.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

PHẠM LƢU NHẤT HỒNG

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

PHẠM LƯU NHẤT HỒNG

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA
NHẬP KHOA CẤP CỨU

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. HUỲNH VĂN ÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trính nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện tại
Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này hồn tồn trung thực và chưa
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tp Hồ Chì Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2020

PHẠM LƯU NHẤT HOÀNG


.


.

LỜI CẢM ƠN

Thông qua quyển luận văn này, tôi xin được chân thành bày tỏ lòng biết ơn
đối với:
- Quý thầy cô trong bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, đặc biệt là
PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo và TS. Phan Thị Xuân, đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp chúng tơi hồn thành chương trính học.
- Q thầy cơ trong hội đồng đã đọc và góp ý luận văn cho tôi.
- Thầy hướng dẫn, đồng thời cũng là thủ trưởng cũ của tơi, TS. Huỳnh Văn
Ân, ví đã giúp tôi sửa chữa luận văn. Tôi xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp
đỡ mà thầy dành cho tôi từ lúc mới chập chững bước chân vào nghề y.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đính của mính đã chăm sóc tơi cả về thể
chất lẫn tinh thần. Gia đính ln là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực cho
mọi nỗ lực và phấn đấu của bản thân tôi.
- Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa,
quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định cũng như Ban
Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa, quý đồng nghiệp khoa Cấp cứu và Tai nạn, bệnh
viện FV đã hỗ trợ tơi trong q trình học và nghiên cứu.

.


.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình vẽ và sơ đồ
MỞ ĐẦU

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1 Bệnh học đau

4

1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau

4

1.1.2 Sinh lý bệnh học

6


1.1.3 Đánh giá đau

13

1.1.4 Quản lý đau tại khoa Cấp cứu

13

1.2 Các thang điểm đánh giá cường độ đau

21

1.2.1 Phân loại

21

1.2.2 Một số thang điểm phổ biến

21

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước về điều trị đau tại Cấp cứu

28

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

33

2.1 Đối tượng nghiên cứu


33

2.1.1 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu

.

33


.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

34

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

34

2.2 Phương pháp nghiên cứu

35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

35

2.2.2 Cỡ mẫu

35


2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu

36

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

36

2.2.5 Thu thập dữ liệu và định nghĩa biến số

37

2.2.6 Phương pháp phân tìch số liệu

40

2.2.7 Vấn đề y đức

41

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

43

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

43

3.1.1 Đặc điểm chung


43

3.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau

44

3.2 Điều trị đau và đánh giá sau điều trị

52

3.2.1 Điều trị

52

3.2.2 Đánh giá sau điều trị

61

3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị đau và sự hài lòng của bệnh nhân

61

3.3.1 Hiệu quả điều trị đau

61

3.3.2 Sự hài lòng của bệnh nhân

64


Chƣơng 4: BÀN LUẬN

66

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

66

4.1.1 Đặc điểm chung

66

4.1.2 Đặc điểm triệu chứng đau

67

4.2 Điều trị đau, hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân

.

69


.

4.2.1 Điều trị

69


4.2.2 Hiệu quả điều trị

77

4.2.3 Sự hài lòng của bệnh nhân

79

4.3 Hạn chế

80

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

82

Kết luận

82

Kiến nghị

84

Danh mục các cơng trình cơng bố của tác giả
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu


.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chữ tiếng Anh

5 – HT
BPS
COVID – 19
CPOT
FPS

5 – hydroxytryptamine
Behavioral Pain Scale
Coronavirus disease 2019
Critical care pain observation tool
Wong – Baker faces pain rating
scale
Gamma aminobutyric acid
Graphic rating scale

GABA
GRS
N2O
NA

NRS
NSAID

VAS
VRS

Nitrous oxide
Noradrenaline
Numerical rating scale
non-steroidal anti-inflammatory
drug
Prostaglandin
Peripheral capillary oxygen
saturation
Visual analogue scales
Verbal rating scale

WHO

World Health Organization

PG
SpO2

.

Nghĩa tiếng Việt

Thang điểm đau dựa trên thái độ
Bệnh do Corona virus năm 2019

Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức
Thang điểm đánh giá đau bằng
khuôn mặt của Wong – Baker
Thang điểm đánh giá bằng đồ
thị
Dinitơ monoxit
Thang điểm đánh giá bằng số
Thuốc kháng viêm khơng
steroid
Độ bão hịa oxy mao mạch
ngoại biên
Thang điểm trực quan liên tục
Thang điểm đánh giá bằng lời
nói
Tổ chức Y tế Thế giới


.

DANH MỤC BẢNG
Trang

Bảng
1.1 Thang điểm Algoplus

25

1.2 Thang điểm đau dựa trên thái độ (BPS)

26


1.3 Công cụ quan sát đau ở Hồi Sức (CPOT)

27

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi

43

3.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng trước khi vào viện
3.3 Phân bố của tuổi, giới, thời gian đau và việc dùng thuốc tại nhà theo

44, 45
49

mong muốn điều trị đau
3.4 Phân bố của chuyên khoa, vị trì đau theo mong muốn điều trị đau

50

3.5 Phân bố của tính chất đau, kiểu đau và cường độ đau theo mong muốn

51

điều trị đau
3.6 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo mong muốn của bệnh nhân

53

và theo thời gian đau

3.7 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo chuyên khoa, tùy theo

54

chẩn đoán ban đầu có loại trừ được bệnh lý ngoại khoa hay không và tùy
theo cường độ đau
3.8 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo tình chất đau và các kiểu

55

đau khác nhau
3.9 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau tùy theo giới, tuổi, vị trì đau và

56

bệnh nhân đã dùng thuốc giảm đau trước đó hay chưa
3.10 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng tại Cấp cứu

58

3.11 Số loại thuốc giảm đau được dùng

59

3.12 Bậc điều trị giảm đau

60

.



.

DANH MỤC BẢNG (tiếp theo)
Trang

Bảng
3.13 Cường độ đau lần 2 theo phân nhóm đau lần 1

61

3.14 Phân nhóm cường độ đau lần 2

62

3.15 Yếu tố liên quan với giảm đau có ý nghĩa

62

3.16 Mức độ giảm đau ở các nhóm có cường độ đau khác nhau

64

3.17 Sự khác biệt về mức độ hài lịng giữa các nhóm

65

4.1 Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị giảm đau theo một số nghiên cứu

71


4.2 Hiệu quả điều trị đau của một số nghiên cứu

77

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Trang

3.1 Các vị trì đau

46

3.2 Các chuyên khoa liên quan

46

3.3 Tính chất đau

47

3.4 Các kiểu đau

47


3.5 Các đường dùng thuốc giảm đau

59

3.6 Mức độ hài lòng với chất lượng điều trị đau

64

.


.

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ
Trang

Hình vẽ
1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ờ ngoại biên

7

1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau

8

1.3 Các lớp rexed trong tủy sống

10


1.4 Thang điều trị đau 3 bậc của WHO

16

1.5 Thang điểm trực quan liên tục (VAS)

22

1.6 Một số ví dụ của thang điểm đánh giá bằng đồ thị (GRS)

22

1.7 Thang điểm đánh giá đau bằng khuôn mặt của Wong – Baker (FPS)

24

2.1 Thang điểm đánh giá bằng số 11 điểm (11 – point NRS: 11 – point

36

Numeric Rating Scale)
2.2 Thang điểm đánh giá sự hài lòng

37

Sơ đồ
2.1 Sơ đồ nghiên cứu

42


3.1 Số bệnh nhân được điều trị giảm đau

52

.


.

1

MỞ ĐẦU

Đau là một trong những than phiền thường gặp nhất ở những bệnh nhân
đến khám tại khoa Cấp cứu. Đây là hệ quả do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra.
Tần suất đau tại các khoa Cấp cứu trên thế giới thay đổi từ 52 – 79% [2],[61],
trong đó, đau nặng chiếm tỉ lệ từ 20 – 40% [14],[28]. Đối với 85% trong số
các trường hợp đau thí đây là than phiền chính của bệnh nhân. Đau có thể gây
ra nhiều tác động xấu lên tinh thần và thể chất của bệnh nhân. Bên cạnh đó,
đau cũng có thể ảnh hưởng tiêu cực lên nhân viên y tế như phải hứng chịu sự
bực bội, giận dữ hoặc bất hợp tác của bệnh nhân. Hơn nữa, khi bệnh nhân đau
đớn thì những thơng tin mà họ cung cấp có thể khơng chính xác, từ đó gây
khó khăn cho việc đánh giá và điều trị. Ngoài ra, đối với những trường hợp
đau cấp tính, nếu khơng được xử lý đúng mức có thể diễn tiến thành đau mạn
tính. Do vậy, việc nhận biết sớm và điều trị thích hợp triệu chứng đau là rất
quan trọng.
Điều trị đau là một chăm sóc y tế nhằm làm giảm bớt cường độ đau. Tại
khoa Cấp cứu, điều trị đau được xem là nền tảng của tình nhân văn, nhân đạo
của chăm sóc y tế, mà việc điều trị đau khơng hề đơn giản vì trong rất nhiều
trường hợp, nó nằm trong những bối cảnh đầy thử thách, ví dụ như bệnh nhân

bị tụt huyết áp trong bệnh cảnh đa chấn thương, bệnh nhân là người già hoặc
có tiền căn lạm dụng ma túy... Theo nhiều nghiên cứu, việc điều trị đau tại
các khoa Cấp cứu thường khơng thỏa đáng, thậm chí bị bỏ qua. Điều này đã
được Wilson và Pendleton nhấn mạnh và họ đã dùng thuật ngữ “điều trị đau
không đầy đủ” (oligoanalgesia) để chỉ tình trạng này [67]. Ngày nay, đánh giá
và quản lý đau đã được xác định là vấn đề ưu tiên bởi nhiều tổ chức. Ví dụ
như Ủy ban liên hợp (The Joint Commission) đã thiết lập tiêu chuẩn về đánh

.


.

2

giá và điều trị đau từ năm 2001. Các tiêu chuẩn hiện nay địi hỏi các bệnh
viện phải có quy trính đánh giá và điều trị đau, đồng thời đảm bảo rằng nhân
viên phải được tập huấn và tuân thủ quy trính. Năm 2003, Tổ chức Quốc gia
các bác sĩ Cấp cứu của Mỹ (National Association of Emergency Medicine
Service Physicians) ra tuyên bố rằng giảm đau nên là vấn đề ưu tiên đối với
mọi hệ thống dịch vụ Cấp cứu, kể cả Cấp cứu ngoại viện [25]. Trong nỗ lực
đó, nhiều nước đã cố gắng xây dựng và chuẩn hóa các phác đồ đánh giá và
điều trị đau. Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị đau
vẫn chưa đạt được kết quả như mong đợi. Có rất nhiều yếu tố dẫn đến tình
trạng điều trị đau khơng đầy đủ, trong đó thiếu nghiên cứu, thiếu phác đồ và
không tuân thủ phác đồ là các yếu tố chính. Ngồi ra, cường độ đau đánh giá
bởi nhân viên y tế thường thấp hơn đáng kể so với cường độ đau do bệnh
nhân tự đánh giá, điều này làm cho nhân viên y tế xem nhẹ cái đau của bệnh
nhân hơn mức thực tế [12],[27]. Cách thức mà bệnh nhân biểu hiện cái đau ra
bên ngoài phần nào bị ảnh hưởng bởi cá tính, chủng tộc, văn hóa, giới tính và

tuổi tác mà đơi khi bác sĩ và điều dưỡng không nhận thấy được. Những
nghiên cứu chuyên sâu gần đây cho thấy kiểu hoạt động của não bộ có ảnh
hưởng lên việc đánh giá cũng như quyết định điều trị của nhân viên y tế [15].
Ngoài ra định kiến về việc sử dụng thuốc nhóm giảm đau gây nghiện (opioid),
đặc biệt trong bối cảnh khủng hoảng về ma túy như hiện nay, thái độ cũng
như kiến thức về điều trị đau cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị [22],[61].
Tiếp theo, khối lượng công việc lớn trong môi trường làm việc tại khoa Cấp
cứu làm cho nhân viên y tế khơng có đủ thời gian để điều trị đau một cách
thỏa đáng [51]. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, với tình
trạng quá tải của hầu hết các bệnh viện, e rằng việc điều trị đau càng ìt được
quan tâm.

.


.

3

Tại Việt Nam, việc đánh giá cường độ đau của bệnh nhân chưa được
thực hiện một cách thường quy ở tất cả các cơ sở y tế và hiện chúng tơi cũng
chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề kiểm sốt đau tại Cấp cứu.
Trong tiến trình cải tiến chất lượng chăm sóc tồn diện trong hồn cảnh cấp
cứu, việc đánh giá trước thực trạng về điều trị đau là rất cần thiết.
Chính vì những lý do đó mà chúng tơi tiến hành nghiên cứu này. Tại
đây, chúng tơi chỉ tập trung vào đối tượng có triệu chứng đau cấp tình (dưới 3
tháng) do bệnh lý Nội khoa.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đau do nguyên nhân Nội khoa
nhập khoa Cấp cứu.

2- Đánh giá hiệu quả của việc điều trị đau ở bệnh nhân đau do bệnh Nội
khoa nhập khoa Cấp cứu.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh học đau
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đau
1.1.1.1 Định nghĩa
Định nghĩa đau của Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế năm 1994: “Đau
là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc, đi kèm với tổn thương
mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả bằng những thuật ngữ gợi ý
những tổn thương như vậy” [32].
1.1.1.2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại đau [65], trong đó có 3 cách phân loại chính
hiện áp dụng:
- Phân loại đau theo cơ chế gây đau:
+ Đau cảm thụ (nociceptive pain): Là đau do tổn thương tổ chức
(cơ, da, nội tạng…) gây kìch thìch các thụ cảm thể ngoại biên. Đau cảm thụ
có 2 loại: Đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp…
và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
+ Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương
tổn của hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh ngoại biên mà khơng có sự
kích thích các thụ cảm thể ngoại biên. Đau thần kinh chia 2 loại: Đau thần

kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (ví dụ: Đau sau herpes,
đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại
vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…) và đau thần

.


.

5

kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống (ví dụ: Đau sau đột quỵ
não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…).
+ Đau hỗn hợp: Gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví
dụ: Đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do
ung thư, hội chứng ống cổ tay…
+ Đau do căn nguyên tâm lý.
- Phân loại đau theo thời gian:
+ Đau cấp tính: Là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, thời
gian đau dưới 3 tháng. Đau cấp tính có mục đìch bảo vệ cơ thể, đó là một dấu
hiệu báo động giúp cơ thể phản ứng, tìm cách tránh khỏi tổn thương.
+ Đau mạn tính: Là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Không giống đau cấp, đau mạn tính khơng có vai trị bảo vệ cơ thể.
- Phân loại theo vị trì đau:
+ Đau cục bộ: Là cảm nhận vị trì đau trùng với vị trí tổn thương.
+ Đau xuất chiếu (referred pain): Là cảm nhận vị trì đau ở vị trí
khác với vị trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những tế bào thần
kinh đau không đặc hiệu gọi là tế bào thần kinh hội tụ, là nơi hội tụ những
đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng,
làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau

có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da
tương ứng.
+ Đau lan xiên: Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh
dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kìch thìch đau ở

.


.

6

một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh kia.
1.1.2 Sinh lý bệnh học [4],[57],[74]
1.1.2.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau
Các thụ cảm thể là các thụ thể chịu trách nhiệm phát hiện đau, chúng là
tận cùng các dây thần kinh, được phân bố nhiều ở da, diện khớp, màng
xương, xung quanh thành các mạch máu và có số lượng ìt hơn trong các cơ
quan nội tạng. Ở điều kiện bính thường, cơ quan nhận cảm đau im lặng"
không hoạt động. Khi mô tổn thương xảy ra phản ứng viêm bắt đầu với các
enzym được tiết ra từ các tế bào bị hư hại. Những enzym này hoạt động như
những chất hóa học gây kìch thìch các cơ quan nhận cảm đau gây ra một xung
động dẫn truyền cảm giác đau.
Có nhiều loại thụ cảm thể nhận cảm đau, bao gồm các thụ cảm thể nhận
kìch thìch cơ học, các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học, các thụ cảm thể
nhận kích thích nhiệt và các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực.
1.1.2.2 Các chất trung gian hóa học
Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được hiểu biết rõ ràng.
Có thể các tác nhân gây đau đã kìch thìch các tế bào tại chỗ giải phóng ra các

chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một
số prostaglandin, chất P (hình 1.1). Các chất trung gian hóa học này tác động
lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm
giác đau.

.


.

7

Tổn thương
mơ

Tiểu cầu

Dưỡng
bào

Hoạt hóa
Đại thực bào

Chất P
Thốt huyết
tương
Dãn mạch

Hoạt hóa


PAF, Platelet-activating factor; ATP, adenosine triphosphate; P2X2, primary
receptor family for ATP; H+, excess free hydrogen ion; 5HT, 5-hyroxytryptamin receptor;
PGE2, prostaglandin E2; EP, prostaglandin E receptor; H1, histamine-1 receptor; B2/B1,
bradykinin 1 and bradykinin 2 receptor; NGF, nerve growth factor; TrkA, tyrosine kinase
receptor A; Il-1β, interleukin-1β; Il-1r, interleukin 1 receptor; PKC, protein kinase; PKA,
protein kinase A; iGluR, ionotropic glutamate receptor; mGluR, G protein–coupled
metabotropic glutamate receptor; TNF-α, tumor necrosis factor-α; IL-6, interleukin-6; LIF,
leukemia-inhibiting factor.

Hình 1.1 Phản ứng viêm và các thụ cảm thể nhận cảm đau ở ngoại biên.
(Dougherty P., 2011 [18]).

.


.

8

1.1.2.3 Dẫn truyền cảm giác đau (Hình 1.2)
Các đường dẫn truyền đau ở tủy sống và trên tủy sống

Vỏ não

Não trước

Đồi thị
Các sợi đến hạ
đồi
Các sợi đến chất xám quanh

kênh
Các sợi đến vùng
tạo lưới

Não giữa
Chất xám quanh
kênh
Nhân lục

Hành tủy
Nhân lưới tế bào
khổng lồ (NA)
Bó gai đồi thị mới
(đau nhanh)
Bó gai đồi thị cũ (đau
chậm)

Nhân raphe
magnus (5 – HT)
Các cột sau ức chế
Tủy sống

Sừng sau (lớp I
– VI)

Hạch rễ sau
Sợi C
Sợi Aδ

Các đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm nhanh (đỏ) và chậm (xanh

lá cây).
Các đường dẫn truyền ức chế ly tâm (xanh da trời).
NA, noradrenaline; 5 – HT, 5 – hydroxytryptamine.

Hình 1.2 Sơ đồ chung của đường dẫn truyền cảm giác đau. (Steeds C.E.,
2016 [57]).
- Đường dẫn truyền hướng tâm:
+ Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống:

.


.

9

Dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào tế bào
thần kinh thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn
truyền cảm giác hướng tâm gồm các loại có kìch thước và tốc độ dẫn truyền
khác nhau. Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn
truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác
tinh). Các sợi Aδ và sợi C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác
đau, nhiệt và xúc giác thô. Sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn
sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm.
+ Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não:
Sợi Aδ và C đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục
của tế bào thần kinh thứ nhất kết thúc và tiếp xúc với tế bào thần kinh thứ hai
trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp rexed) (hình 1.3).
Có hai nhóm tế bào chình được hoạt hóa bởi việc kích thích các sợi
nhỏ, mảnh: Thứ nhất là nhóm các tế bào thần kinh nhận cảm đau tổn thương

không chuyên biệt, đáp ứng cùng một lúc với các kìch thìch cơ học nhẹ và với
những kích thích nhận cảm đau tổn thương cơ học, nhiệt và đơi khi hóa học.
Thứ hai là nhóm tế bào thần kinh nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt, chỉ bị
hoạt hóa khi có các kìch thìch cơ học và kích thích nhiệt dữ dội.
Các sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai chạy qua mép xám trước
và bắt chéo sang cột bên phìa đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai đồi
thị. Các sợi bắt chéo đi sang phìa đối diện khơng phải nằm trên một mặt
phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đó mà đi chếch nghiêng lên trên
khoảng 2 - 3 khoanh tủy. Vì vậy, khi tổn thương cột bên ở một mức nào đó thí
giới hạn trên của rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở
bên đối diện bao giờ cũng thấp hơn mức tổn thương thực sự. Bó gai đồi thị

.


.

10

chia thành 3 bó nhỏ: Bó gai đồi thị mới dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm
ở phìa sau đồi thị, cho cảm giác và vị trì; Bó gai đồi thị cũ dẫn truyền lên các
nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán; Bó gai lưới đồi thị có
các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có
vai trị hoạt hóa vỏ não.

Dây thần
kinh tủy
sống

Các sợi

đau nhanh
- chói

Bó
Lissauer

Lóp bìa

Các sợi đau
chậm – mạn

Chất keo
tủy sống
Đường dẫn
truyền trước bên

Hình 1.3 Các lớp rexed trong tủy sống. (Hall J.E., 2011 [30]).
- Trung tâm nhận cảm đau:
Đồi thị là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc
tế bào thần kinh cảm giác thứ ba. Từ tế bào thần kinh thứ ba ở đồi thị cho các
sợi hợp thành bó thị vỏ đi qua 1/3 sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới
vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân
tích và ra quyết định đáp ứng. Trong đó vùng SI phân tìch đau ở mức độ tinh

.


.

11


vi cịn vùng SII phân biệt về vị trì, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng
vỏ não).
- Đường dẫn truyền ly tâm:
Thơng tin đau được hình thành ở chất keo rolando do đường dẫn
truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa. Các tế bào thần kinh ở thân
não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các tế bào thần kinh dẫn truyền đau của tủy
làm giảm hoặc mất đau. Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích
hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm
ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây
đau. Con đường ly tâm bao gồm vỏ não, đồi thị và thân não. bên trong chất
xám, sự kích thích ban đầu tiết ra chất ức chế dẫn truyền thần kinh như
endorphin, serotonin, 5 - HT và gamma aminobutyric acid (GABA) có hoạt
tính giống như opioid. Những endorphin gắn kết với các vị trị của thụ thể và
giúp điều chỉnh hoặc giảm sự kích hoạt dẫn truyền thần kinh hướng tâm tại
khe khớp thần kinh, do đó làm giảm cảm giác đau. Các thụ thể opioid chủ yếu
được tìm thấy trong hệ thần kinh trung ương (khoảng 75% trong tủy sống,
20% trong não) còn ngoại vi chỉ có 5%.
1.1.2.4 Đau nội tạng và vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Khác với cảm giác đau ở da có vị trì khu trú rõ ràng, đau nội tạng mơ hồ
và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt. Những kích thích gây
đau ở thân thể như cắt, nghiền, bóp nếu tác động vào nội tạng sẽ không gây
đau nhưng những yếu tố căng trướng, thiếu máu và viêm lại gây đau. Đau từ
nội tạng bị chi phối bởi các sợi Aδ và C. Những sợi này cùng các sợi thần
kinh thực vật hướng tâm đi vào tủy ở các đoạn lồng ngực, lưng và cùng rồi
tách ra các sợi đi lên trên và dưới tủy, tiến sâu vào các lớp I và V rồi đi lên

.



.

12

não cùng trong các bó thần kinh dẫn truyền các thơng tin đau của thân thể. Do
đó, đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối
loạn của hệ thần kinh thực vật.
Ngoài các chứng đau nội tạng, đau do chấn thương ở chi cũng có sự
tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa
vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận
động… làm cho đau càng trầm trọng hơn.
1.1.2.5 Tác hại của đau
Thơng qua việc kích hoạt đáp ứng căng thẳng (stress), đau có thể gây
nên một loạt tác hại trên nhiều hệ cơ quan:
- Hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm có thể dẫn tới các thay đổi về
huyết động học như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng gánh công việc cơ
tim, tăng nhu cầu oxy. Sự gia tăng các catecholamine có thể gây ra co thắt
mạch làm giảm tưới máu mô và chậm lành vết thương. Hoạt hóa hệ thần kinh
giao cảm cịn làm tăng trương lực cơ vòng, tăng tiết ở ruột, giảm nhu động
đường tiêu hóa dẫn tới rối loạn chức năng dạ dày – ruột.
- Phóng thích các nội tiết tố dị hóa như cortisol và glucagon có thể gây
hủy cơ, tăng đường huyết và suy giảm miễn dịch, dẫn tới nhiễm trùng và
chậm lành vết thương. Trên bệnh nhân ung thư, có thể làm tăng nguy cơ di
căn do ức chế tế bào diệt tự nhiên
- Đau sau phẫu thuật ngực hoặc bụng trên có thể dẫn tới loại khiếm
khuyết hạn chế về hô hấp (phản xạ cứng cơ, mất dung tích khí cặn chức
năng), làm ho khơng hiệu quả, xẹp phổi và viêm phổi. Đau cũng có thể dẫn
tới việc bất động, từ đó gây ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối

.



.

13

- Trên tâm thần kinh, đau có thể dẫn tới rối loạn lo âu, trầm cảm, cũng
như có thể góp phần gây sảng, là một yếu tố tiên lượng xấu, và thậm chí có
thể dẫn tới rối loạn chức năng nhận thức về lâu về dài [16],[64].
1.1.3 Đánh giá đau
Đánh giá một bệnh nhân đang bị đau là hòn đá tảng để tối ưu hóa việc
điều trị đau. Hiện nay, việc tiếp cận đánh giá đau một cách hệ thống bằng
cách tiếp cận WILDA thường được áp dụng. Cách tiếp cận này cho phép đánh
giá 5 đặc tính chính của đau:
- Từ mà bệnh nhân dùng để mô tả cái đau của mình (W: Words to
describe pain): Đau, đè ép, nhoi nhói, rát bỏng, ...
- Cường độ đau (I: Intensity).
- Vị trì đau (L: Location).
- Thời gian đau (D: Duration): Đau liên tục, từng cơn hay đau từng cơn
trên nền âm ỉ.
- Các yếu tố làm tăng hoặc giảm đau (A: Aggravating and alleviating
factors).
Cuối cùng, bệnh nhân sẽ được hỏi về các triệu chứng kèm theo. Ngoài
ra, việc đánh giá kiến thức và những suy nghĩ về đau của bệnh nhân cũng giúp
ích cho việc hệ thống hóa vấn đề đau và điều trị đau hiệu quả hơn [23].
1.1.4 Quản lý đau tại khoa Cấp cứu [2],[3],[40],[41],[65],[66],[70],
[73],[77].
Đau là một phần của cuộc sống, tuy nhiên không nên để cái đau điều
khiển cuộc sống. Điều trị đau tốt sẽ giúp loại bỏ những ảnh hưởng tiêu cực


.