.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN BÁ PHI LONG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIỮA VÀ DƢỚI
GIAI ĐOẠN II, III CÓ HÓA XẠ TRỊ TÂN HỖ TRỢ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN BÁ PHI LONG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIỮA VÀ DƢỚI
GIAI ĐOẠN II, III CÓ HÓA XẠ TRỊ TÂN HỖ TRỢ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. LÊ VĂN QUANG
2. TS. BS. LÊ TUẤN ANH

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trong nghiên cứu này là cơng trình
nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chƣa
đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, Ngày 30 tháng 09 năm 2020

NGUYỄN BÁ PHI LONG

.


.

MỤC LỤC

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT) ............. i
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................................v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................5
1.1. GIẢI PHẪU HỌC, SINH LÝ HỌC CỦA TRỰC TRÀNG .................................5
1.1.1. Giải phẫu học................................................................................................5
1.1.2. Sinh lý đại tiện ............................................................................................12
1.2. LÂM SÀNG CỦA BỆNH UNG THƢ TRỰC TRÀNG ....................................14
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................14

1.2.2. Thăm khám ..................................................................................................14
1.3. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CỦA UNG THƢ TRỰC TRÀNG ........................14
1.3.1. Nội soi đại trực tràng..................................................................................14
1.3.2. Cộng hưởng từ (MRI) .................................................................................14
1.3.3. Chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) .........................................................18
1.3.4. Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau hóa xạ tân hỗ trợ trên MRI hay CT ........20
1.4. UNG THƢ HỌC CỦA TRỰC TRÀNG ............................................................20
1.4.1. Mô bệnh học................................................................................................20

1.4.2. Xếp loại giai đoạn ung thư học theo AJCC ................................................21
1.4.3. Đánh giá mức độ đáp ứng của u trên lâm sàng và mô bệnh học ...............23
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC TRONG UNG THƢ TRỰC TRÀNG ....................23
1.5.1. Nguyên tắc ..................................................................................................23
1.5.2. Hóa xạ trị tân hỗ trợ ...................................................................................25
1.5.3. Phẫu thuật sau hóa xạ trị tân hỗ trợ ...........................................................26
1.5.4. Các biến chứng chu phẫu ...........................................................................35

1.6. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC .........................................36

1.6.1. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ................................................36
1.6.2. Vấn đề cịn tồn tại trong các nghiên cứu trước đây ...................................37

.


.

1.6.3. Các vấn đề trên có thể được nghiên cứu này giải quyết hay không? .........37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................39
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................39
2.2.1. Dân số nghiên cứu ......................................................................................39
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn vào ...................................................................................39
2.2.3. Tiêu chuẩn loại ra .......................................................................................40
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ...................................................40

2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU ........................................................................40
2.5. CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP, PHỤ THUỘC VÀ GIÁ TRỊ THANG ĐO ............41
2.5.1. Các biến số thuộc đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..............................41
2.5.2. Các biến số liên quan kết quả phẫu thuật...................................................43
2.5.3. Các biến số liên quan kết quả hậu phẫu, biến chứng chu phẫu .................45
2.5.4. Các biến số liên quan kết quả mô bệnh học sau mổ ...................................45
2.6. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH .........................................................................46
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................46
2.6.2. Sai lệch do chọn lựa....................................................................................47
2.6.3. Sai lệch do thông tin ...................................................................................48
2.6.4. Sơ đồ quy trình nghiên cứu .........................................................................49

2.6.5. Các tiêu chuẩn đánh giá .............................................................................49
2.7. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ........................................................57
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................................58
2.8.1. Y đức ...........................................................................................................58
2.8.2. Tính bảo mật thơng tin ................................................................................58
2.8.3. Nguy cơ và lợi ích .......................................................................................58
2.8.4. Tính tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu..........................................59
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................60
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................60
3.1.1. Tuổi và các nhóm tuổi.................................................................................60
3.1.2. Giới tính ......................................................................................................61
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể và tình trạng dinh dưỡng trước mổ ..............................61
3.1.4. Tình trạng sức khỏe theo phân loại ASA trước mổ.....................................62
3.1.5. Tiền sử bệnh nội khoa .................................................................................63
3.1.6. Tiền sử bệnh ngoại khoa .............................................................................63

.


.

3.1.7. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................64
3.1.8. Khoảng cách từ bờ dưới u đến rìa hậu mơn ...............................................64
3.1.9. Vị trí u .........................................................................................................65
3.1.10. Các dạng u đại thể trên nội soi trước và sau hóa xạ tân hỗ trợ ...............66
3.1.11. Kết quả sinh thiết u trước hóa xạ tân hỗ trợ ............................................66
3.1.12. Đáp ứng của u với hóa xạ trị tân hỗ trợ qua hình ảnh nội soi .................67
3.1.13. Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh xếp giai đoạn bệnh trước và sau hóa xạ
tân hỗ trợ...............................................................................................................67


3.1.14. Giai đoạn u trước hóa xạ tân hỗ trợ (cT) .................................................68
3.1.15. Diện cắt theo chu vi trước và sau hóa xạ tân hỗ trợ ................................68
3.1.16. Giai đoạn hạch trước hóa xạ tân hỗ trợ (cN) ...........................................68
3.1.17. Giai đoạn bệnh trước hóa xạ trị tân hỗ trợ ..............................................69
3.1.18. Các kỹ thuật xạ trị tân hỗ trợ ....................................................................69
3.1.19. Hóa trị dẫn tân hỗ trợ ...............................................................................70
3.1.20. Số chu kỳ hóa dẫn tân hỗ trợ ....................................................................70
3.1.21. Thời gian nghỉ sau xạ ...............................................................................70

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................................71
3.2.1. Các loại phẫu thuật.....................................................................................71
3.2.2. Các phương pháp phẫu thuật .....................................................................72
3.2.3. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu mơn sau hóa xạ tân hỗ trợ .......................73
3.2.4. Khoảng cách từ diện cắt xa đến bờ dưới u .................................................74
3.2.5. Thời gian mổ ...............................................................................................74
3.2.6. So sánh thời gian mổ của từng loại phẫu thuật ..........................................75
3.3. KẾT QUẢ HẬU PHẪU VÀ BIẾN CHỨNG CHU PHẪU ...............................76

3.3.1. Thời gian hậu phẫu .....................................................................................76
3.3.2. Thời gian có lại trung tiện ..........................................................................76
3.3.3. Thời gian cho ăn lại ....................................................................................76
3.3.4. Thời gian đi cầu lại .....................................................................................76
3.3.5. Thời gian vận động đi lại sau mổ ...............................................................77
3.3.6. Thời gian rút thông tiểu ..............................................................................77
3.3.7. Thời gian rút dẫn lưu ..................................................................................77
3.3.8. Biến chứng chu phẫu ..................................................................................77

3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ .............................................................78
3.4.1. Giai đoạn u sau mổ (ypT) ...........................................................................78


.


.

3.4.2. Số lượng hạch lấy trong mổ ........................................................................78
3.4.3. Tỉ lệ hạch bị di căn/hạch lấy được .............................................................79
3.4.4. Giai đoạn hạch sau mổ (ypN) .....................................................................79
3.4.5. Giai đoạn bệnh trên mô bệnh học sau mổ ..................................................79
3.4.6. Tỉ lệ phẫu thuật triệt để R0 và kết quả mô bệnh học của diện cắt xa.........80
3.4.7. Tỉ lệ đáp ứng hồn tồn trên mơ bệnh học .................................................80
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................81
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................81

4.1.1. Tuổi .............................................................................................................81
4.1.2. Giới .............................................................................................................83
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể và tình trạng dinh dưỡng trước mổ ..............................84
4.1.4. Tiền sử bệnh ngoại khoa .............................................................................85
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................86
4.1.6. Tình trạng sức khỏe trước mổ (ASA), tiền sử bệnh nội khoa......................86
4.1.7. Khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn và vị trí u ............................................88
4.1.8. Kết quả sinh thiết u trước hóa xạ và đáp ứng của u trên nội soi ...............89
4.1.9. Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh xếp giai đoạn ........................................90
4.1.10. Thời gian nghỉ sau xạ ...............................................................................92
4.1.11. Xếp giai đoạn bệnh trước và sau hóa xạ ..................................................93
4.1.12. Kỹ thuật xạ trị tân hỗ trợ ..........................................................................95
4.1.13. Hóa trị dẫn tân hỗ trợ ...............................................................................96
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ................................................................................97
4.2.1. Các loại phẫu thuật, tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật mở ...............................97
4.2.2. Các phương pháp phẫu thuật và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ...................100

4.2.3. Thời gian mổ .............................................................................................103
4.2.4. Khoảng cách từ diện cắt xa đến bờ dưới u ...............................................104
4.3. KẾT QUẢ HẬU PHẪU VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CHU PHẪU ...................106
4.3.1. Thời gian nằm viện và diễn tiến hậu phẫu ...............................................106
4.3.2. Các biến chứng chu phẫu .........................................................................107
4.3.3. Kết luận .....................................................................................................110
4.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC SAU MỔ ...........................................................110
4.4.1. Số lượng hạch lấy trong mổ và tỉ lệ hạch dương tính ..............................110
4.4.2. Giai đoạn bệnh trên mơ bệnh học sau mổ và tỉ lệ pCR ............................112
4.5. ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............................................114

.


.

4.5.1. Ưu điểm .....................................................................................................114
4.5.2. Hạn chế .....................................................................................................114
KẾT LUẬN ............................................................................................................116
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................117
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................a
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ........................................ k
PHỤ LỤC 2: CÁC BẢNG PHỤ LỤC .................................................................... n
PHỤ LỤC 3: HÌNH ẢNH MƠ BỆNH HỌC CỦA 4 TRƢỜNG HỢP CĨ ĐÁP
ỨNG HỒN TỒN (pCR) ...................................................................................... r

.


.


i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
(ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT)
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ (ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT)

3D-CRT

3 Dimension – Conformal Radiotherapy
(Xạ trị tiêu chuẩn không gian 3 chiều).

ACRIN

American College of Radiology Imaging Network
(Mạng lưới chẩn đốn hình ảnh học của đại học Mỹ)

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ)

APR

AbdominoPerineal Resection
(Phẫu thuật cắt ngả bụng – tầng sinh môn hay là phẫu thuật Miles)

AR


Anterior Resection (Phẫu thuật cắt trước)

ARR

Anorectal Ring (Vịng hậu mơn trực tràng)

ASA

American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa kỳ)

AV

Anal Verge (Rìa hậu mơn)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CAPOX

CAPecitabine, OXaliplatin (Phác đồ hóa trị hai loại thuốc)

cCR

clinical Complete Response (Đáp ứng hoàn toàn về lâm sàng)

CHA

Cao huyết áp


cN stage

clinic Node stage (Giai đoạn hạch trên lâm sàng)

cN, pN

clinic Nodes (Giai đoạn hạch trên lâm sàng)
pathological Nodes (Giai đoạn hạch trên mô bệnh học)

CRM

Circumferential Resection Margins (Các diện cắt theo chu vi)

CT Scan

Computed Tomography Scan (Chụp cắt lớp điện toán)

cT, pT

clinic Tumor (Giai đoạn u trên lâm sàng)
pathological Tumor (Giai đoạn u trên mô bệnh học)

.


.

ii


TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ (ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT)

CTC

Computed Tomographic colonography
(Chụp cắt lớp điện tốn có dựng hình đại trực tràng ảo)

ĐM

Động mạch

DNA

DeoxyriboNucleic Acid

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASL

European Association for the Study of the Liver
(Hiệp hội Châu Âu trong nghiên cứu về gan)

EMVI

Extramural Vascular Invasion
(Yếu tố xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột)


EORTC

European Organization of Research and Treatment of Cancer
(Hiệp hội Châu Âu về nghiên cứu và điều trị Ung thư)

ERUS

EndoRectal Ultrasound (Siêu âm lòng trực tràng)

ESMO

European Society for Medical Oncology
(Hiệp hội Ung thư Châu Âu)

FOLFOX

FOLinic acid (leucovorin), Fluoro-uracil, OXaliplatin
(Phác đồ hóa trị 3 thuốc acid folinic, Fluoro-uracil và Oxaliplatin)

FSE

Fast Spin Echo (Chuỗi xung xoay nhanh)

GLOBOCAN

Global Cancer Observatory (Tổ chức quan sát Ung thư toàn cầu)

IGRT


Image-guided Radiotherapy (Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh)

IMPACT

Italian Multicenter Polyps Accuracy
(Độ chính xác về các polyp thuộc các trung tâm của Ý)

IMRT

Intensity Modulated Radiation Therapy (Xạ trị điều biến liều)

ISR

Intersphincteric Resection (Phẫu thuật cắt gian cơ thắt)

ISREC

International Study Group of Rectal Cancer (Nhóm nghiên cứu quốc
tế về ung thư trực tràng)

JSCCR

Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum
(Hiệp hội Ung thư đại trực tràng Nhật Bản)

.


.


iii

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ (ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT)

KPSS

Karnofsky Performance Status
(Thang đo biểu hiện tình trạng sức khỏe theo Karnofsky)

L

Lumbar (Đốt sống thắt lưng)

LAR

Low Anterior Resection (Phẫu thuật cắt trước thấp)

MDT

Multi-Disciplinary Team (Hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa)

MPRs

Multiplanar Reconstructions (dựng hình tái tạo đa mặt phẳng)

mrCRM

Magnetic Resonance Imaging Circumferential Resection Margins

(Các diện cắt theo chu vi trên cộng hưởng từ)

mrEMVI

Magnetic Resonance Imaging Extramural vascular invasion
(Yếu tố xâm lấn mạch máu ngoài thành ruột trên cộng hưởng từ)

MRF

Mesorectal Fascia (Cân mạc treo trực tràng)

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)

NCCN

The National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới thông hiểu Ung thư quốc gia)

NCI

National Cancer Institute (Viện Ung thư Quốc gia)

P

Ký hiệu cho ống hậu mơn

pCR


pathological Complete Response
(Đáp ứng hồn tồn trên mô bệnh học)

pCRM

pathological Circumferential Resection Margins
(Các diện cắt theo chu vi trên mô bệnh học)

PD

Progressive Disease (Bệnh tiến triển)

PERCIST

Positron Emission tomography Response Criteria in Solid Tumors
(Các tiêu chuẩn của chụp cắt lớp phát xạ positron để đánh giá đáp
ứng của u đặc)

PET

Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ positron)

PR

Partial Response (Đáp ứng một phần)

QĐ-BYT

Quyết định Bộ Y tế


.


.

iv

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ (ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT)

R

Ký hiệu cho trực tràng

Ra

Ký hiệu trực tràng cao

Rb

Ký hiệu trực tràng thấp

RECIST

The Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumor (Các tiêu chuẩn
đánh giá đáp ứng điều trị của khối u đặc)

RS


Ký hiệu chỗ nối trực tràng – đại tràng sigma

S

Sacrum (Đốt sống xương cùng)

SD

Stable Disease (Bệnh ổn định)

SSS

Sphincteric-saving Surgery (Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt)

TGR

Tumor Regression Grade (Mức độ thoái triển u)

TM

Tĩnh mạch

TME

Total Mesorectal Excision
(Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)

TNM

Tumor (U), Nodes (Các hạch), Metastasis (Di căn xa)


UICC

Union for International Cancer Control
(Ủy ban phòng chống ung thư quốc tế)

uLAR

Ultra-low Anterior Resection (Phẫu thuật cắt trước cực thấp)

V

Ký hiệu cho đại tràng

VMAT

Volume Modulated Arc Therapy
(Xạ trị điều biến thể tích hình vịng cung)

XELOX

XELoda (capecitabine) and OXaliplatin (Phác đồ hóa trị 2 chất)

y

post-treatment (Thuật ngữ ký hiệu là đã điều trị hóa xạ tân hỗ trợ).

.



.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng u đặc theo kích thƣớc (RECIST 1.1). .20
Bảng 1.2: Các phƣơng pháp phẫu thuật cho ung thƣ trực tràng dƣới. .....................30
Bảng 1.3: Phân loại mức độ nặng của xì miệng nối. ................................................35
Bảng 2.1: Các biến số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. ....................................41
Bảng 2.2: Các biến số kết quả phẫu thuật. ...............................................................43
Bảng 2.3: Các biến số kết quả hậu phẫu, biến chứng chu phẫu. ..............................45
Bảng 2.4: Các biến số kết quả mô bệnh học sau mổ. ...............................................45
Bảng 2.5: Các kỹ thuật chẩn đoán xếp giai đoạn ung thƣ trực tràng. ......................49
Bảng 2.6: Phân loại giai đoạn u (T - tumor). ............................................................50
Bảng 2.7: Phân loại giai đoạn hạch (N). ...................................................................50
Bảng 2.8: Phân loại di căn xa (M). ...........................................................................51
Bảng 2.9: Xếp giai đoạn ung thƣ trực tràng theo TNM. ..........................................51
Bảng 2.10: Đánh giá giai đoạn u trên chụp cắt lớp điện toán. .................................54
Bảng 2.11: Đánh giá hạch di căn trên chụp cắt lớp điện toán. .................................54
Bảng 2.12: Mức độ đáp ứng của u và hạch sau hóa xạ trị tân hỗ trợ. ......................55
Bảng 2.13: Mức độ thoái triển của u sau hóa xạ tân hỗ trợ trên MRI. .....................55
Bảng 2.14: Hƣớng dẫn đánh giá đại thể bệnh phẩm của kỹ thuật TME. .................56
Bảng 2.15: Đánh giá các diện cắt theo AJCC. .........................................................56
Bảng 2.16: Mức độ thoái triển của u trên mơ bệnh học sau hóa xạ tân hỗ trợ.............57
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh nội khoa. .............................................................................63
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh ngoại khoa. .........................................................................63
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trƣớc hóa xạ tân hỗ trợ. ........................................64
Bảng 3.4: Kết quả sinh thiết u trƣớc hóa xạ tân hỗ trợ.............................................66
Bảng 3.5: Đáp ứng của u với hóa xạ trị tân hỗ trợ qua hình ảnh nội soi. .................67
Bảng 3.6: Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh trƣớc và sau hóa xạ tân hỗ trợ. ...........67

Bảng 3.7: Phân nhóm thời gian nghỉ sau xạ. ............................................................71
Bảng 3.8: Các biến chứng trong mổ. ........................................................................77
Bảng 3.9: Số lƣợng hạch lấy đƣợc trong mổ. ...........................................................78
Bảng 3.10: Giai đoạn hạch sau mổ. ..........................................................................79
Bảng 3.11: Đặc điểm của 4 bệnh nhân đạt pCR. ......................................................80
Bảng 3.12: Đặc điểm của 5 bệnh nhân không đƣợc phẫu thuật triệt để. ..................81
.


.

vi
Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong các nghiên cứu có hóa xạ tân hỗ trợ.
...................................................................................................................................81
Bảng 4.2: Đặc điểm giới tính trong các nghiên cứu có hóa xạ tân hỗ trợ. ...............83
Bảng 4.3: Đặc điểm BMI và tình trạng dinh dƣỡng trƣớc mổ của các nghiên cứu. 84
Bảng 4.4: Đặc điểm tiền sử bệnh nội khoa trong các nghiên cứu. ...........................86
Bảng 4.5: Đặc điểm phân loại sức khỏe theo ASA trong các nghiên cứu. ..............87
Bảng 4.6: Đặc điểm khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn trong các nghiên cứu. .......88
Bảng 4.7: Đặc điểm vị trí u trong các nghiên cứu. ...................................................88
Bảng 4.8: Đặc điểm kết quả sinh thiết u trƣớc hóa xạ trong các nghiên cứu. ..........89
Bảng 4.9: Đặc điểm các dạng đại thể của u trƣớc hóa xạ trong các nghiên cứu. .....89
Bảng 4.10: Giai đoạn cT, cN, giai đoạn bệnh trƣớc hóa xạ trong các nghiên cứu...93
Bảng 4.11: Tỉ lệ phẫu thuật triệt để R0 và tỉ lệ chuyển sang phẫu thuật mở. ..........98
Bảng 4.12: Các phƣơng pháp phẫu thuật và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. ...............100
Bảng 4.13: Thời gian mổ trong các nghiên cứu. ....................................................104
Bảng 4.14: Khoảng cách diện cắt xa tối thiểu trong các nghiên cứu. ....................105
Bảng 4.15: Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu. ..........................................106
Bảng 4.16: Các biến chứng chu phẫu trong các nghiên cứu. .................................107
Bảng 4.17: Số hạch lấy đƣợc trong mổ trong các nghiên cứu. ..............................110

Bảng 4.18: Giai đoạn bệnh trên mô bệnh học sau mổ và pCR trong các nghiên cứu.
.................................................................................................................................112
Bảng PL2.1: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng u đặc theo diện tích của EASL. .............n
Bảng PL2.2: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng u đặc theo thể tích u của EASL. ............n
Bảng PL2.3: Các nghiên cứu về hóa trị tân hỗ trợ đơn thuần trong ung thƣ trực tràng. ......n
Bảng PL2.4: Tỉ lệ phẫu thuật triệt để ung thƣ trực tràng tại Nhật Bản có hóa xạ tân
hỗ trợ (2004 – 2009)....................................................................................................o
Bảng PL2.5: Các nghiên cứu có hóa trị dẫn đƣờng cho hóa xạ trị đồng thời tân hỗ trợ. .....o
Bảng PL2.6: Kết quả mổ ung thƣ trực tràng của các thử nghiệm lâm sàng. .............p
Bảng PL2.7: So sánh kết quả của nghiên cứu phân tích gộp của Chen. .......................p
Bảng PL2.8: Kết quả phẫu thuật của nghiên cứu có và khơng có hóa xạ tân hỗ trợ. q

.


.

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm tuổi. ........................................................................60
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính. .................................................................................61
Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dƣỡng trƣớc mổ..........................................................62
Biểu đồ 3.4: Phân loại ASA trƣớc mổ. .....................................................................62
Biểu đồ 3.5: Khoảng cách từ bờ dƣới u đến rìa hậu mơn. ........................................65
Biểu đồ 3.6: Vị trí u. .................................................................................................65
Biểu đồ 3.7: Các dạng u đại thể trên nội soi trƣớc và sau hóa xạ tân hỗ trợ. ...........66
Biểu đồ 3.8: Giai đoạn u trƣớc hóa xạ tân hỗ trợ. ....................................................68
Biểu đồ 3.9: Giai đoạn hạch trƣớc hóa xạ tân hỗ trợ................................................68
Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh trƣớc hóa xạ tân hỗ trợ. ............................................69

Biểu đồ 3.11: Các kỹ thuật xạ trị tân hỗ trợ. ............................................................69
Biểu đồ 3.12: Hóa trị dẫn tân hỗ trợ. ........................................................................70
Biểu đồ 3.13: Các loại phẫu thuật. ...........................................................................71
Biểu đồ 3.14: Các phƣơng pháp phẫu thuật. ............................................................72
Biểu đồ 3.15: Các giai đoạn u sau mổ có hóa xạ tân hỗ trợ. ....................................78
Biểu đồ 3.16: Giai đoạn bệnh trên mô bệnh học sau mổ..........................................79

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu phân chia ống hậu mơn. .............................................................6
Hình 1.2: Phân chia trực tràng trên, giữa, dƣới theo giải phẫu. .................................7
Hình 1.3: Phân chia trực tràng theo Hiệp hội Ung thƣ đại trực tràng Nhật Bản........8
Hình 1.4: Mặt phẳng phẫu tích (holy plane) trong kỹ thuật TME. ............................9
Hình 1.5: Mạc treo trực tràng và các cấu trúc liên quan phía sau. ...........................10
Hình 1.6: Đƣờng cắt 2 bên và phía trƣớc bảo tồn đám rối thần kinh hạ vị. .............11
Hình 1.7: Hoạt động các cơ và góc hậu mơn trực tràng trong đại tiện. ...................12
Hình 1.8: Mặt phẳng giải phẫu cắt ngang của trực tràng trên MRI. ........................15
Hình 1.9: Mặt phẳng giải phẫu đứng dọc của trực tràng trên MRI. .........................16
Hình 1.10: Mặt phẳng trán của trực tràng trên MRI. ..................................................16
Hình 1.11: Cân mạc treo trực tràng và mạc treo trực tràng theo vị trí trực tràng. ...17
Hình 1.12: Mạc treo trực tràng trên MRI. ................................................................17
Hình 1.13: Dày thành bất đối xứng > 6 mm nghĩ u trực tràng trên CT....................19
Hình 1.14: Hạch di căn trên phim CT vùng chậu quanh trực tràng. ........................19
Hình 1.15: Các giai đoạn u (T) xâm lấn vào các lớp thành trực tràng. ....................21

Hình 1.16: T4a ở vùng có thanh mạc hóa và T3 ở vùng khơng thanh mạc hóa. .....22
Hình 1.17: Sơ đồ dẫn lƣu bạch huyết của trực tràng trên, giữa, dƣới. .....................22
Hình 1.18: Phân loại các nhóm hạch vùng. ..............................................................23
Hình 1.19: Hóa trị dẫn cho hóa xạ trị đồng thời tân hỗ trợ. .....................................26
Hình 1.20: Độ khó của kỹ thuật TME theo vị trí trực tràng. (xanh: dễ, đỏ: khó)....29
Hình 1.21: Sơ đồ chọn lựa các phƣơng pháp phẫu thuật ung thƣ trực tràng. ..........30
Hình 1.22: Khoảng cách an tồn tối thiểu của diện cắt xa. ......................................30
Hình 1.23: Phân loại phẫu thuật nội soi cắt gian cơ thắt. .........................................33
Hình 1.24: Phẫu thuật Miles ngả bụng và các mốc giải phẫu lƣu ý. ........................34
Hình 2.1: Các giai đoạn u (T) trên cộng hƣởng từ. ..................................................53

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ đại trực tràng đứng hàng thứ ba trên thế giới, chiếm tỉ lệ 10,2%, là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai chỉ xếp sau ung thƣ phổi và đã cƣớp đi
sinh mạng của 883.200 ngƣời mỗi năm trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN 2018,
Việt Nam có số ca mới mắc hằng năm của ung thƣ đại trực tràng gần 15.000 ca,
chiếm tỉ lệ 8,9% ở cả hai giới, đứng hàng thứ tƣ ở nam giới và đứng hàng thứ hai ở
nữ giới; tuổi mắc bệnh hay gặp là 50 – 70 tuổi; nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ
giới [9]. Bệnh nhân thƣờng đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổn thƣơng đã
xâm lấn các cơ quan xung quanh nhƣ vách chậu và mặt trƣớc xƣơng cùng thì tỉ lệ
phẫu thuật triệt để và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn sẽ khơng cao. Từ đó, thời
gian sống cịn của bệnh nhân càng ngắn và chất lƣợng cuộc sống kém đi.
Vào thập niên 1990 – 2000, hóa xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung thƣ trực tràng

tiến triển tại chỗ (giai đoạn II, III) giúp cải thiện tiên lƣợng về mặt ung thƣ. Tuy
nhiên, ở giai đoạn này có các trƣờng hợp ung thƣ trực tràng giữa đã thâm nhiễm ra
phúc mạc hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh, các phẫu thuật viên thực hiện
phẫu thuật Hartmann làm sạch mà khơng thể nối ống tiêu hóa vì vẫn cịn tế bào u
đại thể và đặc biệt các trƣờng hợp ung thƣ trực tràng dƣới nếu đƣợc phẫu thuật
Miles (hầu nhƣ là bắt buộc) thì sẽ an tồn hơn là các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu
môn nhƣ phẫu thuật cắt trƣớc cực thấp hay phẫu thuật gian cơ thắt với tỉ lệ tái phát
trung bình là 20% [31]. Thêm vào đó, xạ trị hỗ trợ kém dung nạp ở các bệnh nhân
đã đƣợc cắt u do mất nguồn máu ni có oxy cho tế bào u cịn sót lại và các độc
tính nặng nề của xạ trị hỗ trợ mà biến chứng nghiêm trọng là viêm ruột non do xạ trị
sau khi đã cắt u trực tràng ra khỏi vùng chậu. Biến chứng này có thể gây tử vong.
Từ đó, đã giới hạn liều xạ và dẫn đến các thử nghiệm lâm sàng so sánh các điều trị
trƣớc và sau mổ trong thập niên 2001 – 2010 [8], [75].
Trong giai đoạn 2001 – 2010, nhiều thử nghiệm lâm sàng cùng chứng minh vai
trị rất quan trọng của hóa xạ trị tân hỗ trợ trong điều trị ung thƣ trực tràng giai đoạn
II - III. Bắt đầu là các thử nghiệm lâm sàng tại Thụy Điển nhƣ Stockholm pha I, pha
II, pha III đƣợc báo cáo đã tìm thấy xạ trị trƣớc mổ giúp làm giảm tỉ lệ tái phát tại

.


.

2
chỗ - vùng từ 25% xuống 12%. Cùng lúc đó, thử nghiệm lâm sàng của Saur và cộng
sự (2004) so sánh nhóm có hóa xạ tân hỗ trợ với nhóm có xạ sau mổ thì tỉ lệ tái phát
tại chỗ - vùng đƣợc cải thiện, từ 13% xuống còn 6% và nhiều nghiên cứu khác cũng
cho kết quả tƣơng tự. Tiếp theo đó trong năm 2012, kỹ thuật mổ cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng (TME) kết hợp với xạ trị trƣớc mổ đƣợc công bố đã làm giảm tỉ lệ tái
phát tại chỗ - vùng xuống khoảng 1,5% tại Thụy Điển và các nghiên cứu khác tại

Châu Âu cũng đã xem kỹ thuật mổ cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là phẫu
thuật tiêu chuẩn cho ung thƣ trực tràng giữa và dƣới khi kết hợp với xạ trị tân hỗ
trợ. Các nghiên cứu trong giai đoạn này đã kết luận dù không thay đổi về tỉ lệ sống
cịn tồn bộ nhƣng điều trị tân hỗ trợ và phẫu thuật sau đó đã kiểm sốt và làm giảm
tỉ lệ tái phát tại chỗ - vùng, điều này giúp các phẫu thuật viên an tâm hơn về việc cải
thiện tỉ lệ tái phát sau mổ, dẫn đến tỉ lệ phẫu thuật triệt để và tỉ lệ phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt hậu môn tăng lên mà không khác biệt về biến chứng chu phẫu [21], [31],
[55], [75]. Qua hồi cứu y văn trong và ngoài nƣớc, phẫu thuật triệt để R0 sau hóa xạ
trị tân hỗ trợ đạt tỉ lệ cao từ 79,9% đến 100% [7], [6], [37] và tỉ lệ phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt hậu môn đồng thời cũng tăng lên từ 34 – 94%, trung bình là 67% tùy
theo kinh nghiệm phẫu thuật viên [6], [24]. Theo Nguyễn Hồng Bắc [1], các phẫu
thuật viên có thể sử dụng phẫu thuật nội soi với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng (TME) nhƣ phẫu thuật nội soi cắt trƣớc thấp, nội soi cắt trƣớc cực thấp và đặc
biệt là phẫu thuật nội soi cắt gian cơ thắt cho bƣớu T3 với diện cắt xa tối thiểu từ 10
– 20 mm, thậm chí là 5 mm nếu có hóa xạ trị tân hỗ trợ mà vẫn đảm bảo an tồn, ít
tái phát. Hóa xạ trị tân hỗ trợ có thêm mục tiêu nữa là làm đảo ngƣợc từ phẫu thuật
Miles thành các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn ở các trƣờng hợp u chƣa xâm
lấn cơ thắt ngoài và cơ mu trực tràng [6], [21]. Ngồi ra, tỉ lệ đáp ứng hồn tồn trên
mơ bệnh học sau mổ khi áp dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ là 13 – 34% [24], điều này rất
có lợi về mặt ung thƣ học, cải thiện đƣợc chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân.
Thêm vào đó, nghiên cứu của Wright [78] phân tích hiệu quả kinh tế của hóa xạ
trị tân hỗ trợ đƣợc phẫu thuật triệt để sau đó có chi phí điều trị tồn bộ là 40.708
USD/ngƣời/năm so với điều trị chuẩn là phẫu thuật trƣớc và hóa xạ trị hỗ trợ sau đó
là 44.248 USD/ngƣời/năm ở bệnh nhân ung thƣ trực tràng giai đoạn II và III tiến

.


.


3
triển tại chỗ. Từ đó, tác giả kết luận chiến lƣợc hóa xạ trị tân hỗ trợ rồi phẫu thuật
triệt để sau đó đƣợc ƣa thích hơn so với điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật trƣớc [78].
Tuy nhiên, y văn cũng có một số nghiên cứu nƣớc ngồi báo cáo xạ trị liệu trình
dài làm cho mơ trở nên xơ hóa và u dính chặt vào các cơ quan cấu trúc xung quanh,
làm tăng độ khó của phẫu tích và khâu nối ống tiêu hóa, dễ xảy ra các biến chứng
trong mổ nhƣ chảy máu, thủng các cơ quan lân cận, có các biến chứng nặng nề nhƣ
xì rị miệng nối trong phẫu thuật cắt trƣớc thấp, chậm lành vết thƣơng vùng chậu
trong phẫu thuật Miles [6], [18].
Hiện nay, Mạng lƣới thông hiểu Ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) [60] và Hiệp
hội Ung thƣ Châu âu (ESMO) [36] thống nhất điều trị đa mô thức cho ung thƣ trực
tràng giữa và dƣới, giai đoạn II, III tiến triển tại chỗ là hóa xạ tân hỗ trợ và phẫu
thuật sau đó nhƣng hóa xạ tân hỗ trợ với kỹ thuật phẫu thuật tốt là tác dụng cộng
hợp chứ không phải bù trừ [8]. Hiệu quả của điều trị tân hỗ trợ đã đƣợc các nghiên
cứu nƣớc ngoài chứng minh nhƣng vẫn chƣa thống nhất. NCCN [60] và Hiệp hội
Ung thƣ đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) [45] khuyến cáo hóa xạ tân hỗ trợ cho u
giai đoạn T3 trở lên nhƣng Châu Âu vẫn chấp thuật phẫu thuật trƣớc nếu đảm bảo
diện cắt R0 [8], chứng tỏ phẫu thuật đóng vai trị rất quan trọng trong điều trị ung
thƣ trực tràng.
Năm 2018, Bộ y tế ban hành: QUYẾT ĐỊNH 2549/QĐ-BYT, ngày 19 tháng 04
năm 2018 về việc ban hành tài liệu chun mơn “HƢỚNG DẪN CHẨN ĐỐN
VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG”, trong đó có hƣớng dẫn điều trị
ung thƣ trực tràng là cT3 – T4N0M0 hay N+ ở trực tràng giữa – dƣới (hay trung
bình – thấp) là hóa xạ trị đồng thời tân hỗ trợ rồi sau đó phẫu thuật triệt căn (Sơ đồ
5) nhƣng ung thƣ trực tràng vẫn cần đƣợc tiếp tục nghiên cứu. Hiện tại trong nƣớc,
có một số nghiên cứu về hóa xạ tân hỗ trợ cho ung thƣ trực tràng giai đoạn II - III
nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Viễn Thanh [6] tại bệnh viện Ung Bƣớu Thành
phố Hồ Chí Minh, Phạm Cẩm Phƣơng [4] tại trung tâm Ung bƣớu của bệnh viện
Bạch Mai, Lê Thị Khánh Tâm [5], Võ Văn Xuân [11] và Trần Thắng [7] tại bệnh
viện K nhƣng tất cả nghiên cứu trên đều là nghiên cứu chủ yếu về xạ trị và/hay hóa

trị tân hỗ trợ, tập trung vào đánh giá đáp ứng của u và độc tính của hóa xạ trị, chúng

.


.

4
tôi không thấy nghiên cứu nào báo cáo chi tiết kết quả phẫu thuật, hậu phẫu, biến
chứng chu phẫu.
Mặc dù y văn nói nhiều về giá trị và sự hiệu quả của hóa xạ trị tân hỗ trợ cho ung
thƣ trực tràng trên thế giới, nhƣng các nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam có điều
kiện cơ sở vật chất cịn hạn chế, khơng thể đảm bảo thực hiện phƣơng pháp đa mơ
thức hóa xạ tân hỗ trợ rồi phẫu thuật, trong khi đó đa số bệnh nhân đến bệnh viện ở
giai đoạn tiến triển, nếu chờ đợi hóa xạ tân hỗ trợ thì sẽ vơ tình đánh mất cơ hội
phẫu thuật triệt để. Thêm vào đó, các phẫu thuật viên vẫn ƣu tiên chọn lựa phẫu
thuật trƣớc rồi hóa xạ trị hỗ trợ vì phƣơng pháp điều trị tiêu chuẩn này thuận tiện
giải quyết nhanh chóng cho các bệnh nhân và vẫn có tỉ lệ chữa khỏi bệnh thành
cơng nhất định.
Chính vì vấn đề cần quan tâm trên mang tính chất cấp thiết ở cả trong và ngồi
nƣớc nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi “Hóa xạ trị tân
hỗ trợ có ảnh hưởng như thế nào lên tỉ lệ phẫu thuật triệt để, tỉ lệ phẫu thuật bảo
tồn cơ thắt hậu môn, thời gian mổ và tỉ lệ biến chứng chu phẫu của phẫu thuật ung
thư trực tràng giữa và dưới, giai đoạn II, III ?”.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỉ lệ phẫu thuật triệt để R0, tỉ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu
môn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng giữa và dưới, giai đoạn
II, III có hóa xạ trị tân hỗ trợ.
2. Xác định thời gian mổ và tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật ung thư trực

tràng giữa và dưới, giai đoạn II, III có hóa xạ trị tân hỗ trợ.
3. Xác định tỉ lệ đáp ứng hồn tồn trên mơ bệnh học (pCR).

.


.

5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC, SINH LÝ HỌC CỦA TRỰC TRÀNG
1.1.1. Giải phẫu học
1.1.1.1. Ống hậu mơn và cơ hậu mơn
Gồm ống hậu mơn và rìa hậu môn (AV), chiều dài ở nữ là 2,5 – 3,5 cm, ở nam là
3 – 4 cm. Có 6 – 10 nếp dọc giữa đƣợc gọi là cột hậu môn, tận cùng dƣới là các nếp
liềm gọi là van hậu môn, giữa các van hậu môn gọi là xoang hậu môn. Các van và
xoang này tạo thành đƣờng lƣợc. Niêm mạc dƣới đƣờng lƣợc đƣợc lót bởi biểu mơ
lát tầng khơng sừng hóa (tế bào gai). Ống hậu mơn dƣới rãnh gian cơ thắt là biểu
mô lát tầng sừng hóa. Vùng chuyển tiếp giữa biểu mơ lát tầng và biểu mô trụ tuyến
đƣợc gọi là vùng chuyển tiếp của hậu mơn, khơng cố định, vị trí là một đƣờng
khơng rõ ràng và không phải là đƣờng lƣợc. Trong lâm sàng, chia làm 2 loại: ống
hậu môn phẫu thuật (chức năng) và ống hậu môn giải phẫu (dựa trên sự phát triển
phôi thai). Ống hậu môn giải phẫu là từ rìa hậu mơn đến đƣờng lƣợc khoảng 2,5 – 3
cm. Ống hậu mơn phẫu thuật từ rìa hậu mơn đến vòng cơ mu trực tràng khoảng 4 –
5 cm, là chỗ dính vào cơ nâng hậu mơn, vì vậy nó bao gồm luôn ống hậu môn giải
phẫu (gồm 2 cm trên và 2 cm dƣới đƣờng lƣợc đƣợc gọi là ống hậu môn phẫu thuật)
[2], [9].
Cơ thắt hậu môn trong là sự dày lên của lớp cơ trơn vòng ở đoạn cuối trực tràng
ngang mức ống hậu môn, dày 2 – 3 mm, dài 2,5 đến 3 cm, mép dƣới cơ là rãnh gian

cơ thắt, 1/2 - 1/3 dƣới nằm dƣới đƣờng lƣợc và che phủ bởi da ống hậu môn, nằm
giữa niêm mạc ống hậu môn và cơ dọc trực tràng, có khoảng gian cơ thắt phân cách
cơ thắt trong và cơ thắt ngồi [2], [10].
Cơ thắt hậu mơn ngoài là cơ vân, dày 8 mm, chia 3 phần đồng tâm: sâu, nông,
dưới da. Mép trên phần sâu liên tục, khó phân biệt với cơ mu trực tràng, đƣợc xếp
cùng một đơn vị chức năng co cơ. Phía trƣớc phần sâu đi vào trung tâm gân đáy
chậu. Phía sau phần sâu có các sợi phần sâu bắt chéo qua đƣờng dọc giữa, dọc theo
cơ mu trực tràng. Phần nông, phía trƣớc tới trung tâm gân đáy chậu, phía sau dính

.


.

6
vào da dọc theo rãnh hậu môn. Phần dƣới da, phía sau là một phần của dây chằng
cùng cụt [2].
Phần trên ống hậu mơn phẫu thuật cách rìa hậu mơn khoảng 4 cm (cách đƣờng
lƣợc 2 cm) đƣợc gọi là vịng hậu mơn trực tràng (anorectal ring hay junction), có
thể sờ thấy đƣợc, đây là mức của dây treo đƣợc tạo bởi cơ nâng hậu môn đi vào các
sợi cơ mu trực tràng, liên tục với cơ thắt ngoài và nơi này trực tràng gập góc [2],
[41].

Hình 1.1: Giải phẫu phân chia ống hậu môn.
Nguồn: JSCCR: Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (2019) [45].
1.1.1.2. Trực tràng
Dài khoảng 12 – 15 cm. Hiệp Hội Ung thƣ Châu Âu (ESMO) [36], Hiệp hội ung
thƣ Hoa Kỳ (AJCC) [13] cũng nhƣ y văn phân chia trực tràng cách rìa hậu môn theo
giải phẫu : 1/3 dưới là 0 – 5 cm, 1/3 giữa là 6 – 10 cm, 1/3 trên là 11 – 15 cm.
Nếp phúc mạc chậu ngang mức van trực tràng thứ 2 (Houston) ở vị trí cách bờ

hậu môn khoảng 7 – 9 cm (nam) và 5 – 7,5 cm (nữ), quặt ngƣợc lên phân chia trực
tràng theo phẫu thuật : đoạn trực tràng trong ổ bụng (cao) cách bờ hậu môn > 7- 8
cm và đoạn trực tràng ngồi ổ bụng (thấp) cách bờ hậu mơn ≤ 7 - 8 cm [8], [9].
JSCCR 2019 [45] chia trực tràng nhƣ sau: (P) là ống hậu môn phẫu thuật (rìa hậu
mơn đến vịng hậu mơn trực tràng), Rb là trực tràng thấp (từ bờ trên vịng hậu mơn
trực tràng đến nếp phúc mạc quặt ngƣợc, Ra là trực tràng cao (từ nếp phúc mạc
quặt ngƣợc đến bờ dƣới đốt sống cùng 2), RS trực tràng – sigma (từ bờ dƣới đốt

.


.

7
sống cùng 2 đến ụ nhô). Ra + Rb tương ứng với trực tràng giữa – dưới theo giải
phẫu.

Hình 1.2: Phân chia trực tràng trên, giữa, dƣới theo giải phẫu.
Nguồn: Netter F.H. (2019), Plate 375. [61].
Mặt trƣớc trực tràng có 2 phần nằm trong phúc mạc và phần nằm ngoài phúc
mạc, đƣợc phân cách bởi nếp phúc mạc quặt ngƣợc. Mặt sau trực tràng nằm hoàn
toàn ngoài phúc mạc và liên quan đến xƣơng cùng cụt. Trực tràng dƣới nếp phúc
mạc, đƣợc bọc xung quanh bởi mạc treo trực tràng, phân cách với vách chậu bởi
mạc chậu. Đối với nam giới, trực tràng giữa và dƣới có liên quan giải phẫu phía
trƣớc với bàng quang, túi tinh, tiền liệt tuyến, cơ thắt hậu môn. Đối với nữ giới, trực

.


.


8
tràng giữa đƣới liên quan với tử cung, âm đạo và cơ thắt hậu môn. Điều này quan
trọng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng giữa và dƣới [8].

Hình 1.3: Phân chia trực tràng theo Hiệp hội Ung thƣ đại trực tràng Nhật Bản.
Nguồn: Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (2019) [45].
1.1.1.3. Mạc treo trực tràng
Theo Lê Văn Cƣờng [2]: Heald và cộng sự đƣa ra một sự hiểu biết hoàn chỉnh về
mạc treo trực tràng, định nghĩa là mạc treo tạng trọn vẹn bao quanh trực tràng, đƣợc
bao phủ bởi một lớp mạc tạng, tạo nên một vùng rất ít mạch máu ni gọi là mặt
phẳng thần thánh (holy plane). Phía sau mặt phẳng này nằm giữa mạc tạng bao
quanh mạc treo trực tràng và mạc trƣớc xƣơng cùng thành (parietal presacral fascia)
hay mạc Waldeyer. Ở nam giới, mạc Denonvilliers tạo nên mặt trƣớc của mạc treo
trực tràng. Ở phía dƣới, mạc treo trực tràng và mạc Waldeyer tụ lại và tạo nên dây
chằng trực tràng cùng gần S4. Mơ xung quanh trực tràng góp phần tạo nên mạc treo
trực tràng. Khoang mô liên kết giữa mạc treo trực tràng và mạc chậu thành có thể
đƣợc cắt nhƣ một mặt phẳng khơng có mạch máu thần kinh. Phẫu thuật cắt dọc theo
mặt phẳng này sẽ lấy toàn bộ mạc treo trực tràng, tạo nên vết cắt đáng tin cậy của
tất cả con đƣờng bạch huyết liên quan với việc bảo tồn thần kinh chậu, giúp bảo tồn
tối ƣu chức năng sinh dục và sự nhịn của đại tiện có tự chủ. Enker nêu lên bốn loại
phẫu thuật ung thƣ cho các vết cắt theo giải phẫu của trực tràng: cắt toàn bộ mạc

.


.

9
treo trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng với bảo tồn thần kinh tự chủ, cắt

một phần mạc treo trực tràng, cắt ngoài mạc treo trực tràng. Maurer nói rằng phẫu
thuật bảo tồn sự nhịn của đại tiện trong carcinoma trực tràng có thể thực hiện trên
80% bệnh nhân bằng cách cắt bỏ toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng cho kết
quả khả quan [2]. Mạc treo trực tràng dày ở mặt bên và mặt sau, mỏng hơn ở phía
trƣớc, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ngay trên cơ nâng. Bên trong
mạc treo có mạch máu, thần kinh, mạch bạch huyết, có ý nghĩa quan trọng trong
xâm lấn tại vùng của ung thƣ trực tràng thấp [8].

Hình 1.4: Mặt phẳng phẫu tích (holy plane) trong kỹ thuật TME.
Nguồn: Dapri G. (2019) [24].

.