<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

[01]. Họ và tên (Viết chữ in hoa): Bïi thanh n«ng ,[02] Giíi tÝnh:  N÷
[03]. Ngày tháng năm sinh 13/01/ 1986, [04]. D©n téc: Mêng , [05] Qc tÞch : ViƯt Nam
[06]. Hộ khẩu thờng trú hoặc tạm trú: XÃ Hạ Bì - Huyện Kim Bôi- Tỉnh Hoà Bình

[07]. Địa chỉ liên hệ: XÃ Hạ Bì - Huyện Kim Bôi Tỉnh Hoà Bình

[08]. S in thoi liờn h (nu có): cố định : , Di động: 01688631304
[09]. CMT số: 113267380 , Ngày cấp: / / , nơi cấp: Cơng an tỉnh Hồ Bình

<b>II. Tham gia b¶o hiĨm x· hội bắc buộc, bảo hiểm y tế:</b>

[10]. Quyt nh tuyn dụng , hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số ngày / / có hiệu lực từ ngày /
/ loại lao động.

[11]. Tên cơ quan đơn vị, địa chỉ: Trờng THCS Hợp Đồng-Xã Hợp Đồng- huyện Kim Bơi- tỉnh Hồ Bình
[12]. Nơi làm việc : Trờng THCS Hợp Đồng- xã Hợp Đồng- huyện Kim Bôi- tỉnh Ho Bỡnh.

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Giáo viên
[14]. Lơng chính: 1.743000

[15]. Ph cp: 15.1 PCCV , [15.2]TNN , [15.3] TNVK [15.4] Khác
[16] .Mã số BHXH đã cấp (nêu có).

[17]. ma s th BHYT ó cp (nu cú)

[18]. Nơi đăng ký KCB ban đầu (Theo hỡng dẫn của cơ quan BHXH):
[19]. Qun lỵi hëng BHYT ( nÕu cã):

Xác nhận của ngời sử dụng lao động

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là

đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trớc
pháp luật

<i>..ngày </i> <i> tháng</i> <i>. năm</i> <i>.</i>

<i></i> <i></i> <i></i> <i></i>
<b>Ngời khai</b>

<i>(Ký, ghi râ hä tªn)</i>

Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê
khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trớc
pháp luật

<i> Hịa Bình, ngày tháng năm</i>
<b> Thủ trởng đơn vị</b>

<i> (Ký, ghi rừ h tờn, úng du)</i>

<b>Duyệt của cơ quan bảo hiểm xà hội: </b>

<i> Hòa Bình, ngày tháng năm </i>
<b>Cán bộ thu</b>

<i>( Ký, ghi rõ họ tên)</i>

<b>Cán bộ sổ thẻ</b>
<i>( Ký, ghi râ hä tªn)</i>

<b>Giám đốc BHXH</b>

<i>( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)</i>

<b>Phụ lục thời gian làm việc có đóng bo him xó hi</b>
<b> cha hng mt ln</b>

<b>Từ tháng</b>
<b>năm</b>

<b>Đến tháng</b>

<b>năm</b> <b>DiƠn gi¶i</b>

<b>Căn cứ</b>
<b>đóng</b>

<b>Tỷ lệ đóng(%)</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<b>B¶o hiĨm x· héi viƯt nam</b>

Céng hßa x héi chđ nghÜa Việt nam

<b>Ã</b>

<b>Độc lập </b>

<b> Tự do </b>

<b> Hạnh phúc</b>

ơ

Mẫu số: 01A - TS

<b>Tê khai tham gia</b>

<b>b¶o hiĨm x· héi b¶o hiĨm y tÕ</b>

<b>M· Sè :</b>

………

.

<b>I. Th«ng tin cđa ngêi tham gia:</b>

[01]. Họ và tên (Viết chữ in hoa<b>): </b>

<b>Bùi ThÞ H</b>

,[02] Giíi tÝnh: Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh 06/06/ 1983, [04]. D©n téc: Mêng , [05] Qc tÞch : ViƯt Nam
[06]. Hộ khẩu thờng trú hoặc tạm trú: XÃ Vĩnh Đồng- huyện Kim Bôi- Tỉnh Hoà Bình

[07]. Địa chỉ liên hệ: XÃ Vĩnh Đồng- huyện Kim Bôi- tỉnh Hoà Bình.

[08]. S in thoi liên hệ (nếu có): cố định : , Di động: 01653565582

[09]. CMT sè: 113167407 , Ngµy cÊp:16/03 /2001 , n¬i cÊp: Công an tỉnh Hoà Bình

<b>II. Tham gia bảo hiểm xà hội bắc buộc, bảo hiểm y tế:</b>

[10]. Quyt nh tuyn dụng , hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số 03 ngày 15 / 02 / 2008 có hiệu lực
từ ngày 15 / 02 / 2008 loại lao động.

[11]. Tên cơ quan đơn vị, địa chỉ: Trờng THCS Hợp Đồng- Phòng Giáo Dục và Đào tạo huyện Kim Bôi - Thị
trấn bo- huyn Kim Bụi- tnh Ho Bỡnh

[12]. Nơi làm việc : Trờng THCS Hợp Đồng- xà Hợp Đồng- huyện Kim Bôi- tỉnh Hoà Bình.
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Giáo viên

[14]. Lơng chính: 2.06

[15]. Ph cp: 15.1 PCCV , [15.2]TNN , [15.3] TNVK [15.4] Khác
[16] .Mã số BHXH đã cấp (nêu có).

[17]. ma số thẻ BHYT đã cấp (nếu có): 17 012; CH 7170505801329

[18]. Nơi đăng ký KCB ban đầu (Theo hỡng dẫn của cơ quan BHXH): Bệnh viện đa khoa Huyện Kim Bôi
[19]. Quyền lợi hởng BHYT ( nÕu cã):

Xác nhận của ngời sử dụng lao động

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là
đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trớc

Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê
khai trên là đúng và xin chịu hồn tồn trách nhiệm trớc

¶

nh

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

<i>( Ký, ghi rõ họ tên)</i> <i>( Ký, ghi rõ họ tên)</i> <i>( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)</i>

<b>Phụ lục thời gian làm việc có đóng bảo hiểm xã hội</b>
<b> cha hởng một lần</b>

<b>Tõ th¸ng</b>

<b>năm</b> <b>Đến thángnăm</b> <b>Diễn giải</b> <b>Căn cứđóng</b>

<b>Tỷ lệ đóng(%)</b>

<b>BHXH</b> <b>BHTN</b>

02/2008 08/ 2008

Y sü y häc cỉ trun trung học cơ sở
bậc 1/10 mà ngạch 16.119 ( Hởng

85% HS 1,86 ) Trờng trung học cơ sở

xà Hợp Đồng - Phòng Giáo Dục và
Đào Tạo huyện Kim Bôi tỉnh Hoà

Bình

1,86 20

08/2008 12/2008

Y sỹ y học cổ truyền trung học cơ sở
bậc 2/10 mà ngạch 16.119 ( hởng
100% HS 2,06 ) Trờng trung học cơ sở

xà Hợp Đồng - Phòng Giáo Dục và
Đào Tạo huyện Kim Bôi tỉnh Hoà

Bình

2,06 20

01/2009 12/2009

Y sü y häc cỉ trun trung häc c¬ së
bËc 2/10 m· ng¹ch 16.119 ( hëng
100% HS 2,06 ) Trêng trung học cơ sở

xà Hợp Đồng - Phòng Giáo Dục và
Đào Tạo huyện Kim Bôi tỉnh Hoà

Bình

2,06 3

10/2010 02/2011 Ngh hởng chế độ Thai sản không

tham gia đống Bảo hiểm xã hội X X

02/2011 01/2012

Y sü y häc cỉ trun trung học cơ sở
bậc 2/10 mà ngạch 16.119 ( hởng
100% HS 2,06 ) Trờng trung học cơ sở

xà Hợp Đồng - Phòng Giáo Dục và
Đào Tạo huyện Kim Bôi tỉnh Hoà

Bình

2,06 3

01/2012 3/2012

Y sỹ y học cổ truyền trung học cơ sở
bậc 2/10 mà ngạch 16.119 ( hởng
100% HS 2,06 ) Trờng trung học cơ sở

xà Hợp Đồng - Phòng Giáo Dục và
Đào Tạo huyện Kim Bôi tỉnh Hoà

Bình

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

<b>Bảo hiểm xà hội việt nam</b>

Cộng hòa x héi chđ nghÜa ViƯt nam

<b>·</b>

<b>§éc lËp </b>

–

<b> Tù do </b>

<b> Hạnh phúc</b>

ơ

Mẫu số: 01A - TS

<b>Tờ khai tham gia</b>

<b>bảo hiểm xà hội bảo hiểm y tế</b>

<b>MÃ Số :</b>

.

<b>I. Thông tin của ngời tham gia:</b>

[01]. Họ và tên (Viết chữ in hoa): Bïi Thanh N«ng ,[02] Giíi tÝnh: Nam  N 
[03]. Ngµy tháng năm sinh 13/01/ 1986, [04]. Dân tộc: Mờng , [05] Quèc tÞch : ViƯt Nam
[06]. Hé khÈu thêng tró hoặc tạm trú: XÃ Hạ Bì - Huyện Kim Bôi- Tỉnh Hoà Bình

[07]. Địa chỉ liên hệ: XÃ Hạ Bì - Huyện Kim Bôi- Tỉnh Hoà Bình.

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định : , Di động: 01688631304

[09]. CMT sè: , Ngµy cÊp: , n¬i cÊp: Công an tỉnh Hoà Bình

<b>II. Tham gia bảo hiểm xà hội bắc buộc, bảo hiểm y tế:</b>

[10]. Quyt nh tuyn dụng , hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số ngày / / có hiệu lực từ ngày /
/ loại lao động.

[11]. Tên cơ quan đơn vị, địa chỉ: Trờng THCS Hợp Đồng- Phòng Giáo Dục và Đào tạo huyện Kim Bôi - Thị
trấn bo- huyn Kim Bụi- tnh Ho Bỡnh

[12]. Nơi làm việc : Trờng THCS Hợp Đồng- XÃ Hợp Đồng- Huyện Kim Bôi- Tỉnh Hoà Bình.
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Kĩ S Cao Đẳng

[14]. Lơng chính: 2,10

[15]. Ph cp: 15.1 PCCV , [15.2]TNN , [15.3] TNVK [15.4] Khác
[16] .Mã số BHXH đã cấp (nêu có).

[17]. ma số thẻ BHYT đã cấp (nếu có)

[18]. Nơi đăng ký KCB ban đầu (Theo hỡng dẫn của cơ quan BHXH): Bệnh viện đa khoa Huyện Kim Bôi
[19]. Quyền lợi hởng BHYT ( nếu có):

Xỏc nhn của ngời sử dụng lao động

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là
đúng sự thật và xin chịu hồn tồn trách nhiệm trớc
pháp luật

<i>..ngµy </i> <i> tháng</i> <i>. năm</i> <i>.</i>

<i></i> <i></i> <i></i> <i></i>
<b>Ngời khai</b>

<i>(Ký, ghi râ hä tªn)</i>

Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê
khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trớc
pháp luật

<i> Hịa Bình, ngày tháng năm</i>
<b> Thủ trởng đơn vị</b>

<i> (Ký, ghi rõ h tờn, úng du)</i>

<b>Duyệt của cơ quan bảo hiểm xà hội: </b>

<i> Hòa Bình, ngày th¸ng năm </i>
<b>Cán bộ thu</b>

<i>( Ký, ghi rõ họ tên)</i>

<b>Cán bộ sổ thẻ</b>
<i>( Ký, ghi rõ hä tªn)</i>

<b>Giám đốc BHXH</b>
<i>( Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)</i>

<b>Phụ lục thời gian làm việc có đóng bảo hiểm xã hội</b>
<b> cha hởng một lần</b>

<b>Tõ th¸ng</b>

<b>năm</b> <b>Đến thángnăm</b> <b>Diễn giải</b> <b>Căn cứđóng</b>

<b>Tỷ lệ đóng(%)</b>

<b>BHXH</b> <b>BHTN</b>

¶

nh

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5></div>

<!--links-->