một nửa số bệnh nhân có tăng nhãn áp
giai đoạn đầu [33]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, ngoài cơ chế bệnh do yếu
tố nhãn áp, cả hai tính chất động và tĩnh của vi tuần hồn võng mạc có liên quan

đến đặc điểm tổn thương mạch máu trong glơcơm, trong đó suy giảm mạng
lưới vi mạch máu quanh gai thị cho thấy vai trị trong sinh bệnh học của glơcơm,
đặc biệt trên bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát (POAG) [9], [11]. Do đó
đo mật độ tưới máu mao mạch có thể mang lại lợi thế trong việc chẩn đoán
POAG và tiến triển bệnh [14], [15], [26]. Đồng thời, sự thay đổi mật độ tưới
máu có thể giúp đánh giá sớm hiệu quả điều trị giúp bảo tồn thị trường cho
bệnh nhân [26].
Trước đây chụp mạch huỳnh quang (FFA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán sự thay đổi mạch máu quanh gai, tuy nhiên nhược điểm của FFA là
xâm lấn, nguy cơ gây phản vệ. Siêu âm Doppler màu giúp đo lường huyết động
của các mạch máu quanh nhãn cầu, võng mạc và hắc mạc, nhưng độ phân giải
thấp, khơng thể đánh giá chính xác vi tuần hồn võng mạc [32]. Sự phát triển
của chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) đã cách mạng hóa việc thực hành và
nghiên cứu trong lĩnh vực bệnh thần kinh võng mạc và thần kinh thị giác. OCT
cung cấp hình ảnh nhanh chóng, đơn giản, chính xác và khơng xâm lấn của các
cấu trúc ở cấp độ hiển vi. Ngoài khả năng cho thấy những thay đổi cấu trúc ở
võng mạc và gai thị, Doppler OCT đã được báo cáo là có thể đo tổng lưu lượng
máu võng mạc quanh gai thị. Tuy nhiên, công nghệ này không thể đánh giá vi
tuần hồn của gai thị vì vận tốc quét trong lòng mạch máu ở đây quá thấp. Chụp

.


.

cắt lớp cố kết quang học mạch máu (OCT-A) là kĩ thuật mới giúp quan sát được
mạng lưới mao mạch hình tia quanh gai. Các chỉ số đo đạc bằng OCT-A cho
thấy sự vượt trội trong việc đánh giá lớp sợi thần kinh và có mối tương quan
với tổn thương thị trường [42].
Nghiên cứu của Quigley và cộng sự cho thấy, năm 2020 trên thế giới sẽ có

79,6 triệu người bị glơcơm, trong đó tỉ lệ người bị glơcơm góc mở là 74% [65].
Bệnh glôcôm, nhất là POAG thường không có triệu chứng cấp tính nên khi đến
khám thì bệnh đã nặng. 60% trường hợp phát hiện có mất lớp sợi thần kinh sáu
năm, trước khi có bất kì khiếm khuyết nào được phát hiện trên lâm sàng [52],
vậy việc phát hiện sớm bệnh và theo dõi tiến triển bệnh là quan trọng. Đánh giá
thị trường chỉ nhạy giai đoạn tương đối muộn. Chụp OCT để phân tích cấu trúc
lớp sợi thần kinh và phức hợp các tế bào hạch có thể cung cấp thơng tin khách
quan và đáng tin cậy hơn, tuy nhiên vẫn chưa đủ nhạy để phát hiện sớm glơcơm
và chỉ tương quan mức độ trung bình với mất thị trường [23]. Trong khi đó
OCT-A đã được chứng minh có khả năng định lượng tin cậy mạch máu gai thị.
Nghiên cứu của Scripsema [51] cho thấy mật độ mạch máu trên POAG là 34,24
± 6,76% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mắt bình thường là 42,99 ± 1,81%.
Nghiên cứu của Lee E.J. [34] trên mắt POAG, khi chụp hình đáy mắt lọc ánh
sáng đỏ, mức độ và vị trí giảm tưới máu hồn tồn trùng khớp với giảm bề dày
lớp sợi thần kinh (Hệ số tương quan Pearson = 0,988 và 0,977). Điều đó cho
thấy OCT-A có thể cho phép chẩn đốn và theo dõi bệnh nhân POAG. Do đó,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị
trên bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát” nhằm đưa ra cái nhìn tổng quát
hơn về đặc điểm của mạch máu trên mắt POAG và khả năng ứng dụng OCT-A
trong chẩn đoán bệnh POAG.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát mật độ mạch máu quanh gai thị trên bệnh nhân glơcơm góc mở
nguyên phát

Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai thị ở
bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát và người bình thường.
2. Khảo sát mối tương quan giữa độ dày của lớp sợi thần kinh và thay đổi
thị trường với mật độ tưới máu mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai
thị.
3. Xác định ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu của mật độ tưới máu
mao mạch và chỉ số dòng chảy quanh gai thị

.


.

. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu học gai thị
Gai thị cấu tạo gồm mô thần kinh, mô thần kinh đệm, mơ collagen và mạch
máu. Đường kính của gai thị khoảng 1,5 mm. Gai thị do khoảng 1,2 triệu sợi
trục thần kinh tạo thành, các sợi trục được bọc bởi các tế bào hình sao. Nhân
của các sợi trục thần kinh nằm ở lớp tế bào hạch võng mạc. Gai thị được chia
thành bốn lớp:
Lớp sợi thần kinh

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu và mạch máu của gai thị
“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”
Lớp sợi thần kinh (RNFL) nằm nông nhất, được các tế bào hình sao của thần
kinh đệm nâng đỡ và bảo vệ. Các tế bào hình sao đan xen nhau tạo thành đường
hầm nối thông với những lỗ của lá sàng để bảo vệ cho bó sợi thần kinh khi đổi
hướng đi từ võng mạc vào gai thị. Tế bào hình sao có một cực dính vào mao
mạch, chúng bao quanh sợi trục và đảm nhiệm việc dinh dưỡng cho sợi trục.

Vì vậy khi tế bào thần kinh đệm bị tổn thương, sẽ ảnh hưởng đến chức năng sợi
trục. Ngồi ra các tế bào hình sao cịn kết dính với các khoang thần kinh và các

.


.

5
cấu trúc dịch kính tại bề mặt gai thị, màng bồ đào và củng mạc, mô collagen
của lá sàng và mạch máu. Do đó, trong trường hợp tăng nhãn áp, lớp tế bào
hình sao và lá sàng bị ép xuống gây biến dạng, phá vỡ, chuyển hướng các mạch
máu.
Lớp trước lá sàng là một phần của củng mạc và cũng là chỗ yếu nhất của vỏ
nhãn cầu.
Lá sàng là một mô liên kết gồm khoảng 10 tấm lá sàng thủng lỗ, xếp chồng
lên nhau để cho các bó sợi thần kinh đi ra khỏi nhãn cầu, ở vách ngăn chứa
những mạch máu nhỏ. Phần lớn cấu tạo từ elastin, collagen loại I, III, IV và VI,
laminin và proteoglycans. Trong đó proteoglycans chiếm tỷ lệ lớn và đóng vai
trị quan trọng nhất, có vai trò như một vật giảm sốc cho lớp sợi thần kinh nhờ
tính chất co dãn. Đường kính của những lỗ thủng của lớp lá sàng có kích thước
từ 10 µm đến 100 µm thay đổi tùy khu vực. Bằng cách sử dụng kính hiển vi
điện tử, người ta nhận thấy có sự khác biệt về hình dạng của lớp lá sàng ở các
khu vực, cụ thể là ở phần tư phía trên và phía dưới của lớp lá sàng, đường kính
các lỗ sàng lớn hơn so với góc phần tư mũi và thái dương [49].
Lớp sau lá sàng đi từ lá sàng ra phía sau, phần này nằm sau nhãn cầu. Kể từ
lớp này, sợi trục được bọc bởi bao myelin.

.



.

6

Hình 1.2. Hình ảnh lỡ lá sàng của gai thị
“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”
(S: phía trên, I: phía dưới, T: phía thái dương, N: phía mũi
Hình ảnh lá sàng của gai thị (A) Đường kính lỗ sàng ở phía mũi (C) Đường
kính lỗ sàng ở phía thái dương dưới (B))
Mạch máu cung cấp cho gai thị
Võng mạc và gai thị được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu khác nhau. Tuần
hoàn của động mạch mi sau là nguồn cung cấp chính của gai thị. Vị trí của động
mạch này rất quan trọng trong các rối loạn thiếu máu cục bộ của gai thị. Động
mạch mi sau là động mạch tận bắt nguồn từ động mạch mắt. Khi áp lực tưới
máu giảm, các mô nằm trong khu vực nơi các mạch máu gặp nhau dễ bị thiếu

.


.

7
máu cục bộ nhất. Động mạch mi sau cho 2-3 nhánh động mạch mi sau dài và
15-20 nhánh động mạch mi sau ngắn. Động mạch mi sau dài đi vào cực sau của
nhãn cầu ở kinh tuyến 0o và 180o, đi trong khoảng thượng hắc mạc. Đến vùng
thể mi, động mạch phân nhánh tạo thành vòng động mạch Zinn-Haller [2]. Các
động mạch mi sau ngắn vào nhãn cầu ở cạnh bên, ở giữa hoặc trên động mạch
mắt do đó còn được gọi là động mạch mi sau ngắn bên, động mạch mi sau ngắn
giữa hoặc động mạch mi sau ngắn trên, từ đó tạo ra nhiều biến thể trong đó

thường gặp nhất là có 2-3 nhánh động mạch mi sau ngắn. Các mạch máu này
cung cấp cho võng mạc phía mũi và thái dương.
Ngoài ra gai thị còn được nhận máu từ động mạch trung tâm võng mạc
(ĐMTTVM). Động mạch này xuất phát từ động mạch mắt đi ở phía dưới ngồi
thần kinh thị hướng về phía trước. Khi cịn cách cực sau nhãn cầu khoảng 14
mm, động mạch chui vào trong thần kinh thị tới gai thị [2]. Theo từng lớp, cấp
máu của gai thị cụ thể như sau [49], [58]:
Lớp sợi thần kinh được cung cấp bởi ĐMTTVM và động mạch mi sau ngắn.
Bề mặt của lớp sợi thần kinh được cấp máu chủ yếu từ các tiểu động mạch võng
mạc. Các mao mạch ở vùng này tiếp nối với mao mạch quanh gai và mạng lưới
mao mạch hình tia quanh gai (RPC). Henkind lưu ý rằng RPC là lớp mao mạch
nông nhất và nằm trên-trong của RNFL, chúng chạy dọc chủ yếu ở thái dương
trên và dưới, từ gai thị ra tới 4-5mm, nổi bật nhất ở vùng Bjerrum. Khoảng 30%
dân số có động mạch mi võng mạc cung cấp máu cho phía thái dương của lớp
sợi thần kinh [49].

.


.

8

Lớp sợi thần kinh

Mao mạch bề mặt

ĐM và TM trung tâm võng mạc

Hình 1.3. Cấp máu cho lớp sợi thần kinh võng mạc

“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”
Lớp trước lá sàng nhận máu từ các nhánh tiền mao mạch hắc mạc, động mạch
mi sau ngắn và thỉnh thoảng từ vòng động mạch Zinn-Haller.

Võng mạc
Màng mạch

Nhánh ĐM mi sau ngắn và

ĐM và TM trung tâm võng mạc

vòng Zinn-Haller
Hình 1.4. Cấp máu cho lớp trước lá sàng
“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”

.


.

9
Lớp lá sàng được nuôi dưỡng bởi các động mạch mi sau ngắn, vòng động
mạch Zinn-Haller và động mạch sàng sau (là nhánh của động mạch sàng). Lớp
lá sàng sau nằm ngoài nhãn cầu được cấp máu bởi các nhánh mạch nuôi dưỡng
màng mềm và động mạch mi sau ngắn. Nhìn chung, hai động mạch mi sau ngắn
bao quanh gai thị tạo thành vòng động mạch Zinn-Haller cung cấp lưu lượng
máu đến tuần hoàn hắc mạc, lớp trước lá sàng, lớp lá sàng.
Lớp lá sàng
Vòng Zinn-Haller


Củng mạc

ĐM mi sau ngắn

ĐM và TM trung tâm VM

Hình 1.5. Cấp máu cho lớp lá sàng
“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”
Lớp sau lá sàng nằm ngoài nhãn cầu được cấp máu bởi các nhánh mạch máu
nuôi dưỡng màng mềm và động mạch mi sau ngắn.

.


.

10

Củng mạc

Mạch máu
màng mềm

ĐM và TM trung tâm võng mạc
Động mạch mi sau
Hình 1.6. Cấp máu cho lớp sau lá sàng
“Nguồn: Salazar J. et al, 2018, [49]”
Yếu tố mạch máu trong sinh bệnh học của glôcôm
1.3.1. Lịch sử của thuyết mạch máu trong sinh bệnh học của glôcôm
Người đầu tiên đề cập đến yếu tố mạch máu trong cơ chế bệnh sinh của

glôcôm là Von Jaeger (năm 1858). Tác giả cho rằng những bất thường huyết
động làm giảm tưới máu thị thần kinh và võng mạc dẫn đến rối loạn dinh dưỡng
tế bào thần kinh, dẫn đến chết các tế bào này [4].
Năm 1942, Reese và Mc. Gavic xác định được các thay đổi thị trường trong
bệnh glơcơm có liên quan chặt chẽ đến các yếu tố mạch máu và mối tương quan
giữa nhãn áp với áp lực tưới máu võng mạc có vai trị quan trọng trong cơ chế
sinh bệnh của glôcôm [46].
Năm 1970, Hayreh đã định nghĩa glôcôm là một bệnh gây ra do mất cân bằng
giữa nhãn áp và huyết áp trong hệ thống mạch mạc. Mạch máu cung cấp cho
gai thị và lớp lá sàng bị rối loạn dẫn đến suy giảm tưới máu gai thị và lớp lá

.


.

11
sàng, do đó gây tổn thương thị trường và gây ra các biến đổi của gai thị và thần
kinh thị [24]
1.3.2. Lưu lượng máu đến mắt
Một trong những nền tảng của thuyết mạch máu trong sinh bệnh học của
glôcôm là lưu lượng máu đến mắt (LLMĐM). Flammer và cộng sự cho rằng
LLMĐM dao động, không ổn định là cơ chế gây tổn thương trong glôcôm.
LLMĐM không ổn định dẫn đến cung cấp oxy cho mô không ổn định gây ra
stress oxy hóa. [19]
Ở người bình thường, áp lực động mạch trung tâm võng mạc khoảng 35
mmHg trong khi áp lực nội nhãn dưới 21 mmHg, do đó khơng có sức cản bên
ngồi thành mạch, LLMĐM khơng bị giảm. Khi áp lực nội nhãn tăng thì trở
lưu dòng máu tăng làm giảm lưu lượng máu đến nhãn cầu. Ngồi ra, chính sự
biến dạng, đổi hướng, gấp khúc của mạch máu tại gai thị cũng làm giảm

LLMĐM dẫn đến võng mạc và gai thị kém được ni dưỡng, từ đó gây tổn
thương gai thị.
1.3.3. Rối loạn khả năng điều hịa mạch máu
Tình trạng giảm tưới máu khu vực gai thị cũng gây ra sự rối loạn trong khả
năng tự điều chỉnh dòng máu theo các cơ chế chuyển hóa, hormone, thần kinh.
Trong trường hợp thiếu oxy, quá trình tự điều hòa được kích hoạt nhằm duy trì
lưu lượng máu ở mức bình thường. Nếu cơ chế tự điều hòa này bị tổn thương,
sẽ gây ra thiếu máu cục bộ và chết tế bào. Theo Hayred, cơ chế tự điều hòa chỉ
hoạt động trong một phạm vi áp lực tưới máu nhất định, do đó khi tăng quá
mức hoặc giảm quá mức, cơ chế này sẽ bị phá vỡ [24].

.


.

12

1.3.4. Vai trị của các yếu tố sinh hóa
Nội mơ mạch máu

Làm dãn cơ trơn

Làm co cơ trơn

Hình 1.7. Các yếu tố co mạch và dãn mạch giải phóng bởi nội mơ mạch
máu khi đáp ứng với các kích thích tại chỗ
“Nguồn: Venkataraman S.T. et al, 2010, [58]”
Lớp nội mạc của mạch máu điều hịa dịng chảy thơng qua việc giải phóng
các hoạt chất nội mơ gồm prostacyclin, NO, EDHF, ET-1, angiotensin II, các

gốc tự do và thromboxan A2 gây co mạch và dãn mạch (Hình 1.7). Ở người
khỏe mạnh, các yếu tố nội mạch được giải phóng để giữ trương lực mạch máu
nhằm đáp ứng với các kích thích như thay đổi huyết áp và nhãn áp, từ đó duy
trì ổn định dịng tuần hồn và cung cấp các chất dinh dưỡng cơ bản để đảm bảo
nhu cầu chuyển hóa tại chỗ. Một sự cân bằng hằng định giữa hai nhóm yếu tố
này là rất cần thiết đối với hoạt động điều hòa dòng chảy của hệ mạch. Nếu xảy
ra tình trạng mất cân bằng giữa 2 nhóm yếu tố (Ví dụ: NO và ET-1) sẽ dẫn tới
sự xuất hiện của hàng loạt các biến đổi gây tổn hại thị thần kinh trong glôcôm
[58].
Gần đây, các nghiên cứu đã đề cập tới mối liên quan giữa tiến triển của
glôcôm tới bệnh thiên đầu thống và các bệnh lý mạch máu khác như tăng huyết
áp, đái tháo đường. Bằng các kĩ thuật khảo sát dòng chảy như Pusatile Ocular

.


.

13
Blood Flowmeter, Scanning Laser Doppler Flowmetry, hình ảnh Doppler màu,
các tác giả đã phát hiện tình trạng giảm tưới máu tới nhiều vị trí khác nhau của
nhãn cầu bao gồm gai thị, hắc mạc, võng mạc và hệ mạch máu hậu nhãn cầu
trên những bệnh nhân glôcôm. Tuy nhiên những nghiên cứu này còn nhiều hạn
chế do kĩ thuật sử dụng chỉ tập trung khảo sát mạch máu trên bề mặt của gai
thị, trong khi tổn thương gai thị còn do ảnh hưởng của màng mạch.
Tổng quan về máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu
1.4.1. Lịch sử của máy chụp cắt lớp cố kết quang học mạch máu
Các nghiên cứu sớm nhất trong việc khảo sát dòng chảy mạch máu là nghiên
cứu của Chen C.L. và cộng sự năm 1997 [13] bằng kĩ thuật chụp cắt lớp Doppler
quang học (Optical Doppler tomography ODT) đây là sự kết hợp giữa siêu âm

Doppler và chụp cắt lớp cố kết quang học-OCT. Kĩ thuật này có những hạn chế
trong hiển thị hình ảnh mạch máu võng mạc vì dịng máu ở đây chủ yếu theo
hướng bề mặt, vng góc với chùm tia OCT. Kĩ thuật đo lưu lượng dòng máu
bằng ODT cần có kiến thức về góc Doppler: góc của mạch máu và chùm tia
sáng. 20 năm trước, Zhao Y. và cộng sự [64] đã ứng dụng ODT kết hợp với
time domain OCT (TD-OCT) so sánh các lát cắt A-scan thay đổi theo tần số
của sóng Doppler để đo đạc dòng chảy mạch máu trên da người. Để ghi nhận
được từng lớp khác biệt nhau trên mơ đích thì gương tham chiếu trên máy Time
Domain OCT phải dịch chuyển. Mục đích là để sóng trở về từ gương tham
chiếu cũng có cùng độ trễ về thời gian như sóng trở về từ một lớp nhất định của
mơ đích mà máy đang khảo sát. Gương tham chiếu sẽ phải di chuyển mỗi khi
khảo sát một lớp khác nhau trên mơ đích và lặp lại trong mỗi chu kỳ tạo nên lát
cắt trục A-scan. Do đó, tốc độ ghi nhận hình ảnh của máy bị hạn chế do bị giới
hạn về thiết kế cơ khí để di chuyển gương. Đồng thời mỗi thời điểm máy chỉ
ghi nhận được hình ảnh một lớp mỏng của mơ đích nên hiệu quả cũng khơng
cao.

.