1
Học viện Quân y

Trần Đình Hƣng

Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥
2cm bằng phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy
Modulith SLX F2

2013


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thƣờng gặp chiếm 2 - 3% dân số, trong đó sỏi thận
chiếm 40% - 60%. Tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35%
sau 5 năm và 50% sau 10 năm [95],[112].
Sỏi thận luôn là vấn đề lớn đối với y học bởi sự tác động của chúng đến
sức khoẻ con ngƣời. Menon & Koul (1992) thấy rằng khoảng 20% số BN sỏi
thận cần can thiệp phẫu thuật do biến chứng tắc nghẽn, nhiễm trùng thậm chí
là suy thận[95]. Trƣớc đây sỏi thận chủ yếu đƣợc điều trị bằng phẫu thuật mở
nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phƣơng pháp điều trị sỏi thận ít
sang chấn lần lƣợt ra đời nhƣ: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi
niệu quản ngƣợc dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi
thận và tán sỏi ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở. Từ
khi ra đời và đƣa vào ứng dụng trong lâm sàng tới nay, phƣơng pháp tán sỏi
ngồi cơ thể ln đƣợc coi là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị những sỏi thận
khơng phức tạp bởi tính an tồn và hiệu quả của chúng, vì vậy nó đƣợc ví nhƣ
một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói
riêng.
Lựa chọn phƣơng pháp điều trị hợp lý cho từng trƣờng hợp sỏi thận cần

căn cứ vào: đặc điểm của sỏi (số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, thành phần hóa
học), tình trạng bệnh nhân (tuổi, giới, giải phẫu, chức năng hệ niệu, thể trạng
và các bệnh lý kết hợp), ngồi ra cịn phụ thuộc vào hiệu quả, tính an tồn,
mức độ xâm lấn của phƣơng pháp điều trị, kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật
viên cũng nhƣ trang thiết bị hiện có của cơ sở điều trị, cuối cùng là kinh phí
và sự lựa chọn của bệnh nhân sau khi đã đƣợc tƣ vấn, cung cấp đầy đủ các
thông tin cần thiết về bệnh tật cũng nhƣ phƣơng pháp điều trị đƣợc dự kiến
[41]. Trong các yếu tố trên thì kích thƣớc và số lƣợng sỏi luôn là yếu tố rất
quan trọng để quyết định lựa chọn phƣơng pháp can thiệp phù hợp[41],[87].


3
Để định hƣớng phƣơng pháp điều trị, ngƣời ta chia kích thƣớc sỏi thành
các mức: < 10mm, 10 - 20mm và > 20 mm, nhƣng phần lớn sự quan tâm và
tranh luận về phƣơng pháp điều trị nằm ở nhóm sỏi có kích thƣớc > 20mm.
Những nghiên cứu về tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch
sỏi chỉ đạt 45 - 60% [87]. Logarakis (2000)[89] nghiên cứu nhóm sỏi 21 30mm thấy rằng: sử dụng tán sỏi ngồi cơ thể có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhƣng an
tồn, ít tai biến và biến chứng, cịn nếu áp dụng tán sỏi qua da thì tỷ lệ sạch
sỏi cao hơn nhƣng cũng nhiều tai biến và biến chứng hơn. C.Türk và T.Knoll
(2010)[131] cho rằng “khơng có một giới hạn cụ thể về kích thƣớc sỏi, nhƣng
phần lớn đều coi 2cm là giới hạn trên cho tán sỏi ngoài cơ thể mặc dù nhiều
trung tâm đã điều trị thành công những sỏi lớn bằng phƣơng pháp này, cũng
rất khó để đƣa ra một hƣớng dẫn cụ thể điều trị sỏi thận vì thực tế những sỏi <
2cm (300mm2) vẫn có thể bị thất bại khi điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể,
trong khi nhiều sỏi lớn đƣợc điều trị thành công chỉ với một lần tán, vì vậy tán
sỏi ngồi cơ thể kết hợp đặt sonde JJ trƣớc tán cũng là một lựa chọn điều trị
cho sỏi ≥ 2cm mặc dù tán sỏi thận qua da có thể đƣợc tính đến. Gần đây hơn
Rajaian (2010)[117] cũng cho rằng tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị là phƣơng
pháp điều trị an toàn cho sỏi thận > 2cm.
Để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận lớn bằng phƣơng pháp tán

sỏi ngoài cơ thể nhằm mở rộng chỉ định điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
“ Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước ≥ 2cm bằng
phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể trên máy Modulith SLX F2”
Với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thƣớc ≥ 2cm bằng
phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modulith SLX F2.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị.


4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận.
Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc ở hố sƣờn thắt lƣng, dọc theo bờ
ngoài cơ đái chậu theo hƣớng nghiêng chếch vào giữa, thận phải thấp hơn
thận trái. Thận ở ngƣời trƣởng thành có kích thƣớc 12 x 6 x 3cm, nặng
khoảng 130gr, đƣợc giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống
thận, trƣơng lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di
động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣng khi hít vào, thở ra thận có thể di
động tới 2 - 3cm.
Nhu mơ thận gồm: phần vỏ ở ngồi dày khoảng 1,5cm và phần tủy ở trong,
nhu mô đƣợc tạo thành từ các nephron, mỗi nephron là một đơn vị chức năng
thận, mỗi thận có khoảng một triệu nephron, thành phần một nephron gồm có:
một cầu thận có chức năng lọc và ống thận đƣợc chia làm nhiều đoạn (ống
lƣợn gần, quai Henle’, ống lƣợn xa và ống góp) có chức năng tái hấp thu và
đào thải.
Tủy thận đƣợc tạo thành từ các tháp thận, đỉnh tháp (còn đƣợc gọi là gai hay
nhú thận) hƣớng về xoang thận, đáy của tháp tiếp giáp với vỏ thận.

Vỏ thận đƣợc tạo thành từ các cầu thận và ống lƣợn, cột Bertin chen giữa
các tháp thận [2], [23].
1.1.1. Hệ thống đài bể thận.
Đƣờng dẫn niệu đƣợc bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ,
rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó đƣợc tập trung lại ở
bể thận, xuống niệu quản trƣớc khi đổ vào bàng quang và tống ra ngoài.
Các đài nhỏ hứng nƣớc tiểu từ các gai thận để đổ vào 2 - 3 đài lớn trƣớc khi
nhập vào bể thận, mỗi đài nhỏ có thể nhận nƣớc tiểu từ một, hai hay nhiều gai
thận, các đài nhỏ đƣợc xắp xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trƣớc và sau thận,


5
theo mặt cắt đứng trục của bể thận làm thành một góc 300, các đài nhỏ hàng
trƣớc của thận phải làm thành một góc 700 với bể thận, các đài nhỏ hàng sau
làm thành một góc 200, bên trái có hiện tƣợng ngƣợc lại. Nhƣ vậy theo hƣớng
của trục bể thận bên phải là các đài nhỏ hàng sau còn bên trái là các đài nhỏ
hàng trƣớc [16], [23].

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận
(Nguồn: Netter- 2007[107])
Các đài lớn đƣợc tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ),
mỗi thận thƣờng có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trƣờng hợp đều có đài lớn
trên và đài lớn dƣới, đài lớn giữa có thể khơng có.
- Đài lớn trên chạy hƣớng lên trên, ra sau và ra ngoài để hợp với mặt phẳng
ngang một góc 450, có khi thẳng trục với bể thận.
- Đài lớn dƣới chạy xuống dƣới, ra sau, ra ngồi có xu hƣớng nằm ngang và
ổn định hƣớng hơn đài lớn trên. Theo Gupta (2000) giải phẫu đài dƣới có ảnh
hƣởng tới sự đào thải các mảnh sỏi vỡ sau tán, việc xác định góc tạo bởi trục
đài dƣới với trục niệu quản (góc 1), góc giữa trục bể thận với trục đài dƣới
(góc 2), xác định chiều dài đài dƣới, chiều rộng cổ đài dƣới có thể tiên lƣợng

kết quả điều trị [70].


6
Bể thận: Thƣờng có hình phễu dẹt, mở hƣớng tới các đài, rốn phễu tiếp giáp
với niệu quản tại vị trí 1cm dƣới bờ rốn thận, bể thận có thể nằm phần lớn
trong xoang thận (bể thận trong xoang) hoặc nằm ngồi đƣờng nối bờ trong
thận (bể thận ngồi xoang).

Hình 1.2: Thiết đồ bổ dọc thận trái
(Nguồn: Kabalin J.N 2003. [83])
1.1.2. Sự phân chia hệ thống đài bể thận.
Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm
vụ dẫn nƣớc tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản.

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận
( Nguồn: Kabalin J.N - 2003 [83])


7
Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có
hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tƣ thế nghiêng có hình
trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở
tƣ thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tƣ thế chếch có
hình giống một cốc rƣợu có chân, phần dƣới đài thận đƣợc bảo vệ bởi một
bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần trên giáp với nhú thận. Các đài nhỏ
có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại tạo thành
các đài lớn trƣớc khi đổ vào bể thận.[17]
Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận trên tiêu bản ăn mòn ở 140 thận (70 tử
thi) Sampaio và CS[122] chia hệ thống đài bể thận thành 2 nhóm chính:

- Nhóm A bao gồm các thận có hai nhóm đài: nhóm đài trên và nhóm đài
dƣới, các đài nhỏ giữa đổ trực tiếp vào một trong hai nhóm đài này.
- Nhóm B là các thận có đủ cả 3 nhóm đài riêng biệt trong đó nhóm đài giữa
đổ trực tiếp vào bể thận, không phụ thuộc vào hai nhóm đài trên.
1.2. Các phƣơng pháp can thiệp đối với sỏi thận lớn.
1.2.1. Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật mở.
Sự phát triển của các ngành khoa học đã tạo điều kiện cho các kỹ thuật điều
trị sỏi thận (ST) không ngừng đƣợc cải tiến, tỷ lệ mổ mở ngày càng bị thu hẹp
và hiện chỉ chiếm từ 3 - 5%, ngày nay chỉ định mổ mở chỉ giới hạn trong một
số trƣờng hợp sau:
+ Sỏi đã làm ảnh hƣởng tới chức năng thận, gây ứ niệu, ứ mủ, giãn lớn hệ
thống đài bể thận.
+ Sỏi có kết hợp với những bất thƣờng về giải phẫu thận và hệ tiết niệu hoặc
trên thận bệnh lý.
+ Sỏi quá lớn hoặc có nhiều nhánh lan tỏa mà chỉ mổ mở mới có thể lấy hết
sỏi và tránh nguy cơ phải làm TSTQD hoặc TSNCT nhiều lần.


8
+ Sỏi đã đƣợc điều trị bằng các phƣơng pháp ít sang chấn nhƣng thất bại
hoặc có chống chỉ định với các phƣơng pháp trên hoặc ở những cơ sở khơng
có điều kiện thực hiện các kỹ thuật trên[7], [18], [30].
Các đƣờng rạch trên thận lấy sỏi:
1.2.1.1. Các đường rạch bể thận lấy sỏi (Pyelolithotomy).
Ƣu điểm: đơn giản, không gây tổn thƣơng nhu mơ nên khơng ảnh hƣởng tới
hình thái và chức năng thận, ít tai biến, biến chứng.
Nhƣợc: chỉ lấy đƣợc sỏi nhỏ, nằm đơn thuần trong bể thận. Thƣờng mở bể
thận mặt sau còn mở bể thận mặt trƣớc, bờ trên, bờ dƣới ít đƣợc sử dụng.
+ Mở bể thận theo chiều ngang: không làm tổn thƣơng lớp cơ bể thận và
khúc nối bể thận niệu quản, nhƣng thƣờng gặp khó khăn khi mổ lại, bể thận

viêm dính, chít hẹp hoặc bị mạch máu che phủ hết nửa trên bể thận.
+ Mở bể thận theo chiều dọc: có thể làm đƣợc ở hầu hết các trƣờng hợp.
+ Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận kiểu Gil-Vernet. [11],[18].
1.2.1.2. Các đường mở nhu mơ thận lấy sỏi (Nephrolithotomy).
Có hai loại đƣờng rạch nhu mô là rạch theo chiều dọc và theo chiều ngang,
đƣờng rạch theo chiều ngang đƣợc ƣa thích hơn vì đƣờng rạch này đi giữa các
mạch máu nên ít gây tổn thƣơng, hoặc nếu có tổn thƣơng thì cũng dễ khâu
cầm máu hơn. Rạch dọc phá hủy nhiều nhu mô và mạch máu.
+ Mở nhu mô theo chiều dọc:
- Mở nhu mô thận kiểu bổ đôi (Bivalve).
- Mở nhu mô theo chiều dọc: đƣờng rạch chạy dọc bờ lồi thận dịch về sau
khoảng 1cm, dài không quá 2/3 thận, không vào hai cực.
- Mở nhu mô thận có hạ nhiệt: nhằm kéo dài thời gian kẹp cuống thận để
phẫu thuật đƣợc tỷ mỷ, tránh các tai biến không mong muốn.


9
+ Mở nhu mô theo chiều ngang:
- Đƣờng Dufour: đi giữa phân thùy sau và cực trên để vào nhóm đài trên
- Đƣờng Boyce: đi giữa phân thùy sau và cực dƣới.
1.2.1.3. Các đường rạch từ bể thận kéo dài vào nhu mô.
+ Đƣờng Turner-Warwick: mở bể thận kéo dài xuống bờ trong cực dƣới.
+ Đƣờng Marion: rạch bể thận mặt sau kéo dài vào nhu mô phân thùy sau
+ Đƣờng Boyce: rạch bể thận theo chiều ngang, rạch nhu mô giữa phân
thùy sau và cực dƣới
+ Đƣờng Resnick: Mở bể thận theo chiều dọc, từ khúc nối bể thận niệu
quản đi lên tiếp nối với phần rạch nhu mô đi giữa phân thùy sau và cực dƣới
+ Đƣờng Gil-Vernet cải tiến của Nguyễn Bửu Triều: Mở bể thận theo
Gil-Vernet và mở nhu mô theo Boyce.[7],[11],[30].
1.2.1.4. Cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy):

Khi sỏi khu trú và làm biến đổi sâu sắc nhu mơ ở một cực thận.
1.2.1.5. Cắt thận tồn bộ (Nephrectomy).
Khi thận hƣ mủ, teo thận do sỏi gây cao huyết áp, thận giãn ứ nƣớc gây
mất chức năng phải cắt thận để điều trị
1.2.1.6. Các kỹ thuật nhằm hạn chế tai biến và biến chứng.
+ Kỹ thuật hạn chế chảy máu, tổn thƣơng mạch máu và nhu mô thận
- Mở nhu mô theo phân vùng mạch máu
- Kẹp cuống thận tạm thời có hoặc khơng có hạ nhiệt tại chỗ.
+ Những kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi nhƣ: kẹp cuống thận tạm thời, sử
dụng máy nội soi tìm và tán sỏi trong mổ, sử dụng siêu âm hoặc Xquang
trong mổ tìm sỏi sót, sử dụng chất đơng sinh học lấy những mảnh sỏi vụn.


10
1.2.2. Điều trị sỏi thận bằng các phương pháp ít xâm lấn.
1.2.2.1. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy).
Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trƣờng hợp đầu tiên lấy ST
qua một ống dẫn lƣu thận đã đƣợc đặt trƣớc đó. Năm 1977 Kurth dùng siêu
âm tán vỡ sỏi san hô và lấy các mảnh qua đƣờng dẫn lƣu thận. Năm 1979
Smith thông báo 5 trƣờng hợp ST và SNQ đƣợc điều trị thành công bằng
đƣờng dẫn lƣu thận xuyên qua da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá
sỏi bằng thủy điện lực, siêu âm, xung hơi hoặc laser làm cho việc lấy sỏi qua
da đƣợc dễ dàng và hiệu quả hơn kể cả với những viên sỏi lớn [15],[22].
* Chỉ định:
- ST kích thƣớc lớn (> 2,5cm), sỏi san hô, bán san hô, sỏi nhiều viên
- Sỏi trong túi thừa đài thận, ST có kèm theo hẹp khúc nối bể thận niệu
quản, ST có chống chỉ định hoặc đã tán sỏi ngoài cơ thể bị thất bại. [15],[59].
* Chống chỉ định
+ Chống chỉ định tuyệt đối: BN rối loạn đông máu chƣa điều trị ổn định
+ Chống chỉ định tƣơng đối: BN đang có thai, đang có NKN, lao niệu chƣa

điều trị ổn định, những BN nguy cơ cao nhƣ: già yếu, có nhiều bệnh kết hợp.
Những BN có sỏi trên thận dị dạng (thận móng ngựa, thận lạc chỗ, dị dạng
xoay), dị dạng cột sống, khi chỉ định TSTQD cần thận trọng. [15], [59], [87].
* Tai biến và biến chứng.
Mặc dù TSTQD là phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn hơn so với mổ mở, tuy
nhiên các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy. Tỷ lệ biến chứng lớn cần can
thiệp khoảng 1,1 - 7%, những biến chứng nhỏ khoảng 11 - 25%. Chảy máu là
biến chứng thƣờng gặp nhất trong đó tỷ lệ cần truyền máu từ 1 - 10%, can
thiệp mạch để cầm máu là 0,5%. Các biến chứng khác gồm có: nhiễm khuẩn
huyết 0,3 - 2,5%, tổn thƣơng các tạng lân cận trong ổ bụng (ruột, gan, lách)


11
dƣới 0,5%, không tạo đƣợc đƣờng hầm dƣới 5% và biến chứng thủng đài bể
thận dƣới 2% [87].
* Kết quả điều trị.
Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua da phụ thuộc vào nhiều yếu tố
nhƣng nói chung tỷ lệ sạch sỏi khoảng 90 - 96%, thời gian nằm viện < 4 ngày
và phần lớn bệnh nhân đều có thể vận động nhẹ sau 24 giờ.[59], [87],[138].
Nhóm nghiên cứu ngƣời Canada so sánh kết quả điều trị sỏi thận bằng
TSTQD và TSNCT cho thấy: tỷ lệ sạch sỏi của TSTQD là 96% cao hơn so
với TSNCT (70%) nhƣng chi phí điều trị lớn hơn 4078 USD so với 2764
USD [87]. Meibach (2008) [91] thông báo tỷ lệ sạch sỏi 95,1% và tỷ lệ biến
chứng là 6,9%. Soucy (2009) [121] thấy tỷ lệ sạch sỏi khi xuất viện 78%, sau
3 tháng 91%. Al-Kohlany (2006) so sánh kết quả điều trị sỏi san hô bằng
TSTQD và phẫu thuật mở, kết quả: tỷ lệ sạch sỏi của 2 phƣơng pháp là tƣơng
đƣơng nhƣng biến chứng ở nhóm TSTQD thấp hơn, thời gian nằm viện cũng
ngắn hơn so với mổ mở. Darabi (2008)[96] nghiên cứu TSTQD trên thận đơn
độc, Ghoneimy (2009) [60], Darabi (2007), Liatsikos (2010) [86] nghiên cứu
trên thận móng ngựa. Desai (2007) [53] thực hiện TSTQD đồng thời cả hai

bên, Mosavi-Baha (2007) [102] đánh giá kết quả trên thận dị dạng. Các
nghiên cứu trên đều cho thấy sự an toàn và hiệu quả của TSTQD.
1.2.2.2. Phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có lịch sử phát triển hàng trăm năm nay. Năm
1983 đánh dấu mốc quan trọng chuyển từ nội soi chẩn đoán sang nội soi can
thiệp khi Semm thực hiện thành công cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng
Những năm gần đây việc ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào tiết niệu
mới thực sự phát triển khi Schuessler (1990) tiến hành nạo vét hạch do ung
thƣ tiền liệt tuyến, Clayman cắt thận triệt căn do ung thƣ qua nội soi ổ bụng.
Ƣu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở là: giảm đau đớn cho BN, rút


12
ngắn thời gian nằm viện, mang tính thẩm mỹ cao và giúp BN nhanh chóng trở
lại sinh hoạt bình thƣờng[6], [115].
* Chỉ định: + Sỏi thận đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da
hoặc tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng bị thất bại.
+ Khi có bất thƣờng về giải phẫu nhƣ: thận lạc chỗ, hẹp khúc nối bể thậnniệu quản, vì ngồi mục đích lấy sỏi cịn phải phẫu thuật tạo hình.
+ Những trƣờng hợp sỏi khó vỡ khi tán nhƣ sỏi cystin.
* Chống chỉ định: BN rối loạn đông máu chƣa điều trị ổn định, BN đang có
NKN, nhiễm khuẩn huyết (NKH) hoặc nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác chƣa
điều trị ổn định, hoặc BN đang có shock do giảm thể tích máu lƣu hành.
BN lao thận, u hạt vàng không phải là chống chỉ định nhƣng khi làm phẫu
thuật sẽ khó khăn do thận bị viêm dính, những BN đang bị chƣớng bụng, đầy
hơi cần thận trọng tránh làm tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng [115].
* Tai biến và biến chứng.
Các tai biến do đặt trocart, tai biến do bơm hơi ổ bụng, do gây mê. Các tai
biến trong mổ nhƣ: tổn thƣơng mạch máu, tổn thƣơng các tạng lân cận nhƣ
gan, lách, ruột. Các biến chứng muộn nhƣ tắc ruột, viêm phổi, tắc mạch phổi,
đau tại vị trí chọc trocart [115].

* Kết quả điều trị.
Nambirajan (2005) [109] thông báo điều trị cho 18 BN sỏi thận bằng nội soi
ổ bụng với số lƣợng sỏi từ 1 - 5 viên, kích thƣớc sỏi từ 0,5 - 4,5cm, trong đó 3
BN lấy sỏi kết hợp tạo hình khúc nối bể thận (do hẹp khúc nối), 3 BN lấy sỏi
đài dƣới kết hợp đốt điện niêm mạc túi thừa và 3 BN cắt thận bán phần, kết
quả: tỷ lệ sạch sỏi 93,0%, thời gian phẫu thuật trung bình 178 phút, lƣợng
máu mất trung bình 53,2ml, khơng BN nào phải truyền máu, thời gian nằm
viện trung bình 10,3 ngày, 1 BN rò nƣớc tiểu kéo dài và 1 BN phải cắt thận.


13
Chang và Dretler (1996), Harmon (1996), Hoening (1997) thông báo điều trị
sỏi thận bằng nội soi ổ bụng trên thận lạc chỗ, một số tác giả sử dụng nội soi ổ
bụng để hỗ trợ kỹ thuật lấy sỏi qua da tránh tổn thƣơng cơ quan lân cận.
1.2.2.3. Các phương pháp điều trị kết hợp.
Miller và CS (1988)[93] so sánh kết quả điều trị sỏi thận ≥ 2,5cm giữa 2
phƣơng pháp TSNCT đơn trị có kết hợp với đặt stent niệu quản trƣớc tán
(Stent/TSNCT) với TSTQD kết hợp TSNCT(TSTQD/TSNCT) kết quả: nhóm
TSTQD/TSNCT có số lần điều trị trung bình nhiều hơn (2,5 so với 2,1 lần),
thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể (24% so với
3%) đặc biệt có 1 trƣờng hợp phải cắt thận do chảy máu sau TSTQD, nhƣng
tỷ lệ các thủ thuật bổ sung ít hơn (16% so với 25%), tỷ lệ sạch sỏi sau 6,8
tháng cao hơn đáng kể (72% so với 31%) so với nhóm Stent/TSNCT, vì vậy
kết hợp TSTQD/TSNCT là một lựa chọn để điều trị sỏi thận lớn, sỏi san hô.
Streem (1987) [127] áp dụng liệu pháp sandwich điều trị sỏi san hơ hồn
tồn. Dickinson (1986) cho rằng kết hợp TSTQD và TSNCT để điều trị sỏi
thận lớn và phức tạp với thời gian nằm viện tƣơng đƣơng mổ mở nhƣng ít
biến chứng hơn và BN trở lại cuộc sống bình thƣờng nhanh hơn.
Hafron (2005)[75], Tabasi (2007)[134] cho rằng nội soi niệu quản ngƣợc
dòng tán sỏi bằng Holmium laser kết hợp với TSNCT có thể thay thế TSTQD

để điều trị sỏi thận lớn ở những BN không phù hợp hoặc có chống chỉ định
với TSTQD, kết quả tƣơng tự, nhƣng tỷ lệ biến chứng giảm rõ rệt.
1.3. Tán sỏi ngoài cơ thể - Tai biến và biến chứng.
1.3.1. Nguyên lý phá vỡ sỏi bằng sóng xung.
Sóng xung là một dạng của sóng âm có phổ rộng và liên tục từ vài KHz
tới vài MHz, đi qua các mô sinh vật nhanh hơn siêu âm, tuân theo các định
luật của âm vang nhƣ: phản xạ, khúc xạ và lan tỏa, mức độ lan truyền và phản
xạ của sóng xung tùy thuộc vào trở kháng âm của mơ mà nó đi qua. Nƣớc và


14
mơ mềm có trở kháng âm gần giống nhau vì vậy sóng xung đi vào cơ thể mà
khơng bị phản xạ và khúc xạ nhiều, chúng đƣợc hội tụ tại một điểm trùng với
vị trí viên sỏi cần tán, sỏi tiết niệu có trở kháng âm lớn gấp 5 - 10 lần mô
mềm xung quanh nên sẽ chịu sự công phá của sóng xung. [4], [54].
Sóng xung làm vỡ sỏi bằng nhiều cơ chế, nhƣng liên quan nhiều hơn cả là
các hiệu ứng của sự vỡ vụn (spall fracture), sự nén ép (squeezing), ứng suất
cắt (shear stress), siêu hội tụ (superfocusing), tạo lỗ hổng (acoustic caviation)
và suy yếu động (dynamic fatigue).
Khi sóng xung truyền đến giao diện giữa sỏi và nƣớc tiểu, sự khác nhau về
trở kháng âm giữa hai mơi trƣờng này sẽ làm cho sóng bị phản xạ, khúc xạ và
tán xạ dẫn đến mất năng lƣợng, áp lực sóng sẽ bị chia làm 2 phần:
+ Lực nén: sóng xung tới đập vào viên sỏi sẽ tạo ra lực nén tại giao diện
giữa sỏi và nƣớc với áp lực nhanh, mạnh làm vỡ cấu trúc mặt gần của sỏi, sau
đó nó tiếp tục đi sâu vào và tác động ở trong lòng viên sỏi.
+ Lực kéo: sau khi đập vào bề mặt gần viên sỏi, một phần sóng sẽ phản xạ
và đi ngƣợc về phía nguồn phát sóng tạo ra lực kéo, độ chênh giữa lực kéo và
lực nén tác động nên viên sỏi nhiều lần, liên tục làm vỡ mặt gần viên sỏi, một
phần sóng tiếp tục truyền qua viên sỏi tạo ra sự chênh lệch giữa lực nén và lực
kéo ở mặt sau để làm vỡ mặt sau viên sỏi.


Hình 1.4: Sơ đồ phá vỡ sỏi bằng sóng xung
(Nguồn Eisenberger-1991 [59])


15
Khi sóng xung lan truyền trong nƣớc, áp lực âm kéo theo tạo nên các bong
bóng tại giao diện giữa sỏi và nƣớc, các bong bóng này có thể nằm trên bề
mặt sỏi hoặc trong các vết nứt có nƣớc của sỏi, chúng lớn lên, vỡ ra và giải
phóng năng lƣợng, nguồn năng lƣợng này nhƣ một tia mạnh làm giải phóng
lực nén trong viên sỏi. Sự hình thành và vỡ các bong bóng đƣợc xem nhƣ cơ
chế chủ yếu làm vỡ sỏi và gây tổn thƣơng tổ chức.
Theo Forssman (1977) sóng xung tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi vƣợt
trội hơn lực nén của viên sỏi làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung,
lực căng và lực nén tiếp tục tác động đến bình diện bên kia của sỏi và cứ liên
tiếp nhiều đợt sóng xung tác động nhƣ vậy viên sỏi sẽ bị vỡ vụn, ngồi ra sự
hình thành và vỡ các bong bóng do thay đổi lực âm và lực dƣơng một cách
liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có khả năng làm vỡ
vụn các viên sỏi.[4], [54], [87].
1.3.2. Cấu tạo chung của máy tán sỏi ngoài cơ thể.
Các máy tán sỏi ngoài cơ thể đều có 4 thành phần chính là: nguồn phát sóng
xung, hệ thống hội tụ sóng, bộ phận kết nối,và hệ thống định vị sỏi.
1.3.2.1. Các loại nguồn phát sóng xung.
* Nguồn phát sóng kiểu thủy điện lực (Electrohydraulic generator).

Hình 1.5:Nguồn phát sóng xung kiểu thủy điện lực
(Nguồn: Jame E. Lingeman - 2007[87])
Dòng điện cao thế đi qua khoảng đánh lửa (spark gap) của một điện cực đặt
trong nƣớc làm cho nƣớc hóa hơi, tăng thể tích đột ngột và tạo ra một vụ nổ



16
nhỏ, năng lƣợng của vụ nổ sẽ tạo ra một bóng hơi, bóng hơi này lớn lên, vỡ ra
để tạo nên một loại sóng thủy lực có áp lực cao, sóng xung đƣợc hội tụ và
hƣớng tới tiêu điểm F2 bởi một bộ phận phản xạ hình elip [54], [87].
* Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện (Piezoelectric generator).

Hình 1.6: Nguồn phát sóng xung kiểu áp sứ điện
(Nguồn: Jame E. Lingeman - 2007[87])
Dùng hàng trăm đến hàng nghìn miếng sứ đặt trong một mặt cầu trong môi
trƣờng nƣớc, những chấn động siêu âm hoặc sự giãn nở nhanh chóng của các
tinh thể sứ sẽ tạo ra các sóng xung, các sóng này lan truyền trong nƣớc, hội tụ
tại tâm của hình cầu, chúng đƣợc kích hoạt và khuyếch đại lên bằng xung
điện năng lƣợng cao [54], [87].
* Nguồn phát xung kiểu điện từ trƣờng (Electromagnetic generator).

Hình 1.7: Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trường
(Nguồn: Jame E. Lingeman - 2007[87])
Khi áp một xung điện vào một ống điện từ trƣờng xoắn đƣợc gắn trong
lịng một ống hình trụ chứa đầy nƣớc, từ trƣờng đƣợc tạo ra sẽ làm cho màng


17
kim loại rung liên tục và tạo ra sóng xung, sóng đƣợc hội tụ tại tiêu điểm F2
bởi thấu kính hội tụ .
1.3.2.2. Hệ thống hội tụ sóng
Q trình phá vỡ sỏi diễn ra khi năng lƣợng của sóng xung đƣợc tập trung
lại và hƣớng vào viên sỏi tại tiêu điểm F2, vì vậy tất cả các máy tán sỏi đều
phải có hệ thống hội tụ sóng. Các máy thủy điện lực sử dụng nguyên lý hình
elip để hội tụ sóng, các máy áp sứ điện thì các tinh thể sứ đƣợc sắp xếp trong

một chiếc đĩa nửa hình cầu để hội tụ sóng xung tại tâm hình cầu, bộ phận hội
tụ sóng của các máy điện từ trƣờng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận
phản chiếu hình cầu [54],[87].
1.3.2.3. Bộ phận kết nối
Hệ thống kết nối có nhiệm vụ truyền năng lƣợng đƣợc tạo ra bởi nguồn phát
sóng xung qua bề mặt da, tổ chức nội tạng và tới viên sỏi. Với các máy tán sỏi
thế hệ thứ nhất, việc kết nối đƣợc thực hiện bằng cách đặt bệnh nhân trong
một bồn tắm có chứa khoảng 1000 lít nƣớc, các máy thế hệ sau, bồn nƣớc
đƣợc thay bằng các trống hoặc các gối nƣớc nhỏ có màng silicone, với sự thay
đổi này giúp việc tán sỏi ở các vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu đƣợc thuận lợi
hơn và vô cảm cho bệnh nhân cũng trở nên đơn giản hơn nhiều.
1.3.2.4. Bộ phận định vị sỏi
Có thể định vị sỏi bằng siêu âm hoặc X quang, các máy tán sỏi thế hệ đầu
tiên có hệ thống định vị bằng X quang nhƣng gặp khó khăn với những sỏi
không cản quang. Hệ thống định vị bằng siêu âm có ƣu điểm: an tồn, phát
hiện đƣợc sỏi nhỏ, sỏi không cản quang, giá thành điều trị và bảo trì thấp,
nhƣng nhƣợc điểm là khó định vị khi sỏi bị xƣơng sƣờn 12 hoặc mỏm ngang
đốt sống che lấp, khi có đặt sonde JJ hoặc tán sỏi niệu quản, kết quả điều trị
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vì vậy những thế hệ máy
mới thƣờng sử dụng định vị bằng X quang hoặc kết hợp cả hai hệ thống[54].


18
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định.
1.3.3.1. Chỉ định. Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể cần căn cứ vào:
* Kích thƣớc sỏi:
- Sỏi ≤ 10mm TSNCT là sự lựa chọn hàng đầu, khơng quan tâm tới vị trí
thành phần của sỏi.
- Sỏi từ 11 - 20mm TSNCT vẫn là lựa chọn đầu tiên nhƣng cần xem xét
tới vị trí, thành phần sỏi vì chúng có ảnh hƣởng tới kết quả điều trị.

- Với sỏi > 20mm: Việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị với nhóm sỏi này
cịn đang bàn cãi, phần đông các tác giả đều cho rằng với nhóm sỏi này thì
TSTQD là chỉ định hợp lý, nhƣng TSNCT cũng vẫn là một lựa chọn và thực
tế đã có nhiều trung tâm điều trị thành cơng những sỏi lớn bằng TSNCT đơn
trị. Chaussy (1988) [38] cho rằng TSNCT kết hợp đặt sonde JJ có thể điều trị
cho 10 - 15% sỏi thận lớn. Michaels (1989) [92] thấy rằng với những sỏi thận
lớn (SA ≥ 500 mm2) có thể điều trị hiệu quả, an toàn bằng TSNCT. Türk.C
(2010)[131] cho rằng với sỏi > 2cm thì TSNCT kết hợp đặt sonde JJ trƣớc tán
cũng là một sự lựa chọn, mặc dù TSTQD cần đƣợc tính đến. Gần đây hơn
Rajaian (2010) [117] kết luận: TSNCT đơn trị là phƣơng pháp điều trị an tồn
với sỏi thận > 2cm.
* Vị trí sỏi: Sỏi bể thận, đài trên, đài giữa thƣờng cho kết quả tốt hơn, sỏi
đài dƣới có kết quả kém nhất [4], [87], [110].
* Thành phần hóa học của sỏi: Những sỏi q rắn (cystin, COM) thƣờng
khó tán vì sỏi khó vỡ hoặc vỡ thành những mảnh nên khó đào thải, sỏi
struvite thì dễ tán nhƣng hay gây nhiễm trùng sau tán [4], [87], [110].
* Số lƣợng sỏi: nếu số lƣợng sỏi quá nhiều, nằm tản mát, sẽ khó tán và
thƣờng phải tán nhiều lần [87], [110].
Sỏi trên thận đơn độc không phải chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên
cần theo dõi sát sau tán tránh biến chứng nhiễm khuẩn và tắc niệu quản.


19
1.3.3.2. Chống chỉ định.
* Chống chỉ định tuyệt đối
Phụ nữ có thai, BN đang có NKN hoặc NKH cấp tính, đang có rối loạn
đơng máu chƣa điều trị ổn định, có tắc nghẽn đƣờng niệu phía dƣới viên sỏi
những trƣờng hợp suy gan, suy thận hoặc có bệnh lý tồn thân nặng kết hợp
*. Chống chỉ định tương đối
BN có dị dạng cột sống, những trƣờng hợp sỏi trên thận lạc chỗ, thận móng

ngựa, hẹp khúc nối bể thận niệu quản sẽ khó định vị sỏi trong lúc tán hoặc
mảnh vỡ khó đào thải sau tán. Một số ít các trƣờng hợp có rối loạn hoạt động
dạ dày ruột, TSNCT có thể làm tăng mức độ bệnh, BN béo phì, BN có trạng
thái tâm thần khơng ổn định có thể ảnh hƣởng tới sự hợp tác trong điều trị.
Những BN có rối loạn nhịp tim hoặc mang máy tạo nhịp hiện nay khơng
cịn là chống chỉ định của TSNCT, tuy nhiên trong quá trình tán sỏi cần đƣợc
theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sỹ chuyên khoa tim mạch.
Trƣớc khi tán sỏi những thuốc có tác dụng chống đông nhƣ: Clopidogel,
Wafarin phải ngừng sử dụng để các yếu tố đơng máu trở về bình thƣờng,
khơng sử dụng các thuốc chống viêm giảm đau nhóm Nonsteroid trƣớc tán sỏi
7 - 10 ngày (do thuốc có tác dụng chống ngƣng kết tiểu cầu) [4],[87],[66].
1.3.4. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Kết quả điều trị sau TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ:
1.3.4.1. Kích thước, số lượng sỏi.
Kích thƣớc và số lƣợng sỏi là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh
hƣởng tới kết quả điều trị. Khi kích thƣớc sỏi càng lớn, số lƣợng sỏi càng
nhiều thì tỷ lệ sạch sỏi càng giảm [87]. Theo Kenneth Ogan (2007) [110] với
sỏi < 2cm tỷ lệ sạch sỏi đạt 59 - 92% còn với sỏi > 2cm tỷ lệ sạch sỏi đạt 39 81%. Cass (1991)[45], Logarakis (2000) [89] thấy rằng tỷ lệ sạch sỏi với sỏi ≤
10mm, 11 - 20mm và > 20mm lần lƣợt là (53,7% - 81%), (38,4% - 66%) và


20
(28,1% - 83%), các số liệu trên cũng tƣơng tự kết quả của Drach và cộng sự
(1986) tỷ lệ sạch sỏi ở 3 nhóm sỏi trên lần lƣợt là: 81%, 78% và 52,5%.
Tại Việt Nam: Lê Viết Hải (2007)[8] là 73,8% với sỏi 24,6 ± 4,9 mm. Trần
Đức (2009)[5] với sỏi 3,71 ± 1,19 cm cho kết quả: tốt 57,5%, trung bình
32,5%, kém 10%. các nghiên cứu trên đều cho thấy khi kích thƣớc sỏi tăng thì
tỷ lệ sạch sỏi giảm, tỷ lệ biến chứng, điều trị lại và các thủ thuật bổ sung tăng.
1.3.4.2. Vị trí sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi của sỏi bể thận cao hơn sỏi đài thận, sỏi đài
dƣới có tỷ lệ sạch sỏi thấp nhất.


A

B

D
C

Hình1.8: A: chiều rộng cổ đài dưới
C: Chiều dài đài dưới

B: Chiều cao đài dưới
D: Góc đài dưới bể thận

(Nguồn: M. Arzoz-Fabregas - 2009[28])
Đặc điểm giải phẫu hệ thống đài bể thận có ảnh hƣởng rất lớn tới kết quả
điều trị. Sampaio (1997)[122] thấy rằng khi góc bể thận đài dƣới < 900 thì tỷ
lệ sạch sỏi (23%) thấp hơn đáng kể so với những trƣờng hợp có góc > 900
(75%), Elbahnasy (1998)[56] thấy rằng khi cả 3 yếu tố đều thuận lợi (góc bể
thận đài dƣới > 900, chiều dài đài dƣới < 3cm, chiều rộng cổ đài dƣới > 5mm)


21
thì tỷ lệ sạch sỏi là 100% cịn nếu góc bể thận đài dƣới < 40 0, chiều dài đài
dƣới > 3cm và chiều rộng cổ đài dƣới < 5mm thì tỷ lệ sạch sỏi chỉ đạt 23%.
Keeley (1999) lại cho rằng chỉ góc bể thận đài dƣới là yếu tố có ảnh hƣởng tới
khả năng đào thải mảnh sau tán, tuy nhiên nếu cả 3 yếu tố (góc bể thận đài
dƣới, chiều dài và chiều rộng cổ đài dƣới) đều bất lợi thì tỷ lệ sạch sỏi sẽ thấp
hơn đáng kể so với nhóm có cả 3 yếu tố trên thuận lợi (9% so với 71%).
Arzoz-Fabregas (2009) [28], Symes (2005)[119] cho rằng chỉ chiều cao đài

dƣới có ảnh hƣởng tới kết quả điều trị.
1.3.4.3. Thành phần hóa học và độ cản quang của sỏi:
Mức độ phân rã của sỏi tùy thuộc vào thành phần hóa học của chúng. Khả
năng phân rã kém nhất là sỏi cystin, brushite và sỏi calcium oxalate
monohydrate (COM), các sỏi calci oxalate dihydrate (COD) và sỏi uric dễ vỡ
nhất. Theo Graff và CS (1988) tỷ lệ sạch sỏi của calcium oxalate và acid uric
là 81% và 83%, trong khi đó sỏi cystine và struvite chỉ đạt là 60% và 63%.
Dretler và CS cũng thấy tỷ lệ điều trị lại của sỏi COM (10,3%), sỏi struvite
(6,4%) và COD (2,8%) [110]. Theo Lingeman (1999) sỏi cystin và brushite ít
chịu tác động của sóng xung nhất sau đó đến COM, tiếp sau là struvite, COD
và cuối cùng là sỏi uric, hơn nữa sỏi cystin và COM thƣờng vỡ thành những
mảnh to, gây khó khăn cho việc đào thải [87].
Trong thực tế việc xác định thành phần hóa học của sỏi trƣớc tán là rất
khó, vì vậy nhiều tác giả đã tìm cách đánh giá gián tiếp qua đậm độ cản quang
của sỏi trên film chụp hệ tiết niệu thẳng (KUB) hoặc chỉ số HU (Hounsfiel
unit) trên film CT-scanner. Dretler là ngƣời đầu tiên cho rằng dựa trên phim
KUB có thể phân biệt đƣợc các loại sỏi calci oxalate cũng nhƣ tiên lƣợng
đƣợc khả năng phân rã của sỏi. Wang và CS (1993) thấy rằng những sỏi có bờ
trơn, nhẵn và cấu trúc đồng nhất sẽ cần nhiều xung hơn so với sỏi bờ nham
nhở và cấu trúc không đồng nhất. Bon và CS (1996) cũng cho rằng sỏi nhẵn,
đồng nhất và có đậm độ hơn xƣơng (xƣơng sƣờn 12 hoặc mỏm ngang đốt


22
sống) thì hiệu quả với TSNCT sẽ kém hơn[87]. Arshadi (2009)[32] cũng cho
rằng đậm độ và hình dạng sỏi có thể tiên lƣợng đƣợc tỷ lệ thành công sau
TSNCT. Ngƣợc lại, Krishnamurthy (2005)[85] cho rằng mức độ cản quang
của sỏi không tiên lƣợng đƣợc kết quả điều trị với sỏi dƣới 1cm và chỉ có tác
dụng với sỏi trên 1cm nhƣng cần kết hợp với các yếu tố khác.
Trong những năm gần đây chụp cắt lớp xoắn ốc không tiêm thuốc cản

quang (non-contrast-enhanced helical CT: NCCT) đƣợc coi nhƣ một chuẩn
vàng, một phƣơng pháp thay thế cho UIV với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn. NCCT có thể tiên lƣợng đƣợc kết quả điều trị qua chỉ số HU, đầu tiên là
Mostafavi (1988), sau đó rất nhiều tác giả khác cũng thông báo kết quả
nghiên cứu sử dụng CT-scan để tiên lƣợng kết quả điều trị sỏi thận bằng
TSNCT. Joseph (2002) [80] cho thấy những sỏi có HU > 1000 tỷ lệ thành
công thấp hơn đáng kể so với sỏi có HU < 1000 (p < 0,01) và chỉ số HU có
tƣơng quan chặt chẽ với số lƣợng xung (r = 0,77, p < 0,001). Williams (2002)
cho rằng trên film chụp CT xoắn ốc (cửa sổ xƣơng) có thể thấy đƣợc chi tiết
cấu trúc bên trong của sỏi. Gupta (2005)[67], Augustin (2007), Favela (2005)
[63] đều cho thấy sự liên quan giữa chỉ số HU và tỷ lệ thành công sau
TSNCT. Hurtado (2007 )[72] cho thấy chỉ số HU có tƣơng quan với hệ số
phân mảnh của sỏi với p < 0,0001, khi chỉ số HU tăng thì hệ số phân mảnh
giảm và ngƣợc lại, ông cũng cho rằng giá trị HU giúp lựa chọn BN điều trị
ESWL, nhƣng cần quan tâm đến những yếu tố khác về sỏi nhƣ: tình trạng xốp
(porosity), hình dạng (shape) và sự sù xì (roughness) của sỏi.
1.3.4.4. Khoảng cách từ da tới sỏi (skin to stone distance: SSD)
Trên phim chụp NCCT có thể xác định chính xác SSD, điều này là cần
thiết nhất là với những BN béo phì vì SSD có thể cịn lớn hơn khoảng cách từ
tiêu điểm F1 đến F2, hơn nữa với số lƣợng lớn tổ chức cơ, mỡ sẽ làm giảm
cƣờng độ của sóng xung, giảm khả năng định vị sỏi và hiệu quả tán. Patel
(2009) [114] so sánh SSD giữa nhóm sạch sỏi và nhóm khơng sạch sỏi, kết


23
quả: SSD nhóm sạch sỏi (83,3 ± 21,9 mm) thấp hơn đáng kể so với nhóm
khơng sạch sỏi (107,7 ± 28,9 mm) với p < 0,005, tác giả cho rằng SSD có thể
sử dụng để tiên lƣợng sự thành cơng của TSNCT. Hammad (2010)[73],[74]
nghiên cứu thành phần mỡ (gồm lớp mỡ quanh thận và mỡ dƣới da) và thành
phần không phải mỡ (gồm nhu mô thận và cơ thành bụng) của SSD ảnh

hƣởng tới kết quả TSNCT cho thấy: SSD toàn phần là một yếu tố quan trọng
để tiên lƣợng kết quả của TSNCT, các thành phần mỡ và không phải mỡ góp
phần vào việc tiên lƣợng thơng qua SSD tồn phần.

Hình 1.9 : Khoảng cách từ da tới sỏi (theo góc 450 so với đường ngang)
1: nhu mơ thận, 2: lớp mỡ quanh thận. 3: cơ thành bụng, 4: mỡ dưới da,
Thành phần mỡ: 2 + 4, không phải mỡ: 1 + 3
(Nguồn Fayez T. Hammad - 2010[73])
1.3.4.5. Một số yếu tố khác.
Tần suất phát xung có ảnh hƣởng tới khả năng vỡ của sỏi, tần suất phát
xung chậm thì khả năng vỡ của sỏi tốt hơn. Paterson (2002)[110] nghiên cứu
thực nghiệm trên động vật thấy rằng tần suất phát xung giảm từ 120 xuống 30
xung/phút thì khả năng vỡ của sỏi tăng lên, Pace (2002), Gillitze (2009)[68],
Pace (2005)[111] cho rằng với tần suất 60 xung/phút cho kết quả tốt hơn, tỷ lệ
biến chứng thấp hơn so với 120 xung/phút đặc biệt với những sỏi thận lớn.


24
Cƣờng độ tán cũng là một yếu tố ảnh hƣởng tới kết quả điều trị, mặc dù
mối liên quan của yếu tố này với khả năng phân rã sỏi vẫn chƣa rõ ràng
TSNCT là một thủ thuật tinh xảo đòi hỏi phải có kỹ năng, vì vậy những
hiểu biết về đặc tính của máy là hết sức cần thiết, hiệu quả TSNCT sẽ cao hơn
nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm và thành thạo về máy, vì thế yếu tố về
con ngƣời và máy móc cũng có ảnh hƣởng lớn tới kết quả điều trị.
Các đặc điểm về bệnh nhân nhƣ: tuổi, giới, tình trạng sức khỏe tồn thân
và các bệnh kèm theo cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới, nhƣng còn chƣa
thống nhất. Chi-Fai Ng (2007) [105] cho rằng tuổi của bệnh nhân là một yếu
tố tiên lƣợng và có ảnh hƣởng đáng kể tới kết quả điều trị, ngƣợc lại Dallibor
Simunovic (2010) [120] lại khẳng định kết quả điều trị sỏi niệu bằng TSNCT
không liên quan đến tuổi của bệnh nhân.

Đặc thù riêng của TSNCT là kết quả điều trị phụ thuộc vào 2 yếu tố: mức
độ phân rã của sỏi và khả năng đào thải mảnh sau tán. Rüffer (2002)[79] cho
rằng để mảnh sỏi đƣợc đào thải tốt sau tán thì sỏi phải đƣợc phân rã tốt,
nhƣng hiệu quả phân rã sỏi lại phụ thuộc vào vị trí, thành phần sỏi, giải phẫu
thận, các yếu tố về chuyển hóa, chỉ số khối cơ thể (BMI), kinh nghiệm của
thầy thuốc và kế hoạch điều trị, vì vậy các yếu tố trên cũng có ảnh hƣởng tới
kết quả điều trị. Al-Ansari (2006)[26] nhận thấy 5 yếu tố ảnh hƣởng tới kết
quả điều trị đó là: kích thƣớc, vị trí, số lƣợng sỏi, hình ảnh thận trên film X
quang và những bất thƣờng bẩm sinh đƣờng niệu, còn lại các yếu tố nhƣ: tuổi,
giới, chủng tộc, tiền sử sỏi (ngun phát hay tái phát) và stent niệu quản
khơng có ảnh hƣởng tới kết quả điều trị. Chi tiết hơn nữa Vakalopoulos
(2009)[135] dựa vào phân tích hồi quy logistic đa biến đã khái quát hóa mối
liên hệ giữa các yếu tố liên quan bằng cơng thức tốn học giúp các thầy thuốc
cũng nhƣ BN có thể tiên lƣợng đƣợc khả năng thành công trong điều trị.


25
1.3.5. Tai biến và biến chứng.
1.3.5.1. Các biến chứng liên quan tới mảnh vỡ.
* Tắc nghẽn niệu quản do mảnh sỏi sau tán.
Tắc nghẽn niệu quản sau tán là do các mảnh vỡ tập trung thành cột sỏi
trong niệu quản gây tắc, nguyên nhân có thể do sỏi vỡ thành mảnh lớn rơi
xuống niệu quản, sau đó các mảnh sỏi khác tiếp tục tích tụ bên trên tạo thành
cột sỏi, cũng có thể sỏi đã vỡ vụn nhƣng trút xuống niệu quản ồ ạt nên không
đào thải kịp và gây tắc niệu quản.
Tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản sau tán khoảng 6 - 20% phụ thuộc vào: kích
thƣớc, thành phần của sỏi, tình trạng tắc nghẽn đƣờng niệu phía dƣới viên sỏi
và hiệu quả của máy tán sỏi. Theo Kim (1991) tỷ lệ tắc nghẽn sau tán với sỏi
< 1cm, 2 - 3cm và 3 - 4cm lần lƣợt là: 0,3%, 10% và 17% [110], Sulaiman
(1999) [124] nhận thấy với sỏi < 10 mm, 10 - 19 mm, 20 - 29mm và ≥ 30mm

có tỷ lệ tắc nghẽn niệu quản lần lƣợt là: 0%, 4%, 14% và 30%, Sayed (2001)
[125]: với sỏi < 1cm, 1 - 2 cm và 2 - 3cm có tỷ lệ là 0,3%, 7,1% và 11,5%.
Madbouly (2002)[94] cho rằng tỷ lệ tắc nghẽn có liên quan chặt chẽ với kích
thƣớc, vị trí sỏi, tình trạng thận ứ nƣớc và cƣờng độ tán, cụ thể: với sỏi > 2cm
tỷ lệ tắc nghẽn nhiều gấp 4 lần sỏi < 2cm, thận ứ nƣớc cao gấp 1,8 lần so với
thận bình thƣờng, và tỷ lệ tắc nghẽn sẽ cao hơn nếu áp lực tán > 22KV.
Phần lớn các cột sỏi thƣờng ngắn, tạm thời và không gây triệu chứng, tuy
nhiên nhiều trƣờng hợp gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn niệu quản gây
đau, nhiễm trùng, nhất là khi tán sỏi trên thận đơn độc hoặc tán sỏi đồng thời
cả hai bên, có thể gây thiểu niệu hoặc vơ niệu. Khoảng 1/3 số BN bị tắc nghẽn
diễn biến lặng lẽ, khơng có biểu hiện triệu chứng dẫn tới suy giảm chức năng
thận, vì vậy cần theo dõi sát bằng siêu âm, và X quang để xử trí kịp thời tránh
xảy ra những biến chứng đáng tiếc.
Vị trí tắc nghẽn: nhiều nhất ở niệu quản (NQ) dƣới, sau đó đến NQ trên
và ít nhất ở NQ giữa. Fedullo (1988) gặp 75%, Kim (1991)[110] là 60% ở