.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN MINH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở MŨI XOANG
TỪ 2018 - 2020 TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

TRẦN MINH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
U NHÚ ĐẢO NGƯỢC Ở MŨI XOANG
TỪ 2018 - 2020 TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG
MÃ SỐ: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS.BS: LÊ TRẦN QUANG MINH
2. TS.BS: NGUYỄN HỮU DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2020
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số

liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Tác giả luận văn

Trần Minh Nghĩa

.

năm 2020


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... vi
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. ix
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 4

1.1.1. Thế giới ........................................................................................... 4
1.1.2. Việt Nam ......................................................................................... 7
1.2. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC MŨI XOANG.......................... 9
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi ........................................................................... 9
1.2.2. Xoang và lỗ thông tự nhiên của các xoang ..................................... 9
1.2.3. Mạch máu và thần kinh ................................................................. 12
1.2.4. Sinh lý mũi xoang ......................................................................... 13
1.2.5. Mô học .......................................................................................... 15
1.3. BỆNH HỌC U NHÚ ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG .......................... 16
1.3.1. Đại cương ...................................................................................... 16
1.3.2. Khái niệm ...................................................................................... 17
1.3.3. Dịch tễ học .................................................................................... 17
1.3.4. Yếu tố nguy cơ .............................................................................. 18
1.3.5. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 19

.


.

iii

1.3.6. Cận lâm sàng ................................................................................. 20
1.3.7. Chẩn đoán ..................................................................................... 26
1.4. ĐIỀU TRỊ U NHÚ ĐẢO NGƯỢC MŨI XOANG.............................. 30
1.4.1. Điều trị ngoại khoa UNĐN MX.................................................... 30
1.4.2. Xạ trị.............................................................................................. 40
1.4.3. Điều trị nội khoa............................................................................ 40
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 41

2.1.1. Cỡ mẫu .......................................................................................... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................... 41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 42
2.2.2. Các thông số nghiên cứu ............................................................... 42
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 44
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU......................................................... 44
2.3.1. Phương tiện chẩn đoán .................................................................. 44
2.3.2. Phương tiện điều trị ....................................................................... 45
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU .......................................................................... 47
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .................................................... 48
2.6. TÍNH Y ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ............................................................... 48
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 50
3.1.1. Giới tính ........................................................................................ 50
3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 51
3.1.2. Nơi cư trú ...................................................................................... 52

.


.

iv

3.1.3. Tiền căn phẫu thuật ....................................................................... 53
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 55
3.2.1. Lý do vào viện............................................................................... 55
3.2.2. Thời gian mắc bệnh u nhú đảo ngược mũi xoang......................... 56

3.2.3. Tiền căn lần gần nhất phẫu thuật u nhú đảo ngược và nội soi mũi
xoang trước khi nhập viện....................................................................... 57
3.2.4. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 58
3.2.5. Triệu chứng thực thể, hình ảnh nội soi trước phẫu thuật .............. 59
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 61
3.3.1. Xác định vị trí xuất phát chân bám UNĐNMX qua khám nội soi 61
3.3.2. CT Scan của u nhú đảo ngược mũi xoang .................................... 62
3.3.3. Phân giai đoạn u theo Krouse trên CT Scan ................................. 64
3.3.4. Mô bệnh học u nhú đảo ngược mũi xoang.................................... 65
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNĐNMX ........ 69
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng......................................... 69
3.4.2. Vị trí chân bám của u thấy được trong lúc mổ ............................. 70
3.4.3. Lượng máu mất ............................................................................. 71
3.5. BIẾN CHỨNG DO PHẪU THUẬT.................................................... 72
3.6. TÁI PHÁT ............................................................................................ 73
3.6.1. Tỷ lệ tái phát bệnh nhân u nhú đảo ngược trước nhập viện.......... 73
3.6.2. Số lần tái phát sau phẫu thuật ....................................................... 74
3.7. CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LẤY U NHÚ ĐẢO
NGƯỢC QUA NỘI SOI MŨI XOANG ..................................................... 74
3.7.1. Thời gian chăm sóc hậu phẫu và xuất viện ................................... 75
3.7.2. Theo dõi sau phẫu thuật ................................................................ 75
BÀN LUẬN ............................................................................ 76

.


.

v


4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 77
4.1.1. Giới................................................................................................ 77
4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 77
4.1.3. Nơi cư trú ...................................................................................... 78
4.1.4. Tiền căn phẫu thuật ....................................................................... 78
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 79
4.2.1. Lý do vào viện............................................................................... 79
4.2.2. Thời gian mắc bệnh....................................................................... 79
4.2.3. Thời gian phẫu thuật gần nhất ...................................................... 80
4.2.4. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 80
4.2.5. Hình ảnh nội soi u nhú đảo ngược mũi xoang .............................. 81
4.2.6. Hình ảnh CT Scan trước mổ ......................................................... 82
4.2.7. Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................... 83
4.3. PHẪU THUẬT LẤY UNĐNMX QUA NỘI SOI............................... 84
4.3.1. Mô tả kỹ thuật mổ đối với từng nhóm phương pháp phẫu thuật .. 84
4.3.2. Mức độ lan rộng của khối u ghi nhận trong lúc mổ...................... 94
4.3.3. Lượng máu mất ............................................................................. 94
4.3.4. Biến chứng, tái phát ...................................................................... 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 98
ĐỀ XUẤT ..................................................................................................... 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 101
PHỤ LỤC ..................................................................................................... 109

.


.

vi


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

GPB

Giải phẫu bệnh

UNĐN

U nhú đảo ngược

TMH

Tai mũi họng

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

BV

Bệnh viện

UNĐNMX

U nhú đảo ngược mũi xoang


CLVT

Cắt lớp vi tính

BN

Bệnh nhân

PT

Phẫu thuật

TIẾNG ANH:
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CTScan

Computed Tomography Scan(Chụp cắt lớp vi
tính)

HPV

Human Papilloma Virus

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng
hưởng từ)

Image-guided system (Hệ thống hướng dẫn
hình ảnh định vị 3 chiều)

IGS

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại theo Krouse [34] ............................................................ 27
Bảng 1.2: Phân loại Furuta [26] ..................................................................... 28
Bảng 1.3: Phân loại Citardi [23] ..................................................................... 28
Bảng 1.4: Phân loại theo Yifan Meng và Gaoli Fang ................................... 29
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo giới tính ........................................................... 50
Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ......................................................... 51
Bảng 3.3: Phân bố bệnh theo nơi cư trú ......................................................... 52
Bảng 3.4: Số lần mổ trước đây ....................................................................... 54
Bảng 3.5: Lý do vào viện ............................................................................... 55
Bảng 3.6: Tỷ lệ thời gian mắc bệnh của UNĐN MX ..................................... 56
Bảng 3.7: Thời gian tiền căn phẫu thuật......................................................... 57
Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng của UNĐNMX .............................. 58
Bảng 3.9: Vị trí chân bám khối u trên nội soi trước phẫu thuật ..................... 59
Bảng 3.10: Vị trí của chân bám khối u qua nội soi chẩn đoán ....................... 61
Bảng 3.11: Vị trí tổn thương của u trên CT Scan đối chiếu giai đoạn Krouse
......................................................................................................................... 62
Bảng 3.12: Đối chiếu tổn thương các xoang trên CT Scan và trong phẫu thuật

......................................................................................................................... 64
Bảng 3.13: Phân giai đoạn u theo Krouse trên CT Scan ................................ 64
Bảng 3.14: Mô bệnh học UNĐNMX và carcinơm tế bào gai khơng sừng hóa

.


.

viii

giai đoạn tại chỗ .............................................................................................. 65
Bảng 3.15: Kết quả GPB trước mổ và trong mổ ............................................ 66
Bảng 3.16: Hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể UNĐNMX ............................... 66
Bảng 3.17: Hình ảnh GPB vi thể của UNĐNMX (inverted papilloma) ........ 68
Bảng 3.18: Bảng phân loại chỉ định phẫu thuật UNĐNMX theo Krouse ...... 69
Bảng 3.19: Ghi nhận vị trí chân bám u trong lúc mổ ..................................... 70
Bảng 3.20: Ghi nhận lượng máu mất trong lúc mổ ........................................ 71
Bảng 3.21: Một số biến chứng trong phẫu thuật UNĐNMX ......................... 72
Bảng 3.22: Số lần tái phát UNĐNMX ghi nhận trước nhập viện .................. 73

.


.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới tính ....................................................... 50

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 51
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo nơi cư trú ..................................................... 53
Biểu đồ 3.4: Số lần mổ trước đây ................................................................... 54
Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện ........................................................................... 55
Biểu đồ 3.6: Thời gian mắc bệnh u nhú đảo ngược mũi xoang ..................... 56
Biểu đồ 3.7: Thời gian tiền căn phẫu thuật .................................................... 57
Biểu đồ 3.8: Các triệu chứng cơ năng của UNĐNMX .................................. 58
Biểu đồ 3.9: Vị trí chân bám khối u trên nội soi trước phẫu thuật ................. 60
Biểu đồ 3.10: Vị trí của chân bám khối u qua nội soi chẩn đoán................... 61
Biểu đồ 3.11: Phân giai đoạn u theo Krouse trên CT Scan ............................ 65
Biểu đồ 3.12: Vị trí chân bám u trong lúc mổ ................................................ 71
Biểu đồ 3.13: Lượng mất máu trong lúc mổ .................................................. 72
Biểu đồ 3.14: Số lần tái phát UNĐNMX ghi nhận trước nhập viện .............. 74

.


.

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu thành ngồi hốc mũi. ..................................................... 11
Hình 1.2: Hình ảnh cắt ngang mặt phẳng trán. .............................................. 12
Hình 1.3: Động mạch cung cấp máu thành ngồi hốc mũi. ........................... 13
Hình 1.4: Thần kinh chi phối thành ngồi hốc mũi. ...................................... 13
Hình 1.5: Hình ảnh vi thể u nhú đảo ngược mũi xoang. ................................ 21
Hình 1.6: Hình ảnh u nhú trên nội soi mũi xoang. ......................................... 23
Hình 1.7: U nhú đảo ngược mũi xoang. ......................................................... 25
Hình 1.8: Phân loại theo Yifan Meng và Gaoli Fang [41] ............................. 30

Hình 1.9: Vị trí và phẩu thuật Caldwell- Luc. ............................................... 32
Hình 1.10: Phẫu thuật Caldwell – Luc. .......................................................... 32
Hình 1.11: Phẫu thuật cắt vách mũi xoang .................................................... 34
Hình 1.12: Cắt vách mũi xoang cải biên theo Gras Cabrerizo....................... 35
Hình 1.13: Cắt vách mũi xoang cải biên theo Gras Cabrerizo (tiếp theo) ..... 35
Hình 1.14: Cắt vách mũi xoang cải biên theo Nakayama .............................. 36
Hình 1.15: Cắt vách mũi xoang cải biên theo Ponnaiah ................................ 37
Hình 1.16: Mở cửa sổ vách ngăn theo Jaber và Welch .................................. 38
Hình 1.17: Chuyển vị vách ngăn theo Jaber và Welch .................................. 38
Hình 1.18: Đường vào xoang hàm trước ống lệ mũi ..................................... 39
Hình 1.19: Sơ đồ vào xoang hàm trước ống lệ mũi ....................................... 39
Hình 3.1: Hình ảnh nội soi UNĐN MX - U chiếm đầy hốc mũi bên phải .... 60

.


.

xi

Hình 3.2: Hình ảnh CTScan UNĐN xoang hàm (T) tái phát, lan khe giữa (T)
......................................................................................................................... 63
Hình 3.3: Hình ảnh CT Scan UNĐN xoang hàm (P), xâm lấn gây biến dạng
xương xoang hàm, hốc mắt (P). Nghi hóa ác. ................................................. 63
Hình 3.4: Hình ảnh đại thể UNĐNMX .......................................................... 67
Hình 3.5: Hình ảnh vi thể UNĐNMX ............................................................ 67
Hình 3.6: Hình ảnh vi thể (CARCINOMA IN SITU).................................... 68
Hình 4.1: UNĐNMX Giai đoạn T3 trên CT Scan ......................................... 83
Hình 4.2: Định vị khơng gian 3 chiều CT Scan ............................................. 85
Hình 4.3: Phẫu thuật cắt vách mũi xoang cải tiến .......................................... 86

Hình 4.4: Phẫu thuật cắt vách mũi xoang cải tiến .......................................... 86
Hình 4.5: Phẫu thuật cắt vách mũi xoang cải tiến .......................................... 86
Hình 4.6: Vị trí đo kích thước ngách trước lệ ................................................ 87
Hình 4.7: Rạch niêm mạc cuốn dưới và bóc tách tạo vạt cuốn dưới ............. 90
Hình 4.8: mở đường vào xoang hàm trước ống lệ mũi .................................. 90
Hình 4.9:(A) Lấy u ở vị trí thành trước xoang hàm;

(B) Lịng xoang

hàm đã được lấy sạch u ................................................................................... 91
Hình 4.10: Vạt cuốn dưới đã được khâu lại. .................................................. 91
Hình 4.11: Kỹ thuật lothrop cải tiến............................................................... 93
Hình 4.12: Tái phát ở ngách trước lệ ............................................................. 97

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú đảo ngược mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u
lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mơ, chiếm tỷ lệ 0.5 – 4% các khối u
vùng mũi xoang [61]. Theo Tổ chức y tế thế giới (2005) u nhú mũi xoang
được chia làm 3 loại mơ bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u
nhú tế bào lớn ưa axít [3] ,[18] ,[38] ,[54] , trong đó u nhú đảo ngược có tính
chất xâm lấn, ăn mịn các cơ quan lân cận, có thể tiến triển ác tính hóa. Triệu
chứng dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý khác ở mũi xoang do vậy việc chẩn
đoán xác định cần kết hợp đầy đủ khám lâm sàng, hình ảnh học và mô học

UNĐNMX. Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật lấy sạch u, hạn chế tái
phát cũng như bảo tồn tối đa chức năng cho bệnh nhân. Như vậy, việc điều trị
tiếp cận và lấy triệt để khối u là quan trọng đòi hỏi sự tiến bộ của các phương
tiện chẩn đoán và dụng cụ phẫu thuật cũng như hệ thống nội soi, hình ảnh học
có định vị giúp phẫu thuật viên điều trị bệnh lý này thuận lợi hơn. Đồng thời
theo dõi tái phát, diễn tiến sau mổ để can thiệp sớm nhằm hạn chế biến chứng
của bệnh lý.
Những năm gần đây các nước trên thế giới cũng như trong nước đã có
những nghiên cứu về bệnh lý UNĐNMX, các tác giả đã đưa ra các phương
pháp phẫu thuật nội soi cải biên lấy u nhú như: phẫu thuật cắt vách mũi xoang
Gras-Cabrerizo (2011) [28], Nakayama (2012) [44], Ponnaiah (2014) [56],
Jaber và Welch (2016) [30] chuyển vị vách ngăn, Suzuki (2017) [52]. Phẫu
thuật đường vào xoang hàm trước ống lệ mũi như: Mohammed Al Ayadi
(2016) [17], Qian (2018) [61]. Ở Việt Nam cũng có một số tác giả như: Trần
Viết Luân (2017) [7], Phạm Minh Thông (2019).
U nhú đảo ngược mũi xoang xâm lấn cơ quan lân cận như hốc mắt, sàn

.


.

2

sọ…, điều trị cần phối hợp với các chuyên khoa khác như: mắt, ngoại thần
kinh, răng hàm mặt…, hội chẩn liên khoa đưa ra phương pháp mổ thích hợp
lấy sạch bệnh tích theo dõi sát hậu phẫu. Trường hợp u nhú đảo ngược mũi
xoang hóa ác phẫu thuật lấy bệnh tích cần chỉ định lấy sinh thiết tức thì (cịn
gọi là kỹ thuật cắt lạnh), được sử dụng cho việc chẩn đốn nhanh bệnh lành
hay ác tính nhằm định hướng cho phẫu thuật viên quyết định bước xử trí tiếp

theo.
Các cơ sở y tế có chuyên khoa Tai Mũi Họng việc chỉ định phẫu thuật
lấy UNĐNMX dựa trên nhiều phân loại khác nhau, song qua khảo sát chúng
tôi ghi nhận rằng phân loại Krouse có nhiều ưu điểm nhất là một nghiên cứu
gộp thời gian dài, số mẫu lớn với 1426 mẫu đã đưa ra bảng phân loại dễ nhớ,
dễ hiểu và dễ thực hiện vì vậy nên được áp dụng chỉ định phẫu thuật lấy u nhú
đảo ngược mũi xoang theo phân loại Krouse.
Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều
trị bệnh lý u nhú đảo ngược ở mũi xoang từ 2018 – 2020 tại bệnh viện Tai
Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh” nhằm có một cái nhìn tổng qt về việc
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi mũi xoang cải tiến lấy u nhú đảo
ngược và đánh giá hiệu quả các phương pháp này để góp phần vào việc chỉ
định phù hợp từng phương pháp mổ cho bệnh nhân theo phân loại Krouse.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
+ Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lý u nhú đảo ngược ở mũi
xoang từ 2018 – 2020 tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
+ Mục tiêu chuyên biệt:
- Đánh giá kết quả chẩn đoán bằng khám lâm sàng, hình ảnh học và mơ
học UNĐNMX.
- Đánh giá kết quả ban đầu phẫu thuật điều trị u nhú đảo ngược mũi
xoang chỉ định theo phân loại Krouse.


.


.

4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
- Năm 1854: Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú đặt tên là u nhú
Schneiderian [49]
- Năm 1935: Kramer và Som xếp loại u nhú là một tổn thương u phân
biệt với polype thông thường là tổn thương giả u [43], [49]
- Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú phát triển quay ngược
lại mô đệm và khả năng thối hóa ác tính của loại u này [27], [43]. Sau đó có
nhiều tên gọi khác nhau và không thống nhất [27], [43], [58], u nhú đảo
ngược, u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế
bào trụ…
- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường ngoài bao gồm: mở cạnh
mũi, Rouge - Denker, Caldwell – Luc [36].
- Năm 1990, Phillips [48] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987)
tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và
điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổi
mắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát
từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ ác
tính kết hợp là 7% - 10%.
- Năm 1993, Stankiewicz [51] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so

với các phẫu thuật kinh điển.
- Năm 1993, Bielamowicz [20] cập nhật các đặc điểm lâm sàng và phẫu

.


.

5

thuật đường ngoài của UNĐN.
- Năm 1996, Miller [42] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ, trong cả 5 trường hợp đều khơng tìm thấy tổn thương ác tính trên mơ
bệnh học.
- Năm 1999, Vural [59] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng
xâm lấn vào nhu mô não và gọi các trường hợp này là u nhú đảo ngược lành
tính xâm lấn.
- Năm 2000, Krouse [34] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường
phẫu thuật kinh điển hay nội soi.
- Năm 2004,Tomenzoli [39], nghiên cứu về đặc điểm MRI của UNĐN
với dạng hình trụ, khơng có sự mịn xương lan rộng để chẩn đốn phân biệt
với khối u mũi xoang ác tính.
- Năm 2004, Ernesto Pasquini [46] báo cáo 89 ca UNĐN với các đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh học và yếu tố nguy cơ.
- Năm 2005, Tổ chức y tế thế giới axít xít [3], [18], [38], [54] thống nhất
đưa ra phân loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại: u nhú thường, u
nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit.

- Phẫu thuật nội soi vào xoang hàm trước ống lệ mũi được giới thiệu đầu
tiên bởi Zhou và cộng sự (2013): thực hiện trên 17 bệnh nhân, trong đó lấy u
nhú ngược xoang hàm qua đường nội soi trước ống lệ mũi thực hiện trên 10
bệnh nhân từ 2003 – 2008: theo dõi ít nhất 12 tháng không thấy tái phát.[62]
- 2015: nghiên cứu của Mohammed Al Ayadi thực hiện trên 20 bệnh

.


.

6

nhân bị polyp Killian, nấm xoang hàm, u nhú đảo ngược xoang hàm, ung thư
xoang hàm. Đầu tiên: các bệnh nhân được mổ nội soi mũi xoang mở khe giữa
rộng và dùng các ống nội soi góc để lấy sạch bệnh tích trong xoang hàm, sau
đó sẽ thực hiện đường nội soi vào xoang hàm trước ống lệ mũi để kiểm tra lại.
Kết quả là có đến 45% trường hợp cịn sót bệnh tích ở phần trước của xoang
hàm. Nhóm nghiên cứu đi đến kết luận là nếu không dùng đường mổ này, có
thể có đến 45% trường hợp bỏ sót bệnh tích ở những góc khuất của xoang
hàm, và do đó, đường vào trước ống lệ mũi là đường mổ lý tưởng, ít xâm lấn
để lấy bệnh tích trong xoang này.[16]
- 2016: Mohammed Al Ayadi và cộng sự so sánh biến chứng của đường
mổ này với mở khe giữa thông thường trên 20 bệnh nhân và cho kết luận: mặc
dù đường mổ nội soi trước ống lệ mũi ít xâm lấn nhưng cũng có nguy cơ bị
một số biến chứng như: chảy nước mắt sống, sẹo dính tê mặt, môi, răng, đau
mặt kéo dài, cuốn dưới mất ổn định, xóa khe dưới. [17]
- 2017: Suzuki và cộng sự thực hiện cắt vách mũi xoang bằng đường
mổ này trên 51 bệnh nhân bị u nhú đảo ngược trong xoang hàm, từ 20042015, với thời gian theo dõi từ 2-138 tháng. Các tác giả không thấy các biến
chứng như chảy nước mắt sống, khơ mũi, đóng vảy mũi kéo dài, tuy nhiên có

14% bị tê mơi và hết sau 1 năm, khơng có trường hợp nào bị biến dạng
mũi ngồi dù có 16% có cắt một phần xương của mặt trước xoang hàm và lỗ
hình lê. Kết luận của nhóm nghiên cứu là: đây là đường mổ an toàn để lấy u
nhú đảo ngược trong xoang hàm cho dù có cắt một phần xương mặt trước
xoang hàm và lỗ hình lê.[52]
- 2018: Qian và cộng sự: nghiên cứu trên 71 bệnh nhân u nhú đảo ngược
xoang hàm từ 2008 – 2015, trong đó có 20 trường hợp dùng đường mổ nội soi
trước ống lệ mũi, cho kết luận: đây là đường mổ có được mức độ bộc lộ

.


.

7

xoang hàm như là mổ Caldwell-Luc và cắt vách mũi xoang, nhưng lại giữ
được sự toàn vẹn của cuốn dưới và ống lệ mũi. Bộc lộ u hoàn toàn để có thể
lấy hết nhưng vẫn giữ được chức năng sinh lý của mũi. [61]
- 2018: Zhou và cộng sự có thực hiện nghiên cứu đa trung tâm trên 71
bệnh nhân bị u nhú đảo ngược xoang hàm từ 2003-2013, toàn bộ đều sử dụng
đường mổ nội soi trước ống lệ mũi để lấy u. Kết quả cho thấy tỉ lệ tái phát u
là 7%, với thời gian theo dõi trung bình là 37 tháng. Họ cho kết luận là đường
mổ nội soi trước ống lệ mũi an toàn và hiệu quả, ít biến chứng để lấy u nhú
đảo ngược trong xoang hàm, dù mới mắc hay tái phát. Đường mổ này cho
phép tiếp cận tất cả các mặt của xoang hàm trong khi vẫn bảo tồn được ống lệ
mũi và cuốn dưới. [63]
1.1.2. Việt Nam
Hiện nay, ở Việt Nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh
giá chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như

một số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:
- Năm 2000, Phạm thái Quốc Bửu [1] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường cổ điển.
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [11] nghiên cứu hình thái lâm sàng và
mô bệnh học của u nhú mũi xoang.
- Nguyễn Bá Khoa (2006) [4] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [53] nghiên
cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang.
- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [13] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u
nhú mũi xoang.
- Năm 2016, tác giả Lý Phạm Hoàng Vinh [15] nghiên cứu “Đặc điểm

.


.

8

lâm sàng và hình ảnh học trong u nhú đảo ngược mũi xoang”. Tác giả ghi
nhận tuổi bệnh nhân trung bình là 50 tuổi, giới nam hơn nữ, gấp 3,1 lần. Triệu
chứng lâm sàng thường gặp nhất là nghẹt mũi (97,3%), chảy mũi nhầy đục
(67,6%) và nhức đầu (54,1%). Vị trí u đa số ở khe giữa (51,4%) và khơng xác
định được vị trí u qua nội soi (27%). Phân giai đoạn theo Krouse trên CT
Scan với T3 nhiều nhất và tỷ lệ phân giai đoạn đúng là 64,9%. Vị trí mờ
xoang trên CT Scan là u thực sự khi đối chiếu trong phẫu thuật ở xoang hàm
40%, xoang trán 21,4 %, xoang sàng 20%, xoang bướm 14,3 %. Các đặc điểm
tổn thương của u trên CT Scan: u dạng thùy (70,3%), mòn mỏng xương
(54,1%), phồng giãn thành xương (43,3%), vơi hóa trong lịng u (29,7%), hủy
xương (5,4%). Kết quả giải phẫu bệnh tất cả các trường hợp trước và sau phẫu

thuật đều là u nhú đảo ngược, khơng có thối hóa ác tính. Ghi nhận tỷ lệ
nhiễm HPV 0%.
- Năm 2016, Trần Viết Luân, bước đầu nghiên cứu ứng dụng đường mổ
nội soi trước ống lệ mũi trong phẫu thuật u nhú ngược xoang hàm, thực hiện
ở BV TMH TP HCM cũng cho kết quả tốt.[8]
- Năm 2017, tác giả Trần Viết Luân tiếp tục thực hiện đường mổ này ở
BV TMH TP HCM, bao gồm 10 trường hợp u nhú ngược và 1 trường hợp u
mạch máu dạng hang trong xoang hàm. Theo dõi trong 3 năm không thấy tái
phát, hình dạng và chức năng cuốn dưới được bảo tồn, không trường hợp nào
bị tắc ống lệ mũi.[7]
- Năm 2019, GS TS Phạm Minh Thông và Đào Hải Long nghiên cứu
tiến cứu mô tả trên 50 bệnh nhân chẩn đoán u nhú đảo ngược mũi xoang tại
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019 báo
cáo này được thực hiện nhằm mục đích mơ tả các đặc điểm hình ảnh của u
nhú đảo ngược mũi xoang trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT).[12]

.


.

9

1.2. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC MŨI XOANG
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi
Hốc mũi gồm 4 thành, trong đó thành trên và thành ngồi có liên quan
nhiều đến phẫu thuật mũi xoang.[10]
1.2.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng phía trong và phần ngang xương trán phía ngồi tạo nên
trần các xoang sàng. Chổ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào

thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau.
Chân bám cuốn giữa gắn với mảnh sàng, động tác lấy bỏ cuốn giữa
mạnh bạo sẽ gây vỡ mảnh sàng và chảy dịch não tủy.[10], [33]
1.2.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang. Thành này có liên quan nhiều đến phẫu
thuật mũi xoang. Cấu trúc giải phẫu chính của vách mũi xoang bao gồm:
a. Các cuốn mũi
Bao gồm ba cuốn mũi trên, giữa và dưới.
Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, hơi lồi vào trong và phía
trước, đầu và cổ cuốn giữa xuất phát từ đê mũi (Agger nasi), vài biến đổi của
cuốn giữa sẽ gây viêm xoang như: đảo ngược, bóng khí, phì đại…[10], [33]
b. Các khe mũi
Có 3 khe mũi: Trên, giữa và dưới [10], [33], [29], [25]
- Khe mũi giữa: Quan trọng về giải phẫu cũng như bệnh lý và trong phẫu
thuật mũi xoang, bao gồm 3 cấu trúc: mõm móc, bóng sàng và khe bán
nguyệt.
1.2.2. Xoang và lỗ thông tự nhiên của các xoang

.


.

10

Hệ thống xoang mặt có 10 xoang xếp thành 5 đôi, cân đối 2 bên hố mũi,
gồm: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang
bướm.[10], [33], [29]
1.2.2.1. Xoang hàm
Nằm trong thân của xương hàm trên, là xoang lớn nhất. Có từ tháng thứ

tư của bào thai, đây là xoang đã hoàn chỉnh ở trẻ sơ sinh lúc chào đời, khi trẻ
lên 4 - 5 tuổi chụp Xquang đã thấy rõ hình của xoang này, xoang tiếp tục phát
triển cho đến tuổi dậy thì. Xoang hàm có 3 thành, 1 đáy và 1 đỉnh.
- Thành trên là sàn ổ mắt.
- Thành trước liên quan với má, ở mặt nầy có hố nanh.
- Thành sau tương ứng với hố chân bướm hàm.
- Đáy xoang hàm tương ứng với thành ngồi hố mũi.
- Đỉnh xoang hàm, ở phía ngồi, nằm trong xương gị má.
Lỗ thơng xoang hàm nằm trên mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi
xoang, thông với khe mũi giữa qua vùng hình phễu. Lỗ thơng cùng các cấu
trúc lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông - khe mũi (thường được gọi là phức
hợp lỗ thông xoang). Đây là vùng dễ bị bít tắc, phù nề gây bệnh lý mũi xoang
là mốc quan trọng trong mục tiêu điều trị các bệnh lý mũi xoang.
1.2.2.2. Xoang trán
Nằm trong chiều dày của xương trán ở phía trong và phía trên ổ mắt.
1.2.2.3. Xoang sàng
Bao gồm xoang sàng trước và xoang sàng sau, có khoảng 10 tế bào sắp
xếp thành 2 lớp trước. Lỗ thông xoang sàng trước đổ vào khe giữa, lỗ thông
xoang sàng sau đổ vào khe trên.

.


.

11

Xoang sàng có liên quan với nền sọ, phía ngồi là ổ mắt, cách nhau bởi
xương giấy, khi bị chấn thương hay viêm nhiễm dễ gây biến chứng nội sọ,
viêm xoang sàng ở trẻ em thường có biến chứng viêm ổ mắt.

1.2.2.4. Xoang bướm
Là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm, giữa đáy của nền
sọ, ở phần sau của hốc mũi, liên quan nhiều đến tuyến yên, phía trên và ngồi
có thành trong ổ mắt, xoang hang, dây thần kinh thị giác và dây thần kinh vận
động nhãn cầu, hai xoang bướm được ngăn với nhau bởi một vách xương
mỏng, lỗ thông xoang bướm ở cao nên sự dẫn lưu kém và đổ vào khe trên.

Hình 1.1: Giải phẫu thành ngoài hốc mũi.
Nguồn: “S.K. Kaluskar, 1997”.[31]
Mảnh nền của cuốn mũi giữa: Mảnh nền cuốn mũi giữa được xem là
phần quan trọng nhất của cuốn mũi giữa, chia xoang sàng thành xoang sàng
trước và xoang sàng sau, vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào sự thơng khí của xoang
sàng.

.


.

12

Hình 1.2: Hình ảnh cắt ngang mặt phẳng trán.
Nguồn: “Howard L. Levine và cộng sự, 2005”.[29]
1.2.2.5. Phức hợp lỗ thông xoang
Phức hợp lỗ thông xoang là một vùng quan trọng, mấu chốt trong bệnh
sinh của bệnh lý viêm mũi xoang. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của
các xoang trán, xoang hàm, những tế bào sàng trước vào hốc mũi.
1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Sự cung cấp máu vào mũi xoang do các nhánh của động mạch cảnh
ngoài và các nhánh của động mạch cảnh trong. Các mạch này khá phong phú

nên khi chảy máu mũi nhất là chảy máu mũi sau thường là một cấp cứu.[10],
[33], [29]

.