.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĂN ÚT

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG
CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƢỜNG GẶP
TRÊN BỆNH NHÂN AIDS
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

NGUYỄN VĂN ÚT

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG
CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƢỜNG GẶP
TRÊN BỆNH NHÂN AIDS
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2019-2020

CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
MÃ SỐ: 62 72 38 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐƠNG THỊ HỒI TÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Cơ PGS.TS. Đơng Thị Hồi Tâm.
2. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực, khách quan và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình

nào khác.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 7 năm 2020.
Người viết cam đoan

NGUYỄN VĂN ÚT

.


i.

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH
- VIỆT .............................................................................................................. iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ ................................................................ ix
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1- Bệnh lý nhiễm HIV ................................................................................. 3
1.2- Các loại nhiễm trùng cơ hội.................................................................. 11
1.3- Tình hình nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS ................................ 23
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 31
2.1- Thiết kế nghiên cứu. ............................................................................. 31
2.2- Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 31
2.3- Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 31

2.4- Thời gian tiến hành nghiên cứu ............................................................ 32
2.5- Cỡ mẫu .................................................................................................. 32
2.6- Các biến số chính và định nghĩa biến số trong nghiên cứu .................. 32
2.7- Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 36
2.8- Lưu đồ nghiên cứu ................................................................................ 37
2.9- Phương pháp phân tích thống kê .......................................................... 38
2.10- Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 38
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ ............................................................................ 39
3.1- Đặc điểm dân số của các đối tượng nghiên cứu ................................... 39
3.2- Điểm dịch tễ và tiền căn bệnh lý của các đối tượng nghiên cứu .......... 40
3.3- Tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân AIDS. .......................... 45
3.4- Đặc điểm các trường hợp nhiễm trùng cơ hội giai đoạn AIDS nổi bật 54

.


.

i

3.4.1. Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (n=140). ............................ 54
3.4.2. Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans (n=51) ............................ 56
3.4.3. Nhiễm nấm Talaromyces marneffei (n=38). ................................. 58
3.4.4. Nhiễm trùng huyết (n=31) ............................................................ 60
3.4.5. Lao ngoài phổi (n=28) .................................................................. 62
3.4.6. Viêm não Toxoplasma (n=22). ..................................................... 65
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 67
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................. 89
KẾT LUẬN .................................................................................................... 90
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


v.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
ADN

Acid Deoxyribonucleic.

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome.
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.

AFB

Acid Fast Bacillus.
Trực khuẩn kháng acid.

ARN

Axit Ribonucleic.


ARV

Antiretroviral.

CD4

Tế bào lympho TCD4.

CDC

Centers for Disease Control and Prevention.

Thuốc kháng retro virus.

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.
CLS

Cận lâm sàng.

CMV

Cytomegalovirus.

CTX

Co-trimoxazole.

ĐBSCL


Đồng bằng Sông Cửu Long.

EBV

Epstein-Barr virus.

HAART

Highly Active Antiretroviral Therapy.
Liệu pháp kháng retrovirus có hoạt tính cao.

HIV

Human Immunodeficiency Virus.
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người.

HPV

Human Papillomavirus.

IDU

Injecting Drug User.
Tiêm chích ma túy.

INH

Isoniazid.

.



.

IQR

Interquartile Range.
Tứ phân vị.

IRIS

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.

KS

Kaposi’s sarcoma.

KTC

Khoảng tin cậy.

MAC

Mycobacteria Avium Complex.
Phức hợp Mycobacterium avium.

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus.

Tụ cầu đề kháng Methicillin.

MSM

Men who have Sex with Men.
Quan hệ tình dục đồng giới nam.

NHL

Non-Hodgkin lymphoma.
Ung thư hạch không Hodgkin.

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội.

PCP

Pneumocystis jirovecii Pneumonia.
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.

PCR

Polymerase Chain Reaction.
Phản ứng chuỗi men polymerase.

PML

Progressive Multifocal Leukoencephalopathy.
Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển.


QHTD

Quan hệ tình dục.

TB±ĐLC

Trung bình ± độ lệch chuẩn.

TMP-SMX

Trimethoprim/sulfamethoxazole.

TP HCM

Thành phố Hồ Chí Minh.

UNAIDS

The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.
Chương trình phối hợp Liên hợp Quốc về HIV/AIDS.

.


.

i

VMN


Viêm màng não.

WHO

World Health Organization.
Tổ chức Y tế Thế giới.

.


.

i

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở người lớn và trẻ em trên 13 tuổi. ..... 7
Bảng 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở người lớn ....................... 8
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n=263) ………………...39
Bảng 3.2: Tình trạng hơn nhân……………..………………………………. 40
Bảng 3.3: Phân bố đường lây truyền HIV (n=263)......................................... 41
Bảng 3.4: Tỉ lệ các bệnh lý liên quan đến HIV trong tiền căn (n=74)........... 41
Bảng 3.5: Thời gian đã biết nhiễm HIV trước khi nhập viện (n=133) ........... 42
Bảng 3.6: Thời gian sử dụng ARV và mức độ tuân thủ (n=116) ................... 43
Bảng 3.7: Tiền căn liên quan uống thuốc dự phòng (n=133) ......................... 45
Bảng 3.8: Phân bố số bệnh nhân tùy theo số lượng NTCH mắc phải (n=263)
......................................................................................................................... 46
Bảng 3.9: Phân bố các nhóm bệnh nhiễm trùng cơ hội (n=263) .................... 46
Bảng 3.10: Các trường hợp NTCH giai đoạn AIDS có kèm lao phổi ............ 49
Bảng 3.11: Tỉ lệ các bệnh NTCH phân theo bằng chứng cận lâm sàng ......... 50

Bảng 3.12: Tỉ lệ các biến chứng trong quá trình điều trị (n=211) .................. 51
Bảng 3.13: Tỉ lệ xuất viện, chuyển viện tử vong ............................................ 53
Bảng 3.14: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV và dự phòng Cotrim ở
bệnh nhân PCP đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này. ......................... 54
Bảng 3.15: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis
jirovecii............................................................................................................ 55
Bảng 3.16: Tiền căn liên quan đến HIV,

điều trị ARV và dự phòng

Fluconazole ở bệnh nhân nhiễm nấm Cryptococcus

neoformans đã biết

nhiễm HIV trước đợt nhập viện này ............................................................... 56
Bảng 3.17: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm nấm C.neoformans
………………................................................................................................ .. 57

.


.

ii

Bảng 3.18: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhân nhiễm
nấm Talaromyces marneffei đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này ..... 58
Bảng 3.19: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm T.marneffei ............ 59
Bảng 3.20: Tiền căn Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhân
nhiễm trùng huyết đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này ..................... 60

Bảng 3.21: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết ............ 61
Bảng 3.22: Phân bố tác nhân nhiễm trùng phân lập được (n=14) .................. 61
Bảng 3.23: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV ở bệnh nhân lao ngoài
phổi đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này ........................................... 63
Bảng 3.24: Phân bố các loại lao ngoài phổi (n= 28) ....................................... 63
Bảng 3.25: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân lao ngoài phổi ................... 64
Bảng 3.26: Tiền căn liên quan đến HIV, điều trị ARV bệnh nhân viêm não
Toxoplasma đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện này ............................... 65
Bảng 3.27: Lâm sàng, kết cục điều trị bệnh nhân viêm não Toxoplasma ...... 66

.


x.

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Cấu trúc HIV ..................................................................................... 3
Hình 1.2: Chu trình sao chép của HIV .............................................................. 5
Hình 1.3: Tiến trình của nhiễm HIV khơng điều trị ......................................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân viêm não Toxoplasma ......... 14
Hình 1.5: Hình ảnh nấm hạt men vách dày chiết quang khi soi dịch não tủy
bằng kính hiển vi (India Ink counterstain, vật kính × 40)............................... 15
Hình 1.6: Tỉ lệ NTCH trong giai đoạn 2000 - 2010 ở Mỹ và Canada ............ 25
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu. ........................................................................... 37
Hình 3.1: Phân bố mức độ CD4 ở các bệnh nhân mới biết nhiễm HIV và ở các
bệnh nhân đã biết nhiễm HIV trước đợt nhập viện lần này. ........................... 44
Hình 3.2: Phân bố nhóm thời gian nằm viện. ................................................. 52
Hình 3.3: Thời gian điều trị của bệnh nhân viêm phổi do P.jirovecii. ........... 55
Hình 3.4: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm C.neoformans.................. 57

Hình 3.5: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm T.marneffei...................... 59
Hình 3.6: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm trùng huyết. ..................... 62
Hình 3.7: Thời gian điều trị của bệnh nhân lao ngồi phổi. ........................... 64
Hình 3.8: Thời gian điều trị của bệnh nhân viêm não Toxoplasma. ............... 66

.


.

MỞ ĐẦU
Hiện nay HIV/AIDS vẫn là một đại dịch trên toàn cầu, ảnh hưởng nặng
nề đến sức khỏe con người, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn
hóa và an tồn xã hội của một đất nước. Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên
được phát hiện năm 1990 ở nước ta, tính đến hết tháng 9 năm 2017, cả nước
có 208.371 trường hợp nhiễm HIV, trong đó số bệnh nhân AIDS là 90.493
trường hợp và đã có 91.840 trường hợp tử vong do AIDS [3]. Hiện nay
HIV/AIDS đã xuất hiện ở 100% các tỉnh, thành phố trong cả nước [12].
Biểu hiện bệnh và tử vong ở người nhiễm HIV là do sự ức chế miễn
dịch gây nhiễm trùng cơ hội đe dọa đến tính mạng của họ trong quá trình diễn
tiến tự nhiên của bệnh [74]. Việc sử dụng ARV trên thế giới bắt đầu vào
những năm 1990 đã có ảnh hưởng nhất định đến việc giảm tỉ lệ tử vong liên
quan nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS [36],[66]. Theo Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO), hiện nay để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội cũng như hạn
chế sự lan truyền HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS thì người nhiễm HIV mới
được phát hiện cần được điều trị thuốc kháng virus (ARV) ngay nhằm ngăn
chặn tối đa và lâu dài quá trình sao chép của HIV trong cơ thể và phục hồi
chức năng miễn dịch [4]. Nhằm hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm
2030, Việt Nam đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến
lược 90 - 90 – 90 [6]. Hiện nay, ARV đã được triển khai ở tất cả 63 tỉnh,

thành phố trong cả nước [3]. Hơn nữa, chủ động điều trị dự phòng các bệnh
nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV như lao, nhiễm Cryptococcus, viêm
phổi do Pneumocystis jirovecii, nhiễm Toxoplasma. Với cách tiếp cận điều trị
như vậy, chúng ta hy vọng số bệnh nhân nhiễm HIV mới cũng như số bệnh
nhân bị nhiễm trùng cơ hội sẽ ngày càng giảm, do đó số bệnh nhân nhập viện
để được hổ trợ y tế sẽ giảm.

.


.

Tuy vậy, nhiễm trùng cơ hội vẫn tiếp tục gây bệnh tật và tử vong ở
bệnh nhân HIV/AIDS ngay cả sau khi được điều trị ARV. Ở Việt Nam, trong
3 năm 2015, 2016 và 2017 tỉ lệ bệnh nhân AIDS ngày càng gia tăng, lần lượt
là 36,7%, 37,7% và 43,4% [2], [5], [3]. Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới là một bệnh
viện lớn của thành phố Hồ Chí Minh, là nơi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân
HIV cả nội trú và ngoại trú. Theo số liệu báo cáo của phòng Kế hoạch Tổng
hợp, năm 2017, bệnh viện tiếp nhận điều trị nội trú bệnh nhân HIV khoảng
1.800 trường hợp, hầu hết đều là bệnh nặng. Các trường hợp này được nhận
diện qua các loại nhiễm trùng cơ hội khác nhau. Rõ ràng bệnh nhân nặng
nhập viện còn khá cao dù ARV đã được sử dụng rộng rãi. Tại sao số lượng
bệnh nhân HIV giai đoạn AIDS còn khá cao? Tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơ
hội hiện nay như thế nào? Các loại nhiễm trùng cơ hội có đặc điểm dịch tể,
lâm sàng ra sao? Những câu hỏi này được đặt ra trong quá trình tiếp cận và
điều trị bệnh nhân HIV nhập viện nội trú. Chúng tơi muốn tìm hiểu rõ hơn
những vấn đề này qua tiến hành khảo sát các trường hợp bệnh nhân có nhiễm
trùng cơ hội nhập viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong thời gian 20192020 với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ của các trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV giai
đoạn AIDS có nhiễm trùng cơ hội.

2. Xác định tỉ lệ các loại nhiễm trùng cơ hội giai đoạn AIDS.
3. Mô tả đặc điểm các loại nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở bệnh nhân
AIDS.

.


.

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1- Bệnh lý nhiễm HIV
Bệnh lý nhiễm virus HIV (Human Immuno-deficiency Virus), sau đó
được gọi là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS- Acquired
Immuno Deficiency Syndrome) được bắt đầu biết đến vào những năm đầu của
thập niên 1980. Do chưa có được biện pháp tốt về điều trị và phòng ngừa
bệnh ở thời điểm này, bệnh đã lan truyền rộng rãi và được xem như một đại
dịch trên tồn cầu, trong đó có Việt Nam.
1.1.1. Tác nhân gây bệnh
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc của HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) được viết tắt từ cụm từ
“Human

Immuno-deficiencyVirus”,

thuộc

chi

Lentivirus


trong

họ

Retroviridae, phân họ Orthoretrovirinae.
Cấu trúc bộ gen: HIV có dạng hình cầu với đường kính khoảng 120
nm, nhỏ hơn khoảng 60 lần so với một tế bào hồng cầu. Bộ gen HIV bao gồm
hai bản sao ARN chuỗi đơn dương, mã hóa 9 gen của virus được bao bọc bởi
1 lớp vỏ (capsid) hình nón bao gồm 2.000 bản sao của các protein p24 [8].

Hình 1.1: Cấu trúc HIV
Nguồn: Barqasho b. (2009), [20].

.


.

a. Lớp vỏ ngoài (vỏ pepton): Lớp này là 1 màng lipid kép có kháng
nguyên chéo với màng nguyên sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các nhú.
Nó gồm có 2 phần:
- Glycoprotein màng ngồi có trọng lượng phân tử là 120 kilodalton
(gp120). Gp120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản
ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh.
- Glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41 kilodalton.
b. Lớp vỏ trong (vỏ capsid): Gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài (p17), và
lớp trong (p24). Đây là thành phần kháng nguyên quan trọng của HIV, xuất
hiện sớm sau khi nhiễm HIV khoảng 1 tuần. Lớp ngồi hình cầu, cấu tạo bởi
protein có trọng lượng phân tử 18 kilodalton (p18). Lớp trong hình trụ, cấu
tạo bởi các phân tử có trọng lượng phân tử là 24 kilodalton (p24). Đây là

kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS.
c. Lõi: Là những thành phần nằm ở trung tâm của virus (nhân), gồm các
ARN (chứa các bộ gen di truyền) và các enzyme cần thiết cho sự nhân lên của
HIV trong tế bào ký chủ của người nhiễm, bao gồm:
- Men sao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase), có nhiệm vụ sao
mã ARN của virus thành sợi kép ADN.
- Men integrase: Có nhiệm vụ tích hợp sợi kép ADN mới hình thành
của virus (gọi là AND provirus) vào ADN của tế bào ký chủ.
- Men protease: Tổng hợp các protein mới được tạo ra bởi các tế bào ký
chủ để tạo thành các protein của HIV thế hệ mới.
1.1.1.2. Sự xâm nhập và nhân lên của HIV
Chu trình xâm nhập và nhân lên của HIV trong tế bào ký chủ. Gồm 5
giai đoạn (Hình 1.2):
- Giai đoạn gắn kết và hòa màng: HIV tiếp cận và gắn được vào các tế
bào ký chủ. Sau đó virus hịa màng của nó với màng của tế bào ký chủ. Sau

.


.

khi hòa màng, các thành phần của ARN và các men của virus sẽ xâm nhập
vào trong nguyên sinh chất của tế bào ký chủ.
- Giai đoạn sao chép ngược: Trong nguyên sinh chất của tế bào ký chủ,
men sao chép ngược RT của virus sẽ sao chép ARN (1 sợi) của HIV thành
ADN (sợi kép).
- Giai đoạn tích hợp: ADN sợi kép của virus sẽ vào nhân tế bào ký chủ
và tích hợp vào các ADN của tế bào ký chủ nhờ men integrase.
- Giai đoạn sao mã và nhân lên: ADN của HIV sẽ thực hiện quá trình
sao mã để tạo thành ARN thông tin và tổng hợp nên các protein của HIV.

- Giai đoạn lắp ráp và nẩy chồi: Men protease cắt sợi dài protein thành
các protein ngắn phù hợp. Sau đó ARN, các protein này và men của HIV tiến
ra vùng ngoại vi rồi dùng màng tế bào ký chủ để tạo thành màng của virus,
thoát ra ngoài thành virus mới hoàn chỉnh. HIV mới này tiếp tục tìm sang các
tế bào ký chủ khác bắt đầu một chu trình mới. Ước đốn mỗi ngày có hàng tỷ
virus mới được tạo ra và có khoảng 200 triệu tế bào ký chủ bị phá huỷ.

Hình 1.2: Chu trình sao chép của HIV
Nguồn: Fanales-Belasio E., Raimondo M., Suligoi B., et al. (2010), [38].

.


.

1.1.2. Diễn tiến sau khi nhiễm virus HIV
Một đến hai ngày sau khi xâm nhập vào cơ thể , HIV có thể được phát
hiện trong mơ bạch huyết vùng [64]. Sau khi nhiễm 10-14 ngày, HIV có thể
được phát hiện trong máu và toàn bộ cơ thể, bao gồm cả hệ thống thần
kinh. Vào giai đoạn đầu, nồng độ vi rút đạt 10 5 - 109 bản sao/ml máu, trong
trường hợp đặc biệt có thể lên đến 1014 bản sao/ml (Hình 1.3) [24]. Trong giai
đoạn khơng có triệu chứng, tải lượng virus có thể giảm xuống <102 bản
sao/ml hoặc đến mức không thể phát hiện. Tuy nhiên, trong giai đoạn này,
máu và dịch tiết cổ tử cung hoặc tinh dịch của người nhiễm bệnh vẫn truyền
nhiễm. Từ ngày thứ 11, HIV RNA có thể được phát hiện trong máu [61] và
sau 2 tuần ARN của HIV có thể được tìm thấy trong các tế bào lympho
[98]. Thang thời gian ban đầu là tuần (giai đoạn cấp tính), sau đó là năm.

Hình 1.3: Tiến trình của nhiễm HIV khơng điều trị
Nguồn: Fanales-Belasio E., Raimondo M., Suligoi B., et al. (2010), [38].


Trong quá trình nhiễm HIV và tùy thuộc vào số lượng tế bào CD4, lúc
đầu, các triệu chứng thường không đặc hiệu. Bao gồm các cơn sốt ngắn, tiêu
chảy, khó chịu, mệt mỏi và sụt cân. Khi suy giảm miễn dịch tiến triển, số
lượng tế bào CD4 <300/mm3, phản ứng miễn dịch bị suy yếu và nhiễm trùng

.


.

cơ hội (NTCH) xuất hiện. Thời gian để xảy ra các triệu chứng rõ ràng từ 2
đến 25 năm hoặc hơn (hình 1.3). Suy giảm chức năng thần kinh và não có thể
xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nhiễm trùng nào.
1.1.3- Giai đoạn AIDS
1.1.3.1. Định nghĩa.
Theo Bộ Y tế [4], bệnh HIV tiến triển được xác định như sau: Đối với
người lớn và trẻ trên 5 tuổi: Khi CD4 ≤ 200 tế bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm
sàng 3 hoặc 4. Đối với trẻ từ dưới 5 tuổi: Tất cả trẻ đều được coi là bệnh HIV
tiến triển. AIDS viết tắt của từ Acquired immunodeficiency syndrome là hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, thuộc bệnh HIV tiến triển, khi người
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 4 và/hoặc số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3.
1.1.3.2. Lâm sàng
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và số lượng tế bào lympho CD4, WHO và
CDC [22] đưa ra phân loại sau (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Phân loại nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời lớn và trẻ em trên 13 tuổi.
Tế bào CD4

Phân loại lâm sàng


Số lượng tế Tỉ lệ
Loại A
bào
lympho
Khơng triệu chứng
3
CD4/mm
tồn phần. hoặc bệnh lý tồn
thân kéo dài hoặc
nhiễm HIV cấp.
≥ 500
≥ 29%
A1

Loại B
Có triệu chứng
lâm sàng nhưng
không phải loại
A và C.
B1

Loại C
Các bệnh
chỉ điểm
AIDS.
C1

200 - 499

14 – 28%


A2

B2

C2

< 200

< 14%

A3

B3

C3

Theo Bộ Y tế [4], nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn
lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người
nhiễm (Bảng 1.2).

.


.

Bảng 1.2: Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở ngƣời lớn
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Khơng có triệu chứng.
- Hạch to tồn thân dai dẳng.

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể).
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (Viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa,
viêm họng).
- Zona (Herpes zoster).
- Viêm khoé miệng.
- Loét miệng tái diễn.
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn.
- Nhiễm nấm móng.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển.
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể).
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa
cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) khơng rõ ngun nhân.

.


.

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo

dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở mơi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu
mơn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc
phổi).
- Lao ngồi phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài
phổi).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương
hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả khơng điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.

1.1.4. Xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV
Hiện nay, xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định một bệnh nhân nhiễm
HIV có thể dựa vào phát hiện kháng thể và phát hiện virus. Định lượng HIV

RNA có thể được phát hiện trong máu khoảng 11 ngày sau khi nhiễm bệnh.
Tìm kháng thể: Các xét nghiệm sàng lọc kháng thể HIV được sử dụng
để chẩn đốn ban đầu, sau đó là xét nghiệm xác nhận trong trường hợp có kết

.


0.

quả phản ứng trong xét nghiệm sàng lọc. Theo Bộ Y tế, mẫu huyết thanh của
một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính với cả ba
lần xét nghiệm tìm kháng thể bằng ba loại sinh phẩm với nguyên lý xét
nghiệm và kháng nguyên khác nhau. Các phương pháp xét nghiệm thường
dùng là ELISA, Serodia, Determine. Ngồi ra có tể đo được nồng độ virus
trong máu [34]
Phát hiện virus: Phân lập virus trong nuôi cấy tế bào mất khoảng 6 tuần
và thường không thành công và tốn kém.
Kháng nguyên p24: Việc phát hiện kháng nguyên p24 được thực hiện
bằng cách sử dụng kết hợp các kháng thể đa dòng hoặc đơn dòng, theo
nguyên tắc của kỹ thuật ELISA. Các xét nghiệm này cho phép phát hiện HIV
p24 với độ nhạy 10 pg/ml (tương ứng với khoảng 10 5 virus/ml máu. Tại Mỹ,
xét nghiệm kháng nguyên p24 đã được thay thế bởi kỷ thuật khuếch đại axit
nucleic (Nucleic Acid Amplification Technology - NAT).
1.1.5. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch trong HIV
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, là một phản ứng miễn dịch học do
sự phục hồi nhanh chóng các phản ứng miễn dịch đặc hiệu của mầm bệnh đối
với các kháng nguyên đã có từ trước kết hợp với rối loạn miễn dịch, xảy ra
ngay sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus [54]. Thơng thường nhất,
các kháng ngun kích hoạt bệnh phục hồi miễn dịch là do nhiễm trùng cơ
hội, đáng chú ý là bệnh lao, viêm màng não do Cryptococcus và viêm võng

mạc do Cytomegalovirus [70]. Bệnh phục hồi miễn dịch là phổ biến, với tỉ lệ
mắc chung là 16,1% được báo cáo trong một tổng quan hệ thống [70]. Tuy tỉ
lệ mắc bệnh cao, nhưng tỉ lệ tử vong thấp (4,5%), ngoại trừ viêm màng não do
Cryptococcus (tỉ lệ tử vong 20,8%). Bệnh phục hồi miễn dịch xảy ra phổ biến
hơn khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus ở những bệnh nhân có số
lượng CD4 thấp hoặc ngay sau khi bắt đầu điều trị NTCH. Các chiến lược để

.


1.

giảm bệnh phục hồi miễn dịch bao gồm bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng
virus với số lượng CD4 cao, trì hỗn điều trị bằng thuốc kháng virus ở bệnh
nhân bị nhiễm trùng (đặc biệt nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương), sàng lọc
và phòng ngừa NTCH trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus [54].
1.1.6. Điều trị với thuốc kháng virus
Phác đồ điều trị bằng thuốc kháng virus kết hợp (Highly active
antiretroviral therapy - HAART) có khả năng ức chế sự nhân lên của virus đã
được phát triển vào cuối những năm 1990 và biến HIV từ một căn bệnh tiến
triển với hậu quả nghiêm trọng thành một bệnh có thể kiểm sốt được. Có hơn
25 loại thuốc được cấp phép ngăn chặn sự sao chép của HIV ở nhiều bước
trong vòng đời của virus. Phác đồ điều trị bằng thuốc kháng virus được
khuyến nghị là ít độc, hiệu quả, có gánh nặng thuốc thấp và được dùng liều ít
hơn so với phác đồ dựa trên thuốc ức chế protease ban đầu. Phác đồ điều trị
bằng thuốc kháng virus chuẩn kết hợp hai chất ức chế men sao chép ngược
nucleoside (Emtricitabine hoặc Lamivudine cùng với một trong Abacavir,
Tenofovir hoặc Zidovudine) với chất ức chế men sao chép ngược không
nucleoside, thuốc ức chế protease hoặc ức chế integrase.
1.2- Các loại nhiễm trùng cơ hội

Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tử
vong ở bệnh nhân AIDS. Phổ của các NTCH khác nhau tùy từng quốc gia, tùy
theo khu vực. Một số bệnh NTCH thường gặp của bệnh nhân AIDS là:
1.2.1. Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
Là biểu hiện thường gặp nhất ở phổi, đứng thứ hai sau lao phổi. Trước
khi sử dụng rộng rãi điều trị dự phòng và điều trị bằng thuốc ARV, PCP xảy
ra ở 70% đến 80% bệnh nhân bị AIDS [79]. Tại Việt Nam, tỉ lệ này chiếm
56,4% [9] ở bệnh nhân AIDS. Tại Malaysia, tỉ lệ này lên tới 62,7% [46]. Ở

.


2.

Tây Âu và Mỹ là <1 trường hợp trên 100 người [67], [23]. Hầu hết những
người mắc bệnh PCP đều có CD4 <100 tế bào/mm3 [102].
Đây là bệnh do đơn bào gây nên với các triệu chứng lâm sàng diễn biến
bán cấp, biểu hiện ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hơi ban đêm, sút cân, khó
thở tăng dần. Khám phổi thường chỉ thấy có ran khơ. X quang phổi điển hình
thấy hình ảnh thâm nhiễm mơ kẽ lan tỏa hai bên; ở những trường hợp nặng có
thể thấy thâm nhiễm từng ổ. Xét nghiệm máu có thể thấy giảm cả 3 dòng
hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm đờm
hoặc chất rửa phế quản: Nhuộm giemsa, nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của Pneumocystis
jirovecii (+).
Vấn đề điều trị, theo CDC [33], thuốc lựa chọn điều trị ưu tiên là Cotrimoxazole (CTX) trong 21 ngày. Nếu bệnh nhân bị dị ứng, thuốc thay thế là
Primaquine trong 21 ngày phối hợp với Clindamycin trong 10 ngày, sau đó
nửa liều Clindamycin 11 ngày tiếp theo. Nếu bệnh nhân có suy hơ hấp điều trị
thêm Prednisolon giảm dần liều trong 21 ngày. Sau giai đoạn tấn cơng trên,
chuyển sang giai đoạn duy trì CTX cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít

nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 >350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV
dưới ngưỡng ức chế.
1.2.2. Lao ngoài phổi
Bệnh lao do Mycobacterium tuberculosis gây ra và là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV, chiếm 20% tổng số ca tử vong liên
quan đến AIDS [75]. Tỉ lệ mắc lao ngoài phổi trong số các trường hợp mắc
lao được báo cáo ở khu vực châu Phi năm 2017 là 16%, cao thứ hai sau khu
vực Đông Địa Trung Hải (24%), cao hơn tỉ lệ mắc lao ngoài phổi toàn cầu
(15%). Tỉ lệ thấp nhất là ở khu vực Tây Thái Bình Dương (8%) [69], [75]. Cụ
thể, tỉ lệ lao ngồi phổi ở Nigeria là 6,4% [14], ở Ethiopia là 36,8% [15]. Còn

.


3.

tại Việt Nam, tỉ lệ lao ngoài phổi chiếm 21% trong số bệnh nhân bị lao ở bệnh
nhân nhiễm HIV, chiếm 8% ở bệnh nhân HIV [62]. Tỉ lệ ước tính chung của
lao ngồi phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV là 20% [69].
Về vị trí của lao ngồi phổi, theo Ira L. Leeds và cộng sự [60] đã hồi
cứu 320 bệnh nhân, trong đó có 154 bệnh nhân HIV cho thấy các vị trí phổ
biến nhất của lao ngồi phổi là lao lan tỏa (28%), lao màng não (27,3%), lao
hạch (27,3%), lao màng phổi (5,8%). Tỉ lệ bệnh tử vong trong vịng 12 tháng
sau chẩn đốn lao ngồi phổi là 14,7% [60].
Để chẩn đốn xác định lao ngồi phổi, các dịch của cơ quan nghi bị
bệnh nên được lấy để tìm vi khuẩn lao. Kết quả xét nghiệm phết các dịch của
cơ thể, tìm trực khuẩn kháng acid (AFB), xét nghiệm khuếch đại axit nucleic
(PCR), tuy nhiên kết quả thường thấp hơn so với bệnh phẩm đờm [33]. Hiện
nay, xét nghiệm Gen Xpert MTB/RIF là xét nghiệm NAA tự động đang được
sử dụng rộng rãi trong các môi trường hạn chế về nguồn lực với tỉ lệ nhiễm

lao cao và là xét nghiệm chẩn đoán lao ở tuyến đầu ở bệnh nhân nhiễm
HIV. Gen Xpert MTB/RIF giúp phát hiện M.tuberculosis và báo cáo tình
trạng kháng Rifampin trực tiếp từ các mẫu dịch, trừ máu.
1.2.3. Viêm não do Toxoplasma
Toxoplasma gondii là một ký sinh trùng đơn bào nội bào lây bệnh cho
người từ động vật phân bố trên toàn thế giới. Bệnh hay gặp ở bệnh nhân giai
đoạn AIDS, đặc biệt ở bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 <100 tế bào/mm3
[76]. Tỉ lệ mắc phải thay đổi tùy quốc gia khu vực. Tại Ấn Độ, qua nghiên
cứu cắt ngang 200 trường hợp HIV [85] cho thấy, tỉ lệ viêm não
do Toxoplasma chiếm 3%. Trong khi đó, tỉ lệ này ở Mỹ là 3-15% ở bệnh nhân
AIDS [41].
Con người có thể bị nhiễm theo ba cách: Ăn thịt nấu chưa chín có
chứa nang Toxoplasma gondii, hoặc nuốt phải nỗn bào được bài tiết bởi mèo,

.


4.

hoặc lây truyền dọc [26]. Tỉ lệ nhiễm Toxoplasma khác nhau tùy thuộc vào
khu vực địa lý và các nhóm dân cư và cũng theo độ tuổi [21].
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh nhân viêm não
do Toxoplasma là nhức đầu và liệt nửa người. Hình ảnh MRI cho thấy một
khối tổn thương chốn chổ dạng vịng nhẩn tăng sáng. Viêm não
do Toxoplasma thường được chẩn đoán bằng cách sử dụng kháng thể kháng
Toxoplasma, nhưng kháng thể kháng Toxoplasma huyết thanh có thể âm tính
ở 10% số bệnh nhân AIDS. Do đó, viêm não do Toxoplasma khơng thể loại
trừ ở bệnh nhân AIDS ngay cả khi kháng thể kháng Toxoplasma huyết thanh
âm tính [71].


Hình 1.4: Hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân viêm não Toxoplasma
Nguồn: Vidal J. E. (2019), J Int Assoc Provid AIDS Care, 18, [99].

Co-trimoxazole là thuốc được sử dụng ưu tiên, điều trị trong tấn cơng 6
tuần và sau đó duy trì; ngừng thuốc khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trên
350 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng [4]. Ngoài ra, ở những bệnh nhân mới được phát
hiện nhiễm HIV cũng được dùng Cotrim phòng ngừa, với liều 5mg/kg/ngày,
tính theo liều Trimethoprim.

.