i

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

----------------

LÂM THỊ THU HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM HLA VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG HLA
TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Thái Nguyên - 2020


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung
thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào. Mọi kết quả thu
được không chỉnh sửa, sao hoặc chép từ các nghiên cứu khác. Mọi trích dẫn
trong luận văn đều ghi rõ nguồn gốc
Tác giả


iii

LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành tại Trường Đại học Khoa học - Đại học

Thái Nguyên dưới sự hướng dẫn tận tình của TS. Nguyễn Thị Ngọc Hà, tơi
xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc nhất tới Cô, người đã dành nhiều thời gian và
tâm huyết để hướng dẫn tận tình, giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu và viết bản luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Trường Đại học Khoa học Đại học Thái Nguyên, Ban chủ nhiệm khoa Cơng nghệ Sinh học cùng tồn
thể các thầy cơ trong và ngồi trường đã giảng dạy giúp tơi trau dồi thêm rất
nhiều kiến thức phục vụ cho việc học tập và nghiên cứu của bản thân. Xin gửi
lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã ln động viên,
giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu
và làm luận văn.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2020
Học viên

Lâm Thị Thu Hương


iv
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu....................................................................................... 2
3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................... 2
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam ................................. 3
1.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối.......................................... 3
1.2.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối ..................... 3
1.2.2. Các giai đoạn của suy thận mạn ............................................................... 5
1.2.3. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối .................................... 6

1.2.4. Các phương pháp điều trị thay thận ......................................................... 7
1.3. Khái quát về ghép thận................................................................................ 9
1.3.1. Đại cương ................................................................................................. 9
1.3.2. Vai trò của sự hòa hợp HLA trong ghép thận ........................................ 12
1.3.3. Kiểu gen miễn dịch, sự hòa hợp tổ chức trong ghép thận ..................... 13
1.3.4. Biến chứng của ghép thận ...................................................................... 13
1.4. Phức hợp hịa hợp tổ chức chính (MHC) hay kháng nguyên bạch
cầu người (HLA) ................................................................................................ 15
1.4.1. Giải phẫu vùng gen ............................................................................... 15
1.4.2. Cấu trúc phân tử của HLA ...................................................................... 17
1.4.3. Chức năng HLA ...................................................................................... 21
1.5. Các kỹ thuật xác định HLA - MHC ........................................................... 22
1.5.1. Kỹ thuật huyết thanh học – Thử nghiệm gây độc lympho bào .............. 22
1.5.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử ................................................................ 23
1.5.3. Kỹ thuật PCR - SSP ............................................................................... 24
1.5.4. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận ............................................... 24


v
1.5.5. Kỹ thuật tiền mẫn cảm bằng kỹ thuật Miễn dịch – gắn men
(ELISA) (Panel reactive antibody test by ELISA) .......................................... 25
1.5.6. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kit (tìm kháng thể kháng
HLA) ................................................................................................................. 25
1.6. Các phương pháp theo dõi thận, đánh giá chức năng thận ghép .............. 26
1.7. Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam............................................ 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28
2.1. Đối tượng .................................................................................................. 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 28

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 28
2.2.2 Thời gian nghiên cứu: ............................................................................. 28
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 29
2.4. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 29
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................. 29
2.4.2 . Phương pháp xử lý số liệu..................................................................... 29
2.4.3. Kỹ thuật định type HLA độ phân giải cao cho 1 Locus (A, B,
C, DR, DQ, DP) bằng kỹ thuật PCR - SSO. ................................................... 29
2.4.4. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kít của ONE LAMDA
(Kháng thể kháng HLA). .................................................................................. 32
2.4.5. Định lượng Creatinin máu...................................................................... 34
2.4.6. Định lượng ure máu ............................................................................... 34
2.5. Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................... 35
2.6. Tuân thủ các vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu.................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................ 37


vi
3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, BMI của người cho thận và người nhận
thận.................................................................................................................... 37
3.2. Đặc điểm HLA và sự hòa hợp HLA trên các cặp ghép thận ...................... 39
3.3. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận. ............................ 43
3.4. Liên quan giữa type HLA với chức năng thận người nhận thận sau
ghép................................................................................................................... 44
3.5. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận ......................... 47
3.6. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ Creatinin
người nhận sau ghép......................................................................................... 49
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .................................................................. 50
1. Kết luận ........................................................................................................ 50
2. Khuyến nghị ................................................................................................. 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 52


vii

DANH MỤC VIẾT TẮT

Viết đầy đủ

Chữ viết chữ
DNA

Deoxyribonucleic acid

EDTA

Ethylene diamin tetraacetic acid

ELISA

Enzyme-linked Immunosorbent assay

HLA

Human Leucocyte Antigen

MHC

Major Histocompatibility Complex


PCR

Polymerase chain reaction

RFLP

Restriction Fragment Length Polymorphism

SSO

Sequence Specific Oligoprobes

SSP

Sequence Specific primers

SAPE

(R-Phycoerythrin-Conjugated Streptavidin)

PE

P-Phycoerythrin

MDRD

Modification of Diet in Renal Diseases

BMI


Body Mass Index


viii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận.......................... 5
Bảng 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, BMI của người cho thận.......................... 37
và người nhận thận ........................................................................................... 37
Bảng 3.2. Đặc điểm chung về giới của người cho thận và người nhận
thận ................................................................................................................... 37
Bảng 3.3. Quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận........................... 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ tương thích HLA trên các cặp ghép thận ................................ 40
Bảng 3.5. Sự hòa hợp HLA theo lớp ................................................................ 41
Bảng 3.6. Phân bố HLA theo huyết thống ........................................................ 42
Bảng 3.7. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận .................... 43
Bảng 3.8. Nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh sau ghép ở các thời
điểm .................................................................................................................. 44
Bảng 3.9. Liên quan giữa sự hòa hợp HLA và nồng độ ure huyết
thanh sau ghép .................................................................................................. 45
Bảng 3.10. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với chức
năng thận sau ghép (nồng độ creatinin sau ghép) ............................................ 46
Bảng 3.11. Liều Tac và nồng độ Tac ở bệnh nhân ghép thận.......................... 47
Bảng 3.12. Liên quan giữa số lượng các alen HLA hòa hợp với nồng
độ thuốc ức chế miễn dịch Tac ở các cặp ghép thận........................................ 48
Bảng 3.13. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ
Creatinin người nhận sau ghép......................................................................... 49


ix


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh sau ghép thận .................................................................... 11
Hình 1.2: Vùng HLA của nhiễm sắc thể 6 (healthvietnam.vn). ....................... 16
Hình 1.3. Tóm tắt cấu trúc hệ HLA (healthvietnam.vn). ................................. 18
Hình 1.4. Phức hệ MHC loại I (vi.wikipedia.org). .......................................... 19
Hình 1.5. Phức hệ MHC loại II (vi.wikipedia.org). ......................................... 20
Hình 3.1. Tỷ lệ ghép thận ở nam và nữ ............................................................ 37
Hình 3.2. Phân bố độ tuổi lúc ghép thận ......................................................... 38


1
MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn
cuối hiệu quả nhất, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục
chức năng nội tiết của thận. Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung
và của ngành thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Nhờ những hiểu
biết về cơ chế thải ghép và những phát minh các thuốc giảm miễn dịch mới,
ghép thận có nhiều thành cơng. Nguồn thận cho có thể từ người sống hoặc
người chết não. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng đã cho thấy rằng ghép
thận đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong, bệnh tim mạch cũng như cải thiện chất
lượng cuộc sống so với lọc máu chu kì [1], [15], [27].
Trên 60 năm kể từ thành công hai trường hợp ghép thận ở Boston giữa
những anh chị em sinh đôi khác trứng hiện nay trên thế giới đã có trên
400.000 trường hợp ghép [15], [27]. Trong ghép tạng nói chung và ghép thận
nói riêng, sự hòa hợp miễn dịch là rất quan trọng, được coi là tiêu chuẩn bắt
buộc và quyết định đến sự thành cơng của ca ghép. Để đánh giá sự hịa hợp về
mặt miễn dịch, xét nghiệm HLA (Human leucocyte antigen) - kháng nguyên
bạch cầu người là xét nghiệm cơ bản nhất trong tuyển chọn cặp ghép cho và

nhận. HLA là một nhóm gen mã hố cho các protein trình diện kháng
nguyên trên bề mặt tế bào của đa số động vật có xương sống. Những protein
này đóng vai trị quan trọng trong tổ chức miễn dịch của cơ thể cũng như
những cơ chế giao tiếp giữa các tế bào. HLA là protein quan trọng liên quan
đến thải ghép, đặc biệt trong những năm đầu sau ghép. Việc lựa chọn cặp
ghép phù hợp kết hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm tăng tỷ lệ thành
công của cuộc ghép [1], [15], [17], [27].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về HLA trong ghép tạng, tuy nhiên
còn nhiều quan điểm khác nhau. Ở Việt Nam, số lượng những nghiên cứu


2
này cịn ít và chưa thấy rõ được mối liên quan giữa HLA và chức năng thận
sau ghép. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hiện nay đã thực hiện được
trên 25 ca ghép thận thành công, tuy nhiên chưa nhiều nghiên cứu đánh giá về
vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm HLA và
kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA với
chức năng thận sau ghép.
3. Nội dung nghiên cứu
- Xác định đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA của các ca ghép thận
tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Phân tích mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA lên chức năng
thận sau ghép.


3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Thận là cơ quan quan trọng đảm nhiệm chức năng bài tiết chất độc ra
khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, điều hòa huyết áp, cân bằng lượng kiềm,
lượng nước trong cơ thể đồng thời giúp điều hịa chuyển hóa các chất dinh
dưỡng như caxi - photpho và quan trọng nhất đó là một trong những cơ quan
quan trọng để duy trì cuộc sống cho con người [10], [15], [27]. Suy thận xảy
ra khi chức năng lọc máu của thận bị suy giảm khiến các chất độc hại đọng lại
trong cơ thể.
Theo thống kê của Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh –
CDC, năm 2019 ở Mỹ có khoảng 37 triệu người mắc suy thận mạn chiếm tỷ
lệ 15,0% trong tổng số người lớn ở Mỹ. Thống kê ở Pháp mỗi năm có khoảng
4.800 đến 6.000 ca mới mắc suy thận mạn. Nhật và Đài Loan khoảng 2.400 ca
[9], [33]. Tại Việt Nam, ước tính khoảng 8 triệu người mắc suy thận mạn
chiếm khoảng 10% dân số trong đó có 3,1% đến 3,6% suy thận mạn tiến triển
từ giai đoạn III đến giai đoạn V [47], [53].
1.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
1.2.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
Năm 2012, hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease
improving global outcomes) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định
suy thận mạn như sau [22]: Suy thận mạn tính được xác định khi có sự bất
thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng.
Các tiêu chuẩn để chẩn đốn suy thận mạn tính:
- Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 3 tháng
(một hoặc nhiều biểu hiện):
+ Có albumin niệu (≥30mg/24 giờ, [≥3mg/mmol/24 giờ]).
+ Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận.


4
+ Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đốn hình ảnh.

+ Có tiền sử ghép thận.
- Giảm mức lọc cầu thận (MLCT)l<60 ml/phút/1,73 m2 mà không cần
biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không.
Suy thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT<15ml/phút (giai đoạn V).
Bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.
Có 3 cơng thức tính MLCT tính trên lâm sàng:
+Dùng cơng thức tính Cockroff- Gault
140  A  Xw   k
Møc läc cÇu thËn = 
Pcre

A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm
W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
K: =1 đối với nam, 0,85 đối với nữ
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
Nếu hiệu chỉnh tính với diện tích da
Diện tích d: [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600]1/2(m2)
Mức lọc cầu thận x 1,73/diện tích da = mức lọc cầu thận ước tính
ml/phút/1,73m2
+ Cơng thức tính MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) để
tính MLCT ước tính ml/phút/1,73m2
186 x (creatinin huyết thanh micromol/l x 72)-1,154 x (tuổi)-0,203 x 0,742
(nếu là nữ) x 1,21 (nếu là người da đen)
+ Dùng cơng thức tính CKD-EPI dùng cho người da trắng và da vàng
Nữ: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,7 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính
= 144 x (creatinin huyết thanh)-0,329 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh
>0,7mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =144 x (creatinin huyết thanh)-1,209 x
(0,993)tuổi



5
Nam: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,9 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước
tính = 141 x (creatinin huyết thanh)-0,411 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết
thanh >0,9mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =141 x (creatinin huyết thanh)1,209

x (0,993)tuổi [18], [21], [40].
Trần Thị Bích Hương thấy cách tính MLCT ước tính theo cơng thức

Cockcroft-Gault và MDRD có thể áp dụng được trong lâm sàng ở Việt Nam
với ưu điểm là thơng báo được trực tiếp kết quả từ phịng xét nghiệm sinh hóa
cùng với kết quả của creatinin huyết thanh [4]. Hiện nay ở Mỹ đã có 75% các
nơi làm xét nghiệm báo cáo hàng ngày MLCT ước tính để cho phép phát hiện
được suy thận sớm và điều chỉnh liều thuốc điều trị [50].
1.2.2. Các giai đoạn của suy thận mạn: được phân chia theo hội thận học của
Mỹ năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận ước tính [22].
Bảng 1.1. Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận
Giai
đoạn

Biểu hiện

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

Chẩn đoán và điều trị

Tổn thương thận
1

nhưng mức lọc cầu

thận bình thường

các bệnh kết hợp, các
≥90

trình tiến triển bệnh thận.
Kiểm soát các yếu tố

Tổn thương thận làm
giảm nhẹ mức lọc

60-89

cầu thận

3

Giảm mức lọc cầu
thận mức độ vừa

yếu tố nguy cơ tim
mạch, làm chậm quá

hoặc tăng

2

Chỉ định điều trị

nguy cơ, các bệnh kết

hợp làm chậm tiến triển
bệnh thận.
Chẩn đoán và điều trị

30-59

các biến chứng do bệnh
thận gây ra


6
Giai
đoạn

4

Biểu hiện

Giảm nghiêm trọng
mức lọc cầu thận

MLCT
(ml/phút/1,73m2)

Chỉ định điều trị
Chuẩn bị các phương

15-29

pháp điều trị thay thế

thận
Bắt buộc điều trị thay thế

5

Suy thận

<15

(nếu có hội chứng tăng
ure máu)

1.2.3. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối
- Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào
máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu. Tổ chức y tế thế
giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh
giảm dưới 13g/dl và dưới 12g/dl đối với phụ nữ đang hành kinh. Thiếu máu
trong bệnh thận mạn tính là thiếu máu đẳng sắc (thiếu máu chỉ giảm số lượng
hồng cầu cịn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình
thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối khoảng
70% [14], [24], [29], [42].
- Các biến chứng về tim mạch: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối dễ bị xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim
mạch và làm cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều.
+ Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái.
+ Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển
hóa lipid máu. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện
tâm đồ, chụp mạch vành.
+ Bệnh lý van tim: Do vơi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn

các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vơi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả


7
tiếp đến là vơi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn đoán dựa
trên siêu âm tim.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim
qua thực quản sẽ giúp cho chẩn đoán biến chứng này.
+ Rối loạn nhịp tim: Do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh
mạch vành. Kali máu tăng gây ra gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể
tử vong do ngừng tim đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi mức lọc cầu
thận giảm dưới 20-25ml/phút/1,73 m2. Với MLCT này thì thận khơng thể đào
thải được kali và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể cịn
tăng cao hơn khi có sự toan máu và thiếu insulin.
- Các biến chứng về tiêu hóa: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa
- Các biến chứng về thần kinh:
+ Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, bệnh nhân
có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bị.
+ Hơn mê do tăng ure máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Ở giai đoạn tiền hơn mê bệnh nhân có thể
có co giật, rối loạn tâm thần, nói nhảm, tri giác giảm.
- Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa:
Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphate, acid uric.
Toan chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động của các enzyme, tăng kali máu và
làm rối loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do
tế bào của ống lượn gần giảm khả năng đào thải ammoniac. Trên lâm sàng xét
nghiệm khí máu để chẩn đốn [42].
1.2.4. Các phương pháp điều trị thay thận
Khi cả hai quả thận khơng cịn chức năng và khơng có khả năng hồi phục
gọi là suy thận giai đoạn cuối. Vậy để duy trì cuộc sống, người bệnh cần phải

sử dụng một trong ba phương pháp chữa trị tốt nhất hiện nay đó là: chạy thận
nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó ghép thận là phương pháp


8
được điều trị ưu tiên cho bệnh nhận suy thận, chỉ với một quả thận mới phù
hợp có thể đảm đương được tất cả các chức năng của 2 quả thận bị tổn thương
kia và đời sống sau khi ghép thận thành cơng hầu như bình thường.
Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị
thay thế thận suy đó là phương pháp thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.

 Phương pháp thận nhân tạo
Chạy thận nhân tạo hiện nay vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn
giai đoạn muộn được lựa chọn phổ biến nhất ở Việt Nam. Đây là phương
pháp lọc máu bằng cách tạo một vịng tuần hồn ngồi cơ thể nhằm mục đích
lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc,
khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Như vậy để chạy
thận nhân tạo chu kỳ thông thường sẽ được tạo một miệng nối giữa động
mạch và tĩnh mạch. Vị trí hay thực hiện miệng nối là giữa động mạch quay và
tĩnh mạch đầu ở cổ tay.
- Thận nhân tạo được hoạt động bằng cách máu của bệnh nhân được vào
bộ lọc, dịch lọc được bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại.
Áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm
dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời
kéo theo các chất hòa tan. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có
trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ khoang
máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần. Sự khuếch tán
phụ thuộc vào tính chất màng lọc, độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa
máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc.
- Đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo từ

12-18 giờ/tuần và thường chia ra làm 3 lần chạy bằng nhau. Như vậy, người
bệnh phải đến nơi lọc máu trung bình 3 lần/tuần [27], [29].


9

 Lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp đặt một catheter và đưa dịch lọc qua
catheter này vào khoang màng bụng. Lúc này màng bụng như một máy thận
nhân tạo cho phép một số chất qua lại, trao đổi, dẫn tới đào thải các chất độc
hại cho cơ thể vào dịch lọc mà sau một thời gian sẽ được rút ra khỏi khoang
màng bụng bằng chính catheter đưa vào [16].

 Ghép thận
- Ghép thận là đưa vào cơ thể bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối một
quả thận còn chức năng tốt. Đây là phương pháp điều trị suy thận giai đoạn cuối
hiệu quả, giúp cho người bệnh duy trì được cuộc sống bình thường và cùng với 2
phương pháp chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng làm kéo dài thời gian sống
của người bệnh.
- Trên thế giới ghép thận được thực hiện từ năm 1993. Ở Việt Nam ghép
thận thực hiện được tiến hành từ những năm 1960 nhưng mãi đến năm 1992
ca ghép thận đầu tiên thành công mới được thưc hiện tại bệnh viện 103. Đến
năm 2000 số lượng ghép đã lên đến 31 ca được thực hiện ở 3 trung tâm bệnh
viện 103, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay đã có rất
nhiều bệnh viện trên cả nước tiến hành ghép thận thành công và hiện nay đã
có hơn 1000 ca ghép thận được thực hiện tại Việt Nam.
- Có 2 nguồn thận ghép: Thận cho từ người sống và người chết não.
Nguồn thận ghép cho đến hiện nay ít hơn nhiều so với nhu cầu ghép thận vì
vậy tỷ lệ ghép thận thường thấp hơn so với các phương pháp điều trị thay thế
thận khác [6], [7], [15].

1.3. Khái quát về ghép thận
1.3.1. Đại cương
Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành thận
học, niệu học, miễn dịch học nói riêng. Đây là phương pháp điều trị được lựa
chọn cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Ghép thận thành công sẽ mang


10
lại chất lượng cuộc sống tốt hơn và kéo dài tuổi thọ hơn so với lọc máu [1], [15], [27].
Lịch sử phát triển năm 1902 tại Viên (Áo), Emerich Ullmann là người
đầu tiên thơng báo kết quả lấy thận chó ghép sang cừu. Cùng năm Alexis
Carrel đã thực hiện nhiều trường hợp ghép thận và được nhận giải thưởng
Nobel năm 1912 về cơng trình ghép tạng thực nghiệm. Sau đó, cùng với
những thành tựu về miễn dịch học, sinh học phân tử, giải phẫu, sinh lý, gây
mê hồi sức và việc ứng dụng cơng nghệ hiện đại trong chẩn đốn điều trị, theo
dõi bệnh nhân. Phẫu thuật ghép tạng nói chung và đặc biệt là ghép thận trong
nửa cuối thế kỷ XX càng ngày càng đạt được những kết quả đáng khích lệ
mang lại cuộc sống có chất lượng cho những người suy thận. Năm 1954 ca
ghép thận trên người được tiến hành cho cặp anh em song sinh ở Boston do
Josep Murray và Jonh Merril thực hiện. Trên thế giới hiện nay những nước có
số lượng lớn ghép thận là Mỹ có khoảng 10.000 ca thận/năm, ở Pháp 2.000 ca
thận/năm. Ở châu Á ca ghép thận đầu tiên được thực hiện vào năm 1964 tại
Nhật bản, hàng năm toàn châu Á ghép thận khoảng 8.000 ca . Trong đó một số
nước có số bệnh nhân ghép nhiều là Trung Quốc, Nhật bản, Ấn độ. Ở Việt
Nam, năm 1992 tại Viện Quân Y 103 - Học Viện Quân Y đã thực hiện 3 ca
ghép thận đầu tiên thành công với sự tham gia của các bệnh viện Việt Đức,
Chợ Rẫy, Trung ương Huế, Bạch Mai, Hữu nghị và Bệnh viện 108. Tiếp theo
là hai ca ghép thận được thực hiện thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy.



11

Hình 1.1. Hình ảnh sau ghép thận
(Human anatomy photo: Kidneyfanpop.com)
Đến nay, Việt Nam đã có nhiều trung tâm trong cả nước thực hiện ghép
thận thành công và kéo dài đời sống cho bệnh nhân suy thận mạn, trong đó có
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên [15], [17], [27].
Để có được ca ghép thận thành công, điều quan trọng đầu tiên là người
hiến thận và người nhận thận phải có sự hòa hợp về mặt miễn dịch. Sự hòa
hợp về mặt miễn dịch giữa các cá thể được đánh giá bằng sự tương thích về
các allen HLA của người cho và người nhận thận và tình trạng tiền mẫn cảm
của người nhận với HLA của người cho. Như vậy cần phải tìm được người
hiến thận thích hợp (hịa hợp về HLA)[15], [33].
Người hiến tặng thận thích hợp có thể là người cùng huyết thống hoặc là
người không cùng huyết thống. Hiện nay, nguồn thận từ người cho cùng
huyết thống rất hiếm nên phần lớn là nguồn thận từ người cho không cùng
huyết thống. Chính vì vậy, việc xét nghiệm tuyển chọn người hiến thận phù
hợp về HLA là rất quan trọng để có thể mang lại thành cơng cao sau các ca


12
ghép thận [17], [33]. Khi đã đủ điều kiện nhận thận và hiến thận, cả người
nhận và hiến thận sẽ được làm các xét nghiệm nhằm mục đích xác định sự
phù hợp. Có hai nhóm xét nghiệm quan trọng: thứ nhất là nhóm xét nghiệm
tìm sự hịa hợp miễn dịch (nhóm máu, HLA, đọ chéo huyết thanh, tiền mẫn
cảm của người nhận) và nhóm thứ hai đánh giá các chức năng khác của cặp
ghép (xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu, vi khuẩn, virus, ký sinh
trùng …). Nếu tất cả các xét nghiệm đảm bảo yêu cầu thì phẫu thuật lấy thận
để ghép và phẫu thuật ghép thận sẽ được tiến hành.
1.3.2. Vai trò của sự hòa hợp HLA trong ghép thận

Thải ghép là vấn đề chính gây mất chức năng mảnh ghép. Phù hợp miễn
dịch giữa người nhận và người cho càng cao thì cơ hội mảnh ghép bảo tồn được
chức năng càng tốt. Nếu người nhận và người cho là anh chị em sinh đôi cùng
trứng, nghĩa là hịa hợp về mặt miễn dịch 100%, khơng cần phải dùng thuốc
chống thải ghép. Nếu người nhận và người cho cùng huyết thống gần chẳng hạn
anh chị em ruột với nhau, bố hoặc mẹ cho con thì phù hợp về kháng nguyên hòa
hợp tổ chức thường đạt 50% và liều thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép
thấp hơn những người nhận thận từ người sống cho khác huyết thống hoặc từ
người chết não, tỷ lệ thải ghép cũng thấp hơn. Đối với những trường hợp ghép
thận mà người cho là người chết não thì tầm quan trọng của HLA vẫn còn đang
tranh cãi dù trong kỉ nguyên Azathioprine hay Cyclosporin thì có mối liên quan
giữa hịa hợp HLA và tỉ lệ sống của mô ghép [17], [34], [38]. Theo Shi X và
cộng sự năm 2018 đã chỉ ra rằng sự gia tăng số lượng HLA-A, -B, -DR không
tương hợp liên quan đến sự gia tăng nguy cơ suy thận trong lần ghép thận
đầu tiên [44]. Thêm vào đó theo báo cáo của Mary Carmelle Philogene và
cộng sự thì có sự liên quan chặt chẽ giữa typ HLA và tỷ lệ sống của mảnh
ghép. Những bệnh nhân được điều trị với Azathioprine và Prednisone thì sự
khơng hịa hợp HLA là nguyên nhân giảm thời gian nửa đời của mô ghép. Sự
phù hợp HLA có vai trị quan trọng trong miễn dịch ghép, trong đó các locus


13
HLA-D đóng vai trị trung tâm trong khởi phát đáp ứng miễn dịch với kháng
nguyên ghép. Phù hợp HLA càng cao thì cơ thể càng dễ chấp nhận mảnh ghép
và càng giảm được lượng thuốc chống thải ghép cần dùng [33].
1.3.3. Kiểu gen miễn dịch, sự hòa hợp tổ chức trong ghép thận
Sự thành công của ghép tạng bị giới hạn chủ yếu bởi sự thải ghép mô,
xảy ra do cơ chế miễn dịch chống lại các tác nhân xâm nhập bên ngồi. Hai
kháng ngun bề mặt tế bào có vai trị chính trong sự sống sót của mảnh ghép là
kháng ngun nhóm máu ABO và phức hợp hịa hợp tổ chức chính (MHC).

Little và Johnson chỉ ra rằng sự khác biệt thành phần người cho tại vị trí mã hóa
những kháng ngun hịa hợp mơ chi phối sự chấp nhận của thận cấy ghép.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ghép thận giữa hai người sinh đôi cùng
trứng được chấp nhận vĩnh viễn. Hệ thống gen chính - vùng MHC sẽ quyết
định kết quả của việc ghép [1], [15], [32], [33].
1.3.4. Biến chứng của ghép thận
* Viêm ống kẽ thận cấp tính: Do ảnh hưởng của các yếu tố bao gồm tình
trạng người cho, kỹ thuật hồi sức trong chết não, phương pháp lấy thận, thời
gian thiếu máu lạnh. Lâm sàng biểu hiện: thiểu niệu, vô niệu.
* Sự thải ghép: Lâm sàng được phân loại dựa trên thời gian mà phân
thành tối cấp, cấp tính nhanh, cấp, mạn.
- Thải ghép tối cấp là thải ghép xảy ra trong vài phút đến vài giờ sau khi
kẹp mạch máu của thận ghép được tháo ra. Bệnh sinh của thải ghép tối cấp là
viêm mạch máu do cơ chế miễn dịch. Hiện tượng này xảy ra do các yếu tố
miễn dịch có sẵn trong huyết thanh người nhận như độc tế bào, kháng thể
kháng HLA lớp I (IgG đồng dạng) hoặc kháng thể kháng nhóm máu ABO
(IgM đồng dạng). Thận ghép sẽ đổi màu xanh tím hoặc tái, cứng sau đó thậm
chí bị vỡ. Cần phải lấy bỏ thận ghép. Cho đến nay chưa thể điều trị thành
công thải ghép tối cấp. Có thể dự phịng được thải ghép tối cấp bằng các xét
nghiệm chuẩn bị trước ghép như nhóm máu ABO, phản ứng tiền mẫn cảm,


14
phản ứng đọ chéo để phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên của mảnh
ghép có sẵn trong huyết thanh người nhận.
- Thải ghép cấp tính nhanh là thải ghép xảy ra trong vòng vài ngày sau
ghép (từ 24 giờ tới 4 ngày sau ghép). Thải ghép cấp tính nhanh xảy ra khi người
nhận đã được mẫn cảm với kháng nguyên mảnh ghép từ trước có thể do người
nhận đã cấy ghép mô tạng trước đây hay do truyền máu, mang thai nhiều lần.
Thải ghép cấp tính nhanh cũng xảy ra khi người nhận thận được ghép thận lần

hai cũng từ những người cho sống cùng huyết thống. Thải ghép cấp tính nhanh
khó điều trị được bằng các thuốc ức chế miễn dịch hiện tại và có thể làm mất
chức năng mảnh ghép sớm.
- Thải ghép cấp là thải ghép xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau ghép
(thường từ 7 đến 90 ngày sau ghép) là loại thải ghép thường gặp nhất. Biểu
hiện của thải ghép cấp là bệnh lý viêm hệ thống với nhiều triệu chứng như
sốt, đau cơ, đau khớp, thận to, đái ít, protein niệu, ure và creatinin máu tăng.
Chẩn đoán nhờ siêu âm đặc biệt là nhờ sinh thiết thận. Tổn thương mô học
hay gặp nhất là viêm ống thận. Thải ghép cấp đáp ứng với liệu pháp steroid.
- Thải ghép mạn tính là thải ghép xảy ra chậm sau vài tháng tới vài năm
sau ghép. Đặc trưng bởi xơ hóa cầu thận, teo ống thận, nứt vỡ màng nền cầu
thận, xơ hóa kẽ thận và tiến triển tới mất chức năng mảnh ghép. Sau năm đầu
tiên mảnh ghép tồn tại thì thải ghép mạn tính tăng 3 - 5% mỗi năm theo Cecka
1998. Thải ghép mạn tính thường liên quan đến kháng thể kháng người cho
cơ quan ghép. Ngồi ra, nó cịn chịu ảnh hưởng của các yếu tố không miễn
dịch khác như tổn thương mạch máu người cho, thời gian thiếu máu lạnh kéo
dài trước khi ghép, thiếu hụt dòng máu thận của người nhận tất cả những yếu
tố đó dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ. Tổn thương thải ghép mạn là typ
mẫn cảm muộn, thiếu máu mạn tính và vai trò của thuốc ức chế miễn dịch
như cyclosporin. Tổn thương thải ghép mạn thường không đáp ứng với các
phương pháp điều trị hiện có.


15
1.4. Phức hợp hịa hợp tổ chức chính (MHC) hay kháng nguyên bạch cầu
người (HLA)
Phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức của người MHC (Major
Histocompatibility Complex) hay còn được gọi là kháng nguyên bạch cầu
người HLA lần đầu tiên phát hiện được ở trên tế bào bạch cầu. Kháng nguyên
HLA lần đầu tiên được phát hiện khi nghiên cứu hiện tượng thải ghép. Khi

cấy mô ghép cho một cơ thể khác không giống nhau về các kháng nguyên này
(tức là khơng hịa hợp với tổ chức) chúng sẽ kích thích cơ thể nhận đáp ứng
miễn dịch, dẫn đến thải bỏ mô ghép [33], [35]. [42].
1.4.1. Giải phẫu vùng gen [1], [17]
Hệ thống gen HLA nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 6 (band 6p21.3)
mã hóa các protein chủ yếu tham gia vào hoạt động miễn dịch của cơ thể.
Riêng gen mã hóa cho chuỗi β2-microglobulin của MHC loại I nằm trên
nhiễm sắc thể 15 (15q21-q22.2) và khơng có tính đa dạng kiểu hình (gen này
khơng được xem là thuộc hệ HLA).
Các chuỗi được mã hóa bởi các gen HLA có chung một số đặc điểm với
các globulin miễn dịch và được xếp vào họ các phân tử globulin miễn dịch.
Trong khu vực các gen của hệ HLA còn có các gen của các thành phần
khác của hệ miễn dịch (một số bổ thể, TNF α và β, lymphotoxin B) cũng như
các gen CYP21A, CYP21B, TAP1 và TAP2...
Các gen HLA loại I
Ba gen HLA-A, -B và -C mỗi gen mã hóa một chuỗi α của MHC loại I
(tương ứng với các phân tử HLA-A, -B và -C). Mỗi gen được tổ chức thành
8 exon: exon 1 mã hóa peptide tín hiệu, sẽ bị cắt trong q trình vận chuyển
phân tử ở nội bào, các exon 2, 3, 4 mã hóa lần lượt cho các domain α1, α2 và
α3, các exon 5, 6, 7, 8 mã hóa peptide liên kết, phần xuyên màng và phần nội
bào của phân tử MHC cũng như vùng 3' khơng dịch mã. Tính đa dạng tập
trung ở các hai exon 2 và 3 (mã hóa cho α1 và α2 - vị trí gắn peptide) [49].


16
Các gen HLA loại II
Các gen HLA-D mã hóa cho các chuỗi α và β của MHC loại II. Tổ chức
của HLA-D đa dạng hơn của các gen thuộc MHC loại I, bao gồm các locus
HLA-DR (D-related), -DQ, -DP. Tại mỗi locus có hai gen A1 và B1 mã hóa
tương ứng cho các chuỗi α và β cùng một số các pseudogen. Sự biểu hiện các

gen thuộc HLA-DR rất phức tạp, tùy theo kiểu gen, một hoặc hai phân tử DR
sẽ được giải mã.
Các gen MHC loại II được tổ chức thành 5 hoặc 6 exon: exon 1 mã hóa
peptide tín hiệu, các exon 2, 3 mã hóa cho các domain ngoại bào, exon 4 mã
hóa peptide liên kết, phần xuyên màng và đoạn đầu của phần nội bào, các
exon 5 và 6 mã hóa đoạn cuối phần nội bào và vùng 3' khơng dịch mã [49].

Hình 1.2: Vùng HLA của nhiễm sắc thể 6 (healthvietnam.vn).