Lựa chọn hợp lý chẹn Beta giao cảm
trong điều trị Bệnh Mạch Vành

1

PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam


Vai trị của hệ TK giao cảm
trong tim mạch
Hoạt hóa hệ TK giao cảm

↑ Nhịp tim

↓ Dự trữ
cơ tim

↑ Hoạt hóa
hệ RAA

Co mạch

↓ đáp ứng
gắng sức

Suy tim

↓ tưới máu
vành

Thiếu máu
cục bộ

↑ bất thường
điện giải

↑ nguy cơ
loạn nhịp

Hoạt hóa
cytokine

Rối loạn chức
năng tim

Đột tử

Reference: Coronary Heart Disease Epidemiology in the 21st Century. Epidemiol Rev Vol. 22, No. 1, 2000


Hoạt hóa giao cảm
Sang chấn
Tâm lý

•
•
•
•

Tổn thương nội mạc

Hoạt hóa TC và phóng thích yếu tố tăng trưởng
Tăng tính thấm thành mạch
Tăng tính tích tụ cholesterol

Hoạt hóa hệ giao Thúc
cảm đẩy
đóng
vai trị quan trọng trong
tạo thành xơ vữa động mạch
bệnh
bệnh mạch vành và cả diễn
Huyếtlýáptim mạch, bao gồm
Nhiều
Nhịp
Phần tử Hoạt hóa
Tổn thương
tiến
xơ vữa
động mạch
tim
LDL thâm
nội mạc

LDL gắn kết với
proteoglycans

nhập hơn

Tích tụ
Cholesterol

Hình thành
tế bào bọt

tiểu cầu

Tăng sinh SMC
và mơ sợi

Mảng xơ vữa
tiến triển


Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
trong chuỗi bệnh lý tim mạch
Cơ chế và các chất trung gian
Oxidative
Stress/Endothelial
Dysfunction

Myocardial
Infarction

Pathological
Remodeling

Ventricular
Enlargement

CAD
Atherosclerosis

Hypertrophy

Risk Factors
Hypertension
Dyslipidemia
Diabetes

Target Organ
Damage

Heart Failure

Sympathoadrenergic
System

Death


CƠ CHẾ CỦA CHẸN BÊTA
TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6


Mục tiêu điều trị đau thắt ngực ổn định
 Cải thiện tiên lượng bằng phòng ngừa nhồi máu
cơ tim và tử vong
 Giảm

tiến triển của mảng xơ vữa


 Ổn định mảng xơ vữa bằng cách giảm viêm và bảo tồn

chức năng lớp nội mạc
 Ngăn ngừa huyết khối trong quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa
 Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng
 Giảm

cơn đau thắt ngực

 Tăng cường khả năng vận động
Adapted from ESC Angina Guidelines 2006


Mục tiêu điều trị đau thắt ngực khơng ổn định
• Cải thiện tiên lượng bằng cách giảm hoại tử cơ tim
• Cải thiện tiên lượng bằng cách phịng ngừa nhồi máu cơ tim

và tử vong
Ổn định mảng xơ vữa bằng cách giảm viêm và bảo tồn chức năng

lớp nội mạc
Ngăn ngừa huyết khối trong quá trình nứt vỡ mảng xơ vữa trong
tương lai

• Giảm thiểu hay làm mất đi các triệu chứng
Giảm cơn đau thắt ngực
Bảo tồn chức năng thất trái

Adapted from ESC Angina Guidelines 2006



Chẹn beta giúp giảm nhịp tim giúp ngăn ngừa
sự nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành

n=106

Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.


Chẹn beta giúp cải thiện tỉ lệ sống còn
trong đau thắt ngực ổn định
•
•
•
•
P < 0.001

9

Bunch| Am J Card 2005 95:827

4,304 bệnh nhân
Tuổi: 65 ± 11 năm
Theo dõi 3 năm
Bệnh mạch vành,
nhưng chưa có
NMCT cấp hay suy
tim



Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện
tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1)

Loại 1:
• Aspirin 75mg/ngày trừ khi có CCĐ (chứng cứ A)
• Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cứ A)
• UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT,
tiền sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cứ A)

• Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cứ
A)
TL:
10

Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
Journal 2006; 27: 1341 - 1381


Kiểm soát huyết áp
I

IIa IIb

C

11

III


1.THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng
chẹn bêta và/hoặc UCMC

TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274


Chẹn Bêta
1.Chẹn bêta : tất cả bệnh
I

IIa IIb

A

III

nhân NMCT, hc/ĐMV cấp
hoặc

RLCN

TT

có

hay

khơng triệu chứng cơ năng

12


TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274


Các biện pháp phịng ngừa thứ cấp bệnh ĐMV
•Chẹn hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone
– UCMC:
•Tất cả bệnh nhân EF ≤ 40% hoặc THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn (I,A)
•Tất cả bệnh nhân (I,B)

– Chẹn thụ thể AGII
Không dung nạp UCMC (I,B).

Phối hợp với UCMC (IIb,B)

–Chẹn aldosterone
•Sau NMCT, EF ≤40%, ĐTĐ hoặc suy tim (I,A)
- Chẹn bêta
+Tất cả bệnh nhân sau NMCT, HC/ĐMV cấp; hoặc rối loạn chức năng thất trái (I,A)
+Điều trị lâu dài tất cả bệnh nhân BĐMV hoặc bệnh mạch máu khác hoặc ĐTĐ (IIa,C)

13

TL: Smith SC et al. ACC/AHA Guideline for secondary Prevention for Patients with Coronary and other
Atherosclerotoc Vascular Disease: 2006 update circulation 2006;47: 2130-2139 •Chẹn hệ thống ReninAngiotensin- Aldosterone


Chẹn beta giúp giảm tỉ lệ tử vong sau NMCT

YES


Reference: Cardiac Drug Tharapy, 7th edition 2007. Beta-Blockers: The Cornerstone of Cardiac Drug Therapy, p. 1-35


Chẹn beta giúp ngăn ngừa Đột tử sau NMCT
Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi
(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))
90

120

Placebo
(n=2721)

Tỉ lệ tử vong cộng dồn

100

80
70
60
50
40

80

p=0.002

60


Metoprolol
(n=2753)

30
20

Men (n=4353)

10
1

2

3

20

40
15

20

10
5

1

Year

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32


2

Woman (n=1121)

3
1

2

3


Hướng dẫn ESC – Đau thắt ngực ổn định
Cải thiện lập tức

s/l nitrates

Aspirin 75 – 150 mg daily
Cải thiện
dự hậu

Chống chỉ định

Clopidogrel
Statin
ACEi in proven CVD
Beta-blocker post MI
Beta-blocker no prior MI
Triệu chứng


Cải thiện
triệu chứng

Thêm chẹn kênh Ca hay nitrate
Triệu chứng

? Tái thông mạch máu
Adapted from ESC Angina Guidelines 2006

Không dung nạp hay chống chỉ định

chẹn kênh Ca hay nitrate
Hay ức chế kênh If hay mở kênh K
Triệu chứng

Kết hợp
Triệu chứng





Chiến lược điều trị NMCTC/STC 2012

TL: Steg Ph.G, James SK. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST segment elevation. Eur. HJ 2012. doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215.


Chẹn beta/ NMCTC-STC/ khuyến cáo

ESC 2012
•Chẹn beta uống/ b/n NMCTC- STC có kèm
suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái/ giai

đoạn cấp, bán cấp và lâu dài. (1A)
•Khơng sử dụng chẹn beta TM/ hạ huyết áp
hoặc suy tim. (3B)

TL: Steg Ph.G, James SK. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST segment elevation. Eur. HJ 2012. doi: 10.1093/eurheartj/ehs 215.


Các tiêu chí cần quan tâm khi
lựa chọn chẹn beta trong BMV

22


Thuốc chẹn beta giao cảm

O-L-O-L
O: Output
L: Lowers BP
O: Oxygen demand
L: Lessens arrhythmias
and
heart rate.

23



CÁC ĐẶC TÍNH PHỤ TRỢ QUAN TRỌNG
KHI CHỌN CÁC THUỐC CHẸN BETA
Ức chế chọn lọc β1 hay cả β1- β2

Có hoạt tính
giống giao cảm nội tại
(ISA: intrinsic sympathomimetic
activity)

Hịa tan trong nước
hay trong mỡ

Ức chế β hay đồng thời cả α


Chọn lọc (β1) so với không chọn lọc (β1, β2)

 Ít gây co thắt khí quản
 Ít tác dụng phụ ngoại
biên (trên tuần hồn,
chuyển hóa)

 Hiệu quả tương đương
 Nhiều tác dụng phụ
ngoại biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.