.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN VĂN THỊNH

TỈ LỆ NUỐT KHÓ VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO TRÊN LỀU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

NGUYỄN VĂN THỊNH

TỈ LỆ NUỐT KHÓ VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU NÃO TRÊN LỀU
CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH
MÃ SỐ: CK 62 72 21 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS: LÊ VĂN TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu
trong luận văn là số liệu trung thực và chƣa đƣợc ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 9

tháng 11

Tác giả luận văn


Nguyễn Văn Thịnh

.

năm 2020


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................. i
MỤC LỤC ............................................................................................................ ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT............................................................................ vii
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................... viii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ ........................................................................................... x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ...................................................................................... xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................... 3
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT ..................................................... 3
1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt ................................................................................ 3
1.1.2 Sinh lý của quá trình nuốt ................................................................................ 3
1.1.3 Chi phối thần kinh ........................................................................................... 5

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ NUỐT KHÓ ................................................................ 6
1.2.1 Định nghĩa ....................................................................................................... 6
1.2.2 Sinh lý bệnh – nguyên nhân của nuốt khó....................................................... 6


1.3 ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO ......................................................... 7
1.3.1 Một số khái niệm ............................................................................................. 7
1.3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch não ................................................................ 8
1.3.3 Phân loại, cơ chế bệnh sinh đột quỵ nhồi máu não ......................................... 9
1.3.3.1 Phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não ......................................... 9
1.3.3.2 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não .............................................................. 10
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não: ............................................... 10
1.3.5 Vai trị hình ảnh học trong chẩn đốn đột quỵ .............................................. 11
1.3.5.1 Chụp cắt lớp vi tính ................................................................................. 11
1.3.5.2 Chụp cộng hưởng từ................................................................................ 12
1.3.5.3 Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) .................................................. 12
1.3.5.4 Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não: ................................... 12

.


.

iii

1.4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ NUỐT KHÓ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ .............. 12
1.4.1 Sinh lý bệnh ................................................................................................... 12
1.4.2 Nuốt khó và biến chứng: ............................................................................... 13
1.4.2.1 Hít sặc ..................................................................................................... 13
1.4.2.2 Viêm phổi do hít sặc ở bệnh nhân đột quỵ .............................................. 14
1.4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng nuốt khó ........................................................ 14
1.4.3 Các phƣơng pháp đánh giá nuốt khó ............................................................. 14
1.4.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc, lượng giá lâm sàng đánh giá nuốt khó ............. 14
1.4.3.2 Các biện pháp chẩn đốn can thiệp ........................................................ 15


1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN: .................................................. 17
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 24
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 24
2.1.1 Dân số nghiên cứu ......................................................................................... 24
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu..................................................................................... 24
2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào ............................................................................... 24
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại ra ................................................................................... 24

2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 24
2.2.2 Thời gian nghiên cứu ..................................................................................... 25
2.2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................................. 25
2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................................ 25
2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu ........................................................................ 25
2.2.5.1 Các loại biến số được thu thập khi bệnh nhân nhập viện ....................... 25
2.2.6 Các bƣớc tiến hành và thu thập số liệu .......................................................... 30
2.2.6.1 Công cụ: .................................................................................................. 30
2.2.6.2 Thu thập số liệu ....................................................................................... 30
2.2.6.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................. 33
2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................... 35
2.2.8 Xử lý số liệu .................................................................................................. 36

.


.

iv


2.3 CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ .................................................................. 36
2.4 Y ĐỨC ...................................................................................................... 37
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 38
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu......................................................................... 38
3.1.1 Tuổi ................................................................................................................ 38
3.1.2 Giới ................................................................................................................ 39
3.1.3 Phân bố tuổi theo giới .................................................................................... 39
3.1.4 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 40

3.2 Tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều đánh giá qua test nuốt 41
3.2.1 Tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều ........................................ 41
3.2.2 Triệu chứng và đo độ bảo hồ oxy nhóm bệnh nhân nuốt khó ..................... 42

3.3 Mối liên quan nuốt khó với đặc điểm bệnh nhân, tình trạng tổn thƣơng
trên lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................................ 43
3.3.1 Giới ................................................................................................................ 43
3.3.2 Tuổi ................................................................................................................ 43
3.3.3 Dấu hiệu sinh tồn ........................................................................................... 44
3.3.4 Yếu tố nguy cơ .............................................................................................. 45
3.3.5 Thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện ................................................. 46
3.3.6 Lý do vào viện ............................................................................................... 47
3.3.7 Tình trạng ý thức lúc nhập viện ..................................................................... 48
3.3.8 Các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện ........................................................ 49
3.3.9 Điểm NIHSS khi nhập viện ........................................................................... 50
3.3.10 Phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST ................. 50
3.3.11 Xét nghiệm huyết học, sinh hoá lúc vào viện.............................................. 51
3.3.12 Phân bố bán cầu tổn thƣơng ........................................................................ 52
3.3.13 Phân bố theo vị trí tổn thƣơng ..................................................................... 53
3.3.14 Vị trí các động mạch bị tổn thƣơng (hẹp nặng hoặc tắc) ............................ 54
3.3.15 Tổn thƣơng nhu mơ não trên phim cắt lớp vi tính sọ não theo thang điểm

ASPECTS ............................................................................................................... 55

.


.

v
3.3.16 Tình trạng viêm phổi ................................................................................... 56

CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN ............................................................................... 58
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: ....................................................................... 58
4.1.1 Đặc điểm về tuổi:........................................................................................... 58
4.1.2 Đặc điểm về giới: .......................................................................................... 59
4.1.3 Đặc điểm về tuổi theo giới: ........................................................................... 59
4.1.4 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ: ......................................................................... 60

4.2 Tỉ lệ nuốt khó: ........................................................................................... 60
4.2.1 Tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều: ....................................... 60
4.2.2 Triệu chứng nhóm bệnh nhân nuốt khó:........................................................ 61

4.3 Đánh giá mối liên quan nuốt khó với lâm sàng và cận lâm sàng ............. 63
4.3.1 Mối liên quan nuốt khó với Giới: .................................................................. 63
4.3.2 Mối liên quan nuốt khó với Tuổi ................................................................... 63
4.3.3 Mối liên quan nuốt khó với Dấu hiệu sinh tồn .............................................. 64
4.3.4 Mối liên quan nuốt khó với yếu tố nguy cơ .................................................. 65
4.3.5 Mối liên quan nuốt khó với thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện .... 66
4.3.6 Mối liên quan nuốt khó với lý do vào viện ................................................... 67
4.3.7 Mối liên quan nuốt khó với các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện ............ 69
4.3.8 Mối liên quan nuốt khó với điểm NIHSS khi nhận viện ............................... 72

4.3.9 Mối liên quan nuốt khó với Phân loại TOAST: ............................................ 72
4.3.10 Mối liên quan nuốt khó với cận lâm sàng: huyết học, sinh hoá .................. 73
4.3.11 Mối liên quan nuốt khó với phân bố bán cầu tổn thƣơng............................ 73
4.3.12 Mối liên quan nuốt khó với vị trí tổn thƣơng trên bán cầu đại não: ............ 74
4.3.13 Mối liên quan nuốt khó với Vị trí hẹp nặng hoặc tắc động mạch ............... 75
4.3.14 Mối liên quan nuốt khó với tổn thƣơng nhu mô não theo thang điểm
ASPECTS: .............................................................................................................. 75
4.3.15 Viêm phổi .................................................................................................... 76
4.3.16 Phân tích đa biến: ........................................................................................ 77

KẾT LUẬN ........................................................................................................ 79

.


.

vi

KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

vii


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ASPECTS

Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang
điểm chụp cắt lớp vi tính sớm của chƣơng trình đột quỵ Alberta)

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hƣởng từ

CI

Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

CTA

Computed tomography angiography (Chụp cắt lớp vi tính mạch máu
não)

CS

Cộng sự


DSA

Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

FEES

Fibre Endoscopic Evaluation of Swallow (Nội soi ống mềm đánh
giá nuốt)

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

CTK 95%

Khoảng tin cậy 95%

n

Số bệnh nhân


NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đánh giá đột
qụy của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ)

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

OR

Tỉ suất chênh (Odds Ratio)

VFS

Videofluoroscopy (Chiếu huỳnh quang có ghi hình)

TOAST

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

.


.

viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST. ....................9

Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ........................................................................................40
Bảng 3.2: Liên quan giữa giới và nuốt khó ...................................................................43
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa nuốt khó với dấu hiệu sinh tồn ......................................44
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa nuốt khó với yếu tố nguy cơ ..........................................45
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa nuốt khó với thời gian từ lúc khởi phát tới lúc nhập viện
.......................................................................................................................................46
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa nuốt khó với lý do vào viện ...........................................47
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nuốt khó với ý thức (điểm Glassgow) lúc nhập viện ....48
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nuốt khó với triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện .........49
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nuốt khó với điểm NIHSS khi nhập viện ......................50
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nuốt khó với phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não
theo phân loại TOAST ...................................................................................................50
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nuốt khó với huyết học - sinh hoá lúc vào viện ..........51
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nuốt khó với phân bố bán cầu tổn thƣơng ...................52
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nuốt khó với phân bố vị trí tổn thƣơng........................53
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa nuốt khó với các động mạch bị tổn thƣơng .................54
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nuốt khó với tổn thƣơng nhu mơ não trên phim cắt lớp
vi tính sọ não theo thang điểm ASPECTS ....................................................................55
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa nuốt khó với viêm phổi ...............................................56
Bảng 3.17: Phân tích tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố có thể dự báo nuốt khó
(N=283) .........................................................................................................................56
Bảng 4.1: Tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân đột quỵ bằng nghiệm pháp sàng lọc .................61
Bảng 4.2: Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi ...................................................77

.


.

ix


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giai đoạn hầu của nuốt trên một ngƣời bình thƣờng ......................................4
Hình 1.2: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt [2] ..............................................6
Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch não ...........................................................................8
Hình 1.4: Điểm bàng hệ trên CTA [70] .........................................................................12
Hình 1.5 :Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng chiếu huỳnh quang có ghi hình [35] 16
Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm đánh giá nuốt [57] 16

.


.

x

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Test nuốt .......................................................................................................34
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................................35

.


.

xi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo tuổi ............................................................38
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân phân bố theo giới ...........................................................39

Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi theo giới ...............................................................................39
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều ...................................41
Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu lâm sàng và độ bảo hoà oxy nhóm bệnh nhân nuốt khó ...........42
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa tuổi và nuốt khó ...............................................................43

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não luôn là vấn đề thời sự của
ngành y tế ở tất cả các quốc gia trên toàn thế giới, vì là bệnh lý thần kinh có tỉ lệ
mắc, tỉ lệ tử vong và tàn tật rất cao, ảnh hƣởng khơng chỉ về kinh tế mà cịn tác
động rất lớn đến tâm lý ngƣời bệnh, gia đình và toàn xã hội. Tại Hoa Kỳ, đột quỵ là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thƣ, đồng
thời là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở ngƣời trƣởng thành [9],[17],[40]. Về
phân loại lâm sàng, nhồi máu não là một trong hai thể chính của đột quỵ, chiếm đến
87% so với thể chảy máu não [8]. Trong đột quỵ thiếu máu não cấp, nhồi máu não
lớn trên lều (chiếm 5-10

đột quỵ thiếu máu não cấp [20] là nguyên nhân gây tử

vong hàng đầu trong tuần đầu tiên.
Nuốt khó hay cịn gọi rối loạn nuốt là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc
nghẽn đƣờng đi của thức ăn qua miệng, họng, thực quản tới dạ dày. Nuốt khó là
triệu chứng hay gặp và là hậu quả do đột quỵ. Nuốt khó xảy ra khoảng một nửa
bệnh nhân đột quỵ tùy thuộc vào vị trí của tổn thƣơng đột quỵ, thời gian và phƣơng

pháp đánh giá. Tỉ lệ này đƣợc ghi nhận xuất hiện trên bệnh nhân nhồi máu não cấp là
44% tại Canada [37], ở Malaysia 41% [45]. Trong một nghiên cứu khác nuốt khó xảy
ra dao động từ 23

đến 65

sau đột quỵ, trong số này 37% phát triển thành viêm phổi

hít. Nếu viêm phổi hít khơng đƣợc chẩn đốn và điều trị thì 3,8% sẽ tử vong. các hậu
quả khác của nuốt khó bệnh nhân có thể khơng nhận đƣợc đƣợc đầy đủ năng lƣợng dẫn
đến hậu quả suy dinh dƣỡng, mất nƣớc, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lƣợng xấu
[55].
Để khắc phục hậu quả trên cần phải phát hiện sớm nuốt khó ở bệnh nhân đột
quỵ, nhằm phịng tránh các biến chứng [56]. Chẩn đốn nuốt khó dựa vào đặc điểm
lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng. Có 3 phƣơng pháp chẩn đốn: thử nghiệm
nuốt nƣớc đơn giản (phƣơng pháp uống nƣớc), thử nghiệm với nhiều loại thức ăn,
thay đổi thể tích kết hợp khám thần kinh [66], [38], và phƣơng pháp sử dụng các
phƣơng tiện nhƣ uống chất cản quang kèm quay video hoặc nội soi hầu họng bằng
ống mềm đang đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt [31].

.


.

2
Tại Việt Nam mặc dù đã có một số cơng trình nghiên cứu về nuốt khó ở bệnh
nhân đột quỵ nhiều nghiệm pháp đánh giá nuốt khó khác nhau, tần suất nuốt khó ở
bệnh nhân đột quỵ là 33,33% [10], 57,63%,[19], 82,5% [24], 59,3% [13] và gần đây
48,53% [25]. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều đề cập đến tỉ lệ nuốt khó cho các

bệnh nhân đột quỵ thể xuất huyết não và thể nhồi máu não nói chung. Hiện có một
số ít nghiên cứu về nuốt khó đƣợc tiến hành trên đối tƣợng nhồi máu não trên lều.
Nhằm đóng góp thêm những bằng chứng khoa học, nghiên cứu này đƣợc thực hiện
để đánh giá “Tỉ lệ nuốt khó và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não
trên lều” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định tỉ lệ nuốt khó ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều.
2. Xác định mối liên quan giữa nuốt khó với tình trạng tổn thƣơng trên lâm
sàng và cận lâm sàng.

.


.

3

CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ Q TRÌNH NUỐT
1.1.1 Định nghĩa q trình nuốt
Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiều
nhóm cơ với mục đích đẩy viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày [69].
1.1.2 Sinh lý của quá trình nuốt
Nuốt là một động tác nửa hữu ý (có nhận thức), nửa tự động (khơng nhận
thức có cơ chế phức tạp:
Nuốt hữu ý: Xảy ra khi chúng ta cảm thấy cần phải nuốt, trung bình 21ml
đầy miệng để kích thích nuốt.
Nuốt tự động: Xảy ra khi thức ăn và uống nƣớc kích thích phần sau lƣỡi hoặc
cung khẩu cái, để kích thích tiết nƣớc bọt khi miệng bị khơ hoặc nuốt nƣớc bọt tích
đọng trong miệng và hầu (1-2ml).
Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ đƣợc chia làm bốn

giai đoạn:
Giai đoạn chuẩn bị:
Có sự chuẩn bị cho việc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai.
Thức ăn đƣợc xử lý trong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lƣợng thức ăn
thành mật độ có thể nuốt. Tại các giai đoạn này viên thức ăn đƣợc hình thành do đã
đƣợc nhào trộn với nƣớc bọt hoặc khối chất lỏng.
- Giai đoạn miệng:
+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cột
hạnh nhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở não theo các sợi cảm giác của
dây tam thoa, dây số IX.
+ Khi khối thức ăn/ ngụm nƣớc ở miệng đã chuẩn bị xong, đầu lƣỡi nâng lên
đẩy ra sau để đi vào hầu.
+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây.
- Giai đoạn hầu:
Khẩu cái mềm đƣợc kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngƣợc của

.


.

4
thức ăn vào khoang mũi. Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên đƣợc kéo vào giữa
tạo thành một rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau. Rãnh này khơng cho thức
ăn hoặc vật có kích thƣớc quá lớn đi qua. Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau,
thanh quản bị kéo lên trên và ra trƣớc bởi các cơ cổ. Động tác này cùng với sự có
mặt của các dây chằng làm cho nắp thanh mơn bị đƣa ra sau che kín thanh mơn,
ngăn khơng cho thức ăn bị đi vào khí quản.
Tồn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây.


Hình 1.1: Giai đoạn hầu của nuốt trên một ngƣời bình thƣờng
“Nguồn: Palmer, 2000” [54]
- Giai đoạn thực quản:
Chức năng chủ yếu của thực quản là đƣa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các
sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng 8-10 giây. Các

.


.

5
sóng nhu động của thực quản đƣợc dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh
Auerbach kiểm sốt.
Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quản
giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên
thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thƣờng cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái co
trƣơng lực để ngăn sự trào ngƣợc của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản [1],[63].
1.1.3 Chi phối thần kinh
Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ƣơng có thể đƣợc
phân chia thành các vùng trên lều và dƣới lều kiểm soát. Khu vực trên lều kiểm soát
hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trƣớc trán đến vỏ não vận động cảm giác. Khu vực
dƣới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao gồm phần lƣng
của hành não và phần bụng trƣớc của hành não. Tại phần lƣng của hành não có bó
tứ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X,
dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầu não và thể lƣới. Nhân
mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơ quan thanh quản, hầu và
thực quản.
Các vùng vỏ não và dƣới vỏ là con đƣờng quan trọng trong việc khởi động
nuốt. Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các vùng

vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ trong miệng
nhƣ cơ giáp móng đƣợc đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não. Trong khi đó các
cơ quan vùng hầu họng đƣợc đại diện khơng đối xứng giữa hai bán cầu đại não và hầu
hết mọi ngƣời đều có một bán cầu ƣu thế hơn. Ý nghĩa của những nghiên cứu lâm sàng
này đã chỉ ra hầu nhƣ khó nuốt hầu-họng là do tổn thƣơng bán cầu não ƣu thế.
Phần lƣng và bụng của hành não kiểm sốt q trình nuốt đƣợc đại diện ở cả hai bên
và có sự liên kết với nhau. Cả hai bên có thể phối hợp hoạt động trong hầu và thực
quản, tuy nhiên do có sự liên kết với nhau nên vận động và cảm giác bình thƣờng
của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả hai bên hành não. Ý nghĩa của
nghiên cứu lâm sàng là tổn thƣơng hành não một bên cỏ thể dẫn tới rối loạn vận
động và cảm giác thực quản cả hai bên [72].

.


.

6

Hình 1.2: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt [2]
1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ NUỐT KHÓ
1.2.1 Định nghĩa
Nuốt khó là một cảm giác “mắc kẹt” hay làm tắc nghẽn đƣờng đi của thức ăn
qua miệng, họng hay thực quản [51].
1.2.2 Sinh lý bệnh – nguyên nhân của nuốt khó
Về sinh lý bệnh và nguyên nhân của nuốt khó là sự vận chuyển bình thƣờng
của một viên thức ăn vào dạ dày thông qua động tác nuốt tùy thuộc vào:
+ Kích thƣớc của viên thức ăn
+ Đƣờng kính trong của đƣờng nuốt
+ Sự co bóp của nhu động

Sự ức chế nuốt (sự thƣ giãn bình thƣờng các cơ vịng phần trên và dƣới thực
quản trong khi nuốt và sự ức chế các cơ co bóp tồn tại trong thân thực quản)
Nuốt khó cơ học:
Do viên thức ăn hoặc đƣờng kính trong của đƣờng nuốt bị hẹp. Khó nuốt cơ
học có thể do các yếu tố của thần kinh, hẹp nội tại hoặc chèn ép khẩu kính từ bên
ngồi. Ở ngƣời lớn, khẩu kính của thực quản có thể căng tới một đƣờng kính lớn

.


.

7
hơn 4cm do tính đàn hồi của thực quản. Nếu thực quản khơng thể giãn q 2,5cm
thì nuốt khó xảy ra. Nếu thực quản giãn nhỏ hơn 1,3cm sẽ gây nuốt khó thƣờng
xuyên. Các tổn thƣơng đồng tâm gây nuốt khó thƣờng xuyên hơn các tổn thƣơng
lệch tâm.
Nuốt khó vận động:
Khó nuốt vận động có thể là hậu quả của khó khởi sự động tác nuốt hoặc các bất
thƣờng trong nhu động và ức chế nuốt do các bệnh cơ xƣơng thực quản hoặc cơ trơn.
+ Các bệnh của cơ xƣơng ảnh hƣởng đến họng, cơ vòng phần trên thực quản
và phần trên thực quản. Khó nuốt do vận động của họng là do rối loạn thần kinh cơ
làm liệt cơ, đồng thời co bóp khơng mang tính nhu động hoặc mất động tác mở cơ
vòng phần trên thực quản do liệt các cơ cằm móng và các cơ trên móng khác hoặc
mất ức chế nuốt của cơ nhẫn họng. Vì mỗi bên họng đƣợc chi phối bởi dây thần
kinh một bên, nên nếu chỉ tổn thƣơng các neuron vận động một bên thơi thì sẽ gây
liệt một bên họng. Mặc dầu các thƣơng tổn cơ xƣơng cũng lôi kéo phần trên thực
quản, nhƣng các biểu hiện lâm sàng của liệt họng thƣờng che lấp các biểu hiện tổn
thƣơng thực quản.
+ Các bệnh của cơ trơn phần dƣới thực quản và cơ vòng dƣới thực quản: các

cơ này bị chi phối bởi thành phần phó giao cảm của các sợi phế vị trƣớc hạch và các
neuron không tiết cholin sau hạch trong chùm hạch mạc treo. Các dây thần kinh này
có tác động ƣu thế là ức chế cơ vịng phần dƣới thực quản làm giảm nhu động của
thực quản gây khó nuốt [51].
1.3 ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU NÃO
1.3.1 Một số khái niệm
Đột quỵ não là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh
thƣờng là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn
nguyên mạch máu [3],[16],[58].
Đột quỵ gồm 85% nhồi máu não và 15% xuất huyết não. Đột quỵ nhồi máu
não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lƣu lƣợng tuần

.


.

8
hồn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng não
đó bị rối loạn [3].
1.3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch não
Mỗi bán cầu não đƣợc tƣới máu bởi hai nhánh tận của động mạch cảnh trong
(động mạch não trƣớc và động mạch não giữa và động mạch não sau là nhánh tận
của động mạch thân nền. Mỗi động mạch tận trên đều có hai khu vực tƣới máu: khu
vực nông (hay vỏ não và khu vực sâu (hay trung tâm .

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch não
“Nguồn: Frank H.N. (2001 ” [7]

.



.

9
1.3.3 Phân loại, cơ chế bệnh sinh đột quỵ nhồi máu não
1.3.3.1 Phân loại nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não
Có bốn nhóm ngun nhân chính của nhồi máu não đƣợc ghi nhận [17]:

Bảng 1.1 Phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại TOAST.
Đặc điểm

Lâm sàng

Lấp

XVĐM

mạch

lớn

Tắc ĐM

Nguyên
nhân

nhỏ

từ tim


khác

+

+

-

+/-

-

-

+

+/-

- NMN vỏ não, tiểu não, thân não, dƣới +

+

-

+/-

vỏ >1, 5cm.

-


-

+/-

+/-

+

-

-

-

-

+

-

-

-

-

-

+


- RL chức năng vỏ não hoặc tiểu não.
- Hội chứng lỗ khuyết
Hình ảnh học

- NMN dƣới vỏ, thân não <1, 5cm.
Cận lâm sàng khác
- Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ
- Nguồn thuyên tắc từ tim
- Bất thƣờng khác

Một hệ thống phân loại các nhóm nhồi máu não cấp dựa trên nguyên nhân đã
đƣợc phát triển bởi thử nghiệm Tổ chức 10172 trong điều trị nhồi máu não cấp
(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment -TOAST) của Hoa Kỳ [26]. Phân
loại TOAST kết hợp với cơ chế vùng cấp máu động mạch đƣợc xếp vào 5 nhóm
nguyên nhân đƣợc liệt kê nhƣ sau:
Nhóm 1: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn.
Nhóm 2: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim.
Nhóm 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.
Nhóm 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác.
Nhóm 5: Nhồi máu não không xác định đƣợc nguyên nhân.

.


.

10
1.3.3.2 Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
Hai cơ chế chính gây đột quỵ nhồi máu não cấp là cơ chế tắc mạch (huyết khối

động mạch não hoặc tắc mạch do cục tắc nơi khác đến và cơ chế huyết động [26].
+ Cơ chế tắc mạch: cơ chế này thƣờng xảy ra do tắc mạch từ động mạch đến
động mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây ra tụt giảm đột ngột lƣu lƣợng máu não
khu vực động mạch chi phối.
Tắc mạch não: vật gây thuyên tắc đƣợc tạo thành trong tim hoặc trong hệ
thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động mạch
nhỏ hơn và làm tắc một phần hoặc hoàn toàn động mạch đó. Cục tắc phổ biến nhất
là tim và các động mạch lớn. Các nguồn tắc mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi
trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các thuốc.
Huyết khối tắc mạch: huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dịng chảy do
hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong
thành mạch máu. Trong đại đa số các trƣờng hợp này là do xơ vữa động mạch do đó
có tên là huyết khối xơ vữa, các bệnh lý ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm
bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, co mạch (viêm, do thuốc hoặc do nhiễm
trùng), bệnh lý mạch máu do phóng xạ, do chèn ép, hoặc bệnh moyamoya [26].
Cơ chế huyết động: thƣờng xảy ra với các trƣờng hợp động mạch bị tắc hoặc
hẹp, nhƣng tuần hoàn bàng hệ vẫn đủ để duy trì đƣợc lƣu lƣợng máu não ở mức đảm
bảo cho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thƣờng. Nếu có bất thƣờng huyết
động làm giảm áp lực tƣới máu đoạn gần trƣớc động mạch tổn thƣơng (nhƣ hạ huyết
áp tƣ thế, hoặc giảm cung lƣợng tim), hoặc tăng nhu cầu chuyển hố thì lƣu lƣợng máu
não sau sang thƣơng không đủ nhu cầu và thiếu máu não cục bộ có thể xảy ra [26].
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não:
Dấu hiệu lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não rất đa dạng và có thể khác
nhau khi tổn thƣơng ở các vùng não khác nhau, tuy nhiên có các dấu hiệu lâm sàng
chung đƣợc ghi nhận sau đây [26]:
Liệt chi: giảm đột ngột về cơ lực là triệu chứng phố biến nhất của thiếu máu
não. Mức độ giảm cơ lực phụ thuộc vào nơi tổn thƣơng.
Liệt mặt: là hiện tƣợng mất hoặc giảm vận động nữa mặt của những cơ bám
da mặt do dây VII chi phối. Trên lâm sàng, đây là dấu hiệu liệt mặt trung ƣơng.


.


.

11
Rối loạn ngơn ngữ và giọng nói. Loạn vận ngơn hay nói khó (dysarthria) là
tình trạng phát âm sai hay mất ngữ điệu. Nói khó có thể xảy ra trong thiếu máu tiểu
não và thân não, “nói giống ngƣời say rƣợu”. Rối loạn ngơn ngữ là khó khăn với xử
lý ngôn ngữ: diễn đạt hoặc hiểu ngôn ngữ do tổn thƣơng bán cầu ƣu thế (thƣờng là
bên trái). Gồm có rối loạn ngôn ngữ Broca và rối loạn ngôn ngữ Wernicke hoặc có
thể rối loạn ngơn ngữ tồn bộ.
Các rối loạn về thị giác bao gồm: mất thị lực (mù), có thể mù một mắt
thống qua; bán manh là mất một nửa hoặc một phần tƣ thị trƣờng của cả hai mắt;
nhìn đơi (diplopia) hay song thị là hiện tƣợng nhìn một vật thành hai.
Thất điều: thất điều chi là sự giảm hoặc mất phối hợp vận động của chi có
thế kèm theo yếu hoặc khơng yếu, thƣờng do nhồi máu tiểu não.
Rối loạn cảm giác: thƣờng kèm theo yếu hoặc liệt vận động cùng bên. Rối
loạn cảm giác đƣợc mơ tả nhƣ tê bì hoặc dị cảm một bên mặt hay nửa ngƣời.
Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau.
Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ của Viện y tế quốc gia Mỹ
(National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS đƣợc giới thiệu năm 1989 [41]
là tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ (phụ lục 3).
1.3.5 Vai trị hình ảnh học trong chẩn đoán đột quỵ
1.3.5.1 Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc đối quang:
Chụp CLVT sọ là phƣơng pháp phổ biến hàng đầu đƣợc ƣu tiên trong chẩn
đốn hình ảnh đột quỵ cấp, ƣu điểm giúp chẩn đốn chính xác và nhanh chóng tình
trạng xuất huyết nội sọ, khơng nhạy trong những giờ đầu sau khởi phát nhồi máu
não [65]. Các dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán nhồi máu não sớm: tăng tỉ trọng tự

nhiên động mạch, giảm tỉ trọng nhu mô não, nhân bèo, dấu hiệu mờ dãi thùy đảo,
mất phân biệt chất xám và chất trắng, xóa rãnh cuộn não[23],[67].
- Chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA):
Chụp CTA là một kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, giúp chẩn đốn
xác định vị trí đoạn động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ [71].

.


.

12

Hình 1.4: Điểm bàng hệ trên CTA [70]
1.3.5.2 Chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT giúp chẩn đoán xác định với các nhồi máu ổ khuyết hoặc các
nhồi máu ở hố sau mà chụp CLVT khó phát hiện. Trong giai đoạn cấp thƣờng thấy
hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 (tối , tăng tín hiệu T2 (sáng). Với xung
DWI có thể phát hiện tổn thƣơng nhồi máu sau vài phút [12].
Chụp cộng hƣởng từ mạch máu não
Để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động mạch não giữa, não
trƣớc, cũng nhƣ động mạch thân nền.
Chụp cộng hƣởng từ tƣới máu não
Chụp CHT tƣới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác định vùng tranh
tối tranh sáng của nhồi máu não.
1.3.5.3 Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)
Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA đƣợc chỉ định với mục đích vừa kết hợp
chụp chẩn đốn vị trí mạch bị hẹp tắc và điều trị tái thông bằng đƣờng nội động mạch.
1.3.5.4 Một số xét nghiệm cần làm trong nhồi máu não:
Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, siêu âm Doppler xuyên sọ,

điện tâm đồ, siêu âm tim, huyết học sinh hóa máu, X quang tim phổi [8].
1.4 MỘT SỐ VẤN ĐỀ NUỐT KHĨ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ
1.4.1 Sinh lý bệnh
Nuốt khó ở bệnh nhân đột quỵ đƣợc xem là dấu hiệu của tổn thƣơng não tại
những vùng chi phối và điều khiển động tác nuốt. các tổn thƣơng ở hành não, thân
não, phần thấp nhất của hồi trán lên và phần trƣớc của hồi trán xuống ở vỏ đại não

.