.

GI O

V

OT O

ỌC

DƢ C T

YT

N

P

C

MN

LÊ CẨM TÚ

KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN
ẾN ẶT NỘI KHÍ QUẢN
Ở BỆNH NHÂN H I SỨC TÍCH CỰC

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
M số: K 62 72 31 01

LUẬN VĂN C U ÊN K OA CẤP II

ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS PH M THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành đến Thầy hướng dẫn PGS. TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo đ truyền đạt
kiến thức và tận tình hướng dẫn để em hoàn thành luận văn này.
Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS. BS Bùi Thị Hạnh
điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đại học Y

uyên, các bác sĩ,
ược thành phố Hồ

hí Minh đ hỗ trợ và tạo điều kiện tốt nhất trong thời gian em học tập và
thực hiện đề tài nghiên cứu tại khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn đến TS. BS. Phan Thị Xuân, TS. BS Lê Hữu
Thiện iên, PGS. TS. S Lê Minh Khôi đ tận tình góp ý và sửa chữa trong
thời gian em thực hiện và hoàn thành luận văn. Em cũng xin gửi lời cảm ơn
đến thư ký Vũ Thị Ngần bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc đ hỗ trợ
em hết sức nhiệt tình trong quá trình học và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn đến ba mẹ và gia đình đ động viên, hỗ
trợ, tạo điều kiện tốt nhất về mọi mặt trong suốt thời gian qua.

Mặc dù đ cố gắng tối đa để hồn thành luận văn nhưng cũng khơng
tránh khỏi thiếu sót, em kính mong nhận được sự thơng cảm và góp ý của q
Thầy ơ để luận văn của em được hoàn thiện hơn.

LÊ CẨM TÚ

.


.

LỜ CAM OAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. ác kết
quả, số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

LÊ CẨM TÚ

.


.

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... i
LỜ CAM OAN ............................................................................................ ii
MỤC LỤC ...................................................................................................... iiii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... vii

DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU

.................................................................................. ix

DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... x
DANH MỤC SƠ

...................................................................................... xi

ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
C ƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Giải phẫu đường hô hấp ............................................................................. 4
1.2. ác đáp ứng sinh lý khi kiểm soát đường thở............................................ 7
1.3. Ảnh hưởng của một số tình trạng bệnh lý đến quá trình đặt NKQ .......... 12
1.4. Chỉ định đặt NKQ .................................................................................... 15
1.5. ánh giá bệnh nhân trước đặt NKQ ....................................................... 18
1.6. Q trình tiền oxy hóa trước đặt NKQ..................................................... 21
1.7. ặt NKQ qua đường miệng ..................................................................... 25
1.8. Biến chứng liên quan đặt NKQ ................................................................ 29
1.9. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài ......................................... 34
C ƢƠNG 2

I TƢ NG V P ƢƠNG P ÁP NG

.

ÊN CỨU ......... 39



.

2.1. ối tượng nghiên cứu............................................................................... 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 39
2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ............................................................. 42
2.4. Phân tích số liệu ...................................................................................... 46
2.5. Y đức trong nghiên cứu ........................................................................... 47
2.6. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 48
C ƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 49
3.1. ặc điểm chung của dân số nghiên cứu ................................................... 51
3.2. Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ .............................................. 55
3.3. Biến chứng tụt HA sau đặt NKQ trong dân số nghiên cứu ..................... 56
3.4. Biến chứng tụt HA sau đặt NKQ phân nhóm bệnh nhân huyết động ổn
định trước đặt NKQ ......................................................................................... 61
3.5. Mối liên quan giữa tụt HA sau đặt NKQ và khả năng tử vong tại bệnh
viện (tất cả dân số nghiên cứu) ....................................................................... 66
3.6. Mối liên quan giữa tụt HA sau đặt NKQ và khả năng tử vong tại bệnh
viện (phân nhóm bệnh nhân huyết động ổn định trước đặt NKQ) ................. 69
C ƢƠNG 4 B N LUẬN ............................................................................. 73
4.1. ặc điểm chung dân số nghiên cứu ......................................................... 74
4.2. Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ .............................................. 76
4.3. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ và nguy cơ tử vong
tại bệnh viện .................................................................................................... 86
H N CHẾ CỦA Ề TÀI .............................................................................. 92
KẾT LUẬN .................................................................................................... 93

.



.

KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt

Tiếng việt

HA

Huyết áp

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HSTC

Hồi sức tích cực

NKQ


Nội khí quản

KTC

Khoảng tin cậy

TIẾNG ANH
Từ viết

Tiếng Anh

Tiếng Việt

tắt
ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CPAP


Continous positive airway pressure

Áp lực dương đường thở liên
tục

HFNO

High flow nasal oxygen

Oxy lưu lượng cao qua mũi

NIPPV

Non – invasive positive pressure

Thông khí khơng xâm nhập áp

ventilation

lực dương

OR

Odds Ratio

Tỉ suất chênh

SpO2

Saturation of peripheral oxygen


.

ộ bão hòa oxy mao mạch


.

DAN

MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Thang điểm MACOCCHA ................................................................. 19
Bảng 2.1. Biến số về đặc điểm dân số ................................................................ 42
Bảng 2.2. Biến số độc lập.................................................................................... 43
Bảng 2.3. Biến số kết cục .................................................................................... 46
Bảng 3.1. ặc điểm bệnh lý mạn tính của dân số nghiên cứu ............................ 50
Bảng 3.2. Chỉ định đặt NKQ ............................................................................... 51
Bảng 3.3. Liều trung bình của thuốc sử dụng khi đặt NKQ ............................... 53
Bảng 3.4. ặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................. 54
Bảng 3.5. Các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ ........................................ 55
Bảng 3.6.

ặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt
HA sau đặt NKQ ................................................................................. 56

Bảng 3.7. Chỉ định đặt NKQ của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không tụt
HA sau đặt NKQ ................................................................................ 57
Bảng 3.8. Sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ của hai nhóm bệnh
nhân có tụt HA và khơng tụt HA sau đặt NKQ .................................. 58

Bảng 3.9. Liều trung bình của các thuốc sử dụng khi đặt NKQ của 2 nhóm tụt
HA và khơng tụt HA sau đặt NKQ .................................................... 59
Bảng 3.10. Thời gian điều trị của hai nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt
HA sau đặt NKQ ................................................................................. 60
Bảng 3.11. Tỉ lệ tử vong của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và khơng tụt HA
sau đặt NKQ ........................................................................................ 60

.


.

Bảng 3.12. ặc điểm chung của hai nhóm có tụt HA và không tụt HA sau đặt
NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) ........................................ 61
Bảng 3.13. Chỉ định đặt NKQ của hai nhóm bệnh nhân có tụt HA và không
tụt HA sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ)................ 62
Bảng 3.14. Sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ của hai nhóm bệnh
nhân có tụt HA và không tụt HA sau đặt NKQ (huyết động ổn định
trước đặt NKQ) ................................................................................... 63
Bảng 3.15 . Liều thuốc trung bình của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và không tụt
HA sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) ..................... 64
Bảng 3.16 . Thời gian điều trị của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và khơng tụt HA
sau đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) ............................ 64
Bảng 3.17 . Tỉ lệ tử vong của 2 nhóm bệnh nhân tụt HA và khơng tụt HA sau
đặt NKQ (huyết động ổn định trước đặt NKQ) .................................. 65
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện
(dân số nghiên cứu) (phân tích đơn biến) ........................................... 66
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện
(dân số nghiên cứu) (phân tích đa biến) ............................................. 68
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện

(phân nhóm huyết động ổn định trước đặt NKQ) (phân tích đơn
biến) .................................................................................................... 69
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số yếu tố và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện
(phân nhóm huyết động ổn định trước đặt NKQ) (phân tích đa
biến) .................................................................................................... 71
Bảng 4.1. Tỉ lệ tụt HA sau đặt NKQ trong một số nghiên cứu........................... 81

.


.

DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 3.1. Phân phối theo nhóm tuổi cùa dân số nghiên cứu ...................... 49
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ sử dụng thuốc an thần, tiền mê khi đặt NKQ..................... 52
Biểu đồ 3.3. Thời gian điều trị ........................................................................ 53

.


.

DAN

MỤC CÁC

ÌN

Hình 1.1 ường hơ hấp. .................................................................................... 4
Hình 1.2. Hình ảnh soi thanh quản ................................................................... 6

Hình 1.3. ác độ của Mallampati ................................................................... 20
Hình 1.4. i động hàm trên............................................................................. 20
Hình 1.5. Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane..................................... 21
Hình 1.6. Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu V-E ......................................................... 22
Hình 1.7. Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 1 ........................................... 23
Hình 1.8. Kỹ thuật giữ mặt nạ kiểu E-O – kiểu 2 ........................................... 23
Hình 1.9. Các trục quan sát thanh quản .......................................................... 27
Hình 1.10. Soi thanh quản với đèn Macintosh ................................................ 29

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ

Sơ đồ 2.1. ác bước tiến hành nghiên cứu ......................................................... 42
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................. 50

.


.

1

ẶT VẤN Ề
Bệnh nhân nặng nhập khoa hồi sức tích cực (HST ) thường phải đặt nội
khí quản (NKQ) để kiểm soát đường thở [41], [52]. Thủ thuật đặt NKQ là một
thủ thuật rất quan trọng, là một trong những kỹ năng quan trọng nhất của bác

sĩ hồi sức. Mặc dù thủ thuật đem lại nhiều lợi ích cho hồi sức bệnh nhân
nhưng đây khơng phải là thủ thuật hồn tồn an tồn cho bệnh nhân, khơng
thể tránh khỏi những biến chứng có thể xảy ra [26], [31], [65].
Khác với bệnh nhân phẫu thuật chọn lọc tại phòng mổ, bệnh nhân nặng
đặt NKQ tại khoa HST

thường có biểu hiện suy hô hấp nặng, huyết động

không ổn định, tăng nhạy cảm tác dụng phụ của thuốc an thần, dạ dày đầy và
các bệnh lý tim mạch kèm theo [23]. Ngoài ra, thiếu đào tạo, giám sát và hỗ
trợ, thiếu trang thiết bị, không thể đánh giá và lập kế hoạch cho kiểm sốt
đường thở khó càng làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan kiểm soát đường
thở [7], [8], [16]. Trong phịng mổ, điều kiện kiểm sốt tốt, có chuẩn bị, bệnh
nhân trong tình trạng ổn định thì biến chứng ít xảy ra hơn [41], [90]. Biến
chứng tức thì liên quan đến đặt NKQ bao gồm chấn thương tại chỗ, đặt NKQ
khó, hít sặc, đặt nhầm vào thực quản, tụt huyết áp (HA) và giảm oxy máu
nặng, ngừng tim [27], [48], [49], [52]. Trong đó tỉ lệ biến chứng đe dọa tính
mạng như tụt HA và giảm oxy máu nặng sau đặt NKQ lên đến 20 – 50%
trường hợp [39], [84], [85], [87].
Tụt HA ở bệnh nhân HST có liên quan đến gia tăng tổn thương cơ tim,
tổn thương thận cấp và nguy cơ tử vong [36]. Trên thế giới đ có nhiều
nghiên cứu về đặt NKQ và những biến chứng liên quan thủ thuật này, nhất là
biến chứng về rối loạn huyết động sau khi đặt NKQ trên các đối tượng bệnh
nhân khác nhau. Theo đó biến chứng này cũng liên quan đến các kết cục xấu

.


.


2

trên lâm sàng như liên quan tăng nguy cơ tử vong, thời gian điều tri tại bệnh
viện, thời gian điều trị tại khoa HSTC [39], [68], [69].
Tại Việt Nam, mặc dù đặt NKQ là thủ thuật cấp cứu khá phổ biến nhưng
chưa có nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quan thủ thuật, các biến chứng
tức thì liên quan đến đặt NKQ, nhất là chưa có nghiên cứu khảo sát tình trạng
huyết động của bệnh nhân sau đặt NKQ tại khoa HST .

o đó chúng tơi

muốn thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các biến chứng tức thì thường
xảy ra khi đặt NKQ tại khoa HSTC. Trong các biến chứng thì tụt HA sau đặt
NKQ ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân HSTC. Vì vậy, chúng tơi cũng muốn
khảo sát mối liên quan của biến chứng này với một số kết cục lâm sàng của
bệnh nhân HST được đặt NKQ.
Câu hỏi nghiên cứu:
Tỷ lệ các biến chứng tức thì liên quan đến đặt NKQ tại khoa HST

là

bao nhiêu và có mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ và nguy
cơ tử vong trong bệnh viện không?

.


.

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ các biến chứng tức thì liên quan đặt NKQ.
2. Khảo sát mối liên quan giữa biến chứng tụt HA sau đặt NKQ với nguy cơ
tử vong trong bệnh viện.

.


.

4

C ƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. GIẢI PHẪU ƢỜNG HƠ HẤP [78]
Về mặt giải phẫu, đường hơ hấp được chia thành 2 phần: đường hô hấp
trên (mũi, khoang mũi, hầu) và đường hơ hấp dưới (thanh quản, khí quản, phế
quản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống phế nang và phế nang).
Về phương diện chức năng, đường hô hấp chia làm 2 phần: phần dẫn khí
(mũi, khoang mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản đến tận các nhánh
phế quản nhỏ) và phần trao đổi khí (phế quản hô hấp, ống phế nang và phế
nang).

Khoang mũi
ường hô hấp trên

Mũi


Hầu
Thanh quản
Khí quản
ường hơ hấp dưới

Phế
quản
Phổi

Hình 1.1. Đường hơ hấp
Nguồn: Philip T. 2012 [78]

.


.

5

1.1.1. Đường hô hấp trên
Mũi: Gồm xương và sụn, nối vào sọ mặt. Mũi là cấu trúc hình tháp, vách
ngăn mũi chia mũi thành hai khoang mũi. ác khoang mũi được lót bởi niêm
mạc có chức năng làm ấm và ẩm khí hít vào. Các xoang cạnh mũi dẫn lưu vào
khoang mũi. Phần sau của miệng mở thành miệng hầu. Khi bệnh nhân ở tư
thế nằm ngửa và mất ý thức, lưỡi và hàm dưới có thể trượt ra sau gây tắc
đường thở bên trong miệng hầu.
Hầu: Là một ống xơ - cơ hình chữ U trải từ sàn sọ tới sụn nhẫn. Hầu bị
giới hạn phía trước và trên bởi khoang mũi, tiếp theo ở phía dưới là miệng, và
sau đó là thanh quản. Những đường biên này chia hầu thành mũi hầu, miệng
hầu và thanh hầu tương ứng.

1.1.2. Đường hô hấp dưới
Thanh quản: Sụn nắp thanh quản bảo vệ lỗ mở vào thanh môn hay lối
vào thanh môn. Sụn nắp thanh quản là cấu trúc bằng sụn đàn hồi được bao
phủ bởi niêm mạc gắn vào phía trước và phía sau tới thanh quản. ên dưới lối
vào thanh môn là thanh quản.
Thanh quản được giới hạn bởi các nếp sụn phễu, đỉnh của sụn nắp thanh
môn và mép sau của bờ dưới sụn nhẫn. Thanh quản phình ra phía sau tạo
thành hầu thanh quản. Kích thước thanh quản dài 44mm, rộng 43mm, đường
kính trước sau là 36mm, di động ngay dưới da ở vùng cổ trước khi nuốt.
Thanh quản được cấu tạo bởi tổ chức sụn, sợi và cơ. Gồm 2 loại sụn là sụn
đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn
phễu, sụn sừng, sụn vừng, sụn chêm, sụn thóc).

.


.

Trước

6

Lưỡi

Sụn nắp thanh quản

ăng thanh
thất

Dây thanh âm


Sụn chêm
Sụn sừng
Sụn khí
quản

Sau

Hình 1.2 Hình ảnh soi thanh quản
Nguồn: Philip T. 2012 [78]
Khí quản: Khí quản là một ống dẫn khí nối từ thanh quản xuống dưới
ngang mức đốt sống ngực thứ 5 (đến carina), nằm trong trung thất, có đường
kính trong là 12mm, đường kính ngồi 25mm và chiều dài từ 10-12cm, chứa
một hệ thống dày đặc các mô liên kết thông thường với các cơ trơn bao bọc
xung quanh 15-20 vòng sụn trong suốt hình chữ C. Những sụn này chống đỡ
mặt trước và mặt bên của khí quản, bảo vệ và tạo khung cho khí quản. Thành
sau khí quản khơng có sụn, là một màng liên kết đàn hồi và những bó cơ trơn,
liên kết trực tiếp với thực quản.
Phế quản và phế nang: Bắt đầu từ carina, đường thở được chia thành 2
đường dẫn khí xuống 2 phổi gọi là phế quản gốc phải và phế quản gốc trái,
bên trái nằm ngang hơn bên phải. Bên phải có 3 thùy là thùy trên, giữa và
dưới.

ên trái có 2 thùy là thùy trên và thùy dưới. Các thùy phổi này phân

chia nhánh xuống thành các phân thùy nhỏ hơn, đến phế quản tận là từ 16-18

.



.

7

cấp, cuối cùng là phế quản hô hấp, ống phế nang rồi đến phế nang. Tổng cộng
cả hai phổi có khoảng 300-400 triệu phế nang.
1.2.

CÁC ÁP ỨNG SINH LÝ KHI KIỂM SOÁT ƢỜNG THỞ [57]
Soi thanh quản, đặt NKQ và các thao tác khác trên đường thở như đặt

dụng cụ thơng khí trên thanh mơn, mở khí quản là những tác nhân kích thích
mạnh mẽ hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, với các phản ứng thay đổi
và đơi khi khơng thể đốn trước được ở bất kỳ bệnh nhân nào, đặc biệt là
bệnh nhân nặng. Bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu, tăng O2 máu, giảm
thể tích tuần hồn, nhiễm toan và các tình trạng bệnh nặng khác có thể đẩy
hoạt động của hệ thống giao cảm của bệnh nhân lên gần như tối đa, dẫn đến
phản ứng tăng tiết catecholamine mức cao nhất [68]. Mặc dù những đáp ứng
này có thể xảy ra trong thời gian ngắn và ít để lại hậu quả ở những người khỏe
mạnh, nhưng các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra ở những bệnh nhân
có bệnh mạch vành tiềm ẩn hoặc bệnh lý thần kinh nội sọ.
Kiểm soát đường thở trong các trường hợp khẩn cấp có thể bị cản trở do
đường thở khó cần soi thanh quản nhiều lần, hít sặc…gây ra tình trạng giảm
oxy máu nghiêm trọng, rối loạn nhịp chậm do phản xạ tủy với tụt HA sau đó,
giảm cung lượng tim và trụy tim mạch.
1.2.1. Đáp ứng sinh lý với thủ thuật đặt NKQ ở bệnh nhân có tình trạng
sinh lý ổn định
ác đáp ứng tim mạch đối với thao tác trên đường thở khởi đầu bởi các
cảm thụ quan phản ứng với kích thích mơ ở vùng trên thanh mơn và trong khí
quản. Nằm ở niêm mạc đường thở, các cảm thụ quan cơ học với các sợi

myelin đường kính nhỏ, các cảm thụ quan đáp ứng chậm với các sợi myelin
đường kính lớn, và các đầu tận thần kinh khơng có myelin. Với vị trí bề mặt
của chúng giải thích tại sao gây tê tại chỗ đường thở là một biện pháp hiệu

.


.

8

quả để làm giảm các phản xạ tim mạch đối với các thao tác trên đường thở.
Các dây thần kinh hướng tâm ở hầu họng và thần kinh phế vị truyền các xung
động này đến thân não, từ đó gây ra đáp ứng của hệ thần kinh giao cảm và
phó giao cảm.
áp ứng nhịp tim chậm thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi soi
thanh quản hoặc đặt NKQ. Phản xạ này hiếm khi gặp ở người lớn. Ở người
lớn và thanh thiếu niên, đáp ứng phổ biến hơn đối với thao tác trên đường thở
là tăng HA và nhịp tim nhanh qua trung gian của dây thần kinh điều hòa nhịp
tim và chuỗi hạch giao cảm.

áp ứng này do sự phóng thích norepinephrine

từ các đầu tận thần kinh adrenergic và sự bài tiết epinephrine từ tủy thượng
thận. Tăng HA khi đặt NKQ cũng là kết quả của việc kích hoạt hệ thống
renin-angiotensin, do tiết renin từ cầu thận với các đầu tận thần kinh βadrenergic.
Ngoài việc kích hoạt hệ thần kinh tự chủ, soi thanh quản và đặt NKQ
cịn kích thích hệ thần kinh trung ương, với sự gia tăng hoạt động điện n o đồ,
tốc độ chuyển hóa n o và lưu lượng máu não.
Ảnh hưởng của đặt NKQ trên hệ mạch phổi có lẽ ít được hiểu rõ hơn so

với các phản ứng gây ra trong tuần hồn hệ thống. húng thường đi đơi với
những thay đổi về phản ứng của đường thở liên quan đến việc đặt NKQ. Co
thắt phế quản cấp tính hoặc đặt ống NKQ vào phế quản gốc dẫn đến giảm
tưới máu rõ rệt ở phần phổi được thơng khí kém, gây ra giảm độ bão hòa của
máu tĩnh mạch phổi và sau đó là giảm nồng độ oxy máu động mạch. Ngoài ra,
áp lực dương cuối thở ra sau khi đặt NKQ gây ra giảm cung lượng tim do
giảm hồi lưu tĩnh mạch. Tác động của những thay đổi này có thể rất rõ rệt ở
những bệnh nhân bị suy tim hoặc giảm thể tích tuần hồn.
1.2.2. Đặt NKQ ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

.


.

9

Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cung và cầu
O2 cơ tim. Khi nồng độ oxy trong máu ổn định, cung cấp O2 cho cơ tim hầu
như hoàn toàn phụ thuộc vào lưu lượng tưới máu mạch vành. Cân bằng O2 cơ
tim phụ thuộc vào tần số tim và sức căng của thành cơ tim. Trong đó, tăng
nhịp tim là yếu tố quan trọng hơn. Nhịp tim nhanh không chỉ làm tăng mức
tiêu thụ O2 của cơ tim mà còn làm giảm tưới máu mạch vành trong thì tâm
trương, do đó làm giảm cung cấp O2 cho cơ tim. ác phản xạ thần kinh nội
tiết đối với thao tác trên đường thở cũng dẫn đến nhịp tim nhanh và tăng HA,
dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Biểu hiện là các đợt thiếu máu cục bộ ngắn
(dưới 10 phút), trên điện tâm đồ có thể có đoạn ST chênh xuống.
Bệnh nhân với phình động mạch chủ cũng có nguy cơ đặc biệt bị các
biến chứng liên quan đến tăng HA đột ngột trong q trình kiểm sốt đường
thở. Thành động mạch mỏng kết hợp với sự gia tăng đột ngột áp lực nội mạch

có thể dẫn đến vỡ phình mạch và tình trạng bệnh nhân xấu đi đột ngột.
1.2.3. Đặt NKQ ở bệnh nhân có bệnh lý não
Phình động mạch nội sọ và dị dạng động tĩnh mạch với một xuất huyết
nhỏ cũng có thể là dấu hiệu cảnh báo. Trong giai đoạn tăng HA khi đặt NKQ,
những tổn thương này có khả năng bị xuất huyết tái phát gây tổn thương thần
kinh đột ngột và vĩnh viễn.
Các phản ứng phản xạ khi đặt NKQ cũng là một nguy cơ tiềm ẩn đối với
những bệnh nhân bị tổn thương nội sọ do khối chốn chỗ nội sọ, phù não. Ho
khơng kiểm sốt có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực và trong ổ bụng, do
đó làm tăng áp lực dịch não tủy và có thể dẫn đến giảm tưới máu não. Ở
những bệnh nhân bị giảm khả năng tự điều chỉnh của não (chấn thương sọ
não, tai biến mạch máu n o…), xu hướng tưới máu n o bình thường khơng
đổi khi HA trung bình dao động trong khoảng từ 50 đến 150 mmHg. Khi đặt

.


.

10

NKQ, HA tăng, làm tăng rõ rệt tưới máu và thể tích máu n o, do đó có thể
gây ra tăng áp lực nội sọ nguy hiểm, có thể dẫn đến thoát vị trong não và tổn
thương thần kinh nghiêm trọng.
1.2.4. Ảnh hưởng tim phổi của thơng khí áp lực dương
Hồi lưu tĩnh mạch được xác định bằng chênh lệch giữa áp lực trung bình
trong hệ thống tĩnh mạch ngoại vi và áp lực trung bình nhĩ phải. Sự gia tăng
áp suất trong lồng ngực do thơng khí áp lực dương có thể làm tăng áp suất
tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, và do đó làm giảm lượng máu về
nhĩ phải.


iều này dẫn đến giảm cung lượng tim và tụt HA có thể xảy ra.

Những bệnh nhân bị giảm thể tích nội mạch có thể có phản ứng tụt HA quá
mức do hiện tượng này.
1.2.5. Hạn chế các đáp ứng sinh lý tim mạch
Việc sử dụng tích cực các thuốc an thần, tiền mê, thuốc ức chế thần kinh
cơ có thể là một con dao hai lưỡi, một bên là phản ứng tăng HA và tăng nhịp
tim trong quá trình thao tác trên đường thở và một bên là tụt HA nặng vào
giai đoạn yên lặng, không có kích thích sau khi thao tác trên đường thở [68].
Thách thức chính là lựa chọn thuốc để đạt được mục tiêu làm giảm hoặc ngăn
chặn phản ứng tăng động sau soi thanh quản trong một khoảng thời gian ngắn
với ảnh hưởng tối thiểu về sau.
Theo nguyên tắc chung, có thể giảm thiểu các phản ứng của tim mạch
bằng cách hạn chế kích thích cảm thụ quan đường thở, bắt đầu bằng thao tác
ngay tại thanh quản. Ví dụ, ấn sụn nhẫn với lực tác động khoảng 4,5 kg được
sử dụng rộng r i để ngăn trào ngược dịch dạ dày hoặc để tạo điều kiện quan
sát thanh quản. Trong một nghiên cứu mù đôi, ấn mạnh sụn nhẫn dẫn đến đáp
ứng tăng nhịp tim và HA đối với đặt NKQ cao hơn đáng kể so với xảy ra ở
những bệnh nhân được ấn sụn nhẫn nhẹ nhàng [80].

.


.

11

Soi thanh quản là một thủ thuật kích thích vừa phải và sử dụng một lưỡi
đèn thẳng (lưỡi đèn Miller) làm HA cao hơn đáng kể so với việc sử dụng lưỡi

đèn cong (Macintosh hoặc McCoy) [74].
1.2.6. Tụt HA sau đặt NKQ
Tỷ lệ tụt HA sau đặt NKQ trong tình huống khẩn cấp là phổ biến nhất
trong số các thay đổi huyết động và có thể dựa trên nhiều yếu tố, đơn lẻ hoặc
kết hợp. Tình trạng tăng tiết catecholamine do stress, có thể che dấu các
nguyên nhân tiềm ẩn của tụt HA.

iều này chỉ trở nên rõ ràng sau khi đặt

NKQ ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Thông khí áp lực dương và PEEP,
giãn mạch và giảm co bóp cơ tim do thuốc gây mê, có thể góp phần gây tụt
HA sau đặt NKQ [31]. Bù dịch, thuốc vận mạch cần sử dụng để làm giảm tình
trạng suy sụp huyết động nghiêm trọng [53].
Chọn lựa phương pháp để chuẩn bị cho bệnh nhân cần kiểm soát đường
thở thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và kinh nghiệm của
bác sĩ. Việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ hoặc khơng dùng thuốc có thể thích
hợp cho một số bệnh nhân trong bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng, hoặc nghi
ngờ đường thở khó. Hầu hết bệnh nhân thường được dùng thuốc an thần, tiền
mê đường tĩnh mạch kèm theo hoặc không thuốc ức chế thần kinh cơ. Thuốc
an thần như benzodiazepine, propofol và etomidate là những thuốc thường
được lựa chọn trong đặt NKQ. Midazolam dùng khi đặt NKQ có thể gây tụt
HA liên quan liều lượng [20].
ối lập với phản ứng tăng động thường thấy khi đặt NKQ là nhịp tim đột
ngột chậm lại. ó là một phản ứng khơng mong muốn, bởi vì nó hầu như dẫn
đến rối loạn huyết động. Bệnh nhân đ sử dụng các loại thuốc làm chậm dẫn
truyền nút nhĩ thất, sử dụng fentanyl có thể tăng nguy cơ làm chậm nhịp tim
hơn nữa. Soi thanh quản và đặt NKQ có thể đối nghịch lại những tác dụng

.



.

12

này, nhưng có thể dẫn đến suy sụp huyết động nếu sự cân bằng giao cảm phó giao cảm nghiêng về phía kích thích thần kinh phế vị. Nhịp tim chậm do
thuốc, nhịp tim chậm do chính bệnh nhân, đơi khi có giảm oxy máu nghiêm
trọng hoặc tăng áp lực nội sọ, có thể làm cho bệnh nhân chậm nhịp tim hơn
nữa. Soi thanh quản mạnh và đặt NKQ kéo dài có thể dẫn đến giảm oxy máu
nặng, kéo dài, nhịp tim chậm và ngừng tim [66].
1.3.

ẢN

ƢỞNG CỦA MỘT S

QUÁ TRÌN

TÌNH TR NG BỆN

LÝ

ẾN

ẶT NKQ

Bệnh nhân cần đặt NKQ là những bệnh nhân nặng, tiên lượng xấu. Với
một số tình trạng bệnh lý nguy cơ cao như giảm oxy máu, nhiễm toan nặng,
rối loạn huyết động trước đặt NKQ, bệnh nhân hồi sức thường có kết cục xấu
hơn [27], [48], [49], [52].

1.3.1. Nhiễm toan chuyển hóa
Khi có tình trạng toan chuyển hóa sẽ có bù trừ hơ hấp. Hệ hơ hấp sẽ bù
trừ bằng cách tăng tần số thở, tăng thể tích khí lưu thơng dẫn đến tăng thơng
khí phút và khả năng xảy ra suy hô hấp do kiệt cơ. Không giống như nhiễm
toan hô hấp, nhiễm toan chuyển hóa khơng được điều chỉnh bằng thở máy.
Nên chẩn đốn và điều trị nguyên nhân cơ bản, cũng như tránh đặt NKQ ở
bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nặng nếu có thể. Tuy nhiên, bệnh nhân có
thể khơng duy trì được bù trừ hơ hấp hoặc ý thức có thể xấu đi cần phải đặt
NKQ và thở máy. Trì hỗn thở máy cho đến khi suy hơ hấp có thể gây tử
vong. Vì vậy tất cả các bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng phải được
đánh giá lại thường xuyên.
1.3.2. Tụt HA và sốc
Bệnh nhân bị sốc và tụt HA cần đặt NKQ thở máy có nguy cơ cao bị trụy
tim mạch trong khi đặt NKQ [49], [52], [82]. Tụt HA sau đặt có liên quan

.


.

13

đến các kết cục bất lợi, do đó cần được điều trị tích cực để hạn chế biến chứng
này. Các nghiên cứu cho thấy tụt HA trước đặt NKQ và chỉ số sốc (nhịp tim /
HA tâm thu) ≥ 0,8 – 0,9 là những yếu tố dự báo tốt nhất về ngừng tim và tụt
HA sau đặt NKQ [37], [39], [49]. Có nhiều yếu tố góp phần gây ra tình trạng
trụy tim mạch sau đặt NKQ bao gồm mức độ nặng của bệnh lý nền, tuổi, giảm
oxy máu, tác dụng của thuốc an thần, tiền mê và hậu quả huyết động của
thơng khí áp lực dương [48], [50], [62].
Hồi sức trước đặt NKQ là cần thiết. Nên bù dịch nếu tình trạng giảm thể

tích tuần hồn xảy ra. Tụt HA do giảm thể tích tuần hồn sẽ trầm trọng hơn
do giảm hồi lưu tĩnh mạch với thơng khí áp lực dương [23]. Với bệnh nhân
còn tụt HA sau bù dịch cần dùng thuốc vận mạch sớm để nâng HA [56].
Bất kỳ thuốc an thần nào cũng có thể gây tụt HA do làm giảm phản ứng
giao cảm [35], [58]. Sử dụng thuốc an thần với liều lượng khơng thích hợp
làm trầm trọng thêm hoặc dẫn đến tụt HA. Propofol có tỷ lệ hạ HA cao do gây
giảm co cơ tim, gi n mạch và ức chế giao cảm [50]. Ketamine hoạt động như
một chất giao cảm bằng cách kích thích giải phóng các catecholamine nội
sinh. Sự giải phóng catecholamine nội sinh cho phép ổn định huyết động. Tuy
nhiên ở những người có tình trạng sốc kéo dài có nguy cơ bị cạn kiệt
catecholamine và tụt HA sau khi dùng ketamine có thể gặp ở dân số này [64].
1.3.3. Bệnh phổi tắc nghẽn
ợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn dẫn đến hẹp đường thở và co thắt phế
quản gây tăng sức cản đường thở, ứ khí phế nang, gia tăng khoảng chết và
suy hô hấp, dẫn đến tăng Pa O2 và toan hơ hấp cấp. Thơng khí áp lực dượng
(NIPPV) làm giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu đặt NKQ và nên là liệu pháp đầu
tay ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tăng

O2 máu do đợt cấp COPD [76]. Khi

bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực và NIPPV, có chống

.