.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG THỊ HỒNG NGA

TỶ LỆ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP
TRONG BA THÁNG ĐẦU THAI KỲ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ THỊ NHUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi .

Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa có ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Hồng Nga

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Đại cương về tuyến giáp ....................................................................... 4
1.2. Sự thay đổi chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ................................. 11
1.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ...................................... 15
1.4. Đánh giá chức năng tuyến giáp của mẹ trong thai kỳ......................... 24
1.5. Khuyến cáo tầm soát bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ ...................... 28
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước................................ 29
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 34

2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 34
2.3. Phương pháp chọn mẫu....................................................................... 35
2.4. Nguồn lực và phương tiện nghiên cứu................................................ 36
2.5. Cách tiến hành và thu thập số liệu ...................................................... 41
2.6. Thu thập và xử lý số liệu..................................................................... 44
2.7. Biến số nghiên cứu .............................................................................. 45
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 50

.


.

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 52
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 52
3.2. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ...................................... 60
3.3. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ theo nhóm nguy cơ ...... 61
3.4. Mối liên quan giữa RLCNTG trong thai kỳ và các biến số ................ 62
3.5. Chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp của các thai phụ RLCNTG trong thai
kỳ ....................................................................................................... 72
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 73
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ................................................ 73
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu .......................................................... 74
KẾT LUẬN .................................................................................................... 87
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Thông tin cho người tham gia nghiên cứu
- Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
- Bảng câu hỏi thu thập số liệu

- Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
- Quyết định công nhận người hướng dẫn và tên đề tài luận văn CKII
- Giấy chứng nhận y đức

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

TIẾNG VIỆT
BPV

Bách phân vị

BVNDGĐ

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

CGDLS

Cường giáp dưới lâm sàng

CGLS


Cường giáp lâm sàng

KTC

Khoảng tin cậy

RLCNTG

Rối loạn chức năng tuyến giáp

SGDLS

Suy giáp dưới lâm sàng

SGLS

Suy giáp lâm sàng

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

TC

Tiền căn


TIẾNG ANH
ATA

The American Thyroid Association

BMI

Body Mass Index

FT3

Free Triiodothyroxine

FT4

Free Tetraiodothyroxine

hCG

Human Chorionic Gonadotropin

IQ

Intelligence Quotient

LH

Luteinizing Hormone

P


P-value

.


.

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

CI

Confidence interval

PR

Prevalence Ratio

T4

Tetraiodothyronine, thyroxine

T3

Triiodothyronine

TBG


Thyroxine Binding Globulin

TG

Thyroglobulin

TPOAb

Thyroid Peroxidase Antibody

TRAb

TSH Receptor Antibody

TRH

Thyrotropin Stimulating Hormone

TSH

Thyroid Stimulating hormone

LH

Luteinizing Hormone

FSH

Follicle Stimulating Hormone


.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American Thyroid Association

Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Free Tetraiodothyronine

T4 tự do

Free Triiodothyronine

T3 tự do

Human Chorionic Gonadotropin

Hormon hướng sinh dục ở nhau thai
người.


Intelligence Quotient

Chỉ số thông minh

Prevalence Ratio

Tỷ số tỷ lệ hiện mắc

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Thyroid Peroxidase Antibody

Kháng thể kháng Peroxidase tuyến
giáp

Thyroid Stimulating hormone

Hormon kích thích tuyến giáp

Thyrotropin Stimulating Hormone

Hormon giải phóng hormon kích
thích tuyến giáp

Thyroxine Binding Globulin

Globulin gắn kết với T4


TSH Receptor Antibody

Kháng thể kháng thụ thể TSH

Luteinizing hormone

Hormon hồng thể hóa

Follicle Stimulating Hormone

Hormon kích thích nang noãn

Hormone

Hormon

.


.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Nguyên nhân và đặc tính gợi ý chẩn đoán suy giáp trong thai kỳ
theo Lazarus .................................................................................................... 23
Bảng 1.2. Khoảng tham khảo kết quả TSH, FT4 trong tam cá nguyệt đầu .... 26
Bảng 1.3. Giá trị tham chiếu TSH ở các giai đoạn khi mang thai tại một số
quốc gia ........................................................................................................... 27
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCNTG trong 3 tháng đầu thai kỳ ........... 41

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của thai phụ tham gia nghiên cứu........................ 52
Bảng 3.2. Đặc điểm của thai phụ về dân số - xã hội ....................................... 53
Bảng 3.3. Đặc điểm của thai phụ về dân số - xã hội (tt) ................................. 54
Bảng 3.4. Đặc điểm của thai phụ về tiền căn sản khoa ................................... 55
Bảng 3.5. Đặc điểm của thai phụ về tiền căn bản thân và gia đình ................ 56
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng đối tượng tham gia nghiên cứu ...................... 57
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng đối tượng tham gia nghiên cứu (tt) ................ 58
Bảng 3.8. Kết quả TSH, FT4 của đối tượng tham gia nghiên cứu ................. 59
Bảng 3.9. Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ................................. 60
Bảng 3.10. RLCNTG trong thai kỳ theo nhóm nguy cơ ................................. 61
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa RLCNTG trong
thai kỳ và các yếu tố ........................................................................................ 62
Bảng 3.12. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa RLCNTG trong
thai kỳ và các yếu tố (tt) .................................................................................. 63
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa RLCNTG trong
thai kỳ và các yếu tố (tt) .................................................................................. 64

.


.

Bảng 3.14. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và
RLCNTG trong thai kỳ ................................................................................... 65
Bảng 3.15. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa cường giáp thai kỳ
và các yếu tố .................................................................................................... 66
Bảng 3.16. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa cường giáp thai kỳ
và các yếu tố (tt) .............................................................................................. 67
Bảng 3.17. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và cường
giáp thai kỳ ...................................................................................................... 68

Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa suy giáp thai kỳ và
các yếu tố ......................................................................................................... 69
Bảng 3.19. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan giữa suy giáp thai kỳ và
các yếu tố (tt) ................................................................................................... 70
Bảng 3.20. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố và suy
giáp thai kỳ ...................................................................................................... 71
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp của các thai phụ
RLCNTG ......................................................................................................... 72

.


.

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo tuyến giáp ............................................................................. 5
Hình 1.2. Điều hịa chế tiết hormon tuyến giáp ................................................ 9
Hình 1.3. Ảnh hưởng sinh lý của thai kỳ lên tuyến giáp ................................ 12
Hình 1.4. Sự thay đổi nồng độ hCG so với nồng độ TSH huyết thanh trong
thai kỳ .............................................................................................................. 13

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân loại cường giáp ở phụ nữ có thai .......................................... 16
Sơ đồ 1.2. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ ............................ 25
Sơ đồ 2.1. Quy trình thực hiện nghiên cứu ..................................................... 44

.



.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng tuyến giáp (RLCNTG) xuất hiện phổ biến trong
thai kỳ, ảnh hưởng đến kết cục của cả người mẹ và thai nhi. RLCNTG bao
gồm bệnh lý tuyến giáp tự miễn, suy giáp và cường giáp [66].
Tỷ lệ RLCNTG trong thai kỳ thay đổi tùy dân số nghiên cứu và tiêu
chuẩn chẩn đốn, trong đó: suy giáp 2-3%, cường giáp 0,1-0,4% và bệnh lý
tuyến giáp tự miễn 10-20% [44][48].
Mang thai có ảnh hưởng sâu sắc đến tuyến giáp và chức năng tuyến
giáp do tác động của estrogen, hormon hướng sinh dục nhau thai (hCG),
thyroxine binding globulin (TBG) và tăng nhu cầu iod hằng ngày. Khi mang
thai, thể tích tuyến giáp tăng 10% ở những vùng có đủ iod và 20-40% ở
những vùng thiếu iod [9]. Như vậy có thể thấy, thiếu hụt iod là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh lý tuyến giáp ở thai phụ cũng
như ở thai nhi và trẻ sơ sinh [4].
Tuyến giáp thai nhi thu nạp iod và tổng hợp hormon giáp trạng từ tuần
lễ thứ 10-12 của thai kỳ [4]. Vì vậy, trong tam cá nguyệt đầu thai nhi phải phụ
thuộc hoàn toàn vào lượng hormon của mẹ cung cấp qua bánh nhau, đây lại là
thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu thai nhi bị thiếu hormon
giáp sẽ gây ra các biến chứng nặng nề. RLCNTG trong thai kỳ có thể gây ra
nhiều hậu quả như: sẩy thai, thai lưu, thai dị tật bẩm sinh, sinh non, thiếu
máu, tiền sản giật, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, suy
tim, tăng tỷ lệ tử suất và bệnh suất chu sinh. Đặc biệt, suy giáp có thể gây hại
cho sự phát triển não thai nhi và dẫn đến chậm phát triển trí tuệ ở trẻ, biến
chứng nguy hiểm nhất của cường giáp là cơn bão giáp với tỷ lệ tử vong thai


.


.

2

nhi và mẹ cao [14][18][30][31]. Sự hiện diện của TRAb và TPOAb có liên
quan với sự gia tăng đáng kể nguy cơ sẩy thai và sinh non [44][45][60].
Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 và Hội Nội tiết Hoa Kỳ năm
2012 đã đưa ra khuyến cáo chỉ nên tầm sốt RLCNTG trong giai đoạn đầu
thai kỳ ở nhóm thai phụ nguy cơ cao [65][66]. Tuy nhiên, đã có nhiều nghiên
cứu cho thấy sẽ bỏ sót một tỷ lệ lớn thai phụ bị RLCNTG ở nhóm thai phụ
nguy cơ thấp, do đó việc tầm sốt thường quy cho tất cả thai phụ vẫn được
nhiều tác giả ủng hộ [34][47][67][68].
Như vậy, tầm soát nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh lý tuyến
giáp ở phụ nữ có thai có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giúp ngăn ngừa các
biến chứng, giúp giảm tỷ lệ tử vong ở cả mẹ và con, đồng thời giúp đảm bảo
những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuệ. Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định là bệnh viện đa khoa với quy mơ 1500 giường bệnh,
hàng năm có khoảng 10.000 ca sinh, riêng phòng khám sản mỗi ngày có
khoảng 200 lượt khám thai nhưng cho đến nay tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định việc tầm soát RLCNTG trong thai kỳ vẫn chưa được thực hiện. Chính vì
vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm góp phần đánh giá thực trạng
RLCNTG trong thai kỳ ở thai phụ đến khám thai tại BVNDGĐ, tìm ra những
yếu tố nguy cơ để tránh bỏ sót việc chẩn đốn, từ đó có hướng quản lý và điều
trị thích hợp nhằm góp phần làm tốt cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản với
câu hỏi được đặt ra là: “tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu
thai kỳ ở những thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ
10/2019 đến 3/2020 là bao nhiêu”.


.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ
ở những thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Mục tiêu phụ
Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp
trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ đến khám thai tại bệnh viện Nhân
Dân Gia Định.

.


.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cƣơng về tuyến giáp


1.1.1. Sơ lƣợc giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng và lớn nhất trong cơ thể. Tuyến
này nằm ở mặt trước cổ, trọng lượng khoảng 10-20gr, có hình dạng như con
bướm, ngang hàng với các đốt xương sống C5-T1, phía trước có lớp da và cơ
thịt, phía sau giáp khí quản. Tuyến giáp có 2 thùy (thùy phải và thùy trái), mỗi
thùy áp vào mặt trước bên của sụn giáp và phần trên khí quản, một eo tuyến
giáp ở giữa nối hai thùy với nhau. Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ
dính vào mơ tuyến, nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch
nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản-thực quản) nên tuyến giáp di động
khi ta nuốt [6].
Tuyến giáp gồm một số lượng lớn các nang kín hình cầu (đường kính
khoảng từ 100 micromet đến 300 micromet) chứa đầy chất tiết (chất keo).
Nang tuyến giáp được xem như là đơn vị cấu tạo và chức năng của tuyến,
thành nang được lót bởi lớp tế bào biểu mô lát đơn (vuông đơn hoặc trụ đơn)
và các tế bào này có chức năng chế tiết các chất vào trong lịng nang. Thành
phần chính của chất keo là một lượng glycoprotein kích thước lớn có tên
Thyroglobulin chứa các hormon của tuyến giáp trong cấu trúc phân tử.
Hormon trong nang trước khi có thể hoạt động trong cơ thể thì nó phải được
hấp thu trở lại qua tế bào biểu mô của nang vào máu để phân phối khắp cơ
thể. Tuyến giáp nhận được một lượng máu lớn gấp 5 lần trọng lượng của nó
trong một phút [4].

.


.

5

Hình 1.1. Cấu tạo tuyến giáp

Nguồn: />1.1.2. Sinh lý tổng hợp hormon giáp
Iod là chất chủ yếu cho sự tổng hợp hormon giáp. Quá trình tổng hợp
hormon giáp gồm 4 giai đoạn [4][5][28][54]:
 Bắt iod
Trong tuyến giáp, sự bắt iod phải có mặt của TSH. Hiện tượng này tăng
khi tuyến giáp bị kích thích bởi TSH hay khi dự trữ hormon trong tuyến giáp
giảm. Iod huyết tương lưu hành trong máu dưới dạng Iodure đến từ các nguồn
sau:
• Từ thức ăn, trung bình 100 đến 300 microgram mỗi ngày.
• Từ sự khử iod ở ngoại vi của hormon giáp.
• Iod được lấy từ sự khử iod của mono-iodotyrosine (MIT) và diiodotyrosine (DIT).
Sự bắt iod của tuyến giáp sẽ giảm nếu như nguồn cung cấp vượt quá
4mg/ngày. Sự bắt iod cần năng lượng, nhờ vào bơm iod (với sự hoạt động của
Na-K-ATPase, q trình này có thể bị chặn lại bởi Ouabain và Perclorat, các

.


.

6

chất này cạnh tranh với iod). Khi vào trong tế bào giáp, các iod này sẽ trộn
lẫn với iodure được giải phóng sau khi bài tiết hormon giáp và nhanh chóng
được sử dụng để tổng hợp phân tử hormon giáp mới. Ở tuyến giáp bình
thường, bơm iod tập trung iod tại tuyến giáp gấp 30 lần trong máu. Ở tuyến
giáp tăng hoạt động, sự tập trung này có thể tăng đến gấp 250 lần.
 Tổng hợp và dự trữ hormon giáp
Sự tổng hợp và dự trữ hormon giáp liên kết với thyroglobulin. Đây là
chất cần thiết cho sự iod hóa và tạo nên dạng dự trữ hormon giáp trước khi

chế tiết ra ngoài.
Trong tế bào giáp, mạng nội bào tương và lưới golgi tổng hợp và chế
tiết thyroglobulin vào dịch keo. Thyroglobulin là một glycoprotein có trọng
lượng phân tử 660.000 dalton được mã hóa về di truyền. Một phân tử
thyroglobulin có 2 tiểu đơn vị với trọng lượng phân tử tương đương 330.000
dalton, nhưng trong dịch keo nó ở dạng khơng đồng nhất.
• Oxy hóa iod: Bước đầu tiên của sự hình thành hormon giáp là oxy
hóa iod thành iodine (I2), đây là dạng có khả năng gắn với gốc
amino acid tyrosin của phân tử thyroglobulin. Q trình này có sự
tham gia của men peroxydase và kèm theo nó là hydrogen
peroxydase. Peroxydase khu trú ở cực đỉnh của tế bào giáp và sự
oxy hóa iod xảy ra đúng vị trí mà ở đó thyroglobulin được tạo thành
và đổ vào dịch keo. Khi hệ thống peroxydase bị cản hoặc do thiếu
bẩm sinh thì tốc độ hình thành hormon giáp giảm xuống bằng 0.
• Sự gắn iod vào tyrosin: Sự gắn iod vào phân tử thyroglobulin gọi là
sự hữu cơ hóa thyroglobulin và gắn độ 1/6 gốc tyrosin trên phân tử
thyroglobulin nhờ men iodinase. Đầu tiên, tyrosin được gắn với 1 và
2 iod để tạo thành MIT (T1) và DIT (T2). Tiếp đó trong vài phút,

.


.

7

vài giờ hoặc vài ngày, các DIT ghép cặp để tạo thành thyroxin (T4),
một MIT ghép với một DIT để hình thành Triiodothyronine (T3).
Như vậy, T3 T4 được tạo thành, chính là dạng hormon tuyến giáp và
vẫn gắn vào phân tử thyroglobulin ở dạng dự trữ. Mỗi phân tử thyroglobulin

chứa 1 đến 3 T4 và 14 thyroxin có 1 phân tử T3. Ở dạng này, hormon giáp dự
trữ trong dịch keo đủ cung cấp cho cơ thể trong 2-3 tháng.
Quá trình hữu cơ hóa được tự điều hịa bởi lượng iod hiện diện trong tế
bào giáp: ở tuyến giáp bị kích thích mạnh trước đó (hoặc do thiếu iod, hoặc
do TSH ngoại sinh, hoặc nguồn iod quá thừa) dẫn đến tăng nồng độ iod trong
tế bào giáp. Điều này dẫn đến hai hậu quả: hình thành iod bất hoạt (I3) gây
cản trở tổng hợp hormon tuyến giáp; lượng iod thừa sẽ cản trở thu nhận iod,
tất nhiên dẫn đến giảm iod trong tuyến giáp và giảm lượng hormon giáp.
Tuy nhiên, sự cản trở tổng hợp hormon sẽ được giải tỏa sau một thời
gian. Sự tự điều hòa trên được gọi là hiệu ứng Wolff - Chaikoff.
 Sự di chuyển của hormon giáp
Quá trình này diễn ra ngược lại với sự thu nhận iod: từ dịch keo đi qua
tế bào và từ cực đỉnh đến cực mạch máu. Bắt đầu bằng sự hình thành các chân
giả ở các nhung mao phía màng đỉnh của tế bào giáp. Chúng sẽ lấy các giọt
keo tạo nên một cái túi trong lịng nó, rồi kết hợp với các lysosome chứa
enzyme tiêu hóa. Proteinase là một trong số các enzyme này, tiêu hóa phân tử
thyroglobulin và phóng thích T3, T4 bằng cách cắt các dây nối peptid gắn
hormon với phân tử protein này. Các hormon khuếch tán về cực mạch máu để
đổ vào mao mạch xung quanh, một số đi vào ống bạch huyết.
Khoảng 3/4 tyrosin đã được iod hóa trong thyroglobulin vẫn ở dạng
MIT và DIT. Cùng với sự phóng thích T3, T4, các dạng này cũng được phóng
thích nhưng khơng được tiết vào máu, mà bị khử iod bởi men deiodinase.

.


.

8


Chính những iod này quay trở lại trong tuyến để góp phần tạo hormon giáp
mới.
 Sự chế tiết hormon giáp
Khoảng 93% hormon được phóng thích từ tuyến giáp là thyroxine (T4)
(100nmol/24giờ) và chỉ hơn 7% là T3 (10nmol/24giờ). Sau vài ngày phần lớn
T4 bị khử iod để tạo thành T3 (khoảng 80%), khoảng 20% T3 cịn lại mới do
chính tuyến giáp sản xuất và trực tiếp bài tiết vào máu. Cuối cùng hormon
đến và hoạt động trên tổ chức chủ yếu là T3, có độ 35µg T3 được tạo nên mỗi
ngày nhưng chúng khơng có hoạt tính và có thể bị phá hủy. Hàm lượng
T4 toàn bộ trong huyết tương trong khoảng 50-140nmol/l và T3 là 1,23,4nmol/l, phần lớn được kết hợp với protein huyết tương. T3,T4 tự do được
đo trực tiếp bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, T4 tự do (FT4) bằng 12pmol/l,
T3 tự do (FT3) là 30 pmol/l, đây chính là dạng hoạt động của hormon.
1.1.3. Điều hòa chế tiết hormon tuyến giáp
Hormon tuyến giáp được điều hòa chế tiết bởi Thyroid stimulating
hormon (TSH) của tuyến yên trước, hormon TSH lại được điều hòa bởi
Thyrotropin releasing hormon (TRH) ở vùng dưới đồi. TRH kích thích tuyến
yên trước chế tiết TSH, chất này kích thích tuyến giáp và làm tăng giải phóng
hormon tuyến giáp vào máu. Khi hormon tuyến giáp tăng lên trong máu sẽ
gây ức chế trở về tuyến yên trước và vùng dưới đồi. Khi bị lạnh hay xúc cảm
cũng gây giải phóng hormon TRH và TSH, do đó làm tăng chế tiết hormon
giáp để tăng sản xuất nhiệt chống lạnh.
TSH là một phân tử glycoprotein dị hợp, có trọng lượng phân tử
khoảng 28000-30000 dalton (sự khác nhau tùy thuộc vào các oligosaccharid
được gắn vào), được cấu tạo bởi 2 phần α và β kết hợp chặt chẽ với nhau, hai
phần này có trọng lượng phân tử khác nhau: phần α có kích thước nhỏ hơn và
là phần tác động chính của TSH. Cấu trúc phần α còn thấy trong các hormon

.



.

9

khác của thùy trước tuyến yên như: FSH, LH, hCG và có chuỗi axit amin
giống nhau nên được gọi là phần chung. Điều này giải thích tại sao tuyến giáp
cũng cịn bị kích thích bởi những hormon này trong một số bệnh lý. Phần β có
kích thước lớn hơn cịn được gọi là phần chuyên biệt, mang thông tin chuyên
biệt cho từng loại hormon của thùy trước tuyến yên, liên quan đến thụ thể nơi
tác động. Tuy nhiên, phần β lại phải gắn với phần α mới có hoạt động sinh
học đặc hiệu và sự gắn kết này cần phải qua trung gian của hormon TRH [5].

Hình 1.2. Điều hịa chế tiết hormon tuyến giáp [5]
1.1.4. Tác dụng của hormon tuyến giáp
 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
T3, T4 làm tăng tiêu thụ Oxy ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm
tăng chuyển hóa cơ sở (CHCS) ngoại trừ: não, tinh hoàn, tử cung, lách, bạch
huyết, tiền n. CHCS có thể tăng từ 60-100% trên mức bình thường khi một
lượng lớn hormon được bài tiết. Mức tổng hợp protein tăng lên nhưng đồng
thời mức dị hóa protein cũng tăng.
Tăng kích thước và số lượng ty lạp thể, do đó tăng ATP để cung cấp
năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Khi T3, T4 tăng quá cao
(cường giáp), các ty lạp thể càng tăng hoạt động, năng lượng khơng tích lũy
hết dưới dạng ATP mà thải ra dưới dạng nhiệt.

.


.


10

Hormon giáp có tác dụng hoạt hố men Na+-K+-ATPase do đó làm
tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào một số mơ, q trình này
cần sử dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên đây được coi là cơ chế làm
tăng chuyển hoá của cơ thể.
 Tác dụng trên sự tăng trưởng
Thể hiện rõ ở thời kỳ đang lớn của đứa trẻ, cùng với growth hormon
(GH) làm cơ thể phát triển. Người bị suy giáp có mức phát triển chậm hẳn đi,
cịn ở người cường giáp thì xương phát triển nhanh làm cho trẻ em cao lớn
hơn trước tuổi. Đặc biệt, tác dụng quan trọng của hormon giáp là phát triển bộ
não thai nhi và những năm đầu sau sinh. Nếu bào thai không chế tiết đủ lượng
thyroxin thì sự phát triển và trưởng thành của não cả trước và sau khi sinh đều
chậm đi nhiều, não nhỏ hơn bình thường gây ảnh hưởng rất lớn đến trí tuệ.
 Tác dụng trên chuyển hóa các chất
Glucid: hormon giáp tác dụng đến hầu hết các giai đoạn của q trình
chuyển hố glucid bao gồm: tăng thu nhận glucose ở ruột, tăng tạo đường
mới, tăng phân hủy glycogen thành glucose ở gan và do đó gây tăng glucose
máu (nhưng chỉ tăng nhẹ).
Lipid: tăng thối hóa lipid ở mơ mỡ dự trữ gây tăng nồng độ acid béo
tự do huyết tương và tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô để cho năng lượng.
Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương, do đó người
nhược năng tuyến giáp có thể có tình trạng xơ vữa động mạch.
Protid: ở liều sinh lý T3,T4 làm tăng tổng hợp protein giúp cho sự phát
triển và tăng trưởng cơ thể. Ở liều cao thì tác dụng dị hóa nổi bật gây mất
protein ở mơ, vì vậy người bệnh cường giáp thường gầy.
Tác dụng trên chuyển hóa vitamin: T3, T4 cần cho sự hấp thu vitamin
B12 ở ruột và chuyển caroten thành vitamin A.

.



.

11

 Tác dụng trên hệ thần kinh cơ
Hormon giáp thúc đẩy phát triển trí tuệ; liều cao gây hoạt bát, bồn
chồn, kích thích; nhược năng giáp ở trẻ gây chậm phát triển về trí tuệ.
Hormon giáp gây hoạt hóa synap làm ngắn thời gian dẫn truyền qua
synap, do đó ở bệnh nhân cường giáp thời gian phản xạ gân xương ngắn,
đồng thời tăng hoạt động các synap thần kinh ở vùng tủy chi phối trương lực
cơ gây dấu hiệu run cơ. Run cơ là một trong những dấu hiệu đặc biệt của
cường giáp, đó là run với tần số 10-15 lần/giây, không phải run kiểu bệnh
Parkinson.
 Tác dụng lên tim mạch
Trên tim: làm tăng số lượng receptor ở tim, do đó tim nhạy cảm với
catecholamin nhiều hơn, làm nhịp tim nhanh.
Trên mạch máu: tăng chuyển hóa và tăng các sản phẩm chuyển hóa ở
mơ gây dãn mạch, làm tăng lưu lượng tim, có khi tăng trên 60% trong cường
giáp và giảm chỉ cịn 50% so với bình thường trong nhược giáp.
 Tác dụng lên cơ quan sinh dục
Sự hoạt động bình thường của tuyến giáp cần thiết cho sự phát triển
bình thường của bộ máy sinh dục. Ở nữ giới, thiếu hormon giáp gây rong
kinh, đa kinh, mất khả năng sinh dục nhưng thừa hormon giáp gây ít kinh, vơ
kinh hoặc giảm dục tính.
1.2.

Sự thay đổi chức năng tuyến giáp trong thai kỳ
Thai kỳ là nguồn gốc của các biến đổi sớm và sâu sắc của chức năng


tuyến giáp. Những yếu tố ảnh hưởng giữa tuyến giáp và thai kỳ là: Estrogen,
Thyroxine Binding Globulin (TBG), Human Chorionic Gonadotrophin
(hCG), Iod, sự thay đổi của hệ thống miễn dịch [4][5][19][28].
Chuyển hóa cơ bản tăng từ 15-20% trong thai kỳ, tăng từ từ vào tháng
thứ 4 đến tháng thứ 8. Trong huyết thanh, 85% T4 gắn vào TBG, 15% gắn

.


.

12

vào transthyretin (TBPA-thyroxine binding prealbumine) và 0,03% ở dạng tự
do [4]. T4 tự do (FT4), T3 tự do (FT3) bình thường hoặc hơi tăng trong giai
đoạn đầu của thai kỳ (do tác dụng kích thích tuyến giáp trạng của hCG đang
tăng cao vào thời điểm này) và ở mức độ thấp vào quý 3 của thai kỳ.
Nồng độ estrogen cao trong thai kỳ sẽ kích thích gan tăng tổng hợp
TBG đồng thời làm giảm sự dị hóa của TBG nên tổng hợp TBG tăng lên.
Nồng độ TBG đạt cao nhất, gấp 2,5 lần vào tuần lễ thứ 21 thai kỳ. Ở nguời
bình thuờng, TBG là chất chuyên chở hormon giáp chính yếu trong cơ thể, do
đó nồng độ T3, T4 tồn phần cũng tăng theo. Cũng có thể giải thích sự thay
đổi nồng độ các hormon tự do là do sự thay đổi chuyển hóa của hormon giáp
trạng ở ngoại vi hoặc do sự thay đổi gắn hormon giáp trạng và hoạt tính của
hormon giáp [15].
TSH bình thường hoặc giảm vào giai đoạn sớm của thai kỳ và sẽ trở lại
mức bình thường vào quý 3 của thai kỳ. Theo Glinoer, khoảng 18% thai phụ
có TSH dưới mức bình thường trong quý đầu của thai kỳ và khoảng 5% thai
phụ có mức TSH dưới mức bình thường trong q 2 của thai kỳ [27].


Hình 1.3. Ảnh hƣởng sinh lý của thai kỳ lên tuyến giáp [19]

.


.

13

1.2.1. Human chronic gonadotropin (hCG) trong thai kỳ
Ở giai đoạn đầu của thai kỳ, tuyến giáp bị kích thích khơng chỉ bởi
TSH mà cịn có tiểu đơn vị α-hCG. hCG là một glycoprotein do nguyên bào
nuôi tiết ra, tăng cao nhất vào tuần thứ 10 của thai kỳ với nồng độ 30-100U/L
sau đó giảm dần đến tuần lễ thứ 20 với nồng độ 3-5U/L và ổn định cho đến
lúc sanh. hCG bao gồm hai tiểu đơn vị α và β, trong đó tiểu đơn vị α có cấu
trúc giống TSH, LH, FSH. Hơn nữa, hCG gắn cùng receptor với LH và có cấu
trúc giống receptor của TSH 45% do đó đã kích thích tuyến giáp tăng tổng
hợp nhẹ hormon trong 3 tháng đầu thai kỳ trong lúc đó nồng độ TSH giảm, vì
vậy FT3 hoặc FT4 bình thường hoặc hơi tăng trong quý đầu thai kỳ [15][28].
Trong nghiên cứu của Glinoer thì trên những bệnh nhân này, nồng độ hCG
>50.000 U/L [29].
Rối loạn liên quan đến hCG: hyperemesis gravidarum (nghén nặng),
hydatidiform mole (thai trứng), choriocarcinoma (ung thư tế bào đệm ni),
cường giáp (thống qua) thai kỳ.

Hình 1.4. Sự thay đổi nồng độ hCG so với nồng độ TSH huyết thanh
trong thai kỳ [28].

.



.

14

1.2.2. Iod và thai kỳ
Giai đoạn sớm trong thai kỳ có sự gia tăng lưu lượng máu qua thận và
tăng độ lọc cầu thận của người mẹ dẫn đến sự gia tăng giải phóng iod từ huyết
tương [17][70]. Kết quả làm giảm nồng độ iod huyết tương và tăng nhu cầu
iod từ chế độ ăn uống. Tuyến giáp thai nhi thu nạp iod và tổng hợp hormon
giáp trạng từ tuần lễ thứ 10-12 của thai kỳ [4], trước thời điểm này T4 của mẹ
qua nhau thai để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của thai nhi. Mơ thai nhi có thụ
thể với hormon giáp trạng từ tuần lễ thứ 10-18. Vì vậy, trong thời gian mang
thai, những thay đổi sinh lý xảy ra trong tuyến giáp của thai phụ dẫn đến sự
gia tăng sản xuất hormon tuyến giáp khoảng 50% so với bình thường. Để đạt
được đủ lượng cần thiết trong sản xuất hormon, lượng iod cần phải được tăng
lên trong giai đoạn đầu của thai kỳ.
Iod chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong cơ thể, trung bình khoảng 15mg (0,002%
trọng lượng cơ thể). Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [69][70]: lượng
iod cần dùng hằng ngày khoảng 250µg cho thai phụ và phụ nữ cho con bú.
Nguồn cung cấp iod chủ yếu từ môi trường sống: nước uống, thực phẩm và
một phần nhỏ qua sự khử iod trong cơ thể, tiêu thụ iod và các chế phẩm bổ
sung >500 μg/ngày nên tránh khi mang thai [51]. Lượng iod thừa được cơ thể
bài tiết qua nước tiểu nên có thể định lượng nồng độ iod niệu để đánh giá việc
cung cấp iod cho cộng đồng.
Thiếu iod trong thai kỳ từ mức độ nhẹ đến vừa đều liên quan đến sự
chậm phát triển về nhận thức và khả năng tiếp thu trong học tập của trẻ được
sinh ra. Thiếu iod nặng là nguyên nhân chính gây tổn thương thần kinh trên
thai [17][22].

Trong một nghiên cứu với 27 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
nhóm chứng và 2 phân tích gộp đã cho thấy nhóm dân số thiếu iod nặng có
chỉ số IQ giảm trung bình 12-13,5 điểm [70].

.


.

15

Tại Việt Nam, mặc dù chương trình phịng chống các rối loạn do thiếu
iod đã được triển khai từ năm 1995 trên tồn quốc nhưng đến năm 2005 thì tỷ
lệ iod niệu dưới mức đủ để phòng bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (1549) tại TPHCM vẫn còn rất cao (59,9%), tỷ lệ phụ nữ mang thai bị thiếu iod
là 72,8% với các mức độ thiếu nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 33,6%, 27,3%,
11,9% [1].
1.2.3. Kháng thể kháng giáp và thai kỳ
Hiện tượng tự miễn có thể xuất hiện hoặc gia tăng ở tam cá nguyệt 1,
sau đó cải thiện vào tam cá nguyệt thứ 2 đến cuối thai kỳ. Những kháng thể
này có thể gây kích thích hoặc ức chế hoạt động của tuyến giáp. Do khuynh
hướng bị rối loạn miễn dịch nên thai phụ dễ có loại bệnh này khi mang thai.
Thyroid peroxidase (TPO) là một enzyme tham gia vào quá trình sản
xuất hormon truyến giáp bình thường. Các kháng thể kháng TPO (TPOAb) và
Thyroglobulin (TgAb) hiện diện ở 6-20% thai phụ, có thể lên đến 30% trên
các thai phụ có một bệnh tự miễn từ trước như đái tháo đường típ 1. Nồng độ
các kháng thể kháng tuyến giáp giảm trong quý đầu của thai kỳ, có mức thấp
nhất vào quý ba sau đó tăng trở lại vào thời kỳ hậu sản [27]. TPOAb dương
tính làm giảm tổng hợp hormon tuyến giáp và từ đó làm tăng tổng hợp TSH
dẫn đến suy giáp. Sự hiện diện của TPOAb và TgAb làm tăng nguy cơ sẩy
thai, sinh non và tăng nguy cơ bất thường chức năng tuyến giáp sau sinh

[4][44][45][60].
Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb): được tìm thấy ở bệnh nhân có
bệnh Graves. Nồng độ TRAb giảm trong thai kỳ. Kháng thể này có thể qua
nhau thai và có thể gây RLCNTG ở thai nhi và trẻ sơ sinh [4].
1.3.

Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ
Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ thường là biểu hiện của

một rối loạn tự miễn, có thể có triệu chứng hoặc khơng triệu chứng mà chỉ

.