MAU PHIEU KE KHAI THONG TIN HOAN CHINH

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (471.73 KB, 10 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---PHIẾU KÊ KHAI THƠNG TIN NHÂN SỰ

( Mẫu 1: Bìa)

Họ và tên khai sinh: NGUYỄN THỊ TUYẾT

Họ và tên thường gọi:

Đơn vị công tác: Trường THCS Bồng Lĩnh

Chức vụ/chức danh: Giáo viên

Mã số hồ sơ : 40510506000369

Số hiệu công chức: . . . .

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT 2) Bí danh: Khơng

3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 05/12/1978

4b) Nơi sinh:Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh 5) Tình trạng hơn nhân: Đã kết hôn

6a) Số CMND: 183169966 6b) Nơi cấp: Công an tĩnh Hà Tĩnh

6c) Ngày cấp: 25/07/1997 7) Dân tộc: Kinh

8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam

10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên của gia đình: Gia đình thương binh
12) Diện ưu tiên của bản thân : Con thương binh

13) Năng khiếu, sở trường: . . . .
14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): O

14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Khơng 14d) Chiều cao: 157
15) Quê quán: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh

16) Hộ khẩu thường trú: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh
17a) Nơi ở hiện nay: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh

17b) Điện thoại nhà riêng: 0979684675. . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: . 0396279008 . . . .
. . . .

17d) Điện thoại di động:0979684675 17e) Email:

18a) Ngày hợp đồng: 01/09/2000 18b) Ngày tuyển dụng: 01/09/2000
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Trêng THCS H¬ng Thä- Vị Quang- Hµ TØnh
18d) Cơng việc được giao: GVdạy THCS ,chủ nhiệm, tổ phó

19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 01/03/2001
20a) Ngày về cơ quan hiện nay: 05 / 09 /2000

20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Dạy học .
20d) Đang nghỉ BHXH: . không 21) Ngày vào ngành GD: 01/09/2000
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: Tổ phó chuyên môn.

22b) HS phụ cấp chức vụ : 0.15 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: 25/10/2010
22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: Tổ phó chun mơn

22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . .

22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:. . .

23a) Ngày vào Đảng CSVN: 07/06/2007 23b) Ngày chính thức: 07 / 06 / 2008
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Đảng Viên

24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có x ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: Đảng viên

26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có x ; Không ;

27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: …..năm;
28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học

28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư Phạm Địa.
28c) Nơi đào tạo: Đại học sư phạm 1 Hà Nội .

28d) Hình thức ĐT: Từ xa. 28e) Năm tốt nghiệp: 2009.

29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa:. . .
30) Các Môn đang dạy: . . Địa lý . . . . . . . .

31) Các lớp đang dạy:. 6A1,2,3,4,5 – 9A5,6
32a) Trình độ LLCT:

32b) Trình độ QLNN:

32c) Trình độ QLGD: Sơ cấp 33) TĐ Tin học: soạn thảo văn bản. .
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . .

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . .
37a) Ngạch công chức: 15a201 . 37b) Loại cơng chức: Viªn chøc lo¹i A1

37c) Bậc lương: bậc 4. . . 37d) Hệ số lương: 3.330 . 37e) Hưởng 85%: Kh«ng
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . 37h) Hưởng từ ngày: 01/02/2010. .
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03 / 2013 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: 0.15. . 38c) HSPC trách nhiệm: . . ... 38d) HSPC Khu vực: 0.2
38e) %PC thu hút: .70 . . . 38g) %PC ưu đãi: . .70 . . 38h) %PC đặc thù: . .
38i) %PC đặc.biệt: . . . 38k) HSPC lưu động: . . . 38l) HSPC độc hại: . .
38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . 39a) Số sổ BHXH: 3002000384
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: . 01 /09 / 2000 39c) Số tháng đã đóng: . 135 tháng. .
40) Ghi chú: . . .
41) Diễn biến lương và phụ cấp

Từ tháng/
năm
đến tháng /
năm

Mã
ngạch
công
chức

Lương được xếp Hệ số phụ cấp

Lý do
Bậ
c
Hệ số
Ch
ênh
lệc
h
bảo
lưu
HS
L
8
5
%
Vư
ợt
kh
un
g
Kiê
m
nhiệ

m
Khu
vực Đặc

biệ
t

Thu
hút Lưu

độn
g
Độ
c
hại
Đặ
c
thù
Ưu
đãi
Tr¸
ch
nhi
Ưm
Chøc
vụ
01/09/2000
đến
28/02/2001

15113 1 1.78 0.2

0.71
2
01/3/2001

đến
28/2/2003

15113 1 1.78 0.2

0.71
2
1/03/2003

đến
28/2/2004

15113 1 1.78 0.2

0.71
2
01/3/2004

đến
30/09/2004

15113 2 1.86 0.2

0.74

4
01/10/2004

Đến
30/06/2005

15a202 2 2.41 0.2 0.84 NĐ204

01/07/2005
đến

28/02/2007 15a202 2 2.41 0.2

0.84
01/03/2007

đến

30/06/2007 15a202 3 2.72 0.2

0.95
2
01/07/2007

đến
30/01/2010

15a202 4 3.03 0.2

2.1

21
2.12
1
CT
135
1/2/2010

Đến nay 15a201 4 3.33 0.2

2.3
31
2.33
1
0.49
95
Chuyể
n
ngạch

42) Q trình đào tạo (chỉ ghi những khố đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt

nghiệp

Số văn bằng,
chứng chỉ

Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào
tạo

Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức
ĐT

Ghi chú
1997 2000 B95673 14/07/2000 Sư phạm Địa, Sinh CĐ SP Huế Chính quy

2005 2009 053025 5/11/2009 Sư phạm Địa ĐH SP I Hà Nội Từ xa

43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng
nhận)

Thời gian
từ...
đên…

Nơi bồi dưỡng

(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận,chứng chỉ
được cấp
25/8 đến

25/10/20
11

ĐH Vinh Nghiệp vụ quản lý

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng

Từ tháng, năm đến
tháng, năm

Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những cơng việc gì (kể cả hợp
động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi
bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?

1978-1984 Còn nhỏ ở với bố mẹ tại Đức Lạng –Đức thọ-Hà tỉnh

1984-1986 Học mầm non Đức Lạng –Đức Thọ-Hà tỉnh

1986-1990 Học tiểu học Đức Lạng –Đức Thọ-Hà tỉnh

1990-1997 Học cấp 2/3 Đức Thọ-Hà tỉnh

1997-2000 Học CĐSP Thừa Thiên Huế

45) Quá trình cơng tác

Từ ... đến….. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
01/9/2000 đến

01/10/2001

Giảng dạy tại THCS Hương Thọ - Vũ Quang - Hà Tĩnh
01/10/2001 đến

nay

Giảng dạy tại THCS Bồng Lĩnh - Vũ Quang - Hà Tĩnh

46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp

Từ ... đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở

47) Khen thưởng

Năm khen Hình thức khen thưởng Số QĐ Cơ quan khen thưởng

48) Kỷ luật

Năm bị KL Hình thức

kỷ luật

Cơ quan ra quyết định kỷ
luật

Nguyên nhân bị kỷ
luật

Ngày được xóa
kỷ luật

49) Tham gia lực lượng vũ trang

TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

50) Nước ngoài đã đến

Từ .... đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngồi

51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh

Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

Chồng Nguyễn Anh Nghiêm 1973 Bộ đội biên phòng Hà Tĩnh

Con Nguyễn Khánh Huy 2004 Học sinh trường tiểu học Đức Lạng

Con Nguyễn Hà Phan 2009 Học sinh trường mầm non Đức Lạng

51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ơng bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh
chị em )

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

Ông nội Nguyễn Cửu 1914 Đã mất

Bà nội Trần Thị Thiều 1922 Đã mất

Ơng ngoại Lê Cơng Định 1924 Đã mất

Bà ngoại Trần Thị Nuôi 1934 Ở Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh

Bố đẻ Nguyễn Thái Thiện 1950 Nghỉ chế độ 130 tại xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh

Mẹ đẻ Lê Thị An 1957 Nông dân tại xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh

Em ruột Nguyễn Thành Chương 1980 Nông dân tại xã Đức Lạng - Đức Thọ - Hà Tĩnh
Em ruột Nguyễn Thái Cường 1983 Buôn bán tại xã Đức Lạng - Đứ c Thọ - Hà Tĩnh

Em ruột Nguyễn Thị Cẩm Nhung 1988 Bệnh viện Vũ Quang - Hà Tĩnh

Em ruột Nguyễn Thị Hồng Trang 1993 Sinh viên

51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ơng bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị
em ruột của vợ/chồng)

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh

Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

Ơng nội Nguyễn Cơ 1921 Đã mất

Bà nội Nguyễn Thị Cơ 1927 Đã mất

Ông ngoại Nguyễn Tuyển 1932 Đã mất

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Bố chồng Nguyễn Anh Kiều 1951 Nông dân ở Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh

Mẹ chồng Nguyễn Thị Tứ 1952 Nông dân ở Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh

Em chồng Nguyễn Thị Hồi 1977 Cơng nhân tại Biên hịa –Đồng nai

Em chồng Nguyễn Thị Song 1981 Cơng nhân tại Biên hòa –Đồng nai

Em chồng Nguyễn Anh Trọng 1983 Nông dân ở Đức hương –Vũ quang

Em chồng Nguyễn Thị Nhàn 1988 GV tại Gia Lai

Em chồng Nguyễn Anh Khởi 1992 Sinh viên Đại học phòng cháy chữa cháy

52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị
em ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm

sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ. cư

53) Quá trình nghiên cứu khoa học

Tõ ...

... đến

Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh
tham gia

Tên đề tài, dự
án,SKKN

Ngày
nghiệm.

thu

Xế
p
loại

Nơi
quản lý
kết quả

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ

ĐĐ CM SK Chung

2008 T XS T T Giảng dạy và chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao

2009 T XS T T Giảng dạy và chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao

2010 T XS T T Giảng dạy và chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao

2011 T XS T T Giảng dạy và chủ nhiệm Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao

55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc
chứng chỉ)

Từ....
đến....

Trình độ
đào tạo/Bồi

dưỡng

Hình thức
ĐT/BD

Ngành đào tạo/Nội dung bồi
dưỡng

Nơi đào tạo/bồi dưỡng
(trường, nước)

56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Năm

học Lớp dạy Kết quả giảng dạy

2008 9A 1,2,3,4; 7A 1,2,3 5% tèt, 35% kh¸, 50 % TB, 10% YÕu

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

2010 8A 1,2,3,4; 7A 4,5 12% tèt, 38% kh¸, 40 % TB, 10% Ỹu
2011 9A 5,6; 6A 1,2,3,4,5 10% tèt, 35% kh¸, 50 % TB, 5% YÕu

57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm học Nội dung kiểm tra,

thanh tra

Kết quả kiểm
tra, thanh tra

Xếp loại sau khi
kiểm tra, thanh tra

Kiến nghị, đề nghị

2008- 2009 Thanh tra toµn diƯn Tèt Tèt

2011- 2012 Thanh tra toµn diƯn Tèt Tèt

2008-2009 Kiểm tra chuyên đề

địa lý 8 Tốt Tốt

2009- 2010 Kiểm tra chuyên đề
địa lý 6

Tèt Tèt

2010- 2011 Kiểm tra chuyên đề sử

dụng bản đồ t duy Tốt Tốt

2011-2012 Kiểm tra chuyên đề

địa lý 6 Tốt Tốt

58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự

thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

§øc LÜnh, ngày tháng năm 2012

NGƯỜI KHAI 
(ký và ghi rõ họ tên)

NGUYỄN THỊ TUYẾT

XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM

_______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

__________________________

PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ

Ngành Giáo dục & Đào tạo

( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu
mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )

Họ và tên : ...
Đơn vị công tác: ...

Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :

10) Địa chỉ thường trú:

...

14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:
...

16a) Ngày về cơ quan hiện nay: ... 16b) Thuộc loại cán bộ:
...

16c) Công việc hiện nay:

...

16d) Đang nghỉ BHXH: ... 17) Ngày vào ngành GD:
...

18a) Chức vụ hiện tại: ... 18b) HS phụ cấp chức vụ:
...

18c) Ngày bổ nhiệm: ... 19) CVCQ cao nhất đã qua:
...

20a) Ngày vào Đảng CSVN:... 20b) Ngày chính thức:

...

20c) Chức vụ Đảng hiện tại:

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

21) Đồn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
...

23) Đang theo học:... 24) Bản thân thuộc diện UT:
...

26a) TĐ chuyên môn cao nhất: ... 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT

26c) Chuyên ngành (mơn):

...

26d) Nơi đào tạo: ... 26e) Hình thức ĐT:
...

26g) Năm tốt nghiệp:... 27) TĐ lý luận chính trị:
...

28) TĐ quản lý NN: ... 29) TĐ quản lý GD:
...

30) TĐ Tin học: ... 31) NN thành thạo nhất:
...

32)TĐ ngoại ngữ khác: ... 33a) Học hàm cao nhất:
...

33b)Năm phong học hàm: ...34) Danh Hiệu được phong CN:
... 35a) Ngạch công chức: ... 35b) Bậc lương:...

35c) Hệ số lương: ...

35d) Hưởng từ ngày: ... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
...

Các thay đổi khác về lương và phụ

cấp:...

42) Q trình đào tạo (chỉ ghi những khố đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập

học

Năm
tốt
nghiệp

Số hiệu Ngày

cấp
bằng

Chuyên ngành đào
tạo

Nơi đào tạo (trường,
nước)

Hình
thức
ĐT

Nhập
học

43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khố đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian

từ...
đên…

Nơi bồi dưỡng
(trường, nước)

Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi
dưỡng

Chứng nhận,

chứng chỉ được
cấp

45) Q trình cơng tác
Từ ...

đến…..

Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đồn thể) đã qua?

47) Khen thưởng

Năm khen Hình thức khen thưởng cơ quan khen thưởng

48) Kỷ luật
Năm bị

KL Hình thứckỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày đượcxóa kỷ luật

51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng

Quan hệ Họ và tên Năm

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

52) Thân nhân đang ở nước ngồi (chỉ khai bố mẹ, vợ, cơ, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị
em ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm

sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ. cư

49) Tham gia lực lượng vũ trang

T Ngày nhậpngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được

giao

Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi
xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

. . . . , ngày tháng năm 200. .
NGƯỜI KHAI

(ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Nếu cán bộ, cơng chức có biến động thơng tin những nội dung mẫu 3 yêu cầu bổ sung
phiếu này, nếu mục nào khơng có thay đổi khì cắt bỏ mục đó. Nếu khơng có thay đổi thì
khơng phải kê khai phiếu bổ sung và cá nhân phải chịu trách nhiệm./

</div>