.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯ N

TH NH

HIỆU QUẢ CỦA LIDOCAINE ĐƯỜN

TĨNH MẠCH

TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT
CẮT ĐẠI TRÀN

NỘI SOI

Chuy n ng nh: G Y M HỒI S C
M số: CK 62 72 33 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS. PHAN TÔN N ỌC VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.

.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây l cơng trình nghi n cứu của ri ng tôi. Các số
liệu, kết quả thu được trong luận văn l trung thực v chưa từng được ai cơng
bố trong bất kì cơng trình n o khác.
Tác giả

Dương Thị Nhị

.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................ i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG.................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................ vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯ N

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4

1.1. Sinh l đau .................................................................................................. 4
1.2. Các thuốc giảm đau ................................................................................. 11
1.3. Các phư ng pháp giảm đau cho ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi ............ 21

1.4. Tình hình nghi n cứu v các phư ng pháp giảm đau trong ph u thuật
cắt đ i tr ng nội soi ........................................................................................... 22
CHƯ N

2 ĐỐI TƯỢN

VÀ PHƯ N

PHÁP N HIÊN CỨU ............ 28

2.1. Đối tượng nghi n cứu .............................................................................. 28
2.2. Phư ng pháp nghi n cứu ......................................................................... 29
2.3. Các biến số nghi n cứu v đ nh ngh a ..................................................... 31
2.4. Phư ng pháp tiến h nh ............................................................................ 33
2.5. Thu thập v x l số liệu .......................................................................... 36
2.6. Vấn đ y đức ............................................................................................ 37
CHƯ N

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 38

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................. 39
3.2. Nhu cầu s dụng opioid giữa 2 nhóm...................................................... 45

.


.

i


3.3. Điểm đau giữa 2 nhóm ở các thời điểm nghiên cứu ................................. 48
3.4. Phản ứng viêm giữa 2 nhóm .................................................................... 50
3.5. Thời gian phục hồi chức năng ruột và thời gian nằm viện giữa 2 nhóm. 51
3.6. Mối tư ng quan giữa một số yếu tố......................................................... 52
CHƯ N

4 BÀN LUẬN ................................................................................ 55

4.1. Đặc điểm chung ....................................................................................... 55
4.2. Nhu cầu opioid ......................................................................................... 56
4.3. Thời gian phục hồi chức năng ruột và thời gian nằm viện ...................... 65
4.4. Phản ứng viêm ......................................................................................... 70
4.5. Các mối tư ng quan ................................................................................. 71
4.6. H n chế của đ tài .................................................................................... 73
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 74
KIẾN NGH ..................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


v.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Tiếng Việt


Tiếng Anh

ASA

Hiệp Hội Gây M Hoa Kỳ

American Society of Anesthesiologist

CRP

Protein phản ứng C

C-reactive protein

NMDA

Thụ thể đau

N-methyl D-aspartic acid

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HATr


Huyết áp tâm trư ng

PT

Ph u thuật

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác dụng phụ của lidocaine ......................................................... 15
Bảng 2.1 Cách s dụng lidocaine v natriclorua trong ph u thuật................... 30
Bảng 3.1 Đặc điểm v c đ a của đối tượng nghi n cứu .................................. 39
Bảng 3.2 Nhu cầu s dụng morphine theo một số đặc điểm v c đ a ............ 40
Bảng 3.3 Đặc điểm v các yếu tố gây nhiễu của đối tượng nghi n cứu .......... 41
Bảng 3.4 Nhu cầu s dụng morphine theo một số yếu tố gây nhiễu ................ 42
Bảng 3.5 Nhu cầu fentanyl trong ph u thuật giữa 2 nhóm ............................... 45
Bảng 3.6 Nhu cầu morphine sau ph u thuật giữa 2 nhóm................................ 45
Bảng 3.7 Số lần bấm gọi morphine giữa 2 nhóm ở các thời điểm nghi n cứu 46
Bảng 3.8 B ch cầu v CRP giữa 2 nhóm ......................................................... 50
Bảng 3.9 So sánh b ch cầu, CRP trước v sau ph u thuật 24 giờ ở mỗi nhóm 51
Bảng 3.10 Thời gian phục hồi chức năng ruột v thời gian nằm viện giữa 2
nhóm .................................................................................................................. 51
Bảng 3.11 Mối tư ng quan giữa lượng morphine trong 24 giờ đầu sau ph u
thuật với thời gian phục hồi nhu động ruột ....................................................... 52
Bảng 3.12 Mối tư ng quan giữa lượng morphine s dụng trong 24 giờ đầu
sau ph u thuật với b ch cầu v CRP sau ph u thuật 24 giờ ............................. 53

Bảng 3.13 Mối tư ng quan giữa tổng lượng lidocaine đ s dụng với b ch
cầu v CRP máu 24 giờ sau ph u thuật............................................................. 54

.


.

i

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Thước đo điểm đau tượng hình ........................................................... 9
Hình 3.1 Lưu đồ nghi n cứu ............................................................................. 38
Hình 3.2 Sự thay đổi m ch giữa 2 nhóm .......................................................... 43
Hình 3.3 Sự thay đổi huyết áp tâm thu giữa 2 nhóm........................................ 44
Hình 3.4 Số lần bấm gọi morphine giữa 2 nhóm ............................................. 47
Hình 3.5 Điểm đau lúc nghỉ giữa 2 nhóm ........................................................ 48
Hình 3.6 Điểm đau lúc vận động giữa 2 nhóm ................................................ 49

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phục hồi sớm sau ph u thuật cắt đ i trực tràng là tiêu chí được quan tâm
nhi u trong các thập ni n gần đây [30], [35], [36], [37]. Đau l một trong các yếu
tố gây ảnh hưởng đến quá trình hồi phục sau ph u thuật [18], [28], [35]. Do đau
gây rối lo n nhi u v hô hấp, tuần ho n, nội tiết, miễn d ch, tâm thần [21].

Ph u thuật cắt đ i trực tr ng nội soi gây đau nhi u nhất trong 24 giờ đầu,
và mức độ đau trong 10 giờ đầu thậm ch nhi u h n so với đau do ph u thuật mở
[27], vì vậy kiểm sốt đau sau ph u thuật giúp cải thiện cả v sự th nh công của
đi u tr ngo i khoa v sự thoải mái của người bệnh. Cho đến nay, chưa có
phư ng pháp giảm đau ti u chuẩn n o cho ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi, đi u
n y d n đến việc s dụng nhi u phư ng pháp giảm đau khác nhau bao gồm giảm
đau ngo i m ng cứng, tê qua các lớp cân bụng, opioid t nh m ch do người bệnh
tự kiểm soát, các thuốc giảm đau ngo i bi n khác. Các phư ng pháp n y đ đ t
được một số hiệu quả nhất đ nh, nhưng mỗi phư ng pháp đ u có các bất lợi ảnh
hưởng đến sự hồi phục sớm sau ph u thuật của người bệnh. T ngo i m ng cứng
l ti u chuẩn v ng để giảm đau cho ph u thuật mở cắt đ i tr ng [15], [81]. Tuy
nhiên, các yếu tố không thuận lợi của phư ng pháp giảm đau này là tỉ lệ b tụt
huyết áp, b tiểu cao n n phải lưu thông tiểu nhi u ng y h n [68], v người bệnh
b h n chế vận động sớm sau ph u thuật [36]. H n nữa, hiệu quả giảm đau ngo i
m ng cứng chưa được chứng minh tr n người bệnh cắt đ i tr ng nội soi [42].
Một số bằng chứng gần đây đ chứng minh rằng t ngo i m ng cứng không có
hiệu quả [53], thậm ch l m chậm trễ thời gian xuất viện ở người bệnh trải qua
ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi [16], [38], [42]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội
phục hồi sớm sau ph u thuật không khuyến cáo s dụng phư ng pháp t ngo i
m ng cứng để giảm đau cho ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi nếu có các phư ng
pháp giảm đau thay thế khác [37]. T qua các lớp cân bụng được khuyến cáo
m nh để s dụng giảm đau cho ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi [37]. Tuy nhiên,

.


.

phư ng pháp này chỉ có tác dụng giảm đau trong thời gian ngắn từ 8 – 10 giờ
sau ph u thuật [72], và nó địi hỏi người thực hiện phải có k năng s dụng máy

si u âm v đi kim dưới hướng d n siêu âm nên chưa được ứng dụng rộng r i,
chưa kể đến việc c sở y tế đó phải có trang b máy si u âm. Phư ng pháp chỉ s
dụng opioid t nh m ch có nhi u tác dụng phụ, nổi bật l suy hô hấp v l m chậm
phục hồi nhu động ruột l m cho người bệnh ăn uống l i bằng đường ti u hoá trễ,
đi u n y cũng không phù hợp với xu hướng tăng cường hồi phục sớm sau ph u
thuật cho người bệnh [36].
Gần đây, nhi u nghi n cứu đ s dụng lidocaine đường t nh m ch trong
ph u thuật bụng do tác dụng giảm đau [45], [77], chống tăng đau [34], [46], [47],
kháng viêm [40], [50] của nó. Nhi u nghi n cứu đ chứng minh được lidocaine
t nh m ch l m giảm đau sau ph u thuật, giảm thiểu việc s dụng opioid, phục
hồi chức năng ruột sớm h n, v rút ngắn thời gian nằm viện sau ph u thuật cắt
đ i tr ng [6], [80]. Các đi u n y đ u phù hợp với xu thế tăng cường phục hồi
sớm sau ph u thuật [36]. Cho đến nay đ có nhi u nghi n cứu s dụng lidocaine
như một thuốc giảm đau trong mơ hình giảm đau đa mô thức trên nhi u lo i
ph u thuật như ph u thuật chấn thư ng chỉnh hình, ph u thuật tim, ph u thuật
lồng ngực… và các nh nghi n cứu cũng đ chứng minh được lidocaine chỉ có
hiệu quả trong ph u thuật đường ti u hố [40], [80]. Hiệp hội phục hồi sớm sau
ph u thuật đ khuyến cáo s dụng lidocaine trong mơ hình giảm đau đa mô thức
cho ph u thuật cắt đ i tr ng nội soi [36], [37].
Từ đó, chúng tơi tiến h nh đ t i này với mục đ ch đánh giá hiệu quả của
lidocaine đường t nh m ch v mức độ giảm đau, thời gian hồi phục chức năng
ruột, v mức độ đáp ứng vi m ở người bệnh trải qua ph u thuật cắt đ i tr ng nội
soi. Với câu hỏi nghi n cứu: “Liệu việc s dụng lidocaine đường t nh m ch có
l m giảm nhu cầu opioid t nh m ch trong v sau ph u thuật cũng như giúp phục
hồi sớm nhu động ruột sau ph u thuật ở người bệnh cắt đ i tr ng nội soi hay
không?”.

.



.

MỤC TIÊU N HIÊN CỨU
1. So sánh lượng morphine t nh m ch cần dùng 24 giờ đầu sau ph u thuật
ở nhóm có dùng lidocaine so với nhóm khơng dùng lidocaine.
2. So sánh thời gian phục hồi nhu động ruột và hiệu quả kháng vi m ở
nhóm có dùng lidocaine so với nhóm khơng dùng lidocaine.

.


.

CHƯ N

1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sinh

au

1.1.1. Định nghĩa đau
“Đau l sự trải nghiệm v cảm xúc v cảm giác không thoải mái với tổn
thư ng mô ti m t ng hay thật sự”. Đáp ứng đau khác nhau ở những người
khác nhau, hay ở các thời điểm khác nhau tr n cùng một người (Hiệp hội
Quốc tế v Nghi n cứu đau). Ngày nay, đau xem như l dấu hiệu sinh tồn thứ
5 v tr n lâm s ng phải được đánh giá v đi u tr giống như thân nhiệt, m ch,

huyết áp, nh p thở.
1.1.2. Phân loại đau
- Theo thời gian: Đau cấp tính, đau bán cấp, đau m n tính.
- Theo đặc t nh: Đau khơng li n tục, đau khó tr , đau nhói, đau d nguy n,
đau nóng rát, đau khơng rõ.
- Theo bệnh lý: Đau chi ma, đau do ung thư, đau do m ch máu, đau do
vi m, đau do thần kinh, đau c , đau m c c , đau x c , hội chứng đau vùng
phức t p…
- Theo c chế bệnh sinh: Đau do tổn thư ng thần kinh, đau do k ch th ch
gây đau.
- Theo giải ph u: Đau đầu, đau lưng, đau cổ, đau mặt, đau chi dưới, đau
chi tr n, đau bụng…
- Theo nguồn gốc: Đau trung ư ng (khi đau có nguồn gốc từ tủy sống hay
não), đau ngo i vi.
- Theo tâm sinh lý: Đau tâm thần…

.


.

1.1.3. Cơ chế đau sau phẫu thuật
Ph u thuật gây tổn thư ng mơ từ đó phóng th ch histamin và các hóa
chất trung gian của hiện tượng vi m như các peptide (bradykinin…), các lipid
(prostaglandin...) v các chất d n truy n thần kinh (serotonin...). Các hóa chất
trung gian vi m n y ho t hóa thụ thể đau ngo i vi v bắt đầu quá trình truy n
tải thông tin đau đến hệ thần kinh trung ư ng. Q trình vi m do thần kinh
gây giải phóng các chất d n truy n thần kinh (chất P, CGRP) ở ngo i vi gây
d n m ch, thoát huyết tư ng. K ch th ch đau được nhận cảm bởi thụ thể đau
ngo i vi v được d n truy n bởi sợi Aδ v sợi C đến sừng sau tủy sống. Một

số xung động được vận chuyển đến sừng trước v trước b n tủy sống, chúng
gây ra phản x tủy như phản x tăng trư ng lực c , ức chế c ho nh v giảm
nhu động d d y, ruột. Những xung động khác được vận chuyển đến trung
tâm cao h n qua bó gai th , bó gai lưới v gây ra đáp ứng tr n tủy, đáp ứng vỏ
với k ch th ch đau.
Sự giải phóng li n tục các hóa chất trung gian vi m ở ngo i vi gây nh y
cảm các thụ thể đau chức năng v ho t hóa các thụ thể không ho t động (thụ
thể đau đang ngủ) d n đến giảm ngưỡng k ch th ch, tăng tốc độ phóng th ch
khi k ch ho t v tăng tốc độ phóng th ch c bản. Tăng xung động đi v o gây
hiện tượng quá k ch th ch (hyperexcitability). Tăng xung động đi v o n y
cũng có thể l m thay đổi chức năng sừng sau tủy sống gây ra tăng đau sau
ph u thuật [83].
1.1.4. Ảnh hưởng của đau do phẫu thuật đối với các cơ quan
1.1.4.1. Đáp ứng sinh lý
Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thư ng v stress bao gồm: Rối lo n
chức năng hệ hô hấp, hệ tim m ch, hệ ti u hóa v hệ tiết niệu. Giảm chuyển
hóa v chức năng c . Những thay đổi v thần kinh nội tiết v chuyển hóa như

.


.

l các th nh phần đáp ứng stress. Phần lớn những đáp ứng n y có thể lo i bỏ
hoặc l m giảm bớt bằng các phư ng pháp giảm đau có sẵn [62].
- Hệ hơ hấp
Việc tăng nhu cầu oxy to n bộ c thể v tăng t o CO2 cần thiết, tăng
đồng thời thông kh phút. Tăng thông kh phút l m tăng công hô hấp đặc biệt
ở những người bệnh có bệnh phổi n n. Đau do đường mổ ngực hoặc bụng có
thể l m tổn thư ng chức năng phổi, giảm sự di chuyển th nh ngực l m giảm

thể t ch kh lưu thông v dung t ch cặn chức năng d n đến xẹp phổi, shunt
trong phổi, giảm oxy v

t phổ biến h n l giảm thông kh , giảm dung t ch

sống, giảm khả năng ho v l m s ch chất tiết. Bất chấp v tr đau, bất động lâu
cũng gây ra thay đổi chức năng hô hấp tư ng tự.
- Hệ tuần ho n
Ảnh hưởng đến tuần ho n thường dễ thấy gồm tăng huyết áp, tăng nh p
tim v tăng khả năng k ch th ch c tim, tăng sức cản m ch máu hệ thống.
Cung lượng tim tăng ở hầu hết người bình thường nhưng có thể giảm ở người
bệnh có rối lo n chức năng tâm thất. Do l m tăng nhu cầu oxy c tim, đau
l m tăng nguy c thiếu máu c tim v nhồi máu c tim.
- Hệ ti u hóa v tiết niệu
Tăng trư ng lực giao cảm l m tăng trư ng lực c vòng, giảm nhu động
ruột v nhu động hệ tiết niệu, d n đến liệt ruột và b tiểu. Tăng tiết d ch v có
thể d n đến loét d d y do stress v cùng với giảm nhu động ruột, có khả năng
đưa người bệnh đến vi m phổi h t nặng. Người bệnh thường b buồn nôn,
nôn, táo bón. Chướng bụng l m cho tình tr ng giảm thể t ch phổi v rối lo n
chức năng hô hấp c ng trầm trọng h n.

.


.

- Hệ nội tiết
Stress l m tăng hormon d hóa (catecholamines, cortisol và glucagon) và
l m giảm hormon đồng hóa (insulin và testosterone). Người bệnh tiến triển
đến cân bằng nit âm, không dung n p carbohydrate v tăng tiêu lipid. Tăng

cortisol kết hợp với tăng renin, aldosteron, angiotensin và hormon chống lợi
niệu gây ra giữ natri, giữ nước v phù khoang ngo i b o thứ phát.
- Huyết học
Đau l m tăng độ kết d nh tiểu cầu qua trung gian stress, giảm tiêu fibrin
v tăng khả năng đông máu.
- Hệ miễn d ch
Đáp ứng stress l m giảm lympho v ức chế hệ thống lưới nội mô.

c chế

hệ thống lưới nội mô l m người bệnh dễ b nhiễm trùng.
1.1.4.2. Đáp ứng tâm lý
Phản ứng phổ biến nhất với đau cấp l lo lắng, rối lo n giấc ngủ cũng
thường gặp. Một số người bệnh có phản ứng giận dữ với nhân vi n y tế trực
tiếp đi u tr .
1.1.5. Nguyên tắc điều trị đau sau phẫu thuật
1.1.5.1. Chuẩn bị tâm lý
Những người bệnh được chuẩn b cẩn thận v quá trình ph u thuật, đau
sau ph u thuật thì t lo lắng h n v dễ d ng đi u tr đau h n. Người bệnh cần
được trấn an trước ph u thuật, nếu họ chưa ph u thuật trước đây, họ sẽ nói họ
mong đợi gì. Họ cũng n n nhận thức rằng một số mức độ đau sau ph u thuật
chắc chắn xảy ra v các bác s , y tá của họ sẽ l m việc với nhau để đi u tr nó.
Người bệnh cũng n n l m quen với phư ng pháp đánh giá đau sau ph u thuật
v sự cần thiết để đánh giá đau đ u đặn. N n nói với họ v sự lựa chọn đi u
tr đau sau ph u thuật v những quan điểm n y n n được thảo luận trong lần
thăm bệnh trước ph u thuật [12].

.



.

1.1.5.2.

Đánh giá đau

Chẩn đoán v đo lường đau cấp cần đánh giá thường xuy n như một phần
của chăm sóc lâm s ng hằng ng y, để đi u chỉnh nhanh liệu pháp đi u tr v
những can thiệp dự phòng.
Phư ng pháp dùng để đánh giá đau cần chọn những thang điểm đ n giản.
Trong thực h nh, những thang đo tự báo cáo được xem l những phư ng pháp
đ n giản, có ch v có giá tr cho đánh giá v theo dõi đau [12], [62].
- Thang đo mô tả bằng lời (verbal descriptor scales)
Người bệnh được y u cầu mô tả mức độ đau của họ từ danh sách những
t nh từ phản ánh sự thay đổi của cường độ đau. Thang đo gồm 5 t nh từ: Đau
ít, đau vừa, đau nhi u, đau kinh khủng, đau không ch u nổi. Nhược điểm của
thang đo n y l sự lựa chọn từ mô tả giới h n v sự thực tế người bệnh có xu
hướng chọn mức độ vừa h n l mức độ nhi u.
- Thang đo số (verbal numeric rating scales)
Đây l thang đo thường được s dụng vì tư ng đối đ n giản. Tr n một
thang đo bằng số, phổ biến nhất l từ 0 – 10: (0) Không đau. (1) Đau rất nhẹ,
hầu như không cảm nhận v ngh đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ. (2) Đau
nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói m nh. (3) Đau l m người bệnh chú ý, mất tập
trung trong cơng việc, có thể th ch ứng với nó. (4) Đau vừa phải, người bệnh
có thể qu n c n đau nếu đang l m việc. (5) Đau nhi u h n, người bệnh không
thể qu n đau sau nhi u phút, nhưng v n có thể l m việc. (6) Đau vừa phải
nhi u h n, ảnh hưởng đến các sinh ho t h ng ng y, khó tập trung. (7) Đau
nặng, ảnh hưởng đến các giác quan v h n chế nhi u đến sinh ho t h ng ng y
của người bệnh, ảnh hưởng đến giấc ngủ. (8) Đau dữ dội, h n chế nhi u ho t
động, cần phải nổ lực rất nhi u. (9) Đau kinh khủng, k u khóc, r n rỉ không


.


.

kiểm sốt được. (10) Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường v có
thể m sảng.
Tư ng tự có thể dùng thang điểm 0 -100, người bệnh chọn một số để mô
tả đau. Thuận lợi của thang đo số l t nh đ n giản, dễ nhớ v nh y cảm với sự
thay đổi nhỏ của đau. Trẻ em tr n 5 tuổi có thể đếm v hiểu một số khái niệm
v số (v dụ số 8 lớn h n số 4) có thể s dụng thang đo n y.
- Thang đo nhìn (VAS: Visual analog scales)
VAS tư ng tự với thang đo số, ngo i trừ việc người bệnh đánh số tr n
một thước đo, một đầu của thước l không đau v đầu kia l đau không thể
tưởng tượng được. VAS có giá tr h n trong mục đ ch nghi n cứu, nhưng t
được s dụng tr n lâm s ng, do cần nhi u thời gian để hướng d n h n thang
đo số v cần phải đi u khiển bằng vận động.
- Thang đo tượng hình (faces paint rating scale)
Thang đo tượng hình phù hợp với bệnh nhi v người bệnh lớn tuổi không
thể hiểu được thang đo bằng lời nói.

Hình 1.1 Thước đo điểm đau tượng hình
(Nguồn: Internet)
- Đánh giá đau khách quan
Đơi khi người ta chỉ dùng những thang điểm đánh giá đau khách quan
tr n các đối tượng trẻ nhỏ, người gi , những người b khuyết tật, người có tình

.



0.

tr ng bệnh nặng (thở máy). Thường người l m lâm s ng hay qu n đánh giá
đau trên đối tượng người bệnh n y mặc dù họ ch u đau t nhất cũng bằng
những người bệnh có thể giao tiếp được. Khơng có bất cứ xét nghiệm cận lâm
s ng n o có thể đánh giá đau. Tăng nh p tim, tăng huyết áp, tăng nh p thở và
vã mồ hơi có thể l triệu chứng của đau nhưng khơng điển hình vì nó có thể l
dấu hiệu của thiếu oxy, ứ CO2, hoặc b ng quang căng. Một trong những dấu
hiệu khách quan quan trọng nhất v đau l nét mặt v tư thế người bệnh: Nhăn
mặt, nh u m y, thở hổn hển/không dám thở, nằm co quắp, hoặc nằm bất động,
cứng ngắc… Tất cả những thang điểm đánh giá khách quan đ u khó diễn giải,
việc diễn giải n y chỉ mang t nh phán đoán lâm s ng v y u cầu phải có kinh
nghiệm.
Dựa v o đặc t nh dễ s dụng v t nh thông dụng của các thang đo, trong
nghi n cứu chúng tôi chọn “thang đo số” để đánh giá điểm đau của người
bệnh.
1.1.5.3. Giảm đau dự phòng
Cách tiếp cận với giảm đau sau ph u thuật truy n thống l bắt đầu đi u tr
đau khi ph u thuật ho n th nh v đau đ tồn t i. Giảm đau dự phòng được
đ nh ngh a: “Đi u tr đau để ngăn chặn sự th nh lập quá trình biến đổi trung
ư ng l m khuếch đ i đau sau ph u thuật”. K ch th ch đau tăng dần l m tăng
sự nh y cảm của hệ thần kinh trung ư ng với nguồn v o tiếp theo. Cùng một
kích thích, r ch da, có thể d n đến sự thay đổi chức năng của sừng sau tủy
sống, kết quả của sự thay đổi n y l đau sau ph u thuật được nhận cảm l đau
h n bình thường. Mặc dù có c sở hợp lý cho dự phòng đau sau ph u thuật
tr n lâm s ng nhưng kết quả v n còn nhi u b n c i.
Đi u tr đau dự phòng ngo i việc l m giảm đau cấp sau ph u thuật cịn dự
phịng được tình tr ng đau m n t nh do bệnh lý.


.


1.

1.2.

C c thu c giả

au

1.2.1. Lidocaine
Lidocaine (2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl) acetamide) l thuốc
t t i chỗ đầu ti n của nhóm amino amide, tan trong nước, có độ ki m yếu
(pKa 7,9). Thuốc được tổng hợp v o năm 1943, vừa có tác dụng giống một
thuốc t t i chỗ, vừa l một thuốc chống lo n nh p qua c chế ức chế d n
truy n k nh natri. Ngoài ra, người ta còn phát hiện một số ảnh hưởng khác
của lidocaine khi s dụng nồng độ thấp h n, đó l ảnh hưởng đến đáp ứng
vi m v đặc biệt l tr n các tế b o vi m (chủ yếu b ch cầu đa nhân trung t nh,
cả đ i thực b o v tế b o đ n nhân). Các tế b o b ch cầu đa nhân trung t nh
khơng hiện diện ở k nh natri, do đó các ảnh hưởng tr n tế b o n y không b
tác động bởi sự ức chế k nh natri, hay nói cách khác các thuốc ức chế d n
truy n k nh natri (tetrodotoxin, veratridine) không ảnh hưởng đến các tế b o
n y. Các phản ứng vi m quá mức sẽ gây phá hủy nhi u h n bảo vệ trong bệnh
cảnh ph u thuật. v dụ như đau sau ph u thuật, hội chứng suy hô hấp cấp ở
người lớn (ARDS), hội chứng đáp ứng vi m hệ thống, suy đa c quan [41].
1.2.1.1. Tác dụng ức chế dẫn truyền kênh natri
Lidocaine gây ức chế d n truy n thần kinh bằng cách l m cản trở sự vận
chuyển ion natri. Các ion natri khi ch y qua k nh n y sẽ t o n n sự thay đổi
điện thế qua m ng được gọi l điện thế ho t động v gây k ch th ch d n

truy n t n hiệu thần kinh. Ở tr ng thái không ho t động các kênh natri sẽ
nhanh chóng mở ra cho các ion natri ch y qua gây kh cực m ng sau đó các
k nh n y nhanh chóng đóng l i. Nếu có k ch th ch tiếp các k nh n y cũng
không mở ra, chúng chỉ mở ra khi điện thế qua m ng trở v giá tr bình
thường ban đầu. Các thuốc t sau khi được ti m sẽ gắn v o các kênh natri làm
gián đo n quá trình kh cực nói tr n v sợi thần kinh trở n n tr với các k ch
th ch đau. Chỉ sau khi các thuốc t đ b thải trừ gần hết ra khỏi các kênh

.


2.

natri, sợi thần kinh mới có thể ho t hố trở l i v tiếp tục d n truy n thần kinh
trở l i [14], [48], [59].
Ngoài c chế ức chế kênh natri và kali, lidocaine t nh m ch có tác dụng
giảm đau cả ngo i bi n v trung ư ng bằng nhi u c chế khác như ức chế các
receptor NMDA v giảm chất P. Với nồng độ thấp, lidocaine ức chế d n
truy n của sợi hướng tâm ch nh, đặc biệt l sợi C, thúc đẩy sự ức chế giao
cảm, sự d n m ch v giảm sự k ch th ch đau [51].
Trong máu lidocaine gắn với hồng cầu v proteine huyết tư ng (60%) rồi
được phân bố đến các c quan có nhi u m ch máu như n o, thận, tim, v

t

h n ở các c quan có t m ch máu như da, c xư ng, mô mỡ. Khoảng 90%
lidocaine được chuyển hoá ở gan dưới tác dụng của men microsome gan
(cytochrome P450) th nh sản phẩm chuyển hoá monoethylglycine xylidide và
glycine xylidide rồi đ o thải qua thận, gần 10% được thải qua thận ở d ng
nguy n thuỷ. Thời gian bán huỷ 1,5 – 2 giờ [14].

1.2.1.2. Phản ứng viêm
Vi m được mô tả như một phản ứng của chủ thể chống l i các tác nhân
gây tổn thư ng như sự chấn thư ng mô hoặc sự hiện diện của mầm bệnh. Sự
giải phóng các hóa chất trung gian từ các tế b o dưỡng b o (histamine,
leukotriene), từ tiểu cầu v

từ các th nh phần khác trong huyết tư ng

(bradykinin), gây d n m ch v tăng t nh thấm th nh m ch, d n đến các dấu
hiệu vi m cổ điển (sưng, nóng, đỏ, đau), v sự tác động qua l i giữa các hóa
chất gây vi m n y đến hệ thống nhận cảm đau. Một phản ứng vi m t i chỗ
d n đến phản ứng vi m to n thân gọi l giai đo n phản ứng vi m cấp t nh.
Phản ứng n y được thể hiện bởi sự tăng các protein giai đo n cấp (C-reactive
protein (CRP), yếu tố bổ sung 3 (C3), fibrinogen và albumin huyết thanh), sau
đó l sự ho t động của các hệ thống hóa chất trung gian (hệ thống kinin, hệ

.


3.

thơng bổ sung, v các cytokine). Các cytokine đóng vai trò quan trọng trong
việc đi u hòa đáp ứng vi m. Sự giải phóng các cytokine t i chỗ (interleutory1 (IL-1), interleutory-8, yếu tố ho i t mô (TNF)) gây ra đáp ứng vi m t i v
tr tổn thư ng v d n đến sự hóa hướng động b ch cầu với v tr vi m. Một số
cytokine (IL-1, IL-6, TNF) được giải phóng từ các v tr vi m có vai trị trung
gian gây đáp ứng viêm hệ thống. Từ đó d n đến sốt v phản ứng trong giai
đo n cấp t nh, huy động b ch cầu đa nhân trung t nh từ tủy xư ng, v thúc
đẩy sự phát triển của lympho bào.
Phản ứng vi m t o ra các tế b o (chủ yếu l b ch cầu đa nhân trung t nh
v đ n b o) để đưa v o vùng đang b vi m, t i đó nó sẽ phá hủy mầm bệnh,

phần lớn do thực b o.
- Các tế b o b ch cầu đa nhân trung t nh nhận cảm được một số chất hấp
d n có nguồn gốc từ vi khuẩn, từ đó ho t hóa hệ thống bổ sung, v sản xuất
cytokine t i v tr nhiễm trùng.
- Các tế b o b ch cầu đa nhân trung t nh cuốn l n v gắn v o các tế b o
nội mô. Sự kết d nh n y được trung hòa bởi histamine, các yếu tố bổ thể C5a,
C3a, IL-1, IL-8, TNF v yếu tố ho t hóa tiểu cầu.
- Các tế b o b ch cầu đa nhân đi xuy n qua khoảng trống giữa các tế b o
nội mô
- Các tế b o b ch cầu đa nhân trung tính chuyển động dần theo hướng có
chất hấp d n từ mầm bệnh (hóa hướng động). C5a, C3a, IL-8, leukotriene B4
và các cytokine khác có li n quan đến sự hóa hướng động.
- Mầm bệnh b bất ho t (gắn với các protein đặc hiệu trong huyết tư ng
như các đo n bổ sung, các globulin miễn d ch, hoặc các protein giai đo n cấp)
v các tế b o b ch cầu đa nhân trung t nh được ho t hóa bởi tăng sự tiếp xúc
b mặt với các thụ thể m ng huyết tư ng v tăng cường ho t động oxy hóa.

.


4.

- Các tế b o b ch cầu đa nhân trung t nh t o ra các chất chuyển hóa từ
phản ứng oxy hóa oxy (O2, H2O2, OH, đặc biệt l HOCl). Sự tăng ti u thụ oxy
(không phụ thuộc v o sự hơ hấp của ty thể) b địi hỏi trong quá trình t o ra
các gốc tự do và được báo trước cho sự suy sụp hô hấp.
- Các tế b o b ch cầu đa nhân trung tính chuyển các gốc tự do cho mầm
bệnh. Các mầm bệnh b giết bởi sự đ i thực b o (bởi các tế b o b ch cầu đa
nhân trung t nh v các tế b o thực b o đ n b o) v các tế b o b ch cầu đa
nhân trung t nh cũng b tự hủy sau khi thực b o một lượng lớn các sản phẩm

chuyển hóa oxy.
- Phản ứng vi m n y có thể xảy ra m nh h n nữa bởi các sản ph m của
b ch cầu đa nhân trung t nh.
Phản ứng vi m l cần thiết để s a chữa chức năng v cấu trúc của mô tổn
thư ng. Tuy nhi n, nó l một con dao hai lưỡi. Sự t o ra quá nhi u t n hiệu
gây vi m, như xảy ra ở một số tình tr ng bệnh, có thể l m nặng th m sự tổn
thư ng mơ bởi các sản phẩm có từ các tế b o vi m. Đi u n y cho thấy rằng sự
đi u hịa phản ứng vi m có thể ngăn ngừa sự tổn thư ng mô [41]. Và
lidocaine có thể l m được đi u n y.
1.2.1.3. Tác dụng phụ và chống chỉ định:
Tác dụng phụ phụ thuộc v o li u, vận tốc v v tr dùng. Khi nồng độ
lidocaine huyết tư ng < 5 mcg/ml thì có hiệu quả giảm đau v thần kinh vận
động của vỏ n o b ức chế. Tuy nhi n, khi nồng độ lidocaine trong máu > 5
mcg/ml, các triệu chứng bất lợi xuất hiện tuỳ thuộc v o nồng độ [24]:

.


5.

Bảng 1.1 Các tác dụng phụ của lidocaine
Tác dụng

Nồng độ lidocaine

phụ

máu (mcg/ml)

Triệu chứng

T v ngứa đầu ngón tay v chân, tê

5–8

Nhẹ

quanh mơi, rối lo n th giác, ù tai, chóng
mặt, lú l n.
Buồn nôn v nôn, run, giảm th nh lực,

8 – 12

Trung bình

thay đổi huyết áp v nh p tim, tâm thần
lú l n.
Lú l n, mất ý thức, run c , co giật, lo n

Nặng

> 12

nh p v ngưng tim.

Chống chỉ đ nh: Quá m n với lidocaine hoặc có ti n s co giật khi dùng
thuốc n y, block nh thất độ II – III chưa đặt máy t o nh p, rối lo n d n truy n
t i tâm thất, nh p xoang chậm, sốc do tim, suy chức năng thất trái.
Thận trọng khi dùng ở các người bệnh có suy chức năng gan, thận, suy
tuần ho n, động kinh, trẻ em, người gi , phụ nữ có thai v đang ni con bằng
sữa mẹ.

Nồng độ an to n của lidocaine huyết tư ng từ 0,58 – 5 mcg/ml [40], [45],
[49], [55]. Đa số các nghi n cứu đ u đo được nồng độ lidocaine huyết tư ng
< 5 mcg/ml [19], [45], [49], [55], cao nhất l 4,6 mcg/ml t i thời điểm 24 giờ
sau truy n t nh m ch li n tục 1,33 mcg/kg/giờ trong 24 giờ [45].
Năm 2018 Weibel [80] cùng với cộng sự đ thực hiện 1 nghi n cứu tổng
quan v hiệu quả của lidocaine truy n li n tục. Tác giả tổng quan tr n tất cả
68 nghi n cứu từ 2014 đến 2017, kết quả cho thấy không có nghi n cứu n o

.


6.

báo cáo có trường hợp ngộ độc lidocaine. Tuy nhi n, có một số nghi n cứu
ghi nhận có người bệnh b một số triệu chứng nghi ngờ do tác dụng phụ của
lidocaine như 4 trường hợp m ch chậm [22], [50], 1 trường hợp t quanh môi
v 1 trường hợp c động chân bất thường [22], 5 trường hợp buồn ngủ [44],
[78], nhưng các triệu chứng chỉ xuất hiện thống qua. Ngồi ra, một số nghi n
cứu khác cịn ghi nhận các trường hợp b chóng mặt v rối lo n th giác [57],
nhức đầu [13], có l n lộn nhẹ t i hồi tỉnh [70], [71], [74], rối lo n nh p [52].
Tuy nhi n, các dấu hiệu nghi ngờ n y vừa xuất hiện ở nhóm lidocaine v
nhóm khơng lidocaine với tỉ lệ khơng khác nhau, do đó các tác giả đ u cho
rằng đó khơng phải do tác dụng phụ của lidocaine.
Theo y văn, biểu hiện ngộ độc lidocaine đầu ti n có thể thấy khi nồng độ
huyết tư ng > 5 mcg/ml. Trên lâm sàng, khi dùng li u từ 2 – 5 mg/kg thì nồng
độ lidocaine huyết tư ng khoảng 2 mcg/ml, thấp h n nồng độ độc. Li u
lidocaine phù hợp v an to n được khuyến cáo là 1,5 mg/kg ti m m ch trước
khởi m , 1,5 mg/kg/giờ trong ph u thuật v 1,33 mg/kg/giờ sau ph u thuật
[39], thực tế có tác giả đ truy n lidocaine 48 giờ sau ph u thuật [43], [56],
[58], [82], cũng có tác giả truy n li u 3 mg/kg/giờ li n tục trong ph u thuật

[17]. Nhưng chưa ghi nhận trường hợp n o b ngộ độc. Hầu hết các tác giả
đ u truy n 24 giờ sau ph u thuật với li u khuyến cáo [19], [22], [32], [45],
[54], [75], [84]..
Vì t nh an to n của lidocaine như đ nói tr n và vì t nh khơng phổ biến
của xét nghiệm đo nồng độ lidocaine trong huyết tư ng ở Việt Nam, nên
chúng tôi không thiết kế đo nồng độ lidocaine huyết tư ng, và dùng li u 1,5
mg/kg ti m m ch trước khởi m , 2 mg/kg/giờ truy n li n tục trong ph u thuật,
và 1 mg/kg/giờ truy n li n tục chỉ trong 12 giờ đầu sau ph u thuật.

.


7.

1.2.2. Morphine [1], [5]
1.2.2.1. Các thụ thể
- Opioids được chia th nh 3 nhóm dựa v o tác động của nó l n các thụ
thể: Đồng vận to n phần, đồng vận bán phần v đối vận. Morphine là thuốc
đồng vận to n phần v l thuốc giảm đau chuẩn để so sánh với các lo i thuốc
giảm đau khác.
- Thụ thể Mu (µ): Có tác dụng giảm đau tr n tủy, gây sảng khối v gây
nghiện. Có ba lo i thụ thể µ, kích thích µ1 có tác dụng giảm đau tr n tủy, kích
thích µ2 có tác dụng giảm đau t i tủy sống v ức chế hô hấp.
- Thụ thể Delta (∂): Gây d n đồng t , thở nhanh, nh p tim nhanh, m sảng
v có những c n hưng cảm. Giảm đau t i tủy cũng được tìm thấy ở ruột v hệ
thần kinh trung ư ng.
- Thụ thể Kappa (κ): Giữ vai trò giảm đau nhẹ đến trung bình cho những
k ch th ch đau không do nhiệt, an thần, co đồng t . Có 3 lo i thụ thể Kappa,
thụ thể κ3 có nhi u ở vỏ n o v li n quan đến giảm đau tr n tủy.
1.2.2.2. Dược lực học

Morphine l thuốc t tan trong mỡ nhất của nhóm Opioids, pKa = 8,0 lớn
h n pH sinh lý, do vậy sau khi ti m t nh m ch chỉ một phần nhỏ morphine
(10 – 20%) ở d ng khơng ion hóa. T nh thấm của morphine v o v ra khỏi
n o chậm h n các opioids khác. Khoảng 20 – 40% morphine gắn với protein
huyết tư ng, chủ yếu l albumin.
Morphine được chuyển hóa bởi gan v đ o thải bởi thận. Chất chuyển
hóa ch nh của morphine là morphine 3- glucoronide (M3G) khơng gắn với thụ
thể opioids, khơng có hay rất t ho t t nh giảm đau. M3G đối kháng với
morphine, v tham gia v o cả sự đáp ứng cũng như đ kháng với liệu pháp
giảm đau bằng morphine. Morphine 6- glucoronide (M6G) chiếm 10% chất
chuyển hóa morphine v có ái lực với thụ thể µ m nh h n morphine, thời gian

.


8.

tác dụng tư ng tự morphine. M6G đóng góp v o hiệu quả giảm đau của
morphine thậm ch ở người có chức năng thận bình thường. Đặc biệt ở người
suy thận, sự t ch tụ M6G l m tăng tác dụng phụ của morphine, gồm cả tác
dụng ức chế hô hấp.
Khi uống, morphine b gan hủy một phần trước khi v o tuần ho n do
đó sinh khả dụng giảm 20 -30% so với ti m bắp hay ti m dưới da.
Tác dụng giảm đau xảy ra 10 -15 phút sau ti m t nh m ch, 30 - 45 phút
sau ti m bắp v kéo d i 1- 4 giờ, thời gian bán hủy 1 – 2,5 giờ.
1.2.2.3. Dược động học
- Tác động l n hệ thần kinh trung ư ng: Gây an thần, giảm đau theo li u.
Ở li u cao có tác dụng l m qu n v mất tri thức. Gây co đồng t , ít gây thay
đổi lưu lượng máu não, và làm giảm nồng độ phế nang tối thiểu của các thuốc
m hô hấp.

- Tác động l n tim m ch: Ít ảnh hưởng l n sức co bóp c tim, t thay đổi
lưu lượng tim, tăng nhẹ lưu lượng m ch v nh. Ở người suy tim khơng gây ức
chế co bóp c tim, có tác dụng cải thiện co bóp c tim. Giảm sức cản m ch
máu ngo i vi do morphine gây phóng thích histamine. L m tăng t nh ức chế
c tim của các thuốc m khác khi dùng phối hợp. Gây nh p tim chậm do
cường đối giao cảm.
- Tác động l n hệ hô hấp: Gây ức chế hô hấp phụ thuộc li u, lúc đầu làm
giảm tần số thở nếu dùng li u cao h n sẽ l m giảm thể t ch kh lưu thông. Tác
dụng n y tăng l n nếu dùng cùng với thuốc ức chế hơ hấp khác hoặc người
bệnh có bệnh phổi trước đó. Giảm đáp ứng hơ hấp với PaCO2, có thể gây
ngưng thở do ức chế hô hấp hoặc do co cứng c , v ức chế phản x ho tùy
theo li u.
- Gây co thắt phế quản

.