Tài liệu Mẫuphiếu trợ cấp bệnh binh pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (112.6 KB, 3 trang )
Mẫuphiếu trợ cấp bệnh binh
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa VIệt nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……., ngày ….. tháng ….. năm …..
Số hồ sơ:………………
Phiếu trợ cấp bệnh binh
Họ và tên: …………………………………………………..Năm sinh………..
Nguyên quán: .…………………………………………………………………………..
Trú quán: ……………………………………..…………………………………………
Nhập ngũ hoặc tham gia cụng tỏc ngày …………….tháng……….năm………….
Cấp bậc, chức vụ hiện nay: ……………………………………….……………………..
Cơ quan, đơn vị đang công tác: ………………………………………………
Giấy chứng nhận bệnh tật số: …………..ngày……tháng………năm………
của……………………………………………………………………………………….
Biên bản giám định bệnh tật số: ………………..ngày……tháng………năm………….
của Hội đồng Giám định Y khoa………………………………………………
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……%.(Bằng chữ………………...…………)
Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị bệnh: …………………………………………
Được hưởng trợ cấp kể từ ngày……………….…tháng…….năm…………………
Theo Quyết định số:…………….ngày…….tháng……..năm………của………………
Giấy chứng nhận bệnh binh số: ………………………………………….………………
Chỗ ở khi lập phiếu: ……………………………………………………………………
PHần trợ cấp, phụ cấp
- Trợ cấp hàng tháng: …………………………………………….….. đ
- Phụ cấp bệnh binh đặc biệt nặng: …………………………….. .….. đ
- Phụ cấp cần người phục vụ: ……………………………….……. đ
- Phụ cấp khu vực: ………………………………..…………………. đ
- Trợ cấp khác: ……………………………………..………….…….. đ
Cộng:…………………... đ
- Trợ cấp được truy lĩnh (nếu có): …………………………………… đ
Thủ trưởng đơn vị
(Ghi rừ họ tờn, chức vụ, ký tờn, đúng dấu)
