.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MAI LỘC

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA THAI PHỤ CÓ BMI ≥ 23
Ở ĐẦU THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 01 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THỊ TỪ VÂN

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng công bố trong bất

kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Mai Lộc

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................... 4
1.1 Tình trạng dinh dƣỡng ......................................................................................4
1.1.1 Phân loại cho ngƣời Châu Âu ...................................................................4
1.1.2 Phân loại cho ngƣời Châu Á - Thái Bình Dƣơng ...................................5
1.2 Tình trạng thừa cân, béo phì ảnh hƣởng lên phụ nữ mang thai ...................6
1.2.1 Tình trạng dinh dƣỡng của thai phụ và đái tháo đƣờng thai kỳ ............6
1.2.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ ....................................................6
1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ .................................6
1.2.1.3 Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ .........................7
1.2.1.4 Tầm soát đái tháo đường tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định .........8

1.2.1.5 Điều trị đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia
Định .......................................................................................................9
1.2.2 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dƣỡng và đái tháo đƣờng thai kỳ ....14
1.2.3 Tình trạng dinh dƣỡng của thai phụ và rối loạn tăng huyết áp trong
thai kỳ. .......................................................................................................15
1.2.3.1 Tăng huyết áp trong thai kỳ ..............................................................15
1.2.3.2 Dự phòng tiền sản giật trong thai kỳ ...............................................20

.


.

1.2.3.3 Tình trạng dinh dưỡng của mẹ trước mang thai và tăng huyết áp
trong thai kỳ .......................................................................................23
1.2.4 Tăng cân trong thai kỳ .............................................................................25
1.2.5 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dƣỡng của mẹ trƣớc mang thai và
nguy cơ mổ lấy thai, nhiễm trùng vết mổ của mẹ, sự tăng trƣởng của
thai nhi, nhập bệnh lý sơ sinh..................................................................27
1.3 Các khuyến cáo cho thai phụ thừa cân béo phì ...........................................28
1.4 Xử trí thai phụ có BMI ≥ 23 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định ...............31
1.5 Sơ nét về nơi thực hiện nghiên cứu...............................................................32
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................34
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................34
2.2.1 Dân số mục tiêu ........................................................................................34
2.2.2 Dân số nghiên cứu ....................................................................................34
2.2.3 Dân số chọn mẫu ......................................................................................34
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................34
2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào ................................................................................34

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................34
2.4 Cỡ mẫu .............................................................................................................35
2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................36
2.6 Phƣơng pháp tiến hành ...................................................................................36
2.6.1 Công tác chuẩn bị .....................................................................................36
2.6.2 Thời gian nghiên cứu ...............................................................................36
2.6.3 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................36
2.6.4 Công cụ thu thập số liệu ..........................................................................36
2.6.5 Cách tiến hành...........................................................................................37
2.6.5.1 Chọn đối tượng tham gia nghiên cứu ..............................................37

.


.

2.6.5.2 Thu thập số liệu ..................................................................................37
2.6.5.3 Qui trình nghiên cứu..........................................................................37
2.7 Biến số trong nghiên cứu ...............................................................................39
2.8 Phƣơng pháp thống kê ....................................................................................44
2.9 Nhân sự.............................................................................................................44
2.10 Vấn đề y đức ..................................................................................................44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 46
3.1 Đặc điểm dân số xã hội ..................................................................................46
3.2 Đặc điểm về sản khoa và bệnh lý của mẹ ....................................................47
3.3 Các kết quả lúc sinh ........................................................................................49
3.4 Phân phối của một số biến trong nghiên cứu ...............................................51
3.5 Mối liên hệ giữa đái tháo đƣờng thai kì và một số biến số trong nghiên
cứu ...................................................................................................................52
3.6 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp trong thai kì và một số biến số trong

nghiên cứu ......................................................................................................54
3.7 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và béo phì
độ I với một số yếu biến số trong nghiên cứu ............................................56
3.8 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và béo phì
độ II với một số biến số trong nghiên cứu ..................................................58
3.9 Phân tích đơn biến giữa cân nặng trẻ khi sinh với bệnh lý mẹ, tăng cân .60
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1 Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................61
4.1.1 Mục tiêu nghiên cứu.................................................................................61
4.1.2 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................62
4.1.3 Đối tƣợng nghiên cứu ..............................................................................62
4.1.4 Công cụ nghiên cứu..................................................................................63
4.2 Đặc điểm dịch tễ đối tƣợng tham gia nghiên cứu .......................................63

.


.

4.3 Đặc điểm về sản khoa và bệnh lý của mẹ trong thai kỳ .............................64
4.3.1 Đái tháo đƣờng thai kì .............................................................................65
4.3.2 Tăng huyết áp, tiền sản giật .....................................................................66
4.4 Các kết quả lúc sinh .......................................................................................67
4.5 Mối liên hệ giữa các biến số trong nghiên cứu............................................70
4.5.1 Có mối liên hệ giữa đái tháo đƣờng thai kỳ và tình trạng dinh dƣỡng
của mẹ trƣớc mang thai............................................................................70
4.5.2 Mối liên hệ giữa đái tháo đƣờng thai kỳ và cân nặng của trẻ .............71
4.5.3 Mối liên hệ giữa tình trạng dinh dƣỡng và tăng huyết áp....................72
4.5.4 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp trong thai kỳ và thời điểm sinh trẻ....72
4.5.5 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và cân nặng của trẻ .............................72

4.5.6 Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và trẻ nhập bệnh lý sơ sinh trong thời
gian hậu sản ...............................................................................................73
4.5.7 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và béo
phì độ I với một số yếu biến số trong nghiên cứu ................................74
4.5.8 Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và béo
phì độ II với một số biến số trong nghiên cứu ......................................74
4.6 Điểm mạnh của đề tài .....................................................................................75
4.7 Điểm hạn chế của đề tài .................................................................................76
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Quyết định công nhận ngƣời hƣớng dẫn
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng y đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh
Viện Nhân Dân Gia Định
Phụ lục 4. Danh sách đối tƣợng tham gia nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
BPV

: Bách phân vị

BV


: Bệnh viện

BVNDGĐ : Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
ĐHYD

: Đại học Y Dƣợc

ĐMTC

: Động mạch tử cung

ĐTĐ

: Đái tháo đƣờng

ĐTĐTK

: Đái tháo đƣờng thai kỳ

DIP

: Diabetes In Pregnancy

ĐTNC

: Đối tƣợng nghiên cứu

HNQT


: Hội nghị quốc tế

NPDNG

: Nghiệm pháp dung nạp glucose

VN

: Việt Nam

TIẾNG ANH
AC

: Abdominal Circumference

ADA

: American Diabetes Association.

BMI

: Body Mass Index

BPD

: Biparietal Diameter

DIP

: Diabetes In Pregnancy


GDM

: Gestational Diabetes Mellitus

EFW

: Estimated Fetal Weight

FL

: Femur Length

HIP

: Hypergylcemia In Pregnancyl

.


.

HAPO

: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

LAG

: Large-for-gestational-age


IOM

: Institute of Medicine

IUGR

: Intrauterine Growth Restriction

IADPSG

: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

MICS

: Multiple Indicator Cluster Survets

OR

: Odds Ratio

SGA

: Small for Gestational Gestational Age

UNICEF

: United Nations Children’s Fund

WHO


: World Health Organization

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Abdominal Circumference

Chu vi bụng

American Diabetes Association

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA)

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Biparietal Diameter

Đƣờng kính lƣỡng đỉnh

Diabetes In Pregnancy


Đái tháo đƣờng tuýp 1 và 2

Estimated Fetal Weight

Biểu đồ tăng trƣởng thai nhi ƣớc tính

Gestational Diabetes Mellitus

Đái tháo đƣờng thai kỳ

Femur Length

Chiều dài xƣơng đùi

Fetal macrosomia

Thai to, con to

Hypergylcemia in pregnancy

Rối loạn về biến dƣỡng đƣờng xảy ra
khi mang thai

Hyperglycemia and Adverse

Tăng đƣờng huyết và nghiên cứu

Pregnancy Outcome


theo dõi kết quả có thai bất lợi

Institute of Medicin

Viện Y học

Intrauterine Growth Restriction

Chậm tăng trƣởng trong tử cung

International Association and of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh tiểu đƣờng

Diabetes Pregnancy Study Groups

và thai kỳ quốc tế

Multiple Indicator Cluster Survets

Khảo sát điều tra đánh giá các mục
tiêu cụm

Odds Ratio

Tỷ số số chênh

.



.

Tiếng Anh
Royal College of Obstetricians and

Tiếng Việt
Hội Sản phụ khoa Hoàng gia

Gynaecologists
Small for Gestational Age

Thai nhi nhỏ hơn tuổi thai

United Nations Children’s Fund

Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại dinh dƣỡng của WHO dành cho ngƣời Châu Âu ............. 4
Bảng 1.2. Bảng phân loại dinh dƣỡng theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) dành riêng cho ngƣời châu Á ............................................................... 5

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG ............ 6
Bảng 1.4. Khuyến cáo tăng cân IOM 2009 ..................................................... 25
Bảng 2.5. Các biến số dùng trong nghiên cứu ................................................ 39
Bảng 3.6. Đặc điểm dân số - xã hội ................................................................ 46
Bảng 3.7. Đặc điểm vể sản khoa và bệnh lý của mẹ ....................................... 47
Bảng 3.8. Các kết quả lúc sinh ........................................................................ 49
Bảng 3.9. Phân phối của một số biến trong nghiên cứu ................................. 51
Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa đái tháo đƣờng thai kì và một số biến số trong
nghiên cứu ....................................................................................................... 52
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa tăng huyết áp thai kì và một số biến số ............. 54
trong nghiên cứu.............................................................................................. 54
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và
béo phì độ I với một số biến số trong nghiên cứu........................................... 56
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa bà mẹ có tình trạng dinh dƣỡng là thừa cân và
béo phì độ II với một số biến số trong nghiên cứu ......................................... 58
Bảng 3.14. Phân tích đơn biến giữa cân nặng trẻ khi sinh với đái tháo đƣờng
thai kỳ và tăng cân........................................................................................... 60
Bảng 4.15. So sánh độ tuổi của mẹ với các nghiên cứu trên thế giới ............. 64
Bảng 4.16. So sánh tỉ lệ đái tháo đƣờng thai kỳ với các nghiên cứu khác ..... 65
Bảng 4.17. So sánh tỉ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật với các nghiên cứu
khác ................................................................................................................. 66

.


.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. ĐM tử cung và dạng sóng bình thƣờng ở thai 11-13 tuần 6 ngày .. 21

Hình 2.2. Sơ đồ thu thập số liệu ...................................................................... 39

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1997, tại Hội nghị quốc tế béo phì tổ chức ở Geneva (Thụy Sĩ),
béo phì lần đầu tiên đƣợc xem xét dƣới góc độ là đại dịch tồn cầu (Global
Epidemic). Thật vậy thừa cân, béo phì gây ra nhiều biến chứng làm tăng tỉ lệ
bệnh tật và tử vong. Ngồi biến chứng tim mạch cịn có những biến chứng nội
tiết chuyển hóa nghiêm trọng [53], trong sản khoa béo phì trƣớc mang thai
gây ra các vấn đề về vô sinh, và trong thời kỳ đầu mang thai, nó gây ra mất
thai tự nhiên và dị tật bẩm sinh[64]. Theo số liệu cơng bố của WHO (2008),
tồn thế giới có khoảng 1,5 tỷ ngƣời từ 20 tuổi trở lên thừa cân, hơn 200 triệu
nam giới và 300 triệu phụ nữ bị béo phì. Dự báo đến năm 2030 sẽ có khống
1,9 tỷ ngƣời thừa cân, béo phì trên tồn thế giới [36], số ngƣời thừa cân, béo
phì hiện nay đã tăng gấp hơn hai lần so với năm 1980[2]. Thống kê của Viện
Dinh dƣỡng Quốc gia 2016 ở Việt Nam tỷ lệ ngƣời trƣởng thành bị thừa cân,
béo phì cũng chiếm khoảng 25% dân và gần 10% phụ nữ VN trong độ tuổi
sinh đẻ bị béo phì và đang có xu hƣớng ngày càng phổ biến [2].
Trên thế giới có nghiều nghiên cứu về thừa cân, béo phì đầu thai kì.
Nghiên cứu của Salah R. Ahmed năm 2009, Yawen Shao nghiên cứu tại
Trung Quốc 2012, Machi và cộng sự nghiên cứu ở Indonesia 2013 [14, 45,
62],…. cho thấy phụ nữ thừa cân béo phì trƣớc mang thai có liên quan làm gia
tăng đái tháo đƣờng thai kỳ, tiền sản giật, sinh con to, tăng nguy cơ sinh non,
nhiễm trùng hậu phẫu,…

ACOG 2015 chỉ ra các bất lợi của béo phì trong thai kỳ và kết cục sau
sinh nhƣ: Béo phì có liên quan đến chậm có thai, trong thai kỳ béo phì làm
tăng khả năng dị tật thai, tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đƣờng thai kỳ, tiền sản
giật, sinh non, sinh mổ, nhiễm trùng và xuất huyết sau sinh. Quản lý y tế và
sản khoa của phụ nữ béo phì tập trung vào việc xác định, giải quyết và ngăn

.


.

2

ngừa một số biến chứng liên quan này. Do đó đã đƣa ra các hƣớng dẫn cho
thai phụ thừa cân, béo phì về các lƣu ý trong thai kỳ, tăng cân và dinh dƣỡng
hợp lý [38].
Từ 2018 trong phác đồ theo dõi đánh giá thai kỳ nguy cơ cao tại phòng
khám thai bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã đƣa BMI trƣớc mang thai, phân
loại nguy cơ cho thai phụ có BMI ≥ 23 vào qui trình khám thai, chú ý việc tƣ
vấn các yếu tố bất lợi trong thai kỳ, và tƣ vấn tăng cân hợp lý cho thai phụ
thừa cân béo phì trong suốt quá trình khám thai. Đối với các thai phụ đái tháo
đƣờng thai kỳ tại phòng khám thai kỳ nguy cơ cao các sản phụ này còn đƣợc
tƣ vấn chế độ dinh dƣỡng hợp lý cho thai phụ thừa cân béo phì có đái tháo
đƣờng thai kỳ. Tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu về thừa cân béo phì
ảnh hƣởng lên kết cục thai kỳ nhƣ đái tháo đƣờng thai kỳ, tăng huyết áp, tiền
sản giật, sanh non, cần điều trị tại khoa bệnh lý sơ sinh, nhiễm trùng hậu
phẫu… Với mối quan tâm đặc biệt đối với thai phụ thừa cân béo phì về ảnh
hƣởng của béo phì, tăng cân trong thai kỳ với các kết cục lên thai kỳ và để
bƣớc đầu đánh giá sơ khởi các kết cục của thai phụ thừa cân béo phì tại bệnh
viện, đánh giá ban đầu kết quả khám thai tại bệnh viện trên nhóm thai phụ

thừa cân, béo phì, nhằm có cái nhìn tổng qt cho các nghiên cứu tiếp theo.
Chúng tôi làm nghiên cứu “Kết cục thai kỳ của thai phụ có BMI ≥ 23 đầu thai
kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định” nhằm trả lời cho câu hỏi: kết cục thai
kỳ của thai phụ thừa cân béo phì trƣớc mang thai nhƣ thế nào. Xác định mối
liên quan giữa kết cục thai kỳ với tình trạng thừa cân béo phì đầu thai kỳ và
một số yếu tố khác.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu chính
Khảo sát kết cục thai kỳ của mẹ và bé của thai phụ thừa cân.
2. Mục tiêu phụ
Xác định mối liên quan giữa kết cục thai kỳ với tình trạng thừa cân đầu
thai kỳ.

.


.

4

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Chỉ số khối cơ thể
BMI là chỉ số khối cơ thể đƣợc các chuyên gia sức khỏe sử dụng để
xác định tình trạng cơ thể của một ngƣời nào đó có bình thƣờng hoặc suy
dinh dƣỡng, thừa cân, béo phì.
Chỉ số này đƣợc mơ tả năm 1832 do Adolphe Quetelet (1796 -1874) là
một nhà toán học, nhà thiên văn học và nhà thống kê ngƣời Bỉ [28]. Con số
này có thể tính theo cơng thức và kết quả đƣợc chiếu theo bảng tiêu chuẩn
[53].
Công thức tính chỉ số BMI nhƣ sau:

1.1.1 Phân loại cho người Châu Âu
Theo WHO, ngƣời lớn có BMI trong phạm vi từ 18,50 đến 25,00 là
ngƣời bình thƣờng. Dƣới 18,5 là gầy, từ 25 đến 30,00 là ngƣời béo và trên
30 là béo phì.
Bảng 1.1. Phân loại dinh dƣỡng của WHO dành cho ngƣời Châu Âu [53, 72]
Phân loại

.

BMI (kg/m2)

Thiếu cân

16,0 - 18,49

Bình thƣờng

18,5 - 24,99


Thừa cân

25,0 - 29,99

Béo phì độ I

30,0 - 34,99

Béo phì độ II

35,0 - 39,99

Béo phì độ III

≥ 40,0


.

5

1.1.2 Phân loại cho người Châu Á - Thái Bình Dương
Việc đánh giá phân loại tình trạng dinh dƣỡng ở ngƣời lớn theo chỉ số
khối ở ngƣời Châu Á - Thái Bình Dƣơng có hơi khác với Châu Âu để phù
hợp với nhân chủng học. Sau đây là bảng phân loại
Bảng 1.2. Bảng phân loại dinh dƣỡng theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) dành riêng cho ngƣời châu Á [52]
Phân loại
Thiếu cân


BMI (kg/m2)
< 18,5

Bình thƣờng

18,50 - 22,99

Thừa cân

23,00 - 24,99

Béo phì

≥ 25

Béo phì độ I

25,00 - 29,99

Béo phì độ II

30,00 - 39,99

Béo phì độ III

≥ 40

Năm 2000 Tổ chức Y tế Thế giới. Văn phòng khu vực Tây Thái Bình
Dƣơng tổ chức hội thảo tại Sydney “Quan điểm châu Á-Thái Bình Dƣơng:
xác định lại béo phì và điều trị” thảo luận có nên phân chia lại các phân loại

thừa cân và béo phì ở ngƣời Châu Á lấy mốc BMI từ 23 kg/m2 so với mốc từ
25 kg/m2 của Châu Âu đã chỉ ra rằng dân số châu Á có mối liên hệ khác
nhau giữa BMI, tỉ lệ mỡ cơ thể, rủi ro sức khỏe so với dân số châu Âu. [52].
Hội thảo kết luận rằng tỉ lệ ngƣời châu Á có nguy cơ mắc bệnh tiểu đƣờng
loại 2 và bệnh tim mạch cao đáng kể ở mức BMI thấp hơn điểm giới hạn
hiện tại của WHO đối với thừa cân là mức 25 kg/m2, các ảnh hƣởng này đối
với từng chủng tộc ngƣời Châu Á khác nhau từ mức 22 kg/m2 đến 25 kg/m2.
Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu để chỉ ra việc phân chia này có giá trị
ƣu việt hơn phân loại chung của WHO, theo khuyến cáo từng quốc gia Châu
Á có thể áp dụng 1 trong 2 bảng phân loại trên cho dân số của mình [73].

.


.

6

Trong nghiên cứu này thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định,
theo hƣớng dẫn của Viện Dinh Dƣỡng Quốc Gia Việt Nam chúng tôi áp
dụng bảng phân loại BMI dành cho ngƣời Châu Á.
1.2 Tình trạng thừa cân, béo phì ảnh hưởng lên phụ nữ mang thai
Trƣớc đây béo phì đƣợc coi là vấn đề của các quốc gia có thu nhập
cao, hiện nay béo phì đã đƣợc quan tâm ở các nƣớc có thu nhập trung bình
và thấp.
Trong nghiên các nghiên cứu gần đây béo phì ở mẹ làm tăng nguy cơ
mắc bệnh tiểu đƣờng thai kỳ, tăng huyết áp trong thai kỳ, tiền sản giật, sinh
mổ, nhiễm trùng hậu sản, thiếu máu….
Đối với thai nhi tình trạng thừa cân béo phì có thể ảnh hƣởng đến
nguy cơ sanh non, sanh con to và gửi khoa sơ sinh sau sinh.

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ
1.2.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa "đái tháo đƣờng thai kỳ là
tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc
đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này đƣợc áp
dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần dùng
insulin và cho dù sau sinh có cịn tồn tại ĐTĐ hay không. Nhƣng đa số
trƣờng hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ
trƣờng hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trƣớc (nhƣng chƣa
đƣợc phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai [16, 51].
1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG
Thời điểm

Lúc đói

1 giờ

2 giờ

Đƣờng huyết

≥ 5,1 mmol/l

≥ 10,0 mmol/l

≥ 8,5 mmol/l

.



.

7

Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn không hạn
chế carbohydrate, đảm bảo lƣợng carbohydrate ≥ 200g/24 giờ, không hoạt
động thể lực nặng trong 3 ngày trƣớc khi làm nghiệm pháp. Lấy máu tĩnh
mạch vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lƣợng glucose máu lúc
đói. Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nƣớc lọc từ từ trong 5
phút. Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lƣợng glucose. Giữa hai
lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ăn
hay uống nƣớc đƣờng. Chỉ cần 1 tiêu chuẩn nên nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo
hƣớng dẫn của IADPSG thì tỉ lệ ĐTĐTK tăng từ 5 - 6% lên đến 15 - 20%.
Tuy nhiên việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho các tiêu chí của
WHO làm giảm tỉ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12%. Một
bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IADPSG mang lại hiệu
quả kinh tế hơn [27].
1.2.1.3 Thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường thai kỳ
Theo HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK
đƣợc chia làm ba mức độ: nguy cơ cao, trung bình và thấp. Dựa vào mức độ
nguy cơ mà áp dụng thời gian sàng lọc ĐTĐTK, có thể sàng lọc ngay từ lần
khám thai đầu tiên hoặc ở tuổi thai 24-28 tuần, hoặc không cần sàng lọc [48].
Việc sàng lọc ĐTĐTK cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ hay cho
tất cả thai phụ cũng có nhiều ý kiến. Nếu chỉ sàng lọc cho thai phụ có yếu tố
nguy cơ thì có thể bỏ sót đến 30% thai phụ mắc ĐTĐTK. Ở những vùng có
tỷ lệ ĐTĐTK < 3% có thể chỉ cần sàng lọc cho những thai phụ có yếu tố
nguy cơ. Vùng có tỷ lệ ĐTĐTK > 3% thì nên sàng lọc cho tất cả thai phụ
[27].
Năm 2005, HNQT về ĐTĐ tại Bỉ bổ sung khuyến cáo nếu nhóm nguy

cơ thấp khơng sàng lọc có thể bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTK. Những trƣờng

.


.

8

hợp có nguy cơ nên sàng lọc ở lần khám thai đầu tiên, trƣờng hợp khác sàng
lọc ở tuổi thai 24 - 28 tuần [21]
1.2.1.4 Tầm soát đái tháo đường tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Theo hƣớng dẫn quốc gia 2018 và phác đồ bệnh viện 2018 [1, 9]
 Yếu tố nguy cơ:
Thừa cân, béo phì: BMI ≥ 23
Tiền sử gia đình: có ngƣời bị ĐTĐ, đặc biệt là ngƣời ĐTĐ thế hệ thứ
nhất
Tiền sử sinh con ≥ 4000g.
Tiền sử bất thƣờng về dung nạp glucose bao gồm tiền sử ĐTĐTK
trƣớc, glucose niệu dƣơng tính.
Tuổi ≥ 35 tuổi thì nguy cơ càng tăng,
Tiền sử sản khoa bất thƣờng: thai chết lƣu không rõ nguyên nhân, sẩy
thai liên tiếp không rõ nguyên nhân, sinh non, thai dị tật.
Hội chứng buồng trứng đa nang.
 Đối tượng và thời điểm thực hiện: Xếp loại nguy cơ ngay lần khám thai
đầu tiên
Ở thai phụ khơng có yếu tố nguy cơ, làm nghiệm pháp dung nạp
Glucose đƣờng uống (NPDNĐ) ở tuổi thai 24-28 tuần.
Ở thai phụ có yếu tố nguy cơ, làm nghiệm pháp dung nạp Glucose
đƣờng uống trong 3 tháng đầu thai kỳ, nếu bình thƣờng lặp lại ở tuổi thai 2428 tuần.

 Nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gram - 2 giờ (NPDNĐ)
Ba ngày trƣớc khi tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán, khơng ăn chế độ
ăn có q nhiều glucid cũng nhƣ khơng kiêng khem q nhằm tránh ảnh
hƣởng nghiệm pháp.
Nhịn đói 8 - 12 giờ trƣớc khi làm nghiệm pháp.

.


.

9

Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lƣợng glucose trong huyết tƣơng lúc đói
trƣớc khi làm nghiệm pháp.
Uống ly nƣớc đƣờng tại khoa sinh hố huyết học, uống trong vịng 5
phút.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lƣợng glucose trong huyết tƣơng ở 2
thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống nƣớc glucose.
Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ không ăn uống gì thêm,
đƣợc ngồi nghỉ ngơi trong phịng làm nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàng
trong khuôn viên bệnh viện trong thời gian làm nghiệm pháp.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ:
Đái tháo đƣờng thai kỳ đƣợc xác định nếu mức glucose huyết tƣơng
trong NPDNĐ đạt ít nhất 1 tiêu chuẩn chẩn đốn sau:
Lúc đói:

5,1 - 6,9 mmol/l (92 – 125 mg)

Sau 1 giờ:


≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl).

Sau 2 giờ:

8,5 - 11,0 mmol/l (153 -199 mg/dl).

Sàng lọc ĐTĐTK đƣợc khuyến cáo tiến hành vào tuần thứ 24 đến tuần
28 của kỳ thai. Ngoài thời gian trên, nếu mức đƣờng máu đạt các tiêu chuẩn
trên thì cũng đƣợc xác định là ĐTT.
1.2.1.5 Điều trị đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Song song với việc chẩn đốn phát hiện ĐTĐTK thì khâu theo dõi,
điều trị là yếu tố góp phần quan trọng nhất để các bà mẹ ĐTĐTK mang thai
thành công. Điều trị ĐTĐTK gồm những can thiệp vào lối sống nhƣ chế độ
ăn, luyện tập, thuốc hạ đƣờng máu, tự theo dõi đƣờng máu; nhằm cải thiện
những hậu quả cho mẹ và trẻ sơ sinh.
Mục tiêu chính của các can thiệp đối với ĐTĐTK là duy trì đƣờng
máu gần mức bình thƣờng để giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ
sơ sinh.

.


.

10

 Chỉ định điều trị cho thai phụ đái tháo đường thai kỳ:
Thai phụ ĐTĐTK có glucose máu lúc đói < 7 mmol/l và 2 giờ sau ăn
< 11 mmol/l đƣợc hƣớng dẫn chế độ ăn và luyện tập trong 2 tuần. Nếu mức

glucose máu đạt mục tiêu điều trị thì tiếp tục theo chế độ ăn, nếu khơng đạt
thì phối hợp insulin.
Thai phụ ĐTĐTK có mức glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc sau ăn
2 giờ ≥ 11 mmol/l cần đƣợc phối hợp chế độ ăn, luyện tập và liệu pháp
insulin ngay.
 Mục tiêu điều trị: Mục tiêu kiểm sốt glucose huyết tƣơng:
Glucose đói

: < 5,3 mmol/l

Glucose sau ăn 1 giờ

: < 7,8 mmol/l

Glucose sau ăn 2 giờ

: < 6,7 mmol/l

HbA1c

: < 6% (kiểm tra 1 tháng 1 lần)

Và khơng có biểu hiện hạ đƣờng máu
 Theo dõi tiền sản:
Khuyến cáo phụ nữ bị ĐTĐTK kiểm soát glucose huyết tƣơng đạt
mục tiêu hoặc càng gần bình thƣờng càng tốt, nhƣng khơng có nguy cơ hoặc
khơng gây hạ glucose huyết tƣơng.
Khuyến cáo xử trí ban đầu ĐTĐTK nên bao gồm: điều chỉnh chế độ
ăn và tập luyện ở mức vừa phải trong 30 phút/ngày hoặc hơn.
Khuyến cáo dùng các biện pháp làm hạ glucose huyết tƣơng, nếu việc

thay đổi lối sống khơng đủ để duy trì glucose huyết tƣơng đạt mục tiêu ở các
phụ nữ bị ĐTĐTK.
Phụ nữ bị đái tháo đƣờng thai kì được theo dõi và kiểm soát đường
máu bởi các bác sĩ Sản khoa và bác sỹ chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo
đường.
Thai phụ có:

.


.

11

 ĐTĐTK - điều trị tiết chế:
Dinh dƣỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK.
Xét nghiệm glucose huyết tƣơng khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3
ngày (nếu chƣa vào chuyển dạ).
Hƣớng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai.
Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 2 lần nếu
có đáp ứng.
Chấm dứt thai kỳ (CDTK) ở tuổi thai 40 tuần, hoặc do chỉ định sản
khoa.
 ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ và thai kỳ) phải điều trị Insulin và không biến
chứng cấp
Khám chuyên khoa Nội tiết, và sử dụng liều Insulin theo ý kiến
chuyên khoa.
Xét nghiệm glucose huyết tƣơng khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi
ngày (nếu chƣa vào chuyển dạ).
Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết

tƣơng mục tiêu.
Hội chẩn lại chuyên khoa Nội tiết khi glucose huyết tƣơng không ổn
định.
Hƣớng dẫn thai phụ cách đếm và theo dõi cử động thai.
Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi 2 ngày nếu
thai cử động đều, hoặc khi thai cử động yếu.
Dinh dƣỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK
(do bệnh viện hƣớng dẫn và cung cấp).
Nếu glucose huyết tƣơng ổn định: CDTK ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi
có chỉ định sản khoa.

.


.

12

Nếu glucose huyết tƣơng không ổn định: CDTK ở tuổi thai 38 tuần
(sau khi chích corticoides trƣởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Lƣu ý: corticoides giúp trƣởng thành phổi có thể làm tăng glucose
huyết tƣơng và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp.
 ĐTĐTK (hoặc ĐTĐ và thai kỳ) phải điều trị Insulin và có biến chứng
cấp
Biến chứng có thể đƣợc chẩn đốn trƣớc nhập viện hoặc trong quá
trình theo dõi tại khoa nội trú.
Sử dụng liều Insulin theo đề nghị của chuyên khoa Nội tiết, và hội
chẩn lại với chuyên khoa Nội tiết.
Xét nghiệm glucose huyết tƣơng đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số
lần xét nghiệm glucose huyết tƣơng sẽ do Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết

định, lặp lại mỗi ngày.
Điều chỉnh liều Insulin sao cho đạt và duy trì ổn định glucose huyết
tƣơng mục tiêu.
Hƣớng dẫn sản phụ cách đếm và theo dõi cử động thai.
Đánh giá sức khỏe thai bằng Non stress test (NST) mỗi ngày nếu thai
cử động đều, hoặc khi sản phụ ghi nhận thai cử động yếu.
Dinh dƣỡng và vận động theo chế độ ĐTĐTK do BV cung cấp.
CDTK ở tuổi thai 36 tuần (sau khi chích corticoides trƣởng thành
phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Lƣu ý: corticoides giúp trƣởng thành phổi có thể làm tăng glucose
huyết tƣơng và do vậy cần chỉnh liều Insulin phù hợp.
 Điều trị bằng thuốc:
Tại Việt Nam, các thuốc viên chƣa đƣợc Bộ Y tế chấp thuận để điều
trị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ; do đó insulin là thuốc duy nhất đƣợc chấp
nhận sử dụng.

.


.

13

Chỉ định điều trị insulin:
Glucose huyết tƣơng không đạt mục tiêu điều trị sau 1 đến 2 tuần áp
dụng chế độ dinh dƣỡng và tập luyện hợp lí (trên 20% số mẫu xét nghiệm
không đạt mục tiêu điều trị).
Glucose huyết tƣơng cao. Mức glucose huyết tƣơng lúc đói 5,6
mmol/L đến trên 5,8 mmol/l và/hoặc glucose huyết tƣơng đỉnh sau ăn trên
7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay; hoặc thai to hơn so với tuổi thai.

 Điều trị bằng chế độ ăn:
Dinh dƣỡng điều trị là nền tảng và phải bắt đầu sớm sau khi xác
địnhchẩn đoán ĐTĐTK. Tất cả các thai phụ ĐTĐTK cần đƣợc tƣ vấn về
dinh dƣỡng để có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dƣỡng
cho ngƣời mẹ và thai nhi, nhƣng phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đƣờng
máu.
Mục tiêu của điều trị chế độ ăn trong thai kỳ nhằm tối ƣu hóa vấn đề
kiểm sốt đƣờng máu đồng thời tránh nhiễm ceton và giảm nguy cơ hạ
đƣờng máu ở thai phụ sử dụng insulin[23].
Ở thai phụ ĐTĐTK, hậu quả bất lợi liên quan đến tăng đƣờng máu sau
ăn, do đó mục đích quan trọng của liệu pháp ăn kiêng là làm giảm mức
đƣờng máu sau ăn [23].
 Luyện tập ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ:
Luyện tập vừa phải giúp cải thiện kiểm soát đƣờng huyết ở thai phụ
ĐTĐTK đã đƣợc ghi nhận. Chƣa có nghiên cứu xác định điều tƣơng tự ở
nhóm thai phụ mắc ĐTĐ từ trƣớc. ADA khuyến cáo nếu thai phụ không có
chống chỉ định về sản khoa và nội khoa thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập
luyện ở mức vừa phải, làm tăng nhạy cảm với insulin của các tế bào, giảm đề
kháng insulin, do đó làm giảm glucose máu ở ngƣời mẹ.

.