.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ ĐÌNH QUANG

GIÁ TRỊ CỦA PHÂN LOẠI NICE TRONG TIÊN ĐỐN
MƠ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIÊU HÓA
MÃ SỐ: 62.72.20.01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. BS. LÊ QUANG NHÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng

trình nào khác.

Tác giả
LÊ ĐÌNH QUANG

.


.

MỤC LỤC
TRANG BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU................................................................................... 3
Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1. Định nghĩa và phân loại polyp đại trực tràng .............................................. 4
1.2. Quá trình hình thành và phát triển ung thƣ đại trực tràng ......................... 21
1.3. Nội soi chẩn đoán polyp đại trực tràng ...................................................... 23
Chƣơng II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 32
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................ 32
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 32
2.3. Phƣơng pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu ......................................... 37
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 40


.


.

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .............................................................. 40
Chƣơng III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 42
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................... 42
3.2. Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu..................... 45
3.3. Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu ........... 47
3.4. Giá trị tiên đoán của phân loại NICE ......................................................... 50
Chƣơng IV: BÀN LUẬN ..................................................................................... 60
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................................ 60
4.2. Đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu..................... 62
4.3. Đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng trong nghiên cứu ........... 66
4.4. Giá trị tiên đoán của phân loại NICE ......................................................... 67
KIẾN NGHỊ
HẠN CHẾ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Adenoma


U tuyến

Advanced Adenoma

U tuyến tiến triển xa

American Cancer Society (ACS)

Hiệp hội Ung thƣ Mỹ

Endoscopic Mucosal Resection (EMR)

Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

Endoscopic Submucosal Dissection

Bóc tách dƣới niêm mạc qua nội soi

(ESD)
Flexible spectral Imaging Colour

Tăng cƣờng màu sắc hình ảnh quang

Enhancement (FICE)

phổ linh hoạt

High-grade Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô mức độ cao


(HGIEN)
Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Bệnh viêm ruột

i-Scan digital contrast (iSCAN)

Tƣơng phản kỹ thuật số i-Scan

Japan NBI Expert Team (JNET)

Phân loại tổn thƣơng tân sinh ở đại
trực tràng dựa trên NBI của nhóm
chuyên gia Nhật Bản

Juvenile Polyposis Syndrome (JPS)

Hội chứng đa polyp tuổi thiếu niên

Low-grade Intraepithelial Neoplasia

Tân sinh trong biểu mô mức độ thấp

.


.

(LGIEN)


Methyl-directed Mismatch Repair

Đột biến gen sửa sai

(MMR)
Microsatellite Instability (MSI)

Mất ổn định vi vệ tinh

Narrow Band Imaging (NBI)

Hình ảnh dải băng hẹp

NBI International Colorectal

Phân loại nội soi quốc tế về tổn

Endoscopic Classification (NICE)

thƣơng tân sinh ở đại trực tràng bằng
NBI

Serrated Polyposis Syndrome (SPS)

Hội chứng đa polyp tuyến răng cƣa

Serrated Sessile Polyp (SSP)

Polyp tuyến răng cƣa không cuống


Traditional Serrated Adenoma (TSA)

U tuyến răng cƣa cổ điển

White Light Endoscopy (WLE)

Nội soi ánh sáng trắng

Workgroup Serrated Polyps and

Phân loại polyp răng cƣa và hội

Polyposis (WASP)

chứng đa polyp răng cƣa

World Health Organization (WHO)

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
MBH

Mô bệnh học


ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

NSĐT

Nội soi đại tràng

UTĐTT

Ung thƣ đại trực tràng

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

1.1


Hệ thống phân loại Paris

14

1.2

Khuyến cáo khoảng thời gian theo dõi polyp lần 2

19

dựa trên dữ liệu của lần theo dõi thứ nhất
1.3

Khuyến cáo khoảng thời gian theo dõi ở những đối tƣợng

20

có nguy cơ trung bình của UTĐTT
1.4

Phân loại NICE

29

3.1

Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

40


3.2

Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

40

3.3

Lí do NSĐT của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

41

3.4

Đặc điểm về tiền căn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

41

3.5

Phƣơng thức chuẩn bị ruột của nhóm bệnh nhân nghiên

42

cứu
3.6

Đặc điểm về phƣơng pháp can thiệp của nhóm polyp ĐTT


42

3.7

Phân bố vị trí của nhóm polyp ĐTT

43

3.8

Đặc điểm về kích thƣớc của nhóm polyp ĐTT

44

.


.

3.9

Đặc điểm về phân loại Paris của nhóm polyp ĐTT

44

3.10

Đặc điểm về phân loại NICE của nhóm polyp ĐTT

45


3.11

Đặc điểm về MBH của nhóm polyp ĐTT

45

3.12

Đặc điểm về nguy cơ của nhóm polyp ĐTT

47

3.13

Giá trị tiên đốn polyp tân sinh của phân loại NICE

48

3.14

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong

48

nhóm polyp kích thƣớc 1 – 5 mm
3.15

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong


49

nhóm polyp kích thƣớc 6 – 9 mm
3.16

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong

49

nhóm polyp kích thƣớc 10 – 20 mm
3.17

3.18

Giá trị tiên đốn polyp tân sinh của phân loại NICE trong
nhóm polyp kích thƣớc > 20 mm

49

Giá trị tiên đốn polyp tân sinh của phân loại NICE trong

50

nhóm polyp dạng 0-Is
3.19

Giá trị tiên đốn polyp tân sinh của phân loại NICE trong

51


nhóm polyp dạng 0-Ip
3.20

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong
nhóm polyp dạng 0-IIa

.

51


.

3.21

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE trong

52

nhóm polyp nguy cơ thấp
3.22

Giá trị tiên đốn polyp tân sinh của phân loại NICE trong

52

nhóm polyp nguy cơ cao
3.23

Nguy cơ polyp theo kích thƣớc polyp


53

3.24

Phân nhóm NICE theo MBH

53

3.25

Đặc điểm bệnh nhân carcinơm tuyến bề mặt có dạng NICE

54

2
3.26

Đặc điểm bệnh nhân có polyp dạng NICE 3

55

4.1

Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với

58

các nghiên cứu trong nƣớc
4.2


Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu so với

58

các nghiên cứu thế giới
4.3

Lí do NSĐT của bệnh nhân nghiên cứu so với các nghiên

59

cứu khác
4.4

Đặc điểm về kích thƣớc polyp ĐTT trong nghiên cứu so

60

với các nghiên cứu trong nƣớc
4.5

Đặc điểm về kích thƣớc polyp ĐTT trong nghiên cứu so
với các nghiên cứu thế giới

.

60



.

4.6

Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các

61

nghiên cứu trong nƣớc
4.7

Đặc điểm về vị trí polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các

62

nghiên cứu thế giới
4.8

Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT trong nghiên cứu so với

63

các nghiên cứu trong nƣớc
4.9

Đặc điểm phân loại Paris trong nghiên cứu so với các

63

nghiên cứu thế giới

4.10

Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các

64

nghiên cứu trong nƣớc
4.11

Đặc điểm MBH polyp ĐTT trong nghiên cứu so với các

64

nghiên cứu thế giới
4.12

Giá trị tiên đoán của phân loại NICE trong nghiên cứu so
với các nghiên cứu khác

.

66


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ


Trang

1.1

Tỉ lệ u tuyến gia tăng theo tuổi

12

3.1

Phân bố polyp tân sinh và polyp khơng tân sinh theo

46

nhóm tuổi
3.2

Phân bố polyp tân sinh và polyp khơng tân sinh theo vị

46

trí polyp
3.3

Phân bố polyp tân sinh và polyp khơng tân sinh theo

47

kích thƣớc polyp

3.4

Giá trị tiên đoán polyp tân sinh của phân loại NICE

50

theo kích thƣớc polyp
3.5

Liên quan giữa mức độ nguy cơ và kích thƣớc polyp

.

53


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

1.1

Hình ảnh giả polyp trong bệnh viêm ruột mạn tính

5


1.2

Polyp tuổi thiếu niên

6

1.3

Polyp Peutz-Jeghers

7

1.4

Loạn dƣỡng móng trong hội chứng Cronkhite-Canada

7

1.5

Polyp tăng sản

8

1.6

Hình ảnh nội soi khó phân biệt polyp tuyến răng cƣa và u

9


tuyến
1.7

Polyp răng cƣa không cuống và u tuyến răng cƣa cổ điển

10

1.8

Phân loại Paris cho các tổn thƣơng bề mặt của ống tiêu

13

hóa
1.9

U tuyến ống

15

1.10

U tuyến nhánh

15

1.11

U tuyến chuyển dạng ác tính


17

1.12

Con đƣờng hình thành và phát triển UTĐTT

22

.


.

1.13

Phổ ánh sáng trắng và NBI

25

1.14

Sự hấp thu ánh sáng xanh dƣơng của mao mạch ở bề mặt

25

và hấp thu ánh sáng xanh lá của tĩnh mạch ở lớp dƣới
niêm
1.15


Phân loại NICE dựa trên NBI kết hợp nội soi phóng đại

30

3.1

Các dạng polyp theo phân loại Paris trong nghiên cứu

56

3.2

Các dạng polyp theo phân loại NICE trong nghiên cứu

57

3.3

Các dạng mô bệnh học của polyp trong nghiên cứu

57

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ đại trực tràng xuất phát từ các tổn thƣơng tân sinh. Nội soi đại
tràng đƣợc xem là phƣơng tiện tầm soát hiệu quả nhất và là phƣơng tiện mà

qua đó có thể can thiệp lấy bỏ polyp đại trực tràng, giúp phòng ngừa sự phát
triển ung thƣ đại trực tràng và giảm tỉ lệ tử vong do ung thƣ đại trực tràng gây
ra [135]. Các mẫu polyp đại trực tràng sau khi đƣợc thu thập sẽ đƣợc phân
tích mơ bệnh học bao gồm các dữ liệu rất giá trị về loại polyp tân sinh hay
không tân sinh, mức độ loạn sản, mức độ xâm lấn và có xâm lấn mạch máu
hay khơng. Phần lớn các polyp đƣợc phát hiện có kích thƣớc rất nhỏ (≤ 5 mm)
và nhỏ (6 – 10 mm) [37], [110]. Bằng chứng hiện nay cho thấy các polyp tân
sinh có tiềm năng ác tính, trong khi các polyp khơng tân sinh thì khơng có
nguy cơ ác tính [36], [110]. Do đó, việc lấy bỏ tất cả các polyp (bao gồm
những polyp không có tiềm năng ác tính) sẽ làm gia tăng gánh nặng về chi phí
y tế và bệnh nhân có nguy cơ đối mặt với biến chứng của thủ thuật cắt polyp
nhƣ chảy máu và thủng ruột [37], [100].
Việc phân biệt giữa polyp tân sinh và polyp không tân sinh ngay trong
lúc nội soi đại tràng cho phép lấy bỏ chọn lọc các polyp tân sinh. Trong 2 thập
kỷ qua, nhiều kỹ thuật nhuộm màu quang học hoặc điện tử phát triển giúp
nhận diện bản chất polyp chính xác hơn. Trong đó, nội soi hình ảnh dải băng
hẹp (NBI) là một trong những phƣơng pháp nhuộm màu quang học giúp khảo
sát chi tiết cấu trúc bề mặt cũng nhƣ cấu trúc mạch máu của polyp đại trực
tràng và giúp phân loại polyp ngay trong quá trình nội soi đại tràng [34],
[101]. Bằng cách này, polyp đại trực tràng sẽ đƣợc xử lý một cách thích hợp
hơn cho bệnh nhân nhƣ lấy bỏ polyp qua nội soi hoặc phẫu thuật hoặc chỉ cần
theo dõi. Từ đó, một phân loại nội soi quốc tế về tổn thƣơng tân sinh ở đại
trực tràng bằng NBI (NICE) ra đời. Phân loại NICE dựa vào màu sắc của tổn

.


.

thƣơng, cấu trúc mạch máu và cấu trúc bề mặt để phân chia tổn thƣơng thành

3 dạng bao gồm: (1) Dạng NICE 1 là polyp tăng sản; (2) Dạng NICE 2 là u
tuyến; (3) Dạng NICE 3 là carcinôm xâm lấn. Các tổn thƣơng dạng NICE 1
chỉ nên theo dõi. Các tổn thƣơng dạng NICE 2 nên lấy bỏ qua nội soi. Các tổn
thƣơng dạng NICE 3 nên lấy bỏ qua nội soi bằng kỹ thuật cắt hớt niêm mạc
(EMR) hoặc bóc tách dƣới niêm mạc (ESD) hoặc phẫu thuật [42], [95].
Nghiên cứu trên thế giới cho thấy nội soi NBI có giá trị tiên đốn chính
xác mơ bệnh học của polyp đại trực tràng dao động từ 72% đến 100% [81],
[143]. Tại Việt Nam, cho đến hiện tại có nhiều nghiên cứu về polyp đại trực
tràng chủ yếu tiên đốn mơ bệnh học của polyp đại trực tràng dựa trên nội soi
ánh sáng trắng [3], [4], [7] và vẫn cịn rất ít nghiên cứu đánh giá vai trị của
nội soi NBI trong tiên đốn mơ bệnh học của polyp đại trực tràng [6]. Do đó,
việc ứng dụng phân loại NICE vào trong thực tiễn lâm sàng hiện nay thực sự
có giá trị nhƣ thế nào thì vẫn chƣa biết rõ.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mô tả đặc điểm nội soi của polyp đại trực tràng.
 Mô tả đặc điểm mô bệnh học của polyp đại trực tràng.
 Xác định giá trị của phân loại NICE trong tiên đoán polyp tân sinh ở đại
trực tràng.

.


.


Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại polyp đại trực tràng
1.1.1. Định nghĩa
Polyp đại trực tràng (ĐTT) là những tổn thƣơng nhơ vào lịng ĐTT.
Polyp ĐTT thƣờng khơng có triệu chứng, nhƣng có thể lt và chảy máu,
cũng có thể gây mót rặn nếu tổn thƣơng ở trực tràng và gây tắc ruột nếu polyp
có kích thƣớc lớn. Polyp ĐTT có thể là polyp tân sinh (ví dụ: u tuyến) hoặc
khơng tân sinh (ví dụ: polyp viêm).
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Polyp viêm
Polyp viêm là polyp không tân sinh. Thành phần polyp bao gồm biểu
mô, mô đệm và tế bào viêm. Polyp viêm bao gồm viêm giả polyp và polyp
viêm dạng sa niêm.
Viêm giả polyp: Tổn thƣơng dạng đảo, khơng đều nhau đƣợc hình thành do
sự tái tạo niêm mạc sau đáp ứng với tình trạng viêm khu trú hoặc lan tỏa (ví
dụ: viêm loét đại trực tràng hoặc bệnh Crohn).
 Đặc điểm nội soi và mô bệnh học (MBH): Polyp viêm có thể có cuống
hoặc khơng cuống và thƣờng < 20 mm. Viêm giả polyp có đặc trƣng là
nhiều polyp, dạng sợi chỉ, tƣơng phản với niêm mạc xung quanh. Cũng có
thể polyp có giới hạn rõ, bán cuống ở gần vị trí viêm đại tràng và có nhầy
bám ở đỉnh polyp (Hình 1.1). MBH cho thấy tổn thƣơng viêm lớp mô đệm
và bất thƣờng biểu mô. Bề mặt có thể viêm trợt hoặc khơng.
 Nguy cơ ác tính: Dạng polyp này khơng có biến chuyển ác tính. Tuy
nhiên, có thể đi kèm loạn sản ở xung quanh ở bệnh nhân viêm ruột mạn
tính (IBD).

.


.


 Xử trí: Dạng polyp này khơng cần cắt bỏ trừ khi gây triệu chứng (ví dụ:
chảy máu, tắc ruột). Quan trọng là điều trị bệnh nền.

Hình 1.1: Hình ảnh giả polyp trong bệnh viêm ruột mạn tính [139]
Polyp viêm dạng sa niêm: Dạng polyp này hình thành từ sự co kéo, xoắn vặn
của niêm mạc do chấn thƣơng gây ra bởi nhu động ruột. Hậu quả là thiếu máu
tại chỗ và xơ hóa lớp mơ đệm.
 Đặc điểm nội soi và MBH: Tăng sản sợi ở lớp mô đệm, lan đến lớp cơ
niêm, khe tuyến dãn ra, cấu trúc xoắn vặn và hình thành dạng răng cƣa.
Polyp có thể kết hợp với viêm, loét và sự thay đổi biểu mơ phản ứng. Dựa
vào vị trí giải phẫu tổn thƣơng và bệnh nền, polyp này thƣờng gặp ở vùng
chuyển tiếp biểu mô ở hậu môn, polyp đi kèm bệnh lý túi thừa, polyp mũ
viêm.
 Xử trí: Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng thì khơng cần điều trị gì. Nếu
có triệu chứng thì cắt bỏ polyp qua nội soi. Phẫu thuật có thể cần đến nếu
bệnh nhân có sa trực tràng.
1.1.2.2. Mơ thừa lạc chỗ dạng polyp (Hamartomatous polyp)
Polyp có các thành phần giống mơ bình thƣờng nhƣng phát triển thành
khối có cấu trúc sắp xếp bất thƣờng.
1.1.2.3. Polyp tuổi thiếu niên

.


.

Dạng polyp có thành phần mơ đệm và các tuyến dãn nhiều hơn là tăng
số lƣợng tế bào biểu mô (Hình 1.2). Polyp có thể đƣợc chẩn đốn ở bất kỳ
tuổi nào, thƣờng gặp ở tuổi thơ ấu. Tần suất gặp ở trẻ < 10 tuổi khoảng 2%,

nhiều polyp và không kèm tăng nguy cơ UTĐTT [142]. Polyp đơn độc
thƣờng ở đại tràng chậu hơng nhƣng có thể ở đại tràng phải. Dạng polyp này
có thể gây chảy máu hoặc sa polyp qua trực tràng và cần phải cắt bỏ. Bệnh
nhân khơng có triệu chứng thì khơng cần điều trị.
Hội chứng đa polyp tuổi thiếu niên (JPS) là tình trạng di truyền trội
nhiễm sắc thể thƣờng, đặc trƣng bởi nhiều polyp ở dọc theo đƣờng tiêu hóa.
Bệnh nhân JPS có nguy cơ cao UTĐTT và ung thƣ dạ dày.

Hình 1.2: Polyp tuổi thiếu niên (Hình ảnh dãn lớn của nhiều khe tuyến và
viêm nhẹ lớp mô đệm) [20]
1.1.2.4. Polyp Peutz-Jeghers
Tổn thƣơng biểu mô tuyến đƣợc nâng đỡ bởi tế bào cơ trơn tiếp giáp
lớp cơ niêm (Hình 1.3). Polyp Peutz-Jeghers thƣờng, nhƣng không phải luôn
luôn, đi kèm với hội chứng Peutz-Jeghers (PJS), do đột biến gen STK11.
Polyp Peutz-Jegher nên đƣợc cắt bỏ.
Những polyp này thƣờng lành tính nhƣng có thể phát triển chậm hoặc
chuyển ác tính. Bệnh nhân hội chứng Peutz-Jeghers có nguy cơ ung thƣ tồn

.


.

bộ đƣờng tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy) và ngồi đƣờng tiêu hóa
(ung thƣ vú).

Hình 1.3: Polyp Peutz-Jeghers (Hình ảnh tăng sinh dạng nhánh cây của lớp cơ
trơn đƣợc viền quanh bởi các tế bào đại tràng bình thƣờng) [125]
1.1.2.5. Hội chứng Cronkhite-Canada
Đây là rối loạn khơng có tính gia đình. Hội chứng này rất hiếm gặp.

Hội chứng thƣờng đi kèm rụng lông, tăng sắc tố da, đa polyp đƣờng tiêu hóa,
loạn dƣỡng móng (Hình 1.4), tiêu chảy, sụt cân và đau bụng [28]. Dạng polyp
này không có tiềm năng hóa ác. MBH tổn thƣơng lớp mơ đệm và tăng bạch
cầu ái toan trong polyp [142]. Hội chứng này liên quan đến đáp ứng miễn
dịch. Điều trị bao gồm điều trị nâng đỡ, glucocorticoids, azthipoprine, kháng
sinh và khơng có điều trị đặc hiệu [130].

.


.

Hình 1.4: Loạn dƣỡng móng trong hội chứng Cronkhite-Canada [28]
1.1.2.6. Polyp răng cƣa
Nhóm polyp này có tiềm năng ác tính khác nhau. Bao gồm polyp tăng
sản, u tuyến răng cƣa cổ điển (TSA) và polyp răng cƣa không cuống (SSP)
[106].
Polyp tăng sản: Đây là polyp không tân sinh thƣờng gặp nhất ở ĐTT.
 Đặc điểm nội soi và MBH: Polyp tăng sản có dạng nốt nhỏ hoặc giống
polyp. Thƣờng ở trực tràng và đại tràng chậu hơng, kích thƣớc < 5 mm
[99]. MBH cho thấy cấu trúc bình thƣờng, khơng có loạn sản và có dạng
răng cƣa (Hình 1.5). Phần tăng sinh chủ yếu là phần đáy của khe tuyến của
polyp tăng sản [44]. Có 3 loại MBH bao gồm dạng vi nang, tế bào đài,
thiếu mucin.

.


.


Hình 1.5: Polyp tăng sản [48]
 Nguy cơ ung thƣ: Polyp này khơng có nguy cơ UTĐTT. Có sự liên quan
chƣa rõ giữa polyp tăng sản ở đại tràng phía xa và nguy cơ u tân sinh ở đại
tràng phía gần [70]. Một phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu cho thấy
khoảng 21 – 25% bệnh nhân có polyp tăng sản ở đại tràng phía xa có u tân
sinh ở đại tràng phía gần. Nguy cơ tƣơng đối là 1,3 (95% CI 0,9 – 1,8)
[29].
 Xử trí: Polyp này nên đƣợc sinh thiết hoặc cắt bỏ qua nội soi vì có thể khó
phân biệt với u tuyến (Hình 1.6). Polyp lớn có thành phần MBH polyp
răng cƣa khơng cuống, đặc biệt ở đại tràng phải, nên đƣợc cắt trọn.
 Theo dõi: Bệnh nhân có polyp kích thƣớc < 10 mm, giới hạn ở trực tràng
hoặc đại tràng chậu hông, nên NSĐT theo dõi mỗi 10 năm [74].

.


0.

Hình 1.6: Hình ảnh nội soi khó phân biệt polyp răng cƣa và u tuyến. Hình
bên trái là u tuyến – Hình bên phải là polyp tuyến răng cƣa [140]
Polyp răng cƣa không cuống và u tuyến răng cƣa cổ điển
 Đặc điểm nội soi và MBH: Polyp răng cƣa khơng cuống thƣờng thấy ở đại
tràng phải. Polyp này có bề mặt trơn láng, đơi khi có dạng mây mờ, đục,
thƣờng dạng phẳng hoặc khơng cuống và có thể phủ nhầy ở bề mặt. MBH
cho thấy bất thƣờng ý nghĩa về cấu trúc, tăng sinh và có thể loạn sản kèm
theo [44]. U tuyến răng cƣa cổ điển thƣờng thấy ở trực tràng và đại tràng
chậu hơng, có cuống hoặc khơng cuống. U tuyến răng cƣa cổ điển thƣờng
có loạn sản nhẹ.
 Nguy cơ ung thƣ: Polyp răng cƣa không cuống thƣờng có loạn sản, đặc
biệt là đảo loạn sản, đƣợc xem là tổn thƣơng tiền ung thƣ [35]. Bệnh nhân

có polyp răng cƣa khơng cuống kích thƣớc ≥ 10 mm, ở đại tràng phải và
có kèm loạn sản là yếu tố nguy cơ cho tổn thƣơng u tuyến tiến triển xa đi
kèm đồng thời [44].
 Xử trí: U tuyến răng cƣa cổ điển và polyp răng cƣa không cuống nên đƣợc
cắt trọn.
 Theo dõi: Tùy thuộc vào kích thƣớc polyp và MBH:
+ Polyp răng cƣa không cuống < 10 mm và khơng có loạn sản: NSĐT
trong vịng 5 năm.
+ Polyp răng cƣa khơng cuống ≥10 mm và có loạn sản hoặc u tuyến răng
cƣa cổ điển: NSĐT trong vòng 3 năm [74].

.


1.

B

A

Hình 1.7: Polyp răng cƣa khơng cuống (A) và u tuyến răng cƣa cổ điển
(B) [48]
Hội chứng đa polyp tuyến răng cƣa (SPS)
 Đặc điểm nội soi và MBH: Polyp thƣờng dạng phẳng, kích thƣớc lớn và
thƣờng thấy ở dọc nếp van đại tràng. Chất nhầy và dơ thƣờng dính trên bề
mặt polyp do đó khó phân biệt với niêm mạc xung quanh [104].
 Di truyền: Đột biến SMAD4, BMPR1A, PTEN, GREM1, RNF43
và MUTYH [21], [24], [25].
 Nguy cơ ác tính: Bệnh nhân hội chứng đa polyp tuyến răng cƣa có nguy cơ
UTĐTT (1,9% trong 5 năm) [32]. Nguy cơ này liên quan đến polyp răng

cƣa có loạn sản, u tuyến tiến triển xa và nhiều polyp lớn ở đại tràng phải
[52].
 Chẩn đốn: Có 1 hoặc nhiều hơn tiêu chuẩn theo WHO:
+ Ít nhất 5 polyp răng cƣa ở đại tràng phải đến đại tràng chậu hông và ≥ 2
polyp có kích thƣớc ≥ 10 mm.
+ Polyp răng cƣa ở đại tràng phải đến đại tràng chậu hông ở bệnh nhân có
ngƣời thân có quan hệ huyết thống cấp 1 có hội chứng đa polyp tuyến
răng cƣa.
+ > 20 polyp răng cƣa ở đại tràng, bất kể kích thƣớc polyp.
 Xử trí [32], [74], [124]:

.