bao hiem
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (116.57 KB, 4 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b>BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM</b> <b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>
<b> Mẫu số: 01-TBH</b>
<i> (Ban hành kèm theo CV số </i>
<i> CSXH ngày 02/06/2009 của BHXHVN)</i>
<b>TỜ KHAI</b>
<b>THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ, BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP</b>
<b>Mã số:</b>
<b>A. NGƯỜI LAO ĐỘNG:</b>
1. Họ và tên <i>(in hoa có dấu)</i>: <b>NGUYỄN NGỌC CHUNG</b> Nam Nữ
Ngày tháng năm sinh: 03/ 02/ 1973 ; Dân tộc : Kinh ; Quốc tịch: Việt Nam
3. Nguyên quán: Tân Quang – Bắc Quang – Hà Giang.
4. Nơi cư trú: <i>(nơi thường trú hoặc tạm trú)</i> Tân Quang – Bắc Quang – Hà Giang
5. Chứng minh thư số: 073009594 ; Nơi cấp: Công an Hà Giang ngày cấp 29/7/2009
6. Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc) : Số ….. ngày …. Tháng …. Năm…...
Có hiệu lực từ ngày ….. tháng …… năm ………. <b>Loại hợp đồng</b>……….……
7. Chức vụ, chức danh nghề : Phó Hiệu trưởng.
8. Cơ quan, đơn vị: Trường Tiểu học Đồng Tâm.
9. Địa chỉ: Thôn Châng – Đồng Tâm – Bắc Quang – Hà Giang.
10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: <b>Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Quang.</b>
11. Đối tượng hưởng BHYT mức:
12. Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH BHXH một lần và BH thất nghiệp.
Từ
tháng/năm
Đến
tháng/năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,
công việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ)
Tiền
lương,
tiền
công
Phụ cấp
Ghi
chú
Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề khác
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10/1996 12/1996 Giáo viên trường tiểu học Phú<sub>nam Bắc Mê-Hà giang</sub> 1,57 0,5
01/1997 12/1997 Giáo viên trường tiểu học Phú<sub>nam Bắc Mê-Hà giang</sub> 1,57 0,5
01/1998 8/1998 Giáo viên trường tiểu học Phú<sub>nam Bắc Mê-Hà giang</sub> 1,57 0,5
9/1998 12/1998 Học bồi dưỡng 9+3 trường<sub>TTGDTX-Bắc Quang</sub> 1,57 0,5
1/1999 2/1999 Học bồi dưỡng 9+3 trường<sub>TTGDTX-Bắc Quang</sub> 1,57 0,5
3/1999 12/1999 Học bồi dưỡng 9+3 trường<sub>TTGDTX-Bắc Quang</sub> 1,74 0,5
1/2000 8/2000 Học bồi dưỡng 9+3 trường<sub>TTGDTX-Bắc Quang</sub> 1,74 0,5
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
9/2000 12/2000 Dạy học trường Tiểu học<sub>Đường Hồng – Bắc Mê.</sub> 1,74 0,5
1/2001 2/2001 Dạy học trường Tiểu học<sub>Đường Hồng – Bắc Mê.</sub> 1,74 0,5
3/2001 8/2001 Dạy học trường Tiểu học<sub>Đường Hồng – Bắc Mê.</sub> 1,91 0,5
9/2001 12/2001 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 1,91 0,5
1/2002 12/2002 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 1,91 0,5
1/2003 2/2003 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 1,91 0,5
3/2003 12/2003 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 2,08 0,5
1/2004 9/2004 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 2,08 0,5
10/2004 2/2005 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 2,46 0,5
3/2005 9/2005 Giáo viên trường Tiểu học Cầu<sub>Ham – Bắc Quang - Hà Giang.</sub> 2,66 0,5
10/2005 9/2006
Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
Giang.
2,66 0,5
10/2006 12/2006
Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
Giang.
2,66 0,4 0,5
9/2006 9/2006 Tăng phụ cấp chức vụ 2,66 0,4 0,5
10/2006 12/2006 Điều chỉnh chênh lệch tăng<sub>phụ cấp chức vụ</sub> 0,4
1/2007 2/2007
Phó hiệu trưởng trường Tiểu
học Đồng Tâm – Bắc
Quang-Hà Giang
2,66 0,4
3/2007 8/2007
Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
Giang.
2,86 0,4 0,5
9/2007 12/2007
Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
Giang.
2,86 0,3 0,5
1/2008 4/2008
Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
Giang.
2,86 0,3 0,5
Thời gian đóng BHXH tính
đến tháng 12 năm 2007 là 11
năm 03 tháng chốt để nhập
phần mềm
5/2008 12/2008 Giáo viên trường Tiểu học
Đồng Tâm – Bắc Quang - Hà
</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>
Giang.
<i><b>Cam kết :</b></i> Những nội dung kê khai trên đây là hoàn toàn đúng sự thực nếu sai tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
<i>Bắc Quang, ngày 13 tháng 09 Năm 2010</i>
<b>Người khai</b>
(Ký, ghi rõ họ tên)
<b>Nguyễn Ngọc Chung</b>
<b>B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG :</b>
Cơ quan, đơn vị tổ chức: ………...
Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (bà) :………...
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng.
<i>……….., ngày … tháng … năm 2010</i>
<b>Người sử dụng lao động</b>
(Ký và đóng dấu)
<b>C. XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI:</b>
- Bảo hiểm xã hội ……… sau khi kiểm tra, đối chiếu với
hồ sơ gốc của cá nhân Ông (bà) : ………Xác nhận các nội
dung kê khai trên là đúng.
<b>Cán bộ thẩm định</b>
</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4></div>
<!--links-->
