.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ THẢO UYÊN

KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ
TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA ĐỒNG THÁP
NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ THẢO UYÊN

KẾT CỤC THAI KỲ Ở THAI PHỤ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2019-2020

Chuyên Ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ HỒNG CẨM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa có ai cơng bố

trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Trần Thị Thảo Uyên

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng, lưu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………..

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ……………………………………

4


1.1

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ …………………………………....

4

1.2

Các nghiên cứu liên quan về kết cục mẹ và con ở các thai phụ bị
tăng huyết áp thai kỳ ………………………………………….......

17

Điều trị tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp ……………………….

23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..

30

2.1

Thiết kế nghiên cứu………………………………………………..

30

2.2


Đối tượng nghiên cứu……………………………………………… 30

2.3

Tiêu chuẩn chọn mẫu ……………………………………………...

2.4

Phương pháp chọn mẫu …………………………………………… 31

2.5

Nhân sự tham gia nghiên cứu……………………………………… 31

2.6

Công cụ thu nhập số liệu ……………………………………….....

31

2.7

Cách tiến hành ………………………………………………….....

31

2.8

Các biến số nghiên cứu ……………………………………………


34

2.9

Định nghĩa các biến số ……………………………………………

42

2.10 Phân tích số liệu……………………………………………………

43

2.11 Vấn đề y đức ………………………………………………………

43

1.3

30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………… 44

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

3.1


Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu…………………

3.2

Đặc điểm sản khoa và tiền căn bản thân các đối tượng nghiên

44

cứu…………………………………………………………………

46

3.3

Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu …………………….

47

3.4

Đặc điểm kết cục của mẹ ………………………………………….

50

3.5

Đặc điểm kết cục cho con …………………………………………

55


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………….

58

Kết quả nghiên cứu ……………………………………………….

58

4.1

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học và tiền căn bản thân của đối tượng nghiên cứu 58
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu……………. 63
4.1.3 Đặc điểm kết cục của mẹ…………………………………………..

67

4.1.4 Đặc điểm kết cục của con………………………………………….

78

4.2

Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………….

81

4.3

Ý nghĩa ứng dụng đề tài …………………………………………..


82

KẾT LUẬN ………………………………………………………………

83

KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………

84

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
BXĐC

Bất xứng đầu chậu

BPV

Bách phân vị


BHSS

Băng huyết sau sinh

BTTĐ

Bơm tiêm tự động

CDTK

Chấm dứt thai kỳ

CN

Cân nặng

ĐM

Động mạch

ĐMNMLT

Đông máu nội mạch lan tỏa

HC

Hội chứng

HA


Huyết áp

KTC

Khoảng tin cậy

KPCD

Khởi phát chuyển dạ

MLT

Mổ lấy thai

NC

Nghiên cứu

RLTHATK

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

SG

Sản giật

SA

Siêu âm


THA

Tăng huyết áp

TB

Tiêm bắp

TQ

Thời gian Quick

TCK

Thời gian Ce1phaline-kaolin

TSG

Tiền sản giật

TM

Tĩnh mạch

TTM

Truyền tĩnh mạch

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.



.

TIẾNG VIỆT
VMC

Vết mổ cũ

XH

Xuất huyết

XN

Xét nghiệm

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH
ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologist


AFI

Amniotic Fluid Index

ADA

American Diabetes Association

BMI

Body mass index

BPP

Biophysical profile

CTG

Cardiotocography

FMF

The fetal medicine foundation

HELLP

Hemolysis elevated liver enzymes and low platelet
syndrome

HLA-G


Histocompatibility antigen, class I, G

IDI & WPRO

International Diabetes Institute, Western Pacific Region
of World Health Organization

IADPSG

International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups

IL6

Interleukin 6

NST

Non-stress test

NICE

The National Institute for Health and Clinical
Excellence

PlGF

Placental Growth Factor


sFLT-1

Soluble fms-liketyrosine kinase1

sEng

Soluble endoglin

UNICEF

The United Nations Children's Fund

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

WPRO

Western Pacific Region of World Health Organization

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

TIẾNG ANH
American College of Obstetricians and


TIẾNG VIỆT
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳ

Gynecologist
Amniotic Fluid Index

Chỉ số nước ối

American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Biophysical profile

Trắc đồ sinh vật lý

Cardiotocography

Đo tim thai- cơn gò tử cung

Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch lan tỏa
The fetal medicine foundation

Hiệp hội y khoa thai nhi


International Diabetes Institute, Western Hiệp hội đái tháo đường các nước
Pacific Region of World Health

Châu Á- cơ quan khu Thái Bình

Organization

Dương của Tổ chức Y tế thế giới

Intrauterine growth restriction

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử
cung

International Association of Diabetes

Nhóm nghiên cứu của Hiệp hội

and Pregnancy Study Groups

đái tháo đường và thai kỳ thế giới

Hemolysis elevated liver enzymes and

Tán huyết, men gan tăng, tiểu cầu

low platelets syndrome

giảm


Odd ratio

Tỷ số chênh

Non-stress test

Test đánh giá tình trạng của thai
nhi khi khơng có cơn co tử cung

The National Institute for Health and

Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng

Care Excellence

điều trị, Vương quốc Anh

The United Nations Children's Fund

Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các dấu hiệu TSG nặng…………………………………


6

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu cần thu thập …………………..

34

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu………..

44

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa và tiền căn bản thân các đối tượng
nghiên cứu…………………………………………………………… 46
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu…………….

47

Bảng 3.4 Phân loại tiền sản giật……………………………………..

49

Bảng 3.5 Lý do mổ lấy thai………………………………………….

49

Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục của mẹ………………………………….

50

Bảng 3.7 Nguyên nhân tử vong mẹ………………………………….


51

Bảng 3.8 Đặc điểm kết cục cho con…………………………………. 55
Bảng 3.9 Nguyên nhân thai chết lưu………………………………… 57
Bảng 4.1 Đặc điểm tử vong mẹ trong 3 trường hợp

77

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 1.1 Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG khơng dấu hiệu nặng 24
Lưu đồ 1.2 Hướng xử trí tăng HA trong thai kỳ, TSG có dấu hiệu nặng….. 26

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ là một trong những nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong mẹ. Ở Châu Mỹ Latinh và Caribê, các rối loạn tăng huyết áp
(THA) là nguyên nhân gây ra gần 26% trường hợp tử vong mẹ, ở Châu Phi và
Châu Á, tỷ lệ này chiếm 9% tử vong mẹ [24]. Tỷ lệ tử vong mẹ do rối loạn
tăng huyết áp thai kỳ từ năm 1987-2013 tại Hoa Kỳ có xu hướng giảm dần từ
17,6% xuống còn 7,4% [24]. Tỷ lệ tử vong mẹ do rối loạn tăng huyết áp thai
kỳ tại Việt Nam được báo cáo bởi Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF)
là 4%, theo nghiên cứu (NC) được thực hiện bởi Trường Y Thái Bình và Bộ
Sức khỏe thì tỷ lệ này 6,3% [27]. Mặc dù, tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến rối

loạn tăng huyết áp giảm, nhưng số lượng thai phụ bị rối loạn tăng huyết áp
ngày càng tăng do các yếu tố như bệnh béo phì đang gia tăng, sinh con muộn
và thụ tinh trong ống nghiệm [34],[40]. Theo kết quả báo cáo trong nghiên
cứu của Singh và cộng sự (cs) năm 2014 thì tỷ lệ rối loạn THA trong thai kỳ
thay đổi trong khoảng 1-35% trên toàn thế giới [54]. Việt Nam theo nghiên
cứu năm 2020 của tác giả Trần Mạnh Linh thì tỷ lệ các rối loạn tăng huyết áp
trong thai kỳ là 5,23%[15], NC năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành và
cộng sự [3] tại khu vực miền Trung Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp
trong thai kỳ là 3,74%; trong đó tỷ lệ tiền sản giật (TSG) chiếm 2,84% trong
toàn bộ thai kỳ. Đồng Tháp theo NC của tác giả Đặng Thị Ngọc Hà (2010) tỷ
lệ tăng huyết áp thai kỳ 7,62% [5].
Tỷ lệ tử vong mẹ, kết cục bất lợi cho mẹ và con ở thai phụ rối loạn
THA thay đổi ở từng quốc gia, tỷ lệ tử vong mẹ thấp hơn nhiều ở các nước
thu nhập cao so với các nước đang phát triển [24] và tỷ lệ rối loạn tăng huyết
áp khác nhau giữa các khu vực và các quốc gia [26]. Điều này có liên quan

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

đến điều kiện kinh tế xã hội khác nhau, hạn chế trong việc chăm sóc tiền sản,
thai phụ chậm trễ trong việc tiếp cận dịch vụ y tế, trì hỗn chẩn đốn và can
thiệp làm nặng thêm tình trạng bệnh. Một nghiên cứu về 718 ca tử vong mẹ ở
Ai Cập cho thấy 92% trong số họ có thể tránh được nếu được chăm sóc bởi
dịch vụ y tế chất lượng tốt [27]. Do đó, cần phải dự đốn, phịng ngừa và chẩn
đốn TSG sớm vì phần lớn các trường hợp tử vong do TSG và sản giật (SG)
là có thể tránh được thơng qua việc chăm sóc trước sinh hiệu quả, quản lý
bệnh chặt chẽ, điều trị thích hợp, sử dụng aspirin dự phòng cho thai phụ nguy

cơ cao làm giảm tỷ lệ TSG [52],[51],[24]; giảm 82% TSG xuất hiện trước 34
tuần và 62% TSG trước 37 tuần [52].
Năm 2018 Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp có 7.504 ca sinh, 364 ca rối
loạn THA trong thai kỳ, 2 ca sản giật, 6 ca HC HELLP, 2 ca tử vong mẹ. Năm
2019 có khoảng 8.381 ca sinh, 386 thai phụ bị rối loạn THA thai kỳ chiếm tỷ
lệ 4,6%; 320 tiền sản giật chiếm 3,81%; trong đó có 3 sản giật, 5 ca hội chứng
HELLP, 3 ca tử vong mẹ. Số ca tử vong mẹ tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp
khơng có xu hướng giảm trong 2 năm qua. Vậy có hay khơng liên quan đến
việc thai phụ chậm trễ trong nhận diện sớm dấu hiệu nặng của bệnh, chậm trễ
tiếp cận bệnh viện, chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị. Do đó, chúng tơi
thực hiện khảo sát “Kết cục thai kỳ ở thai phụ tăng huyết áp tại Bệnh viện đa
khoa Đồng Tháp” nhằm có bằng chứng cụ thể theo điều kiện từng nơi để đưa
ra hướng dẫn can thiệp lâm sàng để kịp thời kiểm soát hoặc giảm thiểu các kết
cục bất lợi, giảm tử suất bệnh suất mẹ và con.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Xác định các kết cục của mẹ: Tử vong, sản giật, xuất huyết não, suy
thận, phù phổi, hội chứng HELLP, vỡ gan, băng huyết sau sinh, đông máu nội
mạch lan tỏa.
Xác định các kết cục của con ở thai phụ bị rối loạn tăng huyết áp: thai
chết lưu, sơ sinh non tháng < 34 tuần, suy thai, thai giới hạn tăng trưởng trong
tử cung, trẻ nhẹ cân < 2500g, hồi sức sơ sinh, trẻ nhập đơn vị chăm sóc tích

cực (ĐVCSTC).

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ
1.1.1 Định nghĩa và tần suất rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
1.1.1.1 Định nghĩa
Tăng huyết áp trong thai kỳ được xác định là huyết áp tâm thu ≥ 140
mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg dựa trên trung bình 2 lần
đo cách nhau ít nhất 15 phút bằng cách sử dụng cùng một cánh tay [33], là
một trong những biến chứng thường gặp trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh khác
nhau giữa các bệnh viện, khu vực và các quốc gia [24]. Các loại tăng huyết áp
trong thai kỳ là (1) tiền sản giật, (2) tăng huyết áp thai kỳ, (3) tăng huyết áp
mạn tính và (4) tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn.
1.1.1.2 Tần suất rối loạn tăng huyết áp thai kỳ
Tỷ lệ rối loạn THA thai kỳ thay đổi trong khoảng 1-35% trên toàn thế giới
[54], Theo nghiên cứu của Subki tỷ lệ THA thai kỳ ở Saudi Arabia khoảng
2,4 % [55]. NC của tác giả Adetoro và cs thì tỷ lệ THA trong thai kỳ ở
Pakistan 9,3% thấp hơn so với Ấn Độ 10,3%; Mozambique 10,9% hoặc
Nigeria 10,2% [19]. Theo nghiên cứu AS Ahmad và cs, tỷ lệ THA trong thai
kỳ tại Norway 4,7 % [23].
Nghiên cứu của tác giả Walle và cs [61] tại Tây Bắc Ethiopia 2017, tỷ lệ
tăng huyết áp trong thai kỳ khoảng 16,8% tương đương với tỷ lệ trong NC
của Singh và cs được thực hiện tại Nigeria 17,0% [54].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện Trung Ương Huế báo cáo Bộ

Y tế trong 10 năm từ 2000 – 2009, tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ 3,2%
trong tổng số sinh [2], tác giả Nguyễn Văn Trí 2014 tỷ lệ TSG là 7,8% [13],
nghiên cứu của tác giả Phan Lê Nam năm 2016 tỷ lệ TSG là 8% [14].

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

1.1.2 Phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
1.1.2.1 Tiền sản giật
Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ
(ACOG) [26].
Huyết áp: Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥
90 mmHg qua 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ xuất hiện sau tuần lễ thứ 20
thai kỳ ở thai phụ có huyết áp bình thường trước đó. Huyết áp tâm thu ≥ 160
mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác
định trong khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp
cho thai phụ và đạm niệu: ≥ 300 mg trong 24 giờ (hoặc lượng đạm này được
suy ra từ một khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng) hoặc tỷ số
Protein/creatinin ≥ 0,3 mg/dl hoặc Dip-Stick > 1+ (chỉ sử dụng khi các
phương pháp định lượng khác khơng có sẵn), hoặc trong trường hợp khơng
có đạm niệu (ACOG khuyến cáo rằng khơng nhất thiết phải có đạm niệu để
chẩn đốn tiền sản giật), tăng huyết áp mới xuất hiện kèm với 1 trong các dấu
hiệu mới khởi phát sau:
 Giảm tiểu cầu < 100.000 /μL
 Suy thận, creatinin huyết thanh >1,1mg/dL hoặc gấp đơi nồng độ
creatinin huyết thanh bình thường mà khơng có nguyên nhân do bệnh
lý thận khác

 Suy tế bào gan: Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thường
 Phù phổi
 Các triệu chứng của não và thị giác
TSG có dấu hiệu nặng khi tình trạng TSG có kèm bất cứ một trong các dấu
hiệu sau [24],[26]:

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

Bảng 1.1 Các dấu hiệu TSG nặng
Theo ACOG 2013 dấu hiệu nặng TSG (TSG có bất cứ dấu hiệu nào dưới đây)
Huyết áp: HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg qua 2
lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ khi thai phụ đã nghỉ ngơi (trừ trường hợp thuốc
hạ áp đã được sử dụng trước đó)
Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100.000/μL
Suy giảm chức năng gan: Men gan tăng (gấp đơi so với bình thường), đau
nhiều ở hạ sườn phải hoặc đau thượng vị không đáp ứng với thuốc và khơng có
ngun nhân khác
Suy thận tiến triển (creatinin huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đơi nồng độ
creatinin huyết thanh bình thường mà khơng do bệnh lý thận khác)
Phù phổi
Các triệu chứng của não và thị giác
1.1.2.2 THA thai kỳ: Là các trường hợp THA khởi phát sau tuần lễ thứ
20 của thai kỳ và khơng có đạm niệu. Trong THA thai kỳ, huyết áp thường sẽ
trở về bình thường trong vịng 12 tuần sau sinh [24].
1.1.2.3 THA mạn: Là các trường hợp THA xuất hiện trước tuần thứ 20
của thai kỳ hoặc THA đã có trước mang thai [25],[26].

1.1.2.4 TSG ghép trên THA mạn [25]: TSG ghép trên THA mạn là
hình thái có tiên lượng xấu nhất trong các hình thái tăng huyết áp trong thai
kỳ. TSG có thể ghép trên THA mạn do bất kì ngun nhân nào. Trên lâm sàng
thường chẩn đốn TSG ghép trên THA mạn trong các tình huống:
 THA mạn có đạm niệu mới xuất hiện sau tuần thứ 20 thai kỳ.
 THA mạn có đạm niệu xuất hiện trước 20 tuần nhưng huyết áp tăng cao
đột ngột hoặc cần phải tăng liều thuốc hạ áp, đặc biệt trên các thai phụ

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

đang kiểm soát tốt huyết áp, hoặc mới xuất hiện các dấu hiệu hay triệu
chứng khác: Đạm niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu <
100.000/μL, đau hạ sườn phải, phù phổi.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh
Các cơ chế bệnh sinh có thể [9][32][49] [59]:
 Làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất thường của các nguyên bào
nuôi vào động mạch xoắn.
 Sự không tương hợp giữa mẹ, bố (bánh nhau) và mơ thai. Cơ thể mẹ
thích nghi kém với những thay đổi về tim mạch và đáp ứng viêm trong
thai kỳ.
 Các yếu tố về di truyền.
Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất hiện nay là làm tổ bánh nhau với sự
xâm nhập bất thường của các nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn.
Các đợt xâm nhập của ngun bào ni khơng hồn tồn dẫn đến tái
cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn. Hệ quả là bánh nhau vẫn giữ
như một hệ thống có trở kháng cao, với tưới máu không đầy đủ [9],[59].

Tiền sản giật là một hội chứng trong thai kỳ có nguồn gốc phát sinh từ bánh
nhau, gây ra do sự xâm nhập các ngun bào ni khơng hồn tồn dẫn đến
sự
rối loạn chức năng tế bào nội mô lan tỏa ở cơ thể người mẹ.
Trong sự phát triển bánh nhau bình thường, các ngun bào ni trải qua q
trình giả tạo mạch (giả mạch máu) để có hình dạng giống như tế bào nội mô.
Trong giai đoạn sớm của sự phát triển bánh nhau, các ngun bào ni ngồi
gai nhau xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ
tử cung. Các nguyên bào nuôi này thay thế cho lớp nội mô mạch máu của
động mạch xoắn, làm cho các động mạch xoắn đang có khẩu kính nhỏ, đề
kháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng thành

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

mạch giảm giúp cho sự tưới máu bánh nhau được đầy đủ, phù hợp để dinh
dưỡng thai. Điều này tạo ra cho bánh nhau trở thành một hệ thống có trở
kháng thấp, trong một thai kỳ bình thường [9][59].
Trong tiền sản giật, sự chuyển dạng này xảy ra khơng hồn tồn, các đợt xâm
nhập của ngun bào ni vào động mạch xoắn bị giới hạn, chỉ xảy ra ở phần
nông là lớp màng rụng. Đoạn trong lớp cơ tử cung vẫn hẹp. Hệ quả là trong
tiền sản giật, hệ thống vẫn có trở kháng cao, với tưới máu khơng đầy đủ.
Bánh nhau đóng vai trị then chốt trong sự phát triển và thối lui của
tiền sản giật.
Bánh nhau, khơng phải thai, là điều kiện cần trong sự phát triển tiền sản giật.
Có thể lấy dẫn chứng như trong trường hợp của thai trứng, khi đó dù khơng
có mơ thai hiện diện, vẫn có thể phát triển thành tiền sản giật. Hoặc một dẫn

chứng khác là các trường hợp sản giật ở giai đoạn hậu sản, có thể có liên quan
đến các mảnh nhau cịn sót, do đó tình trạng bệnh nhân sẽ được cải thiện
nhanh chóng sau khi nạo lịng tử cung lấy đi các mảnh này. Có bằng chứng
trên mơ học cho thấy tiền sản giật nặng có liên quan đến sự giảm tưới máu và
thiếu máu nuôi bánh nhau.
Bệnh sinh của tiền sản giật xảy ra theo hai giai đoạn [9]
Giai đoạn sớm với giảm tưới máu bánh nhau (giai đoạn nhau), không triệu
chứng lâm sàng
Giai đoạn muộn liên quan đến hệ quả của hiện tượng giảm tưới máu nhau
(giai đoạn mẹ), với biểu hiện lâm sàng và các biến chứng đa cơ quan.
Giả thuyết 2 giai đoạn trong nguyên nhân bệnh sinh của tiền sản giật, đặc biệt
là tiền sản giật khởi phát sớm.
Giai đoạn 1 hay giai đoạn nhau (xảy ra trước tuần thứ 20 thai kỳ): có liên
quan đến sự giảm tưới máu bánh nhau. Ở giai đoạn này chưa có biểu hiện hay
triệu chứng trên lâm sàng.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


.

Giai đoạn 2 hay giai đoạn ở mẹ: liên quan đến hậu quả của sự giảm tưới máu
bánh nhau và gây các triệu chứng trên lâm sàng của tiền sản giật. Các biểu
hiện ở giai đoạn 2 thay đổi phụ thuộc vào mẹ có hay khơng có tình trạng viêm
và hoạt hóa tế bào nội mơ trước đó như: bệnh lý tim mạch, thận, đái tháo
đường, béo phì, miễn dịch và di truyền.
Mất cân bằng giữa yếu tố tân tạo và kháng tạo mạch giữ vai trò then
chốt trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật.
Ở tiền sản giật có sự suy giảm xâm nhập của ngun bào ni vào hệ

thống động mạch xoắn làm cho bánh nhau bị thiếu máu cục bộ. Để đáp ứng
với tình trạng thiếu oxy ở bánh nhau, bánh nhau sản sinh ra nhiều yếu tố đi
vào dịng máu mẹ gây ra tình trạng rối loạn chức năng của tế bào nội mô và
các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh, trong đó được quan tâm nhiều nhất là
các yếu tố kháng tạo mạch: sFlt-1 và sEng. sFlt-1 đối vận với PlGF. PlGF
thuộc dòng họ VEGF, là một yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, là một
protein tiền sinh mạch có liên quan trong việc điều hòa sự phát triển hệ thống
mạch máu của bánh nhau và chức năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ.
sFlt-1 sẽ gắn lên PlGF làm ngăn cản sự gắn kết bình thường của protein tăng
sinh mạch máu này, do đó trong tiền sản giật có sự giảm PlGF, và tăng sFlt1[9].
Khảo sát sFlt-1 và PlGF có thể giúp tiên đoán tiền sản giật. Các nghiên
cứu cho thấy khoảng 5 tuần trước khi tiền sản giật xuất hiện trên lâm sàng, tỷ
số sFlt-1/ PlGF tăng cao ở nhóm sau này bị tiền sản giật. Điều này làm tiền đề
cho việc sử dụng các xét nghiệm này để tiên đoán tiền sản giật [9].
Nguồn gốc xuất hiện tiền sản giật bắt đầu từ bánh nhau nhưng cơ quan
đích là các tế bào nội mơ của mẹ. Dịng thác chuỗi sự kiện gây ra hội chứng
tiền sản giật đặc trưng bởi sự tổn thương nội mô dẫn đến sự co mạch, thốt
huyết tương, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối. Tổn thương tế

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


0.

bào nội mô của mẹ xảy ra ở đa cơ quan, nhất là gan, não, thận. Tổn thương
bệnh học của các cơ quan trong tiền sản giật là sự giảm tưới máu lan rộng.
Co mạch làm tăng huyết áp. Tổn thương nội mơ gây thốt quản các
thành phần huyết tương và huyết cầu, gây hệ quả là cô đặc máu và tiêu thụ
tiểu cầu ngồi lịng mạch.

Tăng huyết áp là triệu chứng chính của tiền sản giật, do hậu quả của sự
co mạch. Giảm thể tích tuần hồn làm tăng hematocrit do mất đạm gây giảm
áp lực keo lòng mạch, nặng có thể gây sốc giảm thể tích làm hoại tử nhu mô
tim.
Gan: nhồi máu, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô, gây rối loạn chức
năng tế bào gan và làm tiến triển thêm các rối loạn đông máu.
Tổn thương tế bào nội mô của thận làm tổn hại nghiêm trọng chức năng
lọc vi cầu thận. Tổn thương cấu trúc vi cầu thận gây tiểu đạm. Tiểu đạm là
một triệu chứng đặc trưng của hội chứng tiền sản giật. Tổn thương tế bào nội
mơ có thể thấy rõ nhất ở thận, phản ánh đặc tính thay đổi bệnh học đặc trưng
của tiền sản giật. Thay đổi xảy ra ở siêu cấu trúc của cầu thận gây ra những
tổn thương giống xơ vữa tại cầu thận, các tế bào nội mơ bị phù lan tỏa và hình
thành các khơng bào bên trong, làm mất đi khoang mao mạch, đồng thời có sự
lắng đọng fibrin dưới tế bào nội mơ làm giảm diện tích lọc của cầu thận.
Trong tiền sản giật độ lọc cầu thận giảm tới 40% so với bình thường, hệ quả
là gây tăng creatinin máu và tăng acid uric máu và xuất hiện đạm niệu [9].
Các triệu chứng thần kinh, mà nặng nhất là sản giật là hệ quả của tình
trạng tổn thương tế bào nội mơ ở não. Tổn thương nội mô ở não gây phù não
và xuất huyết trong nhu mô não. Phù não trong tiền sản giật không liên quan
đến mức độ nặng của tăng huyết áp, trình trạng phù này xảy ra thứ phát do rối
loạn nội mô hơn là do tăng huyết áp.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


1.

1.1.4 Các biến chứng trên mẹ của TSG là hậu quả của tình trạng co mạch
gây tổn thương nội mơ

Biến chứng trên mẹ của TSG [11], [36]
 Suy tế bào gan: Vỡ gan là một biến chứng hiếm gặp.
 Suy thận cấp là biến chứng thường gặp.
 Hội chứng HELLP là tình trạng rất nặng, tử vong cao, có thể lên 24%.
 Sản giật là biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cho mẹ và con rất cao.
 Phù phổi cấp có thể xuất hiện ở thai phụ TSG do sự kết hợp của giảm
áp lực keo và tăng áp tuần hồn phổi.
 Xuất huyết não trầm trọng có thể xảy ra trong SG hay sau SG gây tử
vong.
 Mù mắt do tổn thương bong võng mạc hay phù thùy chẩm.
 Nhau bong non là hệ quả của co mạch và xuất huyết của màng đệm, với
tiên lượng rất nặng cho mẹ và con.
 Băng huyết sau sinh làm trầm trọng thêm rối loạn đơng máu đã có
trước đó, tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong mẹ.
 Biến chứng trên thai liên quan đến giới hạn tăng trưởng trong tử cung
 Sinh non là hệ quả của động thái điều trị chấm dứt thai kỳ.
1.1.5 Yếu tố nguy cơ đã được nhận diện gồm: Con so, béo phì, đa thai, mẹ
lớn tuổi [9].
Nghiên cứu bệnh chứng của Hinkosa và cs (2020) [37] xác định yếu tố
nguy cơ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ với n = 6.826 cho kết quả: Tỷ lệ
TSG và sản giật 76,9%, tăng huyết áp thai kỳ chiếm 14,1%; tăng huyết áp
mạn 2%; TSG ghép trên tăng huyết áp mạn 7%. Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi tăng nguy
cơ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ lên 2,51 lần; khoảng tin cậy (KTC)
95%=1,1-5,8; thai phụ sống ở vùng nông thôn nguy cơ này tăng 1,79 lần
(KTC 95%=1,1-2,8); con so tăng nguy cơ 4,35 lần (KTC 95%=2,3- 8,1) do

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.



2.

thai phụ con so chưa được miễn dịch bảo vệ khi tiếp xúc với tinh trùng trong
thời gian ngắn, các biến thể HLA-G của thai nhi từ người cha đã làm tăng khả
năng khơng tương thích miễn dịch với người mẹ và liên quan đến tiền sản giật
trong thai kỳ, tiền sử tăng huyết áp trong thai kỳ tăng nguy cơ lên 4,39 lần
(KTC 95%=1,6- 11,7); song thai tăng nguy cơ lên 3,78 lần (KTC 95%=1,59,3); theo dõi thai kỳ trước sinh không đầy đủ tăng nguy cơ 3,1 lần (KTC
95%=1,5- 5,9); tiền căn đái tháo đường làm tăng nguy cơ rối loạn tăng huyết
áp lên 5,1 lần (KTC 95%=1,5- 15,8); tiền căn sẩy thai tăng nguy cơ lên 4,4
lần (KTC 95%=1,6- 11,7); tiền căn thai kỳ trước có rối loạn tăng huyết áp thai
kỳ sẽ tăng nguy cơ ở thai này lên 3,81lần (KTC 95%=1,6- 8,5).
1.1.6 Chẩn đoán sớm tiền sản giật và dự phòng tiền sản giật: Quan điểm
hiện nay
TSG là một bệnh lý có diễn biến nặng, phức tạp, dẫn đến kết cục sản
khoa bất lợi. Chẩn đốn sớm và dự phịng TSG là một trong những mục tiêu
lớn của sản khoa hiện đại. Tuy nhiên, những nỗ lực tìm kiếm các biện pháp
dự phịng vẫn chưa đem lại hiệu quả mong muốn. Aspirin cũng được nghĩ đến
như một phân tử có khả năng chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh và
diễn biến nặng của TSG liên quan đến kết tập tiểu cầu, hệ quả của co mạch và
thoát quản [10].
Aspirin liều thấp: Sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng TSG đã được
nghiên cứu rộng rãi. Một thử nghiệm phân tích tổng hợp cho thấy rằng sử
dụng aspirin liều thấp ở những thai phụ nguy cơ cao có thể làm giảm 10% tỷ
lệ TSG. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều bắt đầu sử dụng aspirin sau 16
tuần và liều dưới 100mg/ngày,[51].
Ngược lại, những phân tích tổng hợp khác cho thấy sử dụng aspirin
trước 16 tuần làm giảm 1/2 tỷ lệ TSG, trong khi sử dụng aspirin sau 16 tuần
không mang lại hiệu quả có ý nghĩa nào. Thêm nữa, tác dụng của aspirin phụ

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


3.

thuộc vào liều lượng, tỷ lệ TSG sẽ giảm nhiều hơn nếu sử dụng liều trên 100
mg/ngày [51].
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới về dự phòng và điều trị
TSG-SG (2011), dùng aspirin liều thấp để dự phịng TSG ở các thai phụ có
nguy cơ cao. Các thai phụ với ít nhất một đặc điểm tiền căn sau được xếp vào
nhóm có nguy cao TSG: Có TSG trong thai kỳ trước đó, nhất là có tiền căn bị
TSG khởi phát sớm và sinh non trước khi tuổi thai đạt 34 tuần 0/7, đái tháo
đường, THA mạn, bệnh lý thận, bệnh lý tự miễn, đa thai [10].
Theo ACOG 2019 dựa trên chứng cứ mức độ A việc sử dụng aspirin dự
phòng TSG cho thai phụ nguy cơ cao nhằm làm giảm tỷ lệ TSG: Thai phụ có
tiền căn TSG, đa thai, bệnh thận, tự miễn, đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 và
THA mạn tính và những người có nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ
trung bình như mang thai lần đầu, tuổi mẹ ≥ 35 tuổi, BMI > 30, tiền sử gia
đình TSG, đặc điểm xã hội học và các yếu tố lịch sử cá nhân nên dùng aspirin
liều thấp (81mg/ngày) để điều trị dự phòng TSG, bắt đầu tuổi thai trước 16
tuần làm giảm tỷ lệ TSG xuống 50% [24],[51].
Cách tiếp cận truyền thống để xác định những thai phụ có nguy cơ cao
TSG có thể có giá trị khi sử dụng aspirin dựa trên các yếu tố mẹ. Viện Y tế
Quốc gia về chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (NICE) khuyến cáo nên xác
định nhóm có nguy cơ cao dựa trên 10 yếu tố đặc điểm mẹ và bệnh sử;
phương pháp này chỉ xác định được khoảng 40% trường hợp TSG non tháng
và 35% TSG đủ tháng. ACOG khuyến cáo sử dụng aspirin ở phụ nữ có tiền
sử ≥ 2 lần mang thai TSG hoặc tiền sử TSG có sinh non <34 tuần; phương
pháp này xác định 5% số trường hợp TSG non tháng và 2% TSG đủ tháng
[47].

Cách tiếp cận FMF (The fetal medicine foundation) để sàng lọc tiền
sản giật là sử dụng định lý Bayes để kết hợp nguy cơ tiên đốn gồm đặc

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


4.

điểm mẹ, tiền sử và các chất chỉ điểm sinh hóa ở những thời điểm khác
nhau trong thai kỳ [28].
Mục tiêu của sàng lọc TSG từ 11-13 tuần là xác định các trường hợp có
thể sử dụng aspirin dự phịng làm giảm nguy cơ TSG non tháng (<37 tuần)
trên 60%. Sàng lọc kết hợp các yếu tố mẹ, huyết áp trung bình, kháng trở
động mạch tử cung và PlGF ở thai 11-13 tuần nhằm dự đoán khoảng 90%
trường hợp TSG sớm (<34 tuần), 75% TSG muộn (<37 tuần) và 45% TSG đủ
tháng (≥37 tuần). Kết hợp sàng lọc các yếu tố mẹ, huyết áp trung bình, PLGF
để dự đốn khoảng 85% TSG ở thai < 34 tuần, 73% TSG thai < 37 tuần và
45% TSG đủ tháng ≥37 tuần với tỉ lệ dương tính sàng lọc là 10% [52].
Khảo sát sFlt-1 và PlGF ở thai ≥ 20 tuần có thể giúp tiên đoán tiền sản
giật. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 4-5 tuần trước khi tiền sản giật xuất
hiện trên lâm sàng, tỷ số sFlt-1/ PlGF tăng cao ở nhóm sau này bị tiền sản
giật. Tùy theo các giá trị tỷ lệ sFlt‐1/PlGF mà phân chia làm 4 nhóm thai phụ
phải được xem xét [9],[38]:
Ngưỡng cắt tỷ lệ sFlt ‐ 1/PlGF= 85 có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu
97%[58]
Tỷ lệ sFlt-1/PlGF < 38: Những thai phụ này hầu như sẽ khơng phát triển
TSG trong ít nhất 1 tuần (giá trị dự đoán âm > 96%) [45].
Tỷ lệ sFlt‐1/PlGF > 85 (Tiền sản giật khởi phát sớm ở thai 24 tuần - 28 tuần)
hoặc sFlt‐1/PlGF > 110 (Tiền sản giật khởi phát muộn ở thai ≥ 34 tuần):

những thai phụ này rất có khả năng bị tiền sản giật → xét nghiệm lại sau 2-4
ngày để có hướng xử trí tiếp theo[58].
Tỷ lệ sFlt‐1/PlGF= 38–85 (Tiền sản giật khởi phát sớm ở thai 24 tuần - 28
tuần) hoặc sFlt‐1/PlGF =38–110 (Tiền sản giật khởi phát muộn ở thai ≥ 34
tuần): những thai phụ này khơng có chẩn đốn chắc chắn TSG nhưng có khả

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.