to khai bao hiem
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (126.19 KB, 2 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span>BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TRÀ VINH BHXH HUYỆN DUYÊN HẢI. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số:1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam). TỜ KHAI THAM GIA. BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Mã số: ________________________ I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: Họ và tên (viết chữ in hoa):. . Giới tính: Nam. Nữ: . Ngày tháng năm sinh: Dân tộc: . Quốc tịch: _____________________ ________________________________________________________________________ Ảnh Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ______________________________________________________ 3 x 4 Địa chỉ liên hệ: ____________________________________________________________________ Số điện thoại liên hệ (nếu có) cố định:__________________, di động: _________________________ CMT số:. , ngày cấp:. , nơi cấp: ________________________. II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số ______________ Ngày. có hiệu lực từ ngày. loại hợp đồng ________________________. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Nơi làm việc: ______________________________________________________________________ Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ___________________________________________________ Lương chính: _____________________________________________________________________ Phụ cấp: PCCV:. , TNN:. , TNVK:. , Khác: _________________________. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):___________________________________________ Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):____________________________________________ Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):____________________ _________________________________________________________________________________. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):__________________________________________ Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. …….., ngày … tháng … năm ……… Người khai (Ký, ghi rõ họ tên). Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. …….., ngày … tháng … năm ……… Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu). Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: Cán bộ thu (ký, ghi rõ họ tên). Cán bộ sổ, thẻ (ký, ghi rõ họ tên). ………, ngày … tháng … năm ……… Giám đốc BHXH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu). +PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN.
<span class='text_page_counter'>(2)</span> Từ tháng năm 1. Đến tháng năm 2. Tỷ lệ đóng (%). Diễn giải. Căn cứ đóng. BHXH. BHTN. 3. 4. 5. 6.
<span class='text_page_counter'>(3)</span>
