BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KÊ ĐƠN
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ
THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Khoa Dược - Đại học Y Dược TPHCM
Chủ trì nhiệm vụ: TS. Nguyễn Như Hồ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.

1


ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KÊ ĐƠN
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ
THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
(Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày ...)

Cơ quan chủ quản
(ký tên và đóng dấu)

Chủ trì nhiệm vụ
(ký tên)

Nguyễn Như Hồ
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ
(ký tên và đóng dấu)

.

2


Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt ................................................................................. 4
Danh mục các bảng ................................................................................................................ 5
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 6
Chương 1 - TỔNG QUAN Y VĂN .............................................................................. 6
Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 8
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 8
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 8
2.3. Quản lý và phân tích số liệu................................................................................ 9
Chương 3 – KẾT QUẢ - BÀN LUẬN ........................................................................ 10
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu....................................................... 10
3.2. Đặc điểm về bệnh lý tâm thần được chẩn đoán ................................................ 11
3.3. Đặc điểm về các thuốc được kê đơn ................................................................. 12
3.5. Sự phù hợp trong việc kê đơn thuốc theo bộ tiêu chuẩn STOPP/START ........ 15
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................................... 20

3.1. Kết luận ............................................................................................................. 20
3.2. Kiến nghị .......................................................................................................... 20
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................................... 22

.

3


Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
CCI
Charlson comorbidity index
HSBA
ICD
International
classification
of
diseases
PIM
Potentially
inappropriate
medications
PIP
Potential Inappropriate prescribing
PPO
START
STOPP
TCA


Tiếng Việt
Chỉ số bệnh mắc kèm Charlson
Hồ sơ bệnh án
Phân loại quốc tế về bệnh tật

Thuốc đượ c kê đơ n có thể
khơng hợp lý
Kê đơn có khả năng khơng hợp
lý
Potential prescribing omissions
Thiếu sót trong điều trị
Screening tool to alert to the right Công cụ sàng lọc cảnh báo bác
treatment
sĩ điều trị đúng
Screening tool of older people's Công cụ sàng lọc kê toa không
potentially
inappropriate hợp lý ở người cao tuổi
prescriptions
Tricyclic antidepressant
thuốc chống trầm cảm 3 vòng

.

4


Danh mục các bảng
Bảng 3. 1. Đặc điểm nền của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=310) ................................... 10
Bảng 3. 2. Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................ 11

Bảng 3. 3. Đặc điểm về thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong nghiên cứu .................. 13
Bảng 3. 4. Đặc điểm phân bố số lượng thuốc sử dụng ........................................................ 14
Bảng 3. 5. Đặc điểm của bác sĩ điều trị (n=62) ................................................................... 14
Bảng 3. 6. Tỷ lệ số HSBA xảy ra ít nhất một PIM trên tổng số 411 HSBA ....................... 15
Bảng 3. 7. Tỷ lệ PIP theo tiêu chuẩn STOPP 2014 trên tổng số 92 PIP đã xảy ra .............. 16
Bảng 3. 8. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ xảy ra PIP ..................................................... 18

.

5


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 - TỔNG QUAN Y VĂN
Các thuốc hướng tâm thần như thuốc giải lo âu, thuốc ngủ, thuốc chống trầm
cảm và thuốc chống loạn thần thường xuyên được kê toa cho đối tượng bệnh
nhân cao tuổi để điều chỉnh những triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi
thường gặp ở nhóm bệnh nhân này như mất ngủ, lo âu, rối loạn hành vi do sa
sút trí tuệ...[1], [2] Người cao tuổi gặp phải các vấn đề về sức khỏe tâm thần
cao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân khác [3]. Theo nghiên cứu của T.
Linjakumpu (2002) tại Phần Lan, cứ bốn người trên 64 tuổi thì có một người
sử dụng ít nhất một loại thuốc hướng tâm thần [4]. Tương tự, theo kết quả
một cuộc sát toàn quốc tiến hành tại Hoa Kỳ 14,5% người cao tuổi tại nước
này gặp phải một hoặc nhiều hơn các rối loạn tâm thần và hành vi [4].
Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng rõ ràng về tác dụng phụ nghiêm trọng của
việc sử dụng thuốc hướng tâm thần, đặc biệt trên đố i tượng bệnh nhân cao
tuổi với tình trạng đa bệnh lý, phối hợp nhiều phương pháp trị liệu phức tạp
và có sự thay đổ i về dược độ ng, dược lực học của thuốc [5]. Thuốc chống
loạn thần được chứng minh gây ra triệu chứng ngoại tháp, tăng nguy cơ té
ngã, đột quỵ và tử vong. Thuốc an thần giải lo âu gây buồn ngủ, tăng nguy cơ

té ngã. Bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm và dễ bị tổn thương hơn khi gặp tác
dụng phụ do thuốc, tiềm ẩn nguy cơ cao dẫn đến tử vong.
Tần suất xảy ra tác dụng phụ do thuốc liên quan mật thiết với “Kê đơn có thể
khơng hợp lý” (Potentially inappropriate prescribing – PIP) [6]. Hơn nữa, can
thiệp bằng thuốc là hướng trị liệu chính đối với các triệu chứng rối loạn tâm
thần [7]. Chính vì vậy việc kiểm sốt, ngăn chặn PIP, đảm bảo tính hợp lý tối
ưu trong kê toa là yêu cầu cấp thiết nhằm đảm bảo tính an toàn và hiệu quả
trong trị liệu khi sử dụng các thuốc hướng tâm thần trên đối tượng bệnh nhân
cao tuổi.
Trong nỗ lực gia tăng tính an tồn và hợp lý khi kê toa, nhiều tiêu chuẩn để
sàng lọc, phát hiện PIP đã được phát triển trên thế giới thông qua một số tiêu
.

6


chuẩn. Tiêu chuẩn STOPP và START là tiêu chuẩn cụ thể được sử dụng phổ
biến hiện nay. Tiêu chuẩn cụ thể dễ dàng được áp dụng do cần rất hạn chế
hoặc khơng cần các đánh giá lâm sàng [8].
Vì vậy, nhằm đánh giá tồn diện tình trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần cho
bệnh nhân cao tuổi, nghiên cứu “Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc
kê đơn thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương và thuốc hướng thần ở
bệnh nhân cao tuổi” được thực hiện với các mục tiêu chính sau:
1. Xác định tỉ lệ xảy ra PIP từ các đơn thuốc nội trú tại Bệnh viện Tâm thần
trung ương 2 Biên Hòa – Đồng Nai dựa trên tiêu chuẩn STOPP/START
2. Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến việc xảy ra PIP.

.

7



Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân nội trú cao tuổi (≥ 65 tuổi) được chỉ
định ít nhất một thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương/ thuốc điều trị bệnh
tâm thần (thuốc hướng tâm thần) tại bệnh viện tâm thần Trung ương 2 Biên
Hòa- Đồng Nai từ tháng 01/01/2017 đến 30/04/2019
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức:

𝑛=

(!!!!/! )!
!!

.p.(1-p)

Z: hệ số tin cậy; Z 1-α/2 = 1,96 với độ tin cậy α = 0,05 thì hệ số
p ước tính = 0,5
Tại thời điểm khảo sát, chưa có nghiên cứu tương tự được thực hiện, nghiên
cứu sử dụng giá trị p thường dùng là 0,5.
d: sai số chuẩn, chọn sai số 5%
Cỡ mẫu thực tế lấy: 420 (dư 10% so với cỡ mẫu ước tính)
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin
- Tiến hành nghiên cứu pilot trên khoảng 20 HSBA và hoàn chỉnh phiếu thu thập thông tin. Nội dung phiếu thu thập thông tin bao gồm thông tin chung về
bệnh nhân, thông tin điều trị của bệnh nhân và thông tin bác sĩ điều trị.

- Tiến hành thu thập thông tin HSBA bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn
mẫu thông qua ghi chép bệnh án.
- Đánh giá các kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) trên đơn thuốc theo
các tiêu chuẩn STOPP/START 2014
- Thống kê, xử lý số liệu và báo cáo

.

8


2.3. Quản lý và phân tích số liệu
- Dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel. Thống kê được phân tích bằng
phần mềm SPSS.
- Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số (phân phối chuẩn và phương sai

đồng nhất) được trình bày bằng trung bình ± SD.
- Biến liên tục không thỏa mãn kiểm định tham số (không phân phối chuẩn

và/ hoặc phương sai khơng đồng nhất) được trình bày bằng trung vị (min max).
- Dùng thống kê mô tả để xác định phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, các

bệnh lý mắc kèm.
- Sử dụng hồi quy logistic đa biến để tìm mối liên quan giữa đặc điểm bệnh

nhân, đặc điểm bác sĩ điều trị và tình trạng sai sót kê đơn theo tiêu chuẩn
STOPP/START
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.

.


9


Chương 3 – KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
Có 312 bệnh nhân có hồ sơ bệnh án thỏa điều kiện chọn mẫu. Đặc điểm của
bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1.
Bảng 3. 1. Đặc điểm nền của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=310)
Thông số

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nam

178

57,4

Nữ

132

42,6

65 – 75

244


78,7

> 75

66

21,3

Bệnh kèm theo Bệnh lý hô hấp

6

1,9

(tổng số không Đái tháo đường

10

3,2

bằng 100%)

40

12,8

Chỉ số bệnh mắc 2

142


45,8

kèm

93

30,0

76

24,2

Giới tính
Nhóm tuổi

Tăng huyết áp

Charlson 3

(CCI)

≥4

Độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu dao động từ 65-96, trung bình là 70 tuổi
trong đó 78,7% bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 65 đến 75. Theo luật Người
cao tuổi Việt Nam năm 2009, người cao tuổi được quy định là những người
trên 60 tuổi nhưng chúng tôi chỉ đưa các bệnh nhân có độ tuổi từ 65 tuổi trở
lên vào nghiên cứu để có thể áp dụng tiêu chuẩn STOPP/START trong việc
đánh giá sử dụng thuốc cũng như so sánh kết quả với các nghiên cứu đã được

tiến hành trước đây [8], [9].
Tỷ lệ bệnh nhân nam cao tuổi mắc các bệnh về tâm thần cao hơn so với nữ
giới (57,4% so với 42,6%). Đặc điểm tỷ lệ giới tính bệnh nhân cũng tương
đồng với các nghiên cứu được thực hiện trước đó của Caton C. 2014 [10] và
Li R. 2016 [11]. Các nghiên cứu cho thấy nam giới trẻ tuổi mắc bệnh tâm

.

10


thần sớm hơn, triệu chứng khởi phát nặng hơn và kém đáp ứng điều trị hơn so
với nữ, đặc biệt là đối tượng mắc bệnh tâm thần phân liệt hoang tưởng như đã
đề cập trong nghiên cứu của Salokangas 2003 [12].
Theo kết quả của một tổng quan hệ thống, trên thế giới tỷ lệ đa bệnh lý ở
người cao tuổi dao động từ 55% đến 98% [13]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân bị
đa bệnh lý trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương khoảng 90% [14],
cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh kèm. Tuy nhiên chỉ
17,9% bệnh nhân trong nghiên cứu hiện tại ghi nhận có mắc thêm ít nhất một
bệnh. Nguyên nhân tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận mắc bệnh kèm thấp có thể do
nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân chủ yếu bị các bệnh lý tâm
thần rối loạn hành vi, là những người khơng có khả năng tự chăm sóc, khơng
có nhiều cơ hội được tiếp cận thăm khám y tế đối với các bệnh lý thông
thường khác nên các bệnh kèm hiện mắc có thể khơng có đầy đủ thơng tin.
Mặc dù tỷ lệ các bệnh mắc kèm không cao nhưng nhóm bệnh nhân có chỉ số
CCI ≥ 4 (ước tính tiên lượng tử vong sau 10 năm hơn 50%) vẫn chiếm 24,2%.
Các bệnh nhân này thường mắc hội chứng suy giảm trí nhớ người già và có
khả năng làm cho tiên lượng về kì vọng sống ngắn hơn.
3.2. Đặc điểm về bệnh lý tâm thần được chẩn đoán
Tất cả bệnh lý xuất hiện trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm lớn theo

mã ICD 10 là F (Rối loạn tâm thần và hành vi) và G (Bệnh lý hệ thần kinh).
Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày
trong Bảng 3.2.
Bảng 3. 2. Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu

.

11


Nhóm bệnh

Số lượng

Phân nhóm

F

G

Tỷ lệ (%)

(n =310)

F00-F09

80

26,1


F10-F19

19

6,1

F20-F29

156

50,3

F30-F39

28

9,0

F40-F49

21

6,8

F50-F59

1

0,3


G03

2

0,6

G40.7

3

0,8

Ghi chú
F00 - F09 Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu chứng
F10 - F19 Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
F20 - F29

Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang
tưởng

F30 - F39 Rối loạn khí sắc (cảm xúc)
F40 - F49

Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và rối loạn dạng
cơ thể

F50 - F59 Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và nhân tố cơ thể
G03
G40.7


Viêm màng não do nguyên nhân khác và không xác định
Động kinh cơn nhỏ, không đặc hiệu, không kèm theo động kinh
cơn lớn

Hầu hết bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm rối
loạn tâm thần và hành vi (nhóm F theo ICD 10) (98,4%). Có thể giải thích vì
nghiên cứu thực hiện trên nhóm đối tượng bệnh nhân nội trú nên chủ yếu là
bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển nặng khơng thể chăm sóc tại nhà,
thuộc các nhóm bệnh loạn thần, rối loạn hành vi.
3.3. Đặc điểm về các thuốc được kê đơn
Có tổng cộng 1039 thuốc hướng tâm thần được kê trong tổng số 411 hồ sơ
.

12


bệnh án đượ c nghiên cứu. Đặc đ iểm về thuốc hướng tâm thần đượ c kê đơn
được trình bày trong bảng 3.3 và 3.4.
Bảng 3. 3. Đặc điểm về thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong nghiên cứu
Tần
Nhóm thuốc

An thần giải lo âu

Chống động kinh-co giật

Chống loạn thần

Chống trầm cảm
Bổ trợ thần kinh


.

số

Tỷ lệ

Thuốc sử dụng

(n=1039)

(%)

Diazepam

162

15.6%

Bromazepam

8

0.8%

Clorazepat

10

1%


Zopiclon

44

4.2%

Rotundin

15

1.4%

Carbamazepin

2

0.2%

Valproic acid

102

9.8%

Haloperidol

142

13.7%


Olanzapin

329

31.6%

Risperidon

23

2.2%

Quetiapin

21

2%

Levomepromazin

12

1.2%

Clozapin

12

1.2%


Sulpirid

58

5.6%

Sertralin

10

1%

Amitriptilin

4

0.4%

Piracetam

60

5.8%

Scanneuron

25

2.4%


13


Bảng 3. 4. Đặc điểm phân bố số lượng thuốc sử dụng
Số lượng thuốc

Tần suất (n = 411)

0-4

Tỷ lệ (%)
187

45,50

≥5
224
58,15
Các thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong các HSBA của nghiên cứu
phần lớn thuộc các nhóm thuốc an thần giải lo âu, thuốc chống loạn thần,
thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm. Trong đó olanzapin là thuốc
được sử dụng nhiều nhất (31,7%) thuộc nhóm thuốc chống loạn thần, sau đó
là diazepam (15,6%) thuộc nhóm an thần giải lo âu và haloperidol (13,6%)
thuộc nhóm thuốc chống loạn thần. Olanzapin và haloperidol là thuốc chống
loạn thần khơng điển hình thế hệ thứ 2 được sử dụng phổ biến, chỉ định cho
các bệnh rối loạn tâm thần hành vi. Diazepam là một thuốc trị lo âu thuộc
nhóm benzodiazepine được FDA cơng nhận trị lo âu an tồn và hiệu quả, khởi
phát tác dụng nhanh nên được dùng khi cần, thuốc chỉ kê đơn ngắn ngày vì
chưa đánh giá được tác dụng khi dùng lâu dài. Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ

lớn bệnh nhân được kê đơn nhiều thuốc (polypharmacy) với tỷ lệ 58,2% số
HSBA có số lượng thuốc được chỉ định ≥ 5 thuốc. Mặc dù chưa có một định
nghĩa thống nhất về kê đơn nhiều thuốc nhưng số lượng thuốc ≥ 5 được dùng
để đánh giá kê đơn nhiều thuốc trong nhiều nghiên cứu được thực hiện trước
đây [15],[16],[17].
3.4. Đặc điểm về bác sĩ điều trị
Có 61 bác sĩ điều trị cho các bệnh nhân trong nghiên cứu. Đặc điểm bác sĩ
điều trị được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3. 5. Đặc điểm của bác sĩ điều trị (n=62)
Thơng số

Số lượng (n=62)
38
24

Nam
Nữ

Giới tính
Tuổi
Trình độ chun mơn

.

Bác sĩ
Bác sĩ CK I
Bác sĩ CK II

14


28
19
14

Tỷ lệ (%)
57,4
42,6
44 ± 8,2
45,9
31,1
23


Trong tổng số 61 bác sĩ điều trị được ghi nhận trong HSBA nghiên cứu, tỷ lệ
bác sĩ giới tính nam là (57,4%) cao hơn so với tỷ lệ bác sĩ nữ (42,6%). Kết
quả này tương đồ ng với nhiều nghiên cứu đượ c thực hiện trước đó
[18],[19],[20]. Theo kết quả nghiên cứu của Scully (2013) mặc dù số lượng
bác sĩ là nữ giới trong lĩnh vực chuyên khoa tâm thần cao hơn so với các
chuyên khoa khác, tỷ lệ bác sĩ nữ vẫn thấp hơn bác sĩ nam. Trình độ bác sĩ đa
khoa chiếm (45,9%), CKI chiếm (31,1%) và CKII (23,0%). Như vậy tỷ lệ bác
sĩ có trình độ sau đại học chiếm trên 50%, cao hơn nhiều khi so sánh với
nghiên cứu tổng quan hệ thống thực hiện tại Trung Quốc [21]. Bệnh viên Tâm
thần Trung ương 2 là bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu của cả nước về các
bệnh lý tâm thần học nên trình độ chuyên mơn của bác sĩ có thể cao hơn.
3.5. Sự phù hợp trong việc kê đơn

thuốc theo bộ tiêu chuẩn

STOPP/START
Nghiên cứu phát hiện được 74 HSBA gặp phải ít nhất một PIM (18,8%) với

tổng số lượng là 91 PIM xảy ra trên tổng số 411 HSBA. Chi tiết các kết quả
này được trình bày ở bảng 3.6, và bảng 3.7.
Bảng 3. 6. Tỷ lệ số HSBA xảy ra ít nhất một PIM trên tổng số 411 HSBA
Số bệnh án
Tỷ lệ %
Số lượng xảy ra PIP trên một
HSBA

67

16,3%

Xảy ra 1 PIP

9

2,2%

Xảy ra 2 PIP

2

0,5%

74

18,0%

Xảy ra 3 PIP
Tổng


.

15


Bảng 3. 7. Tỷ lệ PIP theo tiêu chuẩn STOPP 2014 trên tổng số 92 PIP đã xảy
ra
STT Tiêu chuẩn cụ thể

Số lượng PIP
(%)

1

A1. Bất kỳ thuốc nào được kê mà khơng có chỉ định 25 (27,4)
dựa trên bằng chứng lâm sàng.

2

A2. Bất kỳ thuốc nào được kê vượt quá thời gian điều 1 (1,1)
trị đã được khuyến cáo.

3

A3. Kê trùng thuốc trong bất kỳ nhóm thuốc nào. Ví 5 (5,5)
dụ: kê cùng lúc hai thuốc NSAID, SSRI, lợi tiểu quai,
ức chế men chuyển, thuốc kháng đơng (Tối ưu hóa đơn
trị liệu với một thuốc trong nhóm nên được theo dõi
trước khi xem xét thêm một thuốc mới).


4

D1. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) chỉ định 1 (1,1)
cho bệnh nhân có chứng mất trí nhớ, glaucoma góc
hẹp, rối loạn dẫn truyền tim, phì đại tuyến tiền liệt, tiền
sử bị bí tiểu (nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng
bệnh lý).

5

4 (4,4)

D2. Chỉ định TCA như điều trị trầm cảm đầu tay (TCA
có nguy cơ gặp phản ứng có hại của thuốc cao hơn
nhóm SSRI hoặc SNRI).

6

7 (7,7)

D5. Benzodiazepin chỉ định ≥ 4 tuần (không chỉ định
điều trị dài hạn; nguy cơ an thần kéo dài, nhầm lẫn, mất
cân bằng, té ngã, tai nạn khi đi đường; tất cả
benzodiazepin nên được ngưng sử dụng từ từ nếu dùng
hơn 4 tuần vì có nguy cơ gặp hội chứng ngưng thuốc
nếu ngưng dùng benzodiazepin đột ngột).

.


16

1 (1,1%)


7

D8. Thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng
muscarinic chỉ định ở bệnh nhân mê sảng hoặc mất trí
(nguy cơ làm trầm trọng hơn chứng suy giảm nhận 21 (23,0)
thức).

8

D9. Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần chỉ định ở bệnh
nhân có triệu chứng về hành vi và tâm lý của chứng
mất trí (Behavioural and psychological symptoms of
dementia - BPSD) ngoại trừ có các triệu chứng trầm
trọng và khi các liệu pháp điều trị không dùng thuốc bị 22 (24,0)
thất bại (tăng nguy cơ đột quỵ).

9

D12. Chỉ định các thuốc phenothiazin như điều trị đầu
tay do có các thay thế an tồn và hiệu quả hơn
(phenothiazin là thuốc an thần, có độc tính kháng
muscarinic đáng kể ở người cao tuổi, ngoại trừ
proclorperazin đ iều trị buồn nơn, nơn, chóng mặt;
clorpromazin


để

giảm

các

cơn

ho

nhẹ

và 5 (4,5%)

levomepromazin như thuốc chống nơn trong chăm sóc
giảm nhẹ).
10

D14. Chỉ định các thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1
(có nhiều thuốc kháng histamin H1 khác với an toàn
cao hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn).

Trong nghiên cứu, 12 tiêu chuẩn STOPP không phát hiện PIP. Không phát
hiện PIP nào theo tiêu chuẩn START.
Nghiên cứu phát hiện được 91 PIM xảy ra ở 411 HSBA và có 74 HSBA gặp
phải ít nhất 1 PIP, chiếm tỷ lệ 18,0%. Tỷ lệ này thấp so với nghiên cứu của
Maria Gustafsson 2013 là 72,2% [22]. Nguyên nhân có thể do đối tượng
nghiên cứu chính của Maria Gustafsson là bệnh nhân cao tuổi có chứng mất
trí trong khi đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi thuộc nhóm loạn
thần rối loạn hành vi. Phần lớn lỗi kê đơn không phù hợp trong nghiên cứu

.

17


của Gustafsson cũng xảy ra với các thuốc điều trị rối loạn tâm thần được kê
không cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng về hành vi và tâm lý của chứng
mất trí (Behavioural and psychological symptoms of dementia - BPSD).
Trong tổng số các PIM, lỗi thường gặp nhất, chiếm 27,4% trường hợp là
thuốc được kê mà khơng có chỉ định dựa trên bằng chứng lâm sàng. Các PIM
này xảy ra có thể do bác sĩ kê đơn thuốc theo kinh nghiệm điều trị off-label
mà các thuốc này lại không có chỉ định được chấp thuận trong các tờ hướng
dẫn sử dụng thuốc và AHSP hoặc theo các hướng dẫn điều trị hiện thời.
3.6. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP
Kết quả phân tích hồi quy logistic tỷ lệ xảy ra PIM trên 411 HSBA theo các
đặc điểm của bệnh nhân và của bác sĩ điều trị được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3. 8. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ xảy ra PIP
Biến độc lập
Giới tính
Nữ (0)
Nam (1)
Tuổi bệnh nhân
Dưới 75 tuổi (0)
75 tuổi trở lên (1)
Chỉ số bệnh kèm CCI
Số lượng thuốc sử dụng (Biến
liên tục)
Giới tính BS
Nữ (0)
Nam (1)

Tuổi
(Biến liên tục)
Trình độ BS
BS (0)
CKI (1)
CKII (2)

P

OR

95% CI
Giới hạn
Giới hạn
dưới
trên

0,408

0,788

0,448

1,386

0,548

0.821

0,433


1,560

0,553

1,093

0,815

1,465

0,000

1,300

1,128

1,498

0,208

1,472

0,806

2,690

0,429

1,021


0,970

1,075

0,853
0,206

1,081
1,785

0,474
0,728

2,466
4.378

Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy yếu tố ảnh hưởng có ý
nghĩa thống kê đến tỷ lệ xảy ra sai sót trong kê đơn là số lượng thuốc điều trị,
với nguy cơ tăng lên khoảng 1,3 lần (OR= 1,3; 95%CI 1,13-1,50) nếu chỉ
định kê đơn thêm một thuốc. Kết quả đồng nhất với nhiều nghiên cứu đã được
.

18


thực hiện trước đó [23],[24]. Vì số lượng thuốc được kê có thể làm tăng nguy
cơ xảy ra sai sót nên phải cân nhắc kỹ mỗi thuốc trước khi quyết định kê đơn
cho bệnh nhân. Bệnh nhân được chỉ định từ 2 thuốc có khả năng khơng phù
hợp trở lên tăng 2 lần nguy cơ xảy ra biến cố có hại của thuốc và tăng đáng kể

nguy cơ nhập viện cấp cứu [25]. Kê đơn khơng phù hợp có thể dẫn đến giảm
hiệu quả và kéo dài thời gian đ iều trị, tăng nguy cơ gặp biến cố có hại do
thuốc, giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ.

.

19


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
3.1. Kết luận
Nghiên cứu “Khảo sát tỷ lệ và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê toa
thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương và điều trị bệnh tâm thần ở bệnh
nhân cao tuổi” rút ra một số kết luận như sau:
-

Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, chiếm 57,4 %.

-

Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi từ 65 đến 74

tuổi (78,7 %)
-

Nhóm bệnh nhân có CCI ≥ 4 (ước tính khả năng sống sót 10 năm dưới

50 %) chiếm tỷ lệ 24,3%.
-


Bệnh kèm thường gặp nhất là tăng huyết áp và đái tháo đường.

-

Bệnh nhân chủ yếu nhập viện điều trị cho các bệnh lý liên quan đến rối

loạn tâm thần và hành vi (nhóm F theo ICD 10) (98,40 %).
-

Hai nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là thuốc chống loạn thần

(olanzapin, haloperidol) (57,46%) và nhóm thuốc an thần - giải lo âu
(diazepam) (23,00 %).
-

Hơn 50 % bệnh nhân trong nghiên cứu được kê ≥ 05 thuốc.

-

Tỷ lệ bác sĩ điều trị là nam nhiều hơn bác sĩ là nữ với 59,65%. Trình độ

bác sĩ chiếm 44,06 %, bác sĩ chuyên khoa 1 chiếm 32,20 % và bác sĩ chuyên
khoa 2 chiếm 20,34 %.
-

Nghiên cứu phát hiện ra 91 PIP xảy ra trên 411 HSBA. Có 18% HSBA

xảy ra ít nhất một PIP theo tiêu chuẩn STOPP/START 1014. Số lượng thuốc
kê toa ảnh hưởng đến khả năng xảy ra PIP (p < 0,001).
3.2. Kiến nghị

-

Mở rộng đối tượng nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú và quy mơ

thực hiện trên nhiều bệnh viện khác.
-

Nên có nghiên cứu đánh giá thêm các đặc điểm liên quan đến bác sĩ

điều trị kê đơn như thâm niên công tác, số giờ trực đêm, số giờ làm việc trong
tuần…
.

20


-

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu để có thể thu thập thêm thông tin thông

qua cách khảo sát trực tiếp trên bệnh nhân và bác sĩ khi cần ví dụ như diễn
tiến bệnh, độ nặng bệnh, bệnh lý kèm theo, biến cố có thể do sai sót khi sử
dụng thuốc…

.

21


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hanlon, Schmader, Boult, et al. (2002), "Use of inappropriate prescription
drugs by older people", Journal of the American Geriatrics Society, 1, tr.2634.
2. Linden, Lecrubier, Bellantuono, et al. (1999), "The prescribing of
psychotropic drugs by primary care physicians: an international collaborative
study", Journal of clinical psychopharmacology, 2, tr.132-140.
2. Tiihonen,

Suokas,

Suvisaari,

et

al.

(2012),

"Polypharmacy

with

antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in
schizophrenia", Archives of general psychiatry, 5, tr.476-483
3. Linjakumpu, Hartikainen, Klaukka, et al. (2002), "Psychotropics among the
home dwelling elderly—increasing trends", International journal of
geriatric psychiatry,
4. Robinson, Coons, Haensel, et al. (2018), "Diabetes and mental health",
Canadian journal of diabetes, tr.S130-S141.9, tr.874-883.
5. Téllez-Lapeira, López-Torres Hidalgo, García-Agua Soler, et al. (2016),
"Prevalence of psychotropic medication use and associated factors in the

elderly", The European Journal of Psychiatry, 3, tr.183-194.
6. Ballard, Hanney, Theodoulou, et al. (2009), "The dementia antipsychotic
withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebocontrolled trial", The Lancet Neurology, 2, tr.151-157.
7. Seligman (1995), "The effectiveness of psychotherapy: The Consumer
Reports study", American psychologist, 12, tr.965.
8. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, et al. (2015), "STOPP/START criteria
for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2", Age and
ageing, 2, pp.213-218.
9. Sarwar MR, Dar AR, Mahar SY, et al. (2018), "Assessment of prescribing
potentially inappropriate medications listed in Beers criteria and its

.

22


association with the unplanned hospitalization: a cross-sectional study in
lahore, Pakistan", Clinical Interventions in Aging, pp.1485.
10. Caton CC, Xie H, Drake RE, et al. (2014), "Gender differences in psychotic
disorders with concurrent substance use", Journal of dual diagnosis, 4,
pp.177-186.
11. Li R (2016), "Why sex differences in schizophrenia?", Journal of
translational neuroscience,, pp.37-42.
12. Salokangas RK, Honkonen T, Stengård E, et al. (2003), "Negative symptoms
and neuroleptics in catatonic schizophrenia", Schizophrenia research, 1,
pp.73-76.
13. Vũ Thị Trinh (2017), Phân tích tình hình kê đơn bằng tiêu chuẩn Beers và tiêu
chuẩn STOPP/START tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương, Luận văn tốt
nghiệp Thạc sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội.
14. Nguyễn Thị Thu Hương (2016), Đánh giá thực trạng kê đơn trên bệnh nhân

ngoại trú cao tuổi tại bệnh viện Hữu nghị, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược
học, Đại học Dược Hà Nội.
15. Fincke BG, Snyder K, Cantillon C, et al. (2005), "Three complementary
definitions of polypharmacy: methods, application and comparison of
findings in a large prescription database", Pharmacoepidemiology and drug
safety, 2, pp.121-128.
16. Morin L, Johnell K, Laroche ML, et al. (2018), "The epidemiology of
polypharmacy in older adults: register-based prospective cohort study",
Clinical epidemiology, pp.289.
17. Mortazavi SS, Shati M, Keshtkar A, et al. (2016), "Defining polypharmacy in
the elderly: a systematic review protocol", BMJ open, 3, pp.e010989.
18. Duberstein PR, Chapman BP, Epstein RM, et al. (2008), "Physician
personality characteristics and inquiry about mood symptoms in primary
care", Journal of general internal medicine, 11, pp.1791.

.

23


19. Scully JH, Wilk JE (2003), "Selected characteristics and data of psychiatrists
in the United States, 2001–2002", Academic Psychiatry, 4, pp.247-251.
20. Wucherer D, Thyrian JR, Eichler T, et al. (2017), "Drug-related problems in
community-dwelling primary care patients screened positive for dementia",
International psychogeriatrics, 11, pp.1857-1868.
21. Caiping L, Lijin C, et al. (2013), "Number and characteristics of medical
professionals working in Chinese mental health facilities", Shanghai Archives
of Psychiatry, 5, pp.277.
22. Gustafsson M, Karlsson S, Gustafson Y, et al. (2013), "Psychotropic drug use
among people with dementia–a six-month follow-up study", BMC

Pharmacology and Toxicology, 1, pp.56.
23. Abunahlah N, Elawaisi A, Velibeyoglu FM, et al. (2018), "Drug related
problems identified by clinical pharmacist at the Internal Medicine Ward in
Turkey", International journal of clinical pharmacy, 2, pp.360-367.
24. Ferrández O, Grau S, Urbina O, et al. (2018), "Validation of a score to
identify inpatients at risk of a drug-related problem during a 4-year period",
Saudi pharmaceutical journal, 5, pp.703-708.
25. Nguyen JK, Fouts MM, Kotabe SE, et al. (2006), "Polypharmacy as a risk
factor for adverse drug reactions in geriatric nursing home residents", The
American journal of geriatric pharmacotherapy, 1, pp.36-41.

.

24