BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

TRỊNH VĂN SƠN

NGHIÊN CỨU TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH NHĨM
BETA-LACTAM VÀ GEN MÃ HĨA BETA-LACTAMASE
CỦA ESCHERICHIA COLI VÀ KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số: 62720153

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2021


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Hữu Song
2. TS. Nguyễn Đăng Mạnh
Phản biện 1: …….
Phản biện 2: …….
Phản biện 3: …….

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luấn án cấp Viện họp tại:

Viên nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108
Vào hồi …… giờ …. ngày tháng năm 2021

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viên nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính cấp thiết của đề tài
Nhiễm khuẩn huyết (NKH), đặc biệt là do các vi khuẩn kháng
thuốc và đa kháng thuốc, là một thách thức với hệ thống chăm sóc sức
khỏe, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới với số ca mắc và
tử vong không ngừng gia tăng. Báo cáo cho thấy tỷ lệ các chủng vi
khuẩn sinh ESBL tăng từ 20% đến 45% ở khu vực Châu Á Thái Bình
Dương và tăng từ 39% lên 55% ở khu vực Đông Nam Á. Việt Nam là
nước có tỷ lệ chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL cao nhất (55,1%)
trong khu vực. Báo cáo cũng ghi nhận tỷ lệ Enterobacteriaceae kháng
carbapenem ở Việt Nam từ 5,6% đến 20%.
Các nghiên cứu về gen kháng thuốc chủ yếu ứng dụng trong
khảo sát dịch tễ kháng thuốc cũng như cơ chế lan truyền kháng thuốc.
Một số nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng kiểu gen kháng thuốc trong
định hướng sử dụng kháng sinh trên lâm sàng. Tại Việt Nam gặp các
chủng Enterobacteriaceae kháng cephalosporin và carbapenem cao
nhất trong khu vực. Tuy nhiên, cịn thiếu các dữ liệu về kiểu gen mã
hóa các cơ chế kháng phổ biến như ESBL, carbapenemase.
Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định đặc điểm kháng kháng sinh nhóm beta-lactam và
phân bố các gen mã hóa beta-lactamase của Escherichia coli và

Klebsiella pneumoniae phân lập được ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (10/2014-05/2016).
2. Đánh giá giá trị của kiểu gen mã hóa beta-lactamase trong
chẩn đốn kiểu hình kháng beta-lactam của vi khuẩn và mối liên quan
với đáp ứng điều trị.


2
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI
1. Nghiên cứu cho thấy các chủng E. coli và K. pneumoniae
gây NKH kháng cao với Cephalosporin phổ rộng, tỷ lệ sinh ESBL của
các chủng lần lượt là 58,3% và 22,0%. Tỷ lệ K. pneumoniae kháng
Carbapenem là 26%.
2. Tỷ lệ các chủng E. coli và K. pneumoniae mang ít nhất một
trong ba gen SHV, CTX-M và TEM tương tứng là 91,3% và 90%.
3. Gen CTX-M có giá trị trong chẩn đốn kiểu hình kháng
cephalosporin của E. coli và K. pneumoniae với độ nhạy 77,8%90,2%. NDM-1 có giá trị trong chẩn đốn kiểu hình kháng carbapenem
của K. pneumoniae với độ đặc hiệu 86,5%.
4. Trong nhóm nhiễm khuẩn huyết do các chủng cịn nhạy với
cephalosporin, đáp ứng điều trị kém hơn ở nhóm do các chủng vi khuẩn
mang gen CTX-M.
5. Nghiên cứu đóng góp thêm bằng chứng khách quan về giá
trị của kiểu gen nhằm định hướng lựa chọn kháng sinh điều trị trong
thực hành lâm sàng, đặc biệt đối với những bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN VĂN
Luận án gồm 116 trang, với 4 chương, Đặt vấn đề: 02 trang,
Chương 1 - Tổng quan 34 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 21 trang, Chương 3 - Kết quả nghiên cứu 27 trang,
Chương 4 - Bàn luận 30 trang, Kết luận và kiến nghị: 02 trang. Luận

án có 41 bảng, 12 biểu đồ, 07 hình, 04 sơ đồ, 194 tài liệu tham khảo
trong đó có 12 tài liệu tiếng Việt và 172 tài liệu tiếng Anh.


3
TỔNG QUAN
Tình hình và căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) đã và vẫn là một trong những
thách thức với hệ thống chăm sóc y tế tồn cầu với tỷ lệ mắc không
ngừng gia tăng và tỷ lệ tỷ vong cao. Ước tính có khoảng 19 triệu ca
mắc, trong đó có 5 triệu ca NKH tử vong mỗi năm ở các nước có thu
nhập trung bình và thấp. Với các nước phát triển, riêng ở Mỹ có khoảng
970000 ca bệnh NKH mỗi năm và không ngừng gia tăng qua các năm.
Những báo cáo trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn
Gram âm đã trở thành nguyên nhân chính gây NKH, kể cả nhiễm
khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Trong đó, E. coli và K.
pneumoniae là các tác nhân chủ yếu được ghi nhận. Nghiên cứu đa
trung tâm SENTRY được báo cáo năm 2019 cho thấy S. aureus, E. coli
và K. pneumoniae là ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó
E. coli là mầm bệnh có xu hướng gia tăng (từ 18,5% giai đoạn 19972000 tăng lên 24,0% giai đoạn 2013-2016). Một số báo cáo từ Việt
Nam và trong khu vực cũng cho kết quả tượng tự.
Enterobacteriaceae và khả năng sinh enzym beta-lactamase
1.2.1. Enterobacteriaceae sinh betalactamase
Enterobecteriaceae là họ trực khuẩn Gram âm đường ruột
gồm nhiều tác nhân gây bệnh quan trọng ở người. Cơ chế quan trọng
mà các chủng Enterobacteriaceae kháng với các kháng sinh nhóm
beta-lactam là sinh beta-lactamase, trong đó quan trọng và phổ biến
nhất là ESBL và carbapenemase. ESBL là những emzym có khả năng
phân hủy một khoảng rộng các kháng sinh, bao gồm hầu hết các
Penicillin, Cephalosporin (trừ Cephamycin) và Monobactam. Gen phổ

biến mã hóa ESBL thuộc lớp A theo phân loại Ampler gồm các họ gen


4
TEM, SHV, CTX-M. Các chủng vi khuẩn sinh carbapenemase đang
trở thành vấn đề lo lắng cho các thầy thuốc lâm sàng, vì chúng kháng
với hầu hết kháng sinh hiện có. Họ enzyme carbapenemase rất đa dạng,
thuộc các lớp (phân loại Ampler) là lớp A (SME, IMI, GES và KPC),
lớp B (VIM, IMP, NDM) và lớp D (OXA-23, OXA-48, OXA-51).
1.2.2. Dịch tễ học của Enterobacteriaceae sinh beta-lactamse
Các nghiên cứu cho thấy rằng beta-lactamase được mã hóa bởi
nhiều gen khác nhau nằm trên plasmid hay các chromosome và chúng dễ
dàng di truyền giữa các chủng vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae. Các
họ gen phổ biến mã hóa sinh ESBL là CTX-M, SHV và TEM. Nhiên cứu
dịch tễ học phân tử cho thấy tỷ lệ các chủng E. coli và K. pneumoniae sinh
ESBL mang gen CTX-M với tỷ lệ giao động từ 66,7%-94,4%; trong đó
chủ yếu là CTX-M-14 và CTX-M-15; các gen khác được ghi nhận là
OXA-1, TEM-1 và SHV-1. Các báo cáo từ Châu Âu và Mỹ về các chủng
Enterobacteriaceae sinh Carbapenemase cho thấy gen phổ biến là KPC
(42%-69,9%) và OXA-48 (38%), ngoài ra các gen khác như NDM và
VIM. Tuy nhiên, Châu Á-Thái bình dương ghi nhận carbapenemase
thường gặp là NDM và các metallo-beta-lactamases khác (IMP, VIM),
gen KPC gặp với tỷ lệ thấp hơn, đặc biệt là khu vực Đông Nam Á.
Tại Việt Nam, các khảo sát trong giai đoạn 2007-2013 cho thấy
các chủng vi khuẩn đường ruột sinh ESBL gặp các gen với tỷ lệ TEM
(83,5%-87,8%), SHV (44,3%-62,2%), CTX-M (24,6%-36,0%). Báo cáo
năm 2017 về các chủng sinh ESBL gây NKH, tỷ lệ gặp cao nhất là gen
CTX-M (95%); tiếp theo là TEM (45%); OXA (20%) và SHV (3%). Một
số báo cáo về cơ chế phân tử của các chủng kháng carbapenem cho thấy
NDM là kiểu gen phổ biến được ghi nhận ở các chủng

Enterobacteriaceae.


5
Chẩn đoán vi khuẩn và đặc điểm kháng kháng sinh trong
nhiễm khuẩn huyết
Cho đến nay cấy máu vẫn là một xét nghiệm tiêu chuẩn để xác
định sự có mặt của vi khuẩn, vi nấm trong máu. Ngày nay quy trình
cấy máu trên lâm sàng thường được tiến hành bằng các hệ thống tự
động, khép kín và trả lời kết quả theo thời gian thực. Môi trường nuôi
cấy cũng liên tục được cải tiến giúp phổ nuôi cấy rộng hơn, cũng như
rút ngắn thời gian cho kết quả. Tuy nhiên, cấy máu có một số nhược
điểm là độ nhạy cịn thấp, lượng máu lấy cho mỗi quy trình lớn và khó
khăn với những vi khuẩn phát triển chậm, khó ni cấy. Kháng sinh
đồ sẽ được thực hiện bằng phương pháp khác nhau tùy từng phòng xét
nghiệm vi sinh như phương pháp khoanh giấy khuếch tán hay phương
pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu. Ngày nay với sự phát triển của
công nghệ, kháng sinh đồ thường được chạy trên hệ thống máy tự động
cho kết quả nhanh và dễ dàng sử dụng trên lâm sàng.
Kỹ thuật PCR ứng dụng trong chẩn đoán căn nguyên NKH
dựa trên nguyên lý việc phát hiện sự hiện diện của các đoạn vật liệu di
truyền đặc trưng của tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm. Trong
NKH, kỹ thuật này có thể sử dụng nhằm định danh vi khuẩn dựa trên
kết quả nuôi cây vi khuẩn hoặc trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm (máu, dịch
não tủy, dịch mủ). Các bộ kít multiplex-PCR nhằm xác định phổ rộng
vi khuẩn và vi nấm trong máu đã được phát triển. Tuy nhiên kết quả
chưa có độ tương đồng tốt khi so sánh với kết quả cấy máu và giá thành
cịn cao nên. Ngồi ra, PCR cịn có thể xác định các gen kháng kháng
sinh và cơ chế kháng mới. Tuy nhiên, các xét nghiệm về kiểu gen chưa
thay thế các xét nghiệm đánh giá về kiểu hình kháng thuốc và cần nhiều

dữ liệu hơn nhằm phân tích tính tương đồng kiểu gen và kiểu hình.


6
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng:
Gồm 165 bệnh nhân NKH, được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh
viện TWQĐ 108 từ 10/2014 đến 15/2016, trong đó 115 bệnh nhân
NKH do E. coli và 50 bệnh nhân NKH do K. pneumoniae.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán theo hướng dẫn quốc tế
về quản lý NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn 2012 (Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2012).
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Kết quả cấy máu giữa các lần không trùng nhau hoặc đa nhiễm.
- Chủng vi khuẩn lưu không đảm bảo chất lượng
- Bệnh nhân hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng kết
hợp labo.
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.2.1. Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng được thu thập theo một mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất dựa trên thăm khám lâm sàng hàng ngày của
các bác sĩ lâm sàng tại các khoa lâm sàng và của nghiên cứu viên.
2.2.2.2. Các chỉ tiêu về cấy khuẩn và kháng sinh đồ
Mẫu máu được lấy tại thời điểm vào viện với những bệnh nhân
nhiễm khuẩn cộng đồng và thời điểm có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ

NKH với những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện). Vi khuẩn được


7
định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống Vitek II Compact của
hãng BioMerieux, Pháp. Các kháng sinh được làm kháng sinh đồ gồm:
Ampicillin

(AM),

Amocixillin/Acid

Clavulanic

(AMC),

Piperacillin/Tazobacbam (TZP), Cefotaxime (CTX), Ceftazidime
(CAZ), Cefepime (FEP), Ertapenem (ETP), Imipenem (IPM),
Meropenem (MEM).
2.2.2.3. Các chỉ tiêu về gen mã hóa beta-lactamase
Các gen mã hóa sinh beta-lactamase khảo sát trong nghiên cứu
này thuộc hại nhóm: nhóm gen mã hóa ESBL gồm 6 gen: TEM, SHV,
CTX-M, VEB, PER, GES và nhóm gen mã hóa carbapenemase gồm 9
gen và thuộc 3 lớp theo phân lớp Ambler: lớp A gồm: KPC, AIM, IMP;
lớp B (metallo-beta-lactamase) gồm: VIM, SPM, NDM-1 và lớp D
gồm: OXA-58, OXA-23, OXA-48. Một số kiểu gen phổi hợp được
phân tích như 3-POS là chủng mang cả ba gen CTX-M, TEM và SHV.
2.2.2.4. Kết quả điều trị: Được đánh giá thơng qua các tiêu chí: tỷ lệ
sốc nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong, thời gian cắt sốt và thời gian nằm viện.
Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu phân tích dựa trên thuật tốn thơng kê y học, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tính tốn độ nhạy(Sen), độ đặc
hiệu(Spe), giá trị chẩn đốn dương tính(PPV), giá trị chẩn đốn âm
tính(NPV) và độ chính xác (Acu) của phương pháp sử dụng gen mã
hóa beta-lactamase để chẩn đốn kiểu hình kháng kháng sinh dựa trên
cơng thức bảng 2x2.
Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng khoa học
và Hội đồng đạo đức của Viện nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng
108. Đồng thời có đồng thuận của bệnh nhân hoặc người giám hộ.


8
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm

NKH do E.
coli
(n=115)

NKH do
K. pneumoniae
(n=50)

Tổng
(n=165)

70(60,9)


37(74,0)

107(64,8)

Tuổi trung bình (năm)

62,3±16,2

62,0±17,2

62,3±16,5

Nhóm  60 tuổi n (%)

62(53,9)

26(52,0)

88(53,3)

Bệnh lý nền n (%)

73(63,5)

27(54,0)

100(60,6)

Ổ nhiễm khuẩn tiên phát n (%)


95(82,6)

44(88,0)

139(84,2)

SOFA (điểm)

3,36±3,05

3,62±3,1

3,44±3,06

Bạch cầu (G/L)

16,9±13,7

16,4±8,9

16,8±12,4

Bạch cầu trung tính (G/L)

13,7±9,9

13,9±8,0

13,8±9,3


Tiểu cầu (G/L)

190±118

170±130

184±122

Prothrombin (%)

76,5±22,8

81,7±21,6

77,7±22,5

32,53±38,23

29,54±32,49

31,58±36,41

Lactate (mmol/L)

5,34±3,53

4,89±3,18

5,14±3,34


Thời gian cắt sốt

5,2±2,5

6,7±3,8

5,6±3,0

19,9±11,9

29,2±26,5

22,6±17,7

Sốc nhiễm khuẩn n (%)

19(16,5)

14(28,0)

33(20,0%)

Tử vong n (%)

18(15,7)

12(24,0)

30(18,2%)


Giới (Nam) n (%)

Pro-calcitonin (ng/L)

Thời gian nằm viện (ngày)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nam gặp tỷ lệ cao
hơn nữ (64,8% là nam), bệnh lý nền gặp 60,6% và 53,3% bệnh nhân
trên 60 tuổi. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng, tăng bạch cầu trung
tính, tăng nồng độ pro-calcitonin và lactate máu. Điểm suy tạng
(SOFA) tăng trung bình trên 3 điểm. Các chỉ số xét nghiệm khơng có
sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân NKH do E. coli và K. pneumoniae.
Tỷ lệ sốc và tử vong giao động 15,7%-28,0%.


9
Đặc điểm kháng kháng sinh và gen mã hóa beta-lactamase
3.2.1. Đặc điểm kháng kháng sinh
Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng penicillin và cephalosporin
Chủng vi khuẩn

Kháng sinh
ESBL

AM

AMC

TZP


CTX

CAZ

FEP**

E. coli
(n=115)

K. pneumoniae
(n=50)
n
%

n

%

Dương tính

67

58,3

11

22,0

Âm tính


48

41,7

39

78,0

Nhạy

5

4,3

2

4,0

Trung gian

1

0,9

6

12,0

Kháng


109

94,8

42

84,0

Nhạy

67

58,3

22

44,0

Trung gian

16

13,9

3

6,0

Kháng


32

27,8

25

50,0

Nhạy

93

80,9

26

52,0

Trung gian

14

12,2

2

4,0

Kháng


8

7,0

22

44,0

Nhạy

34

29,6

26

52,0

Trung gian

0

0,0

0

0,0

Kháng


81

70,4

24

48,0

Nhạy

62

53,9

23

46,0

Trung gian

1

0,9

0

0,0

Kháng


52

45,2

27

54,0

Nhạy

68

62,4

29

60,4

Trung gian

13

11,9

5

10,4

p*

0,001

0,919

0,091

0,001

0,006

0,350

0,815

Kháng
28
25,7
14
29,2
Ghi chú: (*) so sánh tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh giữa E. coli và K. pneumoniae; (**) có
157 chủng được khảo sát nhạy/kháng với FEP trong đó có 109 chủng E. coli và 48 chủng K.
pneumoniae.

Các chủng E. coli gây NKH kháng cao với AM (94,8%) và
CTX (70,4%). Tuy nhiên còn nhạy với FEP (62,4%) và AMC (58,3%).
Các chủng K. pneumoniae kháng cáo với AM (84,0%); còn nhạy với
FEP (60,4%). Tỷ lệ nhạy với TZP của E. coli (80,9%) cao hơn có ý
nghĩa so với K. pneumoniae (52,0%) với p = 0,001.



10
Bảng 3.6. Tỷ lệ kháng Carbapenem của các chủng vi khuẩn
Chủng vi khuẩn
Kháng sinh
Nhạy
ETP

Trung gian

IPM

K. pneumoniae
(n=50)
n
%

p*

112

97,4

37

74,0

2

1,7


0

0,0

Kháng

1

0,9

13

26,0

Nhạy

115

100

37

74,0

0

0,0

1


2,0

Trung gian

MEM

E. coli
(n=115)
n
%

Kháng

0

0,0

12

24,0

Nhạy

115

100

37

74,0


0

0,0

0

0,0

Trung gian

0,001

0,001

0,001

Kháng
0
0,0
13
26,0
Ghi chú: (*) so sánh tỷ lệ nhạy cảm của các kháng sinh giữa E. coli và K. pneumoniae.

Có 3 chủng E. coli giảm tính nhạy cảm với ETP nhưng vẫn
cịn nhạy cảm với IPM và MEM. Với các chủng K. pneumoniae có
13/50 (26,0%) khơng cịn nhạy kháng sinh nhóm Carbapenem.
3.2.2. Đặc điểm phân bố gen mã hóa sinh beta-lactamase
90,0%
80,0%

70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%

42/50
80/115
67/115
23/50

23/50

5/50
1/115

0/115

E. coli

TEM
58,3%

SHV
0,9%

CTX-M

69,6%

VEB
0,0%

K. pneumoniae

46,0%

84,0%

46,0%

10,0%

Biểu đồ 3.1. Phân bố gen mã hóa sinh ESBL
Khảo sát 6 gen mã hóa ESBL: E. coli chủ yếu mang CTX-M
và TEM. Trong khi đó K. pneumoniae mang SHV; CTX-M và TEM.
Khơng có chủng nào được khảo sát mang gen PER và GES.


11

12/50
25,0%
20,0%
6/50

15,0%
10,0%


9/115
5/115

5,0%
0,0%

0/115

1/50

0/115

1/50

E. coli

NDM-1
7,8%

VIM
4,3%

KPC
0,0%

OXA-48
0,0%

K. pneumoniae


24,0%

12,0%

2,0%

2,0%

Biểu đồ 3.2. Phân bố các gen mã hóa carbapenemase
Trong 9 gen mã hóa carbapenemase được khảo sát, có 12/50
(24%) chủng K. pneumoniae mang gen NDM-1 cao hơn so với E. coli
9/115(7,8%); 5/115 (4,3%) chủng E. coli và 6/50 (12%) chủng K.
pneumoniae mang gen VIM.
105/115 45/50
100%
90%
80%
70%
24/50
60%
21/50
20/5042/11521/50
19/50
43/115
50%
40%
30%
20% 0/115
1/115

0/115
10%
00%
TEM+SHV
TEM+
SHV+
1-POS
2-POS
3-POS
CTX-M
CTX-M
E. coli
00%
37%
01%
91%
37%
00%

K. pneumoniae

40%

42%

42%

90%

48%


38%

18%

00%
TSCN
00%
18%

Biểu đồ 3.3. Phân bố chủng mang kết hợp gen mã hóa ESBL
Tỷ lệ cao các chủng mang ít nhất một trong 3 gen mã hóa
ESBL (1-POS): 91,3% với E. coli và 90,0% K. pneumoniae. Có 38%
chủng K. pneumoniae mang đồng thời cả 3 gen (TEM, SHV và CTXM); trong khi đó khơng ghi nhận chủng E. coli mang cả 3 gen trên. Có
9/50 (18,0%) chủng K. pneumoniae mang đồng thời cả 4 gen TEM;
SHV; CTX-M và NDM-1.


12
Liên quan giữa kiểu gen mã hóa beta-lactamase với kiểu hình
kháng kháng sinh của vi khuẩn và đáp ứng điều trị
3.3.1. Liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình kháng beta-lactam
Bảng 3.7. Liên quan kiểu gen và kiểu hình kháng Penicillin và
Cephalosporin của các chủng E. coli
Gen

TEM
n
(%)


CTX-M
n
(%)

TC
n
(%)

1-POS
n
(%)

2-POS
n
(%)

NoT
n
(%)

NoC
n
(%)

DT
(n=67)

38
(56,7)


58
(86,6)

31
(46,3)

65
(97,0)

31
(46,3)

40
(60,4)

60
(89,6)

AT
(n=48)
p
K.Nh
(n=81)
Nhạy
(n=34)
p
K.Nh
(n=53)
Nhạy
(n=62)

p
K.Nh
(n=41)

29
(60,4)

22
(45,8)

11
(22,9)

40
(83,3)

12
(25,0)

29
(59,7)

22
(45,8)

0,692
46
(56,8)
21
(61,8)


0,001
69
(85,2)
11
(32,4)

0,010
37
(45,7)
5
(14,7)

0,010
78
(96,3)
27
(79,4)

0,020
37
(45,7)
6
(17,6)

0,938
48
(59,3)
21
(61,8)


0,001
71
(87,7)
11
(32,4)

0,622
28
(52,8)
39
(62,9)

0,001
45
(84,9)
35
(56,5)

0,002
22
(41,5)
20
(32,3)

0,003
51
(96,2)
54
(87,1)


0,005
23
(43,4)
20
(32,3)

0,802
29
(54,7)
40
(64,5)

0,001
46
(86,8)
36
(58,1)

0,275
21
(51,2)
42
(61,8)

0,001
37
(90,2)
37
(54,4)


0,304
18
(43,9)
20
(29,4)

0,083
40
(97,6)
59
(86,8)

0,218
19
(46,3)
20
(29,4)

0,285
22
(53,7)
43
(63,2)

0,001
38
(92,7)
38
(55,9)


0,280
35
(72,9)
32
(47,8)

0,001
32
(66,7)
48
(71,6)

0,124
20
(41,7)
22
(32,8)

0,059
47
(97,9)
58
(86,6)

0,074
20
(41,7)
22
(34,3)


0,324
36
(75,0)
33
(49,3)

0,001
34
(70,8)
48
(71,6)

0,007
15
(68,2)
52
(55,9)

0,567
16
(72,7)
64
(68,8)

0,332
10
(45,5)
32
(34,4)


0,033
21
(95,5)
84
(90,3)

0,423
10
(45,5)
33
(35,5)

0,005
15
(68,2)
54
(58,1)

0,925
16
(72,7)
66
(71,0)

0,294

0,720

0,333


0,442

0,385

0,384

0,870

Kháng sinh

ESBL

CTX

CAZ

FEP

AMC

TZP

Nhạy
(n=68)
p
K.Nh
(n=48)
Nhạy
(n=67)

p
K.Nh
(n=22)
Nhạy
(n=93)
p

Trong các gen mã hóa ESBL và tổ hợp của gen CTX-M với
gen NDM-1, phân bố các gen CTX-M và NoC cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm E. coli có sinh ESBL và ở nhóm kháng với kháng sinh CTX,
CAZ và FEP so với nhóm khơng sinh ESBL và nhóm cịn nhạy với các
kháng sinh trên (p < 0,05).


13
Bảng 3.10. Liên quan kiểu gen và kiểu hình kháng Penicillin và
Cephalosporin của các chủng K. pneumoniae
Gen

TEM
n
(%)
10
(90.9)
13
(33,3)

SHV
n
(%)

9
(81,8)
33
(84,6)

CTX-M
n
(%)
10
(90,9)
13
(33,3)

TC
n
(%)
9
(81,8)
12
(30,8)

NoT
n
(%)
10
(90,9)
14
(35,9)

NoC

n
(%)
11
(100)
14
(35,9)

NoS
n
(%)
11
(100)
33
(84,6)

0,001
18
(75,0)
5
(19,2)

0,823
20
(83,3)
22
(84,6)

0,001
19
(79,2)

4
(15,4)

0,002
17
(70,8)
4
(15,4)

0,001
19
(79,2)
5
(19,2)

0,001
21
(87,5)
4
(15,4)

0,166
22
(91,7)
22
(84,6)

Nhạy
(n=23)


0,001
20
(74,1)
3
(13,0)

0,902
23
(85,2)
19
(82,6)

0,001
21
(77,8)
2
(8,7)

0,001
19
(70,4)
2
(8,7)

0,001
21
(77,8)
3
(13,0)


0,001
23
(85,2)
2
(8,7)

0,443
25
(92,6)
19
(82,6)

p

0,001

0,804

0,001

0,001

0,001

0,001

0,279

K.Nh
(n=19)

Nhạy
(n=29)

15
(78,9)
7
(24,1)

17
(89,5)
23
(79,3)

17
(89,5)
5
(17,2)

15
(78,9)
5
(17,2)

15
(78,9)
7
(24,1)

17
(89,5)

6
(20,7)

17
(89,5)
25
(86,2)

p
K.Nh
(n=28)
Nhạy
(n=22)
p
K.Nh
(n=24)
Nhạy
(n=26)
p

0,001
20
(71,4)
3
(13,6)

0,356
25
(89,3)
17

(77,3)

0,001
22
(78,6)
1
(4,5)

0,001
20
(71,4)
1
(4,5)

0,001
21
(75,0)
3
(13,6)

0,001
23
(82,1)
2
(9,1)

0,738
26
(92,9)
18

(81,8)

0,001
19
(79,2)
4
(15,4)

0,250
21
(87,5)
21
(80,8)

0,001
20
(83,3)
3
(11,5)

0,001
19
(79,2)
2
(7,7)

0,001
20
(83,3)
4

(15,4)

0,001
21
(87,5)
4
(15,4)

0,233
22
(91,7)
22
(84,6)

0,001

0,517

0,001

0,001

0,001

0,001

0,443

Kháng sinh


ESBL

DT
(n=11)
AT
(n=39)
p

CTX

CAZ

FEP

AMC

TZP

K.Nh
(n=24)
Nhạy
(n=26)
p
K.Nh
(n=27)

Kết quả cho thấy các gen mã hóa sinh ESBL và tổ hợp gen mã
hóa sinh betalactamase TEM, CTX-M, NoC và NoT là các gen và tổ
hợp gen có giá trị tiên đốn kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế
hệ 3 và 4. Đồng thời có giá trị trong tiên đốn kháng kháng sinh AMC

và TZP. Gen SHV và tổ hợp của gen SHV với NDM-1 (NoS) phân bố
khơng có sự khác biệt ở nhóm nhạy và khơng nhạy với kháng sinh
nhóm Penicillin và Cephalosporin.


14
Bảng 3.13. Liên quan kiểu gen và kiểu hình kháng Carbapenem
của các chủng K. pneumoniae
Carbapenem
Kiểu gen

Không nhạy
(n=13)

Nhạy
(n=37)

p

7 (53,8)

5 (13,5)

0,003

0 (0)

6 (16,2)

0,122


3-POS n (%)

8 (61,5)

11 (29,7)

0,042

2-POS n (%)

10 (76,9)

14 (37,8)

0,015

TSCN n (%)

6 (46,2)

3 (8,1)

0,002

CN n (%)

6 (46,2)

4 (10,8)


0,006

NoC n (%)

11 (84,6)

14 (37,8)

0,004

NoT n (%)

10 (76,9)

14 (37,8)

0,015

NoS n (%)

11 (84,6)

33 (89,2)

0,662

NDM-1 n (%)
VIM n (%)


Nhận xét: Trong 13 chủng K. pneumoniae không nhạy với
Carbapenem thì tỷ lệ mang kiểu gen NDM-1; 3-POS; TSCN và CN
lần lượt tương ứng là 7/13 (53,8%); 8/13 (61,5%); 6/13 (46,2%) và
6/13 (46,2%). Trong đó, các chủng khơng nhạy với carbapenem có tỷ
lệ mang gen NDM-1 cao hơn có ý nghĩa so với các chủng cịn nhạy.
3.3.2. Giá trị của gen mã hóa beta-lactamase trong chẩn đốn kiểu
hình kháng beta-lactam
Bảng 3.15. Giá trị của CTX-M và NoC trong chẩn đốn kiểu hình
kháng thuốc của E. coli
Giá trị
ESBL
CTX
CAZ
FEP
AMC
TZP

CTX-M
NoC
CTX-M
NoC
CTX-M
NoC
CTX-M
NoC
CTX-M
NoC
CTX-M
NoC


Sen (%)

Spe (%)

PPV (%)

NPV (%)

Accu (%)

86,6
89,6
85,2
87,7
84,9
86,4
90,2
92,7
66,7
70,8
72,7
72,7

54,2
54,2
67,6
67,6
43,5
41,9
45,6

44,1
28,4
28,4
31,2
29,0

72,5
73,2
86,3
86,6
56,3
56,1
50,0
50,0
40,0
41,5
20,0
19,5

74,3
78,8
65,7
69,7
77,1
78,8
88,6
90,9
54,3
57,6
82,9

81,8

73,0
74,8
80,0
81,7
62,6
62,6
62,4
62,4
44,3
46,1
39,1
37,4


15
Gen CTX-M có giá trị chẩn đốn kiểu hình ESBL, kháng
CTX, CAZ, FEP với độ 84,9%-90,2%; tuy nhiên độ đặc hiệu không
cao 43,5%-67,6%. Khi kết hợp gen NDM-1 với CTX-M, các chủng
mang gen NDM-1 và/hoặc CTX-M (NoC) làm tăng độ nhạy trong chẩn
đốn các kháng sinh nhóm Cephalosporin nhưng khơng làm tăng độ
đặc hiệu của chẩn đoán.
Bảng 3.16. Giá trị của kiểu gen trong chẩn đốn kiểu hình kháng
Cephalosporin của K. pneumoniae
Giá trị

ESBL

CTX


Sen (%)

Spe (%)

PPV (%)

NPV (%)

Accu (%)

TEM

90,9

66,7

43,5

96,3

72,0

CTX-M
NoT

90,9
90,9

66,7

64,1

43,5
41,7

96,3
96,2

72,0
70,0

NoC

100

64,1

44,0

100

72,0

TEM
CTX-M

75,0
79,2

80,8

84,6

78,3
82,6

77,8
81,5

78,0
82,0

NoT

79,2

80,8

79,2

80,8

80,0

NoC

87,5
74,1

84,6


84,0

88,0

86,0

77,8

87,0
91,3

87,0
91,3

74,1
77,8

80,0
84,0

TEM
CTX-M
CAZ

FEP

NoT

77,8


87,0

87,5

76,9

82,0

NoC
TEM

85,2
78,9

91,3
75.9

92,0
68,2

84,0
84,6

88,0
77,1

CTX-M

89,5


82,8

77,3

92,3

85,4

NoT
NoC

78,9
89,5

75,9
79,3

68,2
73,9

84,6
92,0

77,1
83,3

Gen TEM và CTX-M có giá trị chẩn đốn kiểu hình ESBL,
kháng CTX, CAZ, FEP với độ nhạy tương ứng 90,9% và 90,9%;
75,0% và 79,2%; 74,1% và 77,8%; 78,9% và 89,5% và độ đặc hiệu lần
lượt tương ứng là 66,7% và 66,7%; 80,8% và 84,6%; 87,0% và 91,3%;

75,9% và 82,8%. Kết hợp gen NDM-1 với TEM, CTX-M, các chủng
mang hai trong ba gen trên tăng độ nhạy chẩn đốn với kiểu hình ESBL
và kháng với CTX, CAZ, FEP.


16
Bảng 3.18. Giá trị của kiểu gen trong chẩn đoán K. pneumoniae
kháng Carbapenem
Giá trị

Sen (%)

Spe (%)

PPV (%)

NPV (%)

Accu (%)

NDM-1
3-POS
TSCN
CN
NoC

53,8
61,5
46,2
46,2

84,6

86,5
70,3
91,9
89,2
62,2

58,3
42,1
66,7
60,0
44,0

84,2
83,9
82,9
82,5
92,0

78,0
68,0
80,0
78,0
68,0

NDM-1 là gen đơn lẻ (không phải là tổ hợp nhiều gen) có giá
trị chẩn đốn chủng K. pneumoniae kháng Carbapenem với độ đặc hiệu
86,5%; kiểu gen TSCN cho độ đặc hiệu cao hơn (91,9%).


9/55

p=0,236

7/47

8/37

11/42

p=0,399

p=0,205

8/45

10/52

9/35

p=0,473

5/15

3.3.3. Liên quan của kiểu gen kháng kháng sinh với kết quả điều trị

ESBL âm tính

Nhạy CTX


Nhạy CAZ

Nhạy FEP

CTX-M (+)

25,7%

33,3%

21,6%

26,2%

CTX-M (-)

19,2%

17,8%

14,6%

16,4%

p=0,253

7/55

5/48


9/42

p=0,264

7/37

p=0,230

6/45

4/15

p=0,378

8/52

8/35

Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân NKH do
các chủng vi khuẩn cịn nhạy với cephalosporin

ESBL âm tính

Nhạy CTX

Nhạy CAZ

Nhạy FEP

CTX-M (+)


22,9%

26,7%

18,9%

21,4%

CTX-M (-)

15,4%

13,3%

10,4%

12,7%

Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH do các
chủng vi khuẩn còn nhạy với cephalosporin


17
Trong số bệnh nhân NKH do các chủng còn nhạy với
Cephalosporin, tỷ lệ sốc (biểu đồ 3.6) và tỷ lệ tử vong (biểu đồ 3.7)
của nhóm do chủng mang gen CTX-M cao hơn so với nhóm khơng
mang gen, tuy nhiên p > 0,05.
Bảng 3.19. Thời gian cắt sốt ở bệnh nhân NKH do các chủng vi
khuẩn còn nhạy với cephalosporin

Kiểu hình

Thời gian cắt sốt (ngày)
(Trung bình ± độ lệch chuẩn (số lượng))
CTX-M (+)
CTX-M (-)

p

ESBL âm tính

7,0±4,6 (n=27)

5,2±2,0 (n=44)

0,027

Nhạy CTX

7,8±6,2 (n=11)

15,0±1,9 (n=39)

0,016

Nhạy CAZ

6,1±4,2 (n=30)

4,9±2,0 (n=43)


0,094

Nhạy FEP

6,0±4,0 (n=33)

5,0±2,0 (n=48)

0,138

Trong số bệnh nhân NKH do các chủng khơng sinh ESBL,
hoặc cịn nhạy với Cephalosporin (CTX, CAZ), thời gian cắt sốt trung
bình ở nhóm mang gen CTX-M cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng
mang gen CTX-M, với p < 0,05.
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện ở bệnh nhân NKH do các chủng
vi khuẩn cịn nhạy với cephalosporin
Kiểu hình

Thời gian nằm viện (ngày)
(Trung bình ± độ lệch chuẩn (số lượng))
CTX-M (+)
CTX-M (-)

p

ESBL âm tính

34,6±27,1 (n=27)


16,3±9,8 (n=44)

< 0,001

Nhạy CTX

30,6±17,0 (n=11)

15,0±7,6 (n=39)

< 0,001

Nhạy CAZ

22,6±15,2 (n=30)

14,8±7,4 (n=43)

0,005

Nhạy FEP

22,8±15,0 (n=33)

16,2±9,1 (n=48)

0,016

Trong số bệnh nhân NKH do các chủng khơng sinh ESBL,
hoặc cịn nhạy với Cephalosporin (CTX, CAZ, FEP), số ngày nằm viện

trung bình ở nhóm mang gen CTX-M cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
khơng mang gen CTX-M, với p < 0,05.


18
Tỷ lệ sốc

Tỷ lệ tử vong
p=0,380

2/5

p=0,786

7/32

3/11

8/32

6/26

2/5

p=0,482

6/26

p=0,406


4/11

45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%

3POS

NDM-1

3POS

NDM-1

Dương tính

36,4%

40,0%

27,3%

40,0%


Âm tính

23,1%

25,0%

23,1%

21,9%

Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ sốc và tử vong ở bệnh nhân NKH do K.
pneumoniae còn nhạy carbapenem
Tỷ lệ sốc và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NKH do K.
pneumoniae cịn nhạy với Carbapenem cao hơn ở nhóm mang kiểu gen
3-POS (36,4% và 27,3%) so với nhóm khơng mang kiểu gen này
(23,1% và 23,1%). Tương tự với nhóm mang gen NDM-1 có tỷ lệ sốc
và tử vong tương ứng là 40,0% và 40,0% cao hơn so với nhóm khơng
mang gen NDM-1 là 25,0% và 21,9%.
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện ở nhóm NKH do K. pneumoniae
cịn nhạy với Carbapenem
Kiểu gen

Thời gian nằm viện (ngày)
(Trung bình ± độ lệch chuẩn (số lượng))
Dương tính

Âm tính

p


3-POS

38,2±21,7 (n=11)

16,4±11,2 (n=26)

< 0,001

NDM-1

44,8±23,5 (n=5)

19,5±14,5 (n=32)

0,002

Trong số bệnh nhân NKH do các chủng K. pneumoniae còn
nhạy với Carbapenem, số ngày nằm viện trung bình ở nhóm mang kiểu
gen 3-POS hoặc NDM-1 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng mang
kiểu gen tương ứng với p < 0,01.


19
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Các báo cáo đã ghi nhận NKH gặp ở bệnh nhân cao tuổi với
bệnh lý nền. Nghiên cứu này có kết quả tương tự với các báo cáo trong
nước và khu vực với tỷ lệ nam nhiều hơn, chủ yếu nhóm bệnh nhân
cao tuổi với nhiều bệnh lý nền như đái tháo đường, cao huyết áp. Các

báo cáo cho kết quả tương đồng với ổ nhiễm khuẩn tiên phát từ đường
tiết niệu với E. coli và từ hô hấp và gan mật với K. pneumoniae.
Mô tả kinh điển trong y văn với tình trạng nhiễm khuẩn vẫn là
biểu hiện tăng bạch cầu trung tính, tăng các marker viêm như procalcitonin, tăng lactat máu hay biểu hiện của toan chuyển hóa. Kết quả
của chúng tơi cũng cho thấy kết quả tương tự và phù hợp với một số
báo cáo trng nước và khu vực. Nghiên cứu này chúng tơi có đánh giá
cả điểm SOFA với điểm trung bình của nhóm nghiên cứu trên 3 điểm.
Tỷ lệ sốc và tử vong của NKH phụ thuộc vào từng trung tâm
cũng như đơn vị hồi sức. Báo cáo đa trung tâm trong khu vực gặp tỷ lệ
tử vong 13% và cao hơn ở các trong tâm hồi sức. Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sốc và tử vong lần lượt là 26,5% 28,0% và 15,7% - 24,0%. Đồng thời chúng tôi đánh giá gánh nặng về
điều trị thơng qua số ngày nằm điều trị trung bình 22,3 ± 19,8 ngày.
Kết quả này phù hợp với một số báo cáo trong khu vực và trên thế giới.
Đặc điểm kháng kháng sinh và gen mã hóa beta-lactamase
4.2.1. Đặc điểm kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
Các báo cáo về các chủng E. coli kháng kháng sinh trong khu
vực và ở Việt Nam đều cho thấy tỷ lệ cao các chủng sinh ESBL cũng
như kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin và Quinolon, tuy nhiên
chúng còn nhạy cảm với kháng sinh nhóm Carbapenem cũng như


20
nhóm Aminiglycoside. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ
lệ chủng E. coli sinh ESBL là 58,3% và kháng cao với AM (94,8%),
CTX (70,4%), tuy nhiên còn nhạy cao với TZP (80,9%). Các báo cáo
trong nước với các chủng E. coli sinh ESBL gây NKH, kháng với
nhóm kháng sinh Cephalosporin (45,0-45,6%); Carbapenem (0,8%),
Aminoglycoside (0,4-23,3%)) và Quinolone (31,8-44,0%). Các báo
cáo trong nước và khu vực cho thấy tỷ lệ các chủng E. coli kháng
Carbapenem giao động 0,3-1%, phù hợp với kết quả của chúng tôi với

3/115 chủng E. coli khơng cịn nhạy với ETP.
Với các chủng K. pneumoniae phân lập được từ bệnh nhân
NKH, các báo cáo về tình hình kháng thuốc trong khu vực và trên cho
thấy, tỷ lệ các chủng này kháng với Cephalosporin không cao hơn so
với E. coli. Tuy nhiên, tỷ lệ các chủng này kháng với Carbapenem là
rất cao và có xu hướng gia tăng. Kết quả của chủng tôi phủ hợp với
các bào cào này với tỷ lệ kháng Carbapenem là 26% và tỷ lệ kháng
Cephalosporin (28-54%).
4.2.2. Phân bố gen mã hóa beta-lactamase của các chủng vi khuẩn
Khảo sát 15 gen mã hóa beta-lactamase của các chủng E. coli
và K. pneumoniae cho thấy trên 90% các chủng có mang ít nhất 1 trong
3 gen mã hóa sinh ESBL (CTX-M, TEM, SHV). Tương tự các báo cáo
trong khu vực và trên thế giới, kết quả của chúng tối cho thấy với các
chủng E. coli gặp CTX-M với tỷ lệ cao nhất 69,3%, tiếp đến là TEM
(58,3%), chỉ có một chủng (0.9%) mang gen SHV. Tuy nhiên với K.
pneumoniae thì tỷ lệ mang gen các gen này tương ứng là SHV (84%),
CTX-M (46%) và TEM (46%). Trong các báo cáo trong khu vực cho
thấy dưới type của gen CTX-M hay gặp nhất là CTX-M-14 và CTXM-15. Các phân tích tổng hợp về dịch tễ học phân tử trên thế giới và


21
trong khu vực cho thấy gen KPC phân bố chủ yếu Mỹ và Châu Âu,
trong khi đó NDM-1 có vùng dịch tễ ở Ấn độ và các nước Đông Nam
Á. Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy NDM-1 là cơ chế chính liên
quan đến các chủng K. pneumoniae kháng Carbapenem; các chùng này
cũng có tỷ lệ cao mang nhiều gen kháng thuốc được khảo sát với 38,0%
mang ba gen SHV, CTX-M, TEM và 18,0% các chủng mang 4 gen
NDM-1, SHV, TEM, CTX-M.
Liên quan giữa kiểu gen mã hóa beta-lactamase với kiểu hình
kháng kháng sinh của vi khuẩn và kết quả điều trị

4.3.1. Liên quan kiểu gen và kiểu hình kháng kháng sinh
Cơ chế phổ biến các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là sinh
enzyme thủy phân kháng sinh và các enzyme này đều được mã hóa bởi
các gen kháng thuốc. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng họ gen
mã hóa beta-lactamase rất đa dạng và có nhiều các dưới type có chức
năng khơng đồng nhất và cơ chế điều hóa và biểu hiện của các gen này
là khơng đồng nhất. Vì vậy nên kiểu gen kháng kháng sinh đơi khi
khơng đi đơi với kiểu hình. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy với các
chủng E. coli, chỉ có gen CTX-M có sự phân bố cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm kháng Cephalosporin so với nhóm cịn nhạy. Với K.
pneumoniae, TEM và CTX-M là các gen phân bố cao hơn có ý nghĩa
ở nhóm kháng Cephalosporin so với nhóm còn nhạy, NDM-1 và 3POS phân bố cao hơn ở nhóm kháng Carbapenem.
Kết quả phân tích cho thấy giá trị của CTX-M trong chẩn đoán
kháng Cephalosporin với độ nhạy 85,2%-100%, tuy nhiên độ đặc hiệu
không cao 43,5%-67,6%. Các nghiên cứu về sử dụng kiểu gen chẩn
đốn kiểu hình kháng thuốc cho thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trên 95%, tuy nhiên các nghiên cứu này sử dụng kỹ thuật giải trình tự


22
tồn bộ bộ gen là kỹ thuật đắt tiền, địi hỏi thiết bị phức tạp và chưa
ứng dụng được trong thực hành lâm sàng. Với K. pneumoniae, gen
NDM-1 có giá trị chẩn đoán kháng Carbapenem với độ đặc hiệu
86,5%, tuy nhiên độ nhạy 53,8%.
4.3.2. Liên quan kiểu gen mã hóa beta-lactam với kết quả điều trị
Kết quả phân tích trên cho thấy cịn nhiều chủng mang gen
CTX-M nhưng khơng có biểu hiện kiểu hình kháng Cephalosporin.
Phân tích liên quan kết quả điều trị cho thấy rằng trong nhóm NKH do
các chủng cịn nhạy với Cephalosporin, nhóm có mang gen CTX-M có
kết quả điều trị kém hơn (tỷ lệ sốc, tử vong cao hơn, thời gian cắt sốt,

số ngày nằm điều trị dài hơn) so với nhóm khơng mang gen CTX-M.
Kết quả trên có thể là do các chủng vi khuẩn có khả năng tăng biểu
hiện các gen kháng thuốc thơng qua các cơ chế điều hịa gen, qua đó
làm giảm đáp ứng điều trị và kéo dài thời gian nằm viên. Thêm vào đó,
hiện nay sử dụng kháng sinh trên lâm sàng đều lấy kháng sinh đồ làm
tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu sử dụng giải trình tự
bộ gen cho thấy có thể sử dụng kiểu gen trong lựa chọn kháng sinh phù
hợp. Như vậy, kết quả cho thấy có thể sử dụng gen CTX-M và NDM1 cùng với kết quả cấy khuẩn và kháng sinh đồ trong lựa chọn kháng
sinh phù hợp điều trị NKH do các chủng E. coli và K. pneumoniae.


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 165 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bao gồm
115 bệnh nhân do E. coli và 50 bệnh nhân do K. pneumoniae và phân
tích kiểu gen, kiểu hình kháng kháng sinh của các chủng trên liên quan
đến đáp ứng điều trị, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm kháng kháng sinh nhóm beta-lactam và phân bố gen
mã hóa beta-lactamase:
a, Đặc điểm kháng kháng sinh nhóm beta-lactam
- Tỷ lệ các chủng E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL là 58,3% và
22%; các chủng này kháng với Carbapenem với tỷ lệ tương ứng là
2,6% và 26,0%.
- K. pneumoniae và E. coli kháng cao với Cephalosporin nhưng cịn
nhạy với kháng sinh có chất ức chế beta-lactamase.
b, Phân bố gen mã hóa beta-lactamase
- Các chủng E. coli mang các gen mã hóa sinh ESBL: CTX-M, TEM
và SHV tương ứng là 69,9%; 58,3% và 0,9%; tương ứng với K.
pneumoniae là 46,0%; 46,0% và 84,0%. Tỷ lệ E. coli và K.
pneumoniae mang ít nhất một trong 3 gen (SHV, CTX-M và TEM) là

91,3% và 90,0%.
- K. pneumoniae mang NDM-1 với tỷ lệ 24,0%; 38,0% mang ba gen
SHV, CTX-M, TEM và 18,0% các chủng mang 4 gen NDM-1, SHV,
TEM, CTX-M.