BÀI 2. XÁC ĐỊNH LÝ DO VÀO VIỆN VÀ KHAI THÁC BỆNH SỬ
Mục tiêu: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Áp dụng các kỹ năng giao tiếp y khoa để xây dựng mối quan hệ với bệnh
nhân, giúp bệnh nhân kể về lý do vào viện và bệnh sử một cách tự nhiên.
2. Thực hành khai thác lý do vào viện và bệnh sử hiện tại.
3. Trình bày được lý do vào viện và bệnh sử của bệnh nhân
1. Giới thiệu
Cuộc phỏng vấn y tế đòi hỏi chúng ta phải thu thập, sắp xếp và tổng hợp một
cách có hệ thống thơng tin và cuối cùng là truyền đạt thơng tin đó cho các đồng
nghiệp của mình. Bệnh nhân đến gặp bác sĩ với câu chuyện về căn bệnh của họ,
bao gồm mô tả về các triệu chứng, giả định về những gì có thể gây ra cho họ,
trình bày về việc căn bệnh ảnh hưởng đến cuộc sống, và một loạt các hy vọng và
nỗi sợ hãi mà họ đang đối mặt. Tất cả bệnh nhân đều có một câu chuyện, chứa
thơng tin quan trọng; lý do của họ để đến gặp bác sĩ; tư tưởng về bệnh; các vấn đề
cá nhân, xã hội, kinh tế và tinh thần của họ và cảm nhận của họ phương pháp trị
liệu hiệu quả.
Tại thời điểm bạn đang được đào tạo, bạn có thể sẽ khơng hiểu nhiều quá
trình bệnh tật của bệnh nhân bạn phỏng vấn . Điều này có thể khiến bạn cảm
thấy khó xử lúc đầu. Bạn nên giải thích rằng bạn là sinh viên năm thứ hai, bạn
chỉ nói chuyện với bệnh nhân và sẽ không tham gia vào việc điều trị của họ. Khi
bệnh nhân đồng ý tham gia các cuộc phỏng vấn, họ hiểu được mục đích của cuộc
phỏng vấn thì sự tham gia của họ là hoàn toàn tự nguyện và thoải mái. Tuy
nhiên, bệnh nhân cũng có quyền từ chối và chúng ta phải tôn trọng quyền tự
quyết của bệnh nhân trong những trường hợp này. Quy chế Quyền của bệnh
nhân Massachusetts (một bang của Mỹ) và con người: “Mọi bệnh nhân đều có
quyền ... từ chối kiểm tra, quan sát hoặc điều trị bởi các sinh viên ... mà khơng
gây nguy hiểm cho việc tiếp cận chăm sóc và chăm sóc y tế của họ và có thể từ
chối phục vụ như một đối tượng nghiên cứu và từ chối bất kỳ sự quan tâm hoặc
1

khám bệnh khi mục đích chính là giáo dục hoặc cung cấp thông tin chứ không
phải trị liệu cho họ‟‟. Trong những tình huống này, các thầy cơ sẽ giúp các bạn
tiếp cận với bệnh nhân khác sẵn lòng giúp đỡ bạn. Một tình huống khác, nhiều
bệnh nhân ở bệnh viện trong thời gian dài và họ có thể cảm thấy mệt mỏi. Mặc
dù nhiều người mong muốn và ủng hộ việc được trò chuyện với sinh viên và chia
sẻ câu chuyện của họ. Tuy nhiên, tại bất kỳ thời điểm nào trong cuộc phỏng
vấn, nếu bệnh nhân có vẻ mệt mỏi hoặc trở nên khó chịu, cuộc gặp gỡ nên được
dừng lại. Chúng ta cần để ý và nhạy cảm với sự thoải mái của bệnh nhân. Ví dụ,
chúng ta đang nói chuyện mà bệnh nhân than phiền về sự mệt mỏi, hay đau, hay
khó thở, chúng ta nên dừng cuộc nói chuyện lại và hỏi họ xem có cần thơng báo
tình trạng khó chịu của họ với bác sĩ hay không.
Buổi học hôm nay sẽ tập trung vào cách bạn bắt đầu cuộc phỏng vấn, tạo
điều kiện để bệnh nhân nói với bạn và có được bệnh sử hiện tại. Hầu như mọi
cuộc phỏng vấn y tế đều có lý do vào viện và bệnh sử hiện tại, ngay cả những
bệnh nhân cảm thấy khỏe cũng phải có lý do để gặp bác sĩ và lý do này cần được
tìm hiểu. Trước khi hỏi lý do vào viện và bệnh sử hiện tại, chúng tôi bắt đầu
bằng cách tập trung vào một số giao tiếp cơ bản, hầu hết nằm trong mơ hình bốn
thói quen. Áp dụng các kỹ năng này có thể làm tăng khả năng có được thông tin
đáng tin cậy, tăng cường tuân thủ dùng thuốc hoặc chế độ điều trị khác và tăng
cường mối liên kết giữa bác sĩ và bệnh nhân. Tất cả đều là những yếu tố quan
trọng trong việc cải thiện chăm sóc bệnh nhân.
2. Các kỹ năng giao tiếp cơ bản
-

Chuẩn bị phỏng vấn bệnh nhân, bạn cần ăn mặc như một bác sĩ, mặc áo khoác
trắng và thẻ sinh viên, trang phục sạch sẽ, gọn gang.

-

Thiết lập một môi trường thoải mái và an toàn cho bệnh nhân và cho bạn, nhất

là trong những cuộc phỏng vấn những vấn đề riêng tư (ví dụ những bệnh lây
truyền qua đường tình dục, bệnh nhân nghiệm ma túy …)

-

Bạn nên nhớ rằng mình đã bắt đầu giao tiếp kể cả khi chưa nói câu nào. Bệnh
nhân sẽ chú ý cách bạn bước vào phịng, trang phục, tác phong, nét mặt, giọng
nói….
2


-

Giới thiệu về bản thân bạn trước tất cả mọi người trong phịng. Nói họ tên của
bạn, giải thích bạn là sinh viên năm thứ hai và bạn rất mong muốn có được cơ
hội nói chuyện với bệnh nhân, tìm hiểu những thơng tin về bệnh tình của bệnh
nhân và mong muốn sự hợp tác và giúp đỡ của họ.

-

Đưa ra một nhận xét mang tính xã hội hoặc đặt một câu hỏi không phải về
lĩnh vực y học để giúp bệnh nhân thoải mái. Bạn nên giành một khoảng thời
gian thích hợp cho việc này.ví dụ “Anh có thường xun theo dõi bóng đá
khơng? Bác có xem trận bóng tối qua không? Chị thường mua những bộ quần
áo này ở đâu? Trong trường hợp này, cũng như trong tất cả các khía cạnh của
cuộc phỏng vấn, bạn nên chú ý đến cách người bệnh đáp ứng với cách tiếp
cận của bạn và sau cuộc phỏng vấn bạn nên xem phản hồi từ những người đã
quan sát bạn.

-


Hãy xem xét trình độ văn hóa của bệnh nhân trong việc sử dụng cử chỉ, giao
tiếp bằng mắt và ngôn ngữ cơ thể.

3. Tìm hiểu mối quan tâm hoặc lo lắng của bệnh nhân bằng cách:
-

Khởi đầu bằng những câu hỏi mở: thay vì hỏi bệnh nhân những câu hỏi
có/khơng, bạn nên bắt đầu với một câu hỏi mở, chẳng hạn như
Điều gì đã khiến bác phải đến khám ngày hơm nay?
Có vấn đề gì mà bác phải nhập viện?
Bác kể cho tơi biết điều gì đã xảy ra?
Những điều này mang lại cho bệnh nhân một khoảng rộng để trình bày vấn

đề và cho phép bạn tìm hiểu rất nhiều cả từ những gì họ nói và làm.
-

Lặp lại câu hỏi để kiểm tra thơng tin.
Ngồi việc cho phép bạn kiểm tra xem bạn đã nghe chính xác những lo lắng

của họ hay chưa, việc hỏi lại những gì bạn đã nghe cũng giúp bệnh nhân kiểm tra
xem họ đã nêu chính xác mối quan tâm của họ chưa. Thơng thường, sau khi hỏi
lại, bệnh nhân sẽ trả lời bằng cách bổ sung thêm các mối quan tâm mà họ đã
quên chưa đề cập. Điều này đặc biệt quan trọng vì bệnh nhân có xu hướng tập
trung vào một hoặc hai vấn đề mà bỏ qua những vấn đề khác. Tiếp tục cho đến
khi bạn và bệnh nhân tự tin rằng tất cả các mối quan tâm của họ đã được bày tỏ
3


và được để tâm tới.

-

Bạn nên dùng nhiều câu hỏi mở
Khi cuộc phỏng vấn diễn ra, hãy tránh các câu hỏi đóng vì câu trả lời sẽ chỉ

là có/ khơng hoặc câu trả lời ngắn gọn. Ví dụ, nếu bệnh nhân nói “tơi bị đau dạ
dày”, hãy dùng những câu hỏi mở, chẳng hạn như “Bạn đau như thế nào?”. Cách
tiếp cận ban đầu này thường sẽ khiến bệnh nhân cung cấp một bệnh sử chính xác
và đầy đủ hơn so với việc bạn sử dụng các câu hỏi đóng.
Chú ý rằng: Khi một câu hỏi đầu tiên, hoặc thậm chí thứ hai, kết thúc mở
khơng mang lại câu trả lời mong muốn, hãy thử một câu hỏi mở khác hoặc một
nhận xét mang tính hỗ trợ, chẳng hạn như: “bạn làm gì sau đó?” “bạn cịn cảm
thấy gì khác khơng?”
-

Câu hỏi đóng cũng có vai trị khi cần thiết.
Một câu hỏi đóng có thể được trả lời bằng một hoặc hai từ, nó chứa u cầu

thơng tin cụ thể và có thể làm rõ các khía cạnh của câu chuyện thu được từ các
câu hỏi mở trước đó. Thơng thường, bệnh nhân sẽ vơ tình bỏ qua các chi tiết đơn
giản nhưng quan trọng, những câu hỏi đóng cũng có thể giúp làm rõ bệnh sử:
“Cơn đau ngực kéo dài bao lâu?”, “chỗ đau chính xác ở đâu?”‟. Tuy nhiên, bạn
sẽ thấy rằng bạn có được một bệnh sử đầy đủ hơn khi sử dụng một loạt các câu
hỏi mở đã được lựa chọn và thỉnh thoảng điểm xuyết thêm các câu hỏi đóng so
với việc sử dụng một loạt các câu hỏi đóng.
-

Tóm tắt lại những thơng tin
Trong bệnh sử hiện tại, việc tóm tắt có thể giúp xác định những thông tin


chưa được đề cập trong câu chuyện mà chúng ta khơng thể nhận ra. Tâm trí của
chúng ta được thúc đẩy để giải quyết sự mơ hồ. Khi chúng ta nghe một phần của
câu chuyện, chúng ta có xu hướng tự lấp đầy chỗ trống. Thậm chí chúng ta có
thể nhớ nhầm thơng tin của bệnh nhân nói điều gì nhưng đó chỉ là giả định vơ
thức mà chúng ta đưa ra. Do đó, ngồi việc xác định các thơng tin cịn thiếu
trong câu chuyện, việc tóm tắt buộc chúng ta phải kiểm tra các thơng tin của
mình và đảm bảo rằng chúng ta có được một bệnh sử chính xác và đầy đủ hơn.
-

Ghi nhớ trong đầu.
4


Ghi chép là một phần quan trọng của hầu hết các cuộc phỏng vấn và có thể
có tác động sâu sắc đến mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân. Để giúp bạn trình bày
bệnh sử, bạn có thể cần ghi chép lại trong hoặc ngay sau khi phỏng vấn. Tuy
nhiên nếu bạn ghi chép nhiều trong cuộc phỏng vấn sẽ khiến việc duy trì giao
tiếp bằng mắt trở nên khó khăn hơn (một phần quan trọng của kết nối giữa bạn
và bệnh nhân) và cũng có thể khiến bạn tập trung hơn vào những gì bệnh nhân
đã nói gần đây (khi bạn đang viết) hơn là tập trung vào những gì bệnh nhân đang
nói. Bạn sẽ ln cảm thấy căng thẳng lúc ghi lại dữ liệu. Vì vậy nên rèn luyện
khả năng ghi nhớ để làm cho buổi giao tiếp tự nhiên hơn.
4. Xác định lý do vào viện.
-

Lý do vào viện/ phàn nàn chính là một mơ tả ngắn gọn về lý do chính,
thường là một triệu chứng khiến bệnh nhân tìm đến sự chăm sóc y tế.

-


Để xác định lý do vào viện thường bắt đầu bằng câu hỏi mở: “điều gì khiến
bác đi khám hơm nay?”, “bác đến viện với lý do gì vậy?” Lý do vào viện
khơng nhất thiết là những gì bệnh nhân nói đầu tiên. Thơng thường, bệnh
nhân có thể khơng diễn đạt ngay trong cuộc phỏng vấn mà thường sẽ ở giai
đoạn sau. Lý do vào viện có khi là sự diễn giải của bạn về điều đã khiến cho
bệnh nhân đi khám, ví dụ như “Qua câu chuyện bác nói, nghe có vẻ như vấn
đề chính của bác là khó thở”.

5. Khai thác bệnh sử.
Ngay sau lý do vào viện là đến bệnh sử hiện tại. Bệnh sử bao gồm một dòng
thời gian chi tiết của các sự kiện, bắt đầu bằng khởi phát hoặc thay đổi các triệu
chứng hiện tại của bệnh nhân. Trong đó, bạn sẽ mơ tả đặc điểm các triệu chứng
như thời gian, vị trí, ảnh hưởng, chất lượng, mức độ nghiêm trọng, các triệu
chứng liên quan, các yếu tố làm trầm trọng và giảm bớt của bệnh, diễn biến theo
chiều dọc của bất kỳ bệnh nền nào có liên quan, mơ hình giải thích bệnh nhân và
các khuyết tật/thích ứng của bệnh nhân có liên quan đến bệnh. Khi có thể, bạn
cũng nên khai thác thêm thơng tin bao gồm các yếu tố nguy cơ và triệu chứng
âm tính/ dương tính có liên quan để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. Bệnh sử hiện tại
là trung tâm của bệnh án; nó địi hỏi sự tinh tế để khơi gợi, tổ chức và truyền
5


đạt hiệu quả tất cả các thông tin một cách chi tiết.
Có thể có nhiều các để thiết lập một trình tự hỏi bệnh sử khác nhau, chúng tơi
đưa ra cấu trúc sau đây giúp ghi nhớ trình tự hỏi bệnh sử hiện tại

OPQRSTAA là một bản ghi nhớ hữu ích để kiểm tra mức độ bạn đã mô tả
một triệu chứng:
 Onset:Khởi phát: Khi nào thì triệu chứng bắt đầu? Điều gì khác đã xảy
ra sau đó?

 Provocation/Palliation:Bùng phát/Giảm nhẹ: Điều gì làm cho triệu
chứng tốt hơn? Điều gì làm cho nó nặng hơn?
 Quality/Quantity: Tính chất/Số lượng: Cảm giác đau như thế nào? (Ví
dụ: nhói, đâm, đau âm ỉ, v.v.). Mất bao nhiêu máu? Tăng bao nhiêu cân?
 Region/Radiation: Vùng / Hướng lan: Bạn cảm thấy nó ở đâu? Nó tỏa
ra hoặc di chuyển đến nơi nào khác?
 Severity: Mức độ nghiêm trọng: Nó nghiêm trọng đến mức nào? Nó
ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân thế nào?
 Timing: Thời gian: Các triệu chứng xảy ra lúc nào? Chúng cố định hay
chúng xảy ra theo từng đợt, và nếu vậy thì thời gian của mỗi đợt là bao lâu?
Các triệu chứng gần đây đã ổn định, giảm dần về mức độ nghiêm trọng và
cường độ, hoặc trở nên tồi tệ hơn?
 Associated symptoms :Các triệu chứng liên quan, chẳng hạn, bệnh nhân
bị ho cũng bị sốt, sổ mũi hay đau ngực?
 Attribution/Explanatory Model: Quyền bệnh nhân/giải thích: Bệnh
nhân nghĩ điều gì đang xảy ra?
Khơng phải mọi vấn đề đều áp dụng đầy đủ lược đồ trên. Ví dụ: mệt mỏi
thường khơng có vị trí, khó thở khơng có hướng lan. Tuy nhiên, danh sách trên
cung cấp một khung hữu ích để khám phá bệnh sử.
6. Trình bày cuộc phỏng vấn
-

Lý do nhập viên: Một hoặc hai câu về bệnh nhân và một hoặc hai triệu
chứng chính đưa bệnh nhân đến sự chăm sóc y tế.

-

Nguồn thơng tin (nếu không phải thông tin từ bệnh nhân hoặc trong trường
6



hợp lo ngại về độ chính xác của thơng tin)
-

Bệnh sử hiện tại: Lịch sử chi tiết liên quan đến các triệu chứng được mơ tả.



Trình bày theo một thứ tự thời gian rõ ràng.
Sau này, khi bạn đang thu thập thơng tin về nhiều khía cạnh của bệnh sử, bạn

sẽ cần tập trung vào cấu trúc tổng thể của cuộc phỏng vấn. Tuy nhiên, ở giai
đoạn này, bạn phải đối mặt với một trong những thách thức chính khi viết một
cuộc phỏng vấn y khoa: Làm thế nào để trình bày bệnh sử bệnh hiện tại để người
đọc có thể dễ dàng theo dõi câu chuyện. Để làm như vậy, bạn phải trình bày
bệnh sử theo thứ tự thời gian được xác định rõ ràng. Thật không may, bệnh nhân
hiếm khi tuân theo quy tắc này. Thay vào đó, những câu chuyện của họ có xu
hướng luẩn quẩn, khiến những người phỏng vấn của họ cảm thấy như họ đã nhặt
được một quả bóng xoắn. Tuy nhiên, bạn phải gỡ rối được câu chuyện của bệnh
nhân. Quá trình gỡ rối này được thực hiện bằng cách liên tục tóm tắt những gì
bạn đã nghe được. Bạn nên làm nó trong suốt cuộc phỏng vấn để chuyển đổi câu
chuyện bệnh nhân nói thành bệnh sử của bệnh hiện tại.


Tóm tắt cuộc phỏng vấn sẽ dễ dàng theo cách của bạn sau này, khi bạn bắt
đầu tạo ra một cái gì đó có thể đọc được. Hãy xem xét ba ví dụ sau đây về
một bệnh sử tóm tắt:
Vào thứ sáu, cơ A bắt đầu cảm thấy khó thở khi đi dạo quanh căn hộ của
mình. Cơ gọi 115 tối qua vì ngay cả khi nằm trên giường cơ cũng khơng
thể thở được. Cơ ấy khơng bao giờ có bất kỳ khó thở nào cho đến giữa

tháng khi cơ ấy bắt đầu cảm thấy khó thở khi leo cầu thang.
Các vấn đề về hô hấp của cô A bắt đầu vào giữa tháng hai, khi cô bắt đầu
cảm thấy không thở được khi leo cầu thang tại. Sau đó, vào thứ Sáu, cơ bắt
đầu cảm thấy khó thở khi đi dạo quanh căn hộ của mình. Cơ gọi 115 tối
qua vì ngay cả khi nằm trên giường cô cũng không thể thở được.
Các vấn đề về hô hấp của cô A bắt đầu từ giữa tháng 2, khi cô bắt đầu cảm
thấy khó thở khi leo cầu thang. Sau đó, 5 ngày trước (15 tháng 4), cơ bắt
đầu cảm thấy khó thở khi đi bộ xung quanh căn hộ của mình. Cơ gọi 115
tối qua vì ngay cả khi nằm trên giường cô cũng không thể thở được.
7


Nhận xét: Cách viết đầu tiên kể câu chuyện không theo thứ tự thời gian. Cách
viết thứ hai sắp xếp theo thứ tự thời gian một cách thích hợp, nhưng vẫn khó
theo dõi vì chúng ta khơng có cách nào để biết khi nào giữa tháng 2 và Thứ Sáu
tuần trước có liên quan đến cuộc phỏng vấn. Cách viết thứ ba là hợp lý nhất.

8