GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------

NGUYỄN VŨ HỒNG

NỒNG ĐỘ VITAMIN D VÀ CANXI TRONG HUYẾT
THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
ĐỎ DA TOÀN THÂN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------

NGUYỄN VŨ HỒNG

NỒNG ĐỘ VITAMIN D VÀ CANXI TRONG HUYẾT
THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
ĐỎ DA TOÀN THÂN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH

PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành

: Da liễu

Mã số

: CK 62 72 35 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS.Lê Thái Vân Thanh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu
nào khác.
Tp.Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 10 năm 2019
Tác giả luận văn

Nguyễn Vũ Hoàng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1,25(OH)2D3 : 1,25-dihydroxyvitamin D3
25(OH)D3


: 25-hydroxyvitamin D3

AMPs

: Antimicrobial peptides

Các peptide kháng khuẩn

ANA

: Antinuclear Antibodies

Kháng thể kháng nhân

BMI

: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

ĐDTT

: Đỏ da toàn thân

ENA


: Extractable Nuclear Antigen

IL

: Interleukin

NB-UVB

: Narrowband Ultraviolet B

Tia UVB dải hẹp

PLE

: Polymorphous light eruption

Phát ban đa dạng do ánh sáng

PASI

: Psoriasis Area And Severity Index

Chỉ số độ nặng của vảy nến

SNPs

: Single nucleotide polymorphisms

Các đa hình nucleotide đơn


SCORAD

: Scoring atopic dermatitis

Chấm điểm viêm da cơ địa

SLE

: Systemic lupus erythematosus

Lupus ban đỏ hệ thống

TP.HCM

: Thành phố Hồ Chí Minh

TT

: Tổn thương

VDCĐ

: Viêm da cơ địa

VDR

: Vitamin D receptor

Kháng nguyên nhân tách triết được


Thụ thể vitamin D


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1 Đỏ da toàn thân ................................................................................................ 4
1.1.1 Đại cương ........................................................................................................ 4
1.1.2 Dịch tễ học ...................................................................................................... 5
1.1.3 Nguyên nhân sinh bệnh ................................................................................... 5
1.1.4 Sinh lý bệnh..................................................................................................... 8
1.1.5 Biểu hiện lâm sàng .......................................................................................... 9
1.1.6 Cận lâm sàng ................................................................................................ 11
1.1.7 Chẩn đoán...................................................................................................... 14
1.2 Vitamin D ....................................................................................................... 15
1.2.1 Đại cương về vitamin D ............................................................................... 15
1.2.2 Nguồn gốc vitamin D ................................................................................... 15
1.2.3 Sinh tổng hợp vitamin D .............................................................................. 15
1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến vitamin D ........................................................... 17
1.2.5 Định lượng nồng độ vitamin D trong huyết thanh ........................................ 19
1.2.6 Tính hình thiếu vitamin D ............................................................................ 20



1.3 Canxi ............................................................................................................... 21
1.3.1 Đại cương về canxi ....................................................................................... 21
1.3.2 Mối liên quan giữa vitamin D và canxi ......................................................... 22
1.4 Mối liên quan giữa vitamin D, canxi và bệnh lý da .................................. 22
1.4.1 Vai trò của Vitamin D trong sinh lý da ......................................................... 22
1.4.2 Vitamin D và bệnh lý da ............................................................................... 26
1.4.2.1 Vitamin D và vảy nến ................................................................................ 27
1.4.2.2 Vitamin D và viêm da cơ địa ..................................................................... 29
1.4.2.3 Vitamin D và bệnh lý nhiễm trùng ............................................................. 33
1.4.2.4 Vitamin D và ung thư da ............................................................................ 34
1.4.2.5 Vitamin D và lupus ban đỏ hệ thống.......................................................... 35
1.4.2.6 Vitamin D và các bệnh lý khác về da......................................................... 35
1.4.3 Vai trò của canxi trong sinh lý da ................................................................. 36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38
2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 38
2.2 Dân số mục tiêu ................................................................................................ 38
2.3 Dân số chọn mẫu .............................................................................................. 38
2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 38
2.5 Phương pháp chọn mẫu .................................................................................... 38
2.6 Cách tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 38
2.7 Biến nghiên cứu ............................................................................................... 40
2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu: .......................................................... 42
2.9 Vấn đề Y đức ................................................................................................... 43
CHƯƠNG 3. KẾ QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 44
3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu ............................................................. 44


3.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu .......................................................... 46
3.3 Kết quả xét nghiệm .......................................................................................... 54
3.4 Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với một số yếu tố

dịch tễ và lâm sàng ................................................................................................. 55
3.5 Mối liên quan giữa nồng độ canxi huyết thanh với một số yếu tố dịch tễ và lâm
sàng ....................................................................................................................... 64
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 66
4.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .......................................................... 66
4.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ....................................................... 69
4.3 Kết quả xét nghiệm........................................................................................ 76
4.4 Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D trong huyết thanh với một số yếu tố
dịch tễ và lâm sàng ................................................................................................. 78
4.5 Mối liên quan giữa nồng độ canxi trong huyết thanh với một số yếu tố dịch tễ
và lâm sàng ............................................................................................................. 90
4.6 Hạn chế của đề tài .......................................................................................... 91
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 94
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục:
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Bảng thỏa thuận đồng ý tham gia nghiên cứu
Hình ảnh bệnh nhân ĐDTT
Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1

Phân bố theo nhóm tuổi ............................................................................. 44

Bảng 3.2


Phân bố theo giới tính ................................................................................ 44

Bảng 3.3

Phân bố theo địa chỉ .................................................................................. 45

Bảng 3.4

Phân bố theo dân tộc.................................................................................. 45

Bảng 3.5

Phân bố theo nghề nghiệp.......................................................................... 45

Bảng 3.6

Phân bố theo trình độ học vấn ................................................................... 46

Bảng 3.7

Phân bố theo tình trạng uống rượu bia và giới tính ................................... 46

Bảng 3.8

Phân bố theo tình trạng hút thuốc lá và giới tính ...................................... 47

Bảng 3.9

Phân bố theo hoạt động thể lực ................................................................. 47


Bảng 3.10

Phân bố theo BMI ...................................................................................... 47

Bảng 3.11

Phân bố theo nhóm nguyên nhân .............................................................. 49

Bảng 3.12

Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với ĐDTT vảy nến ............ 50

Bảng 3.13

Phân bố theo thời gian phơi nắng .............................................................. 51

Bảng 3.14

Phân bố theo diện tích da phơi nắng ......................................................... 52

Bảng 3.15

Phân bố theo thời gian mắc bệnh nền ........................................................ 52

Bảng 3.16

So sánh thời gian trung bình khởi phát bệnh giữa các nguyên nhân ......... 52

Bảng 3.17


Phân bố theo thời gian bị ĐDTT ............................................................... 53

Bảng 3.18

Phân bố theo số lần bị ĐDTT .................................................................... 53

Bảng 3.19

Nồng độ canxi huyết thanh ........................................................................ 54

Bảng 3.20

Nồng độ vitamin D huyết thanh ................................................................ 54

Bảng 3.21

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và giới tính .................................. 55

Bảng 3.22

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và nhóm tuổi ............................... 55

Bảng 3.23

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và địa chỉ ..................................... 56

Bảng 3.24

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và dân tộc .................................... 56



Bảng 3.25

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và nghề nghiệp ............................ 56

Bảng 3.26

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và trình độ học vấn ..................... 57

Bảng 3.27

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và uống rượu bia ......................... 57

Bảng 3.28

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và hút thuốc lá ............................. 57

Bảng 3.29

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và hoạt động thể lực .................... 58

Bảng 3.30

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và BMI ........................................ 58

Bảng 3.31

So sánh sự khác biệt nồng độ vitamin D theo từng thời gian phơi nắng... 59

Bảng 3.32


Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và diện tích da phơi nắng ............ 60

Bảng 3.33

So sánh sự khác biệt nồng độ vitamin D theo từng thời gian mắc bệnh
nền ……………………………………………………………………....61

Bảng 3.34

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và thời gian bị ĐDTT ................. 62

Bảng 3.35

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và số lần ĐDTT .......................... 62

Bảng 3.36

Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh nền và nhóm nguyên nhân ......... 63

Bảng 3.37

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và nhóm nguyên nhân (sau loại bỏ
thời gian mắc bệnh nền) ............................................................................ 64

Bảng 3.38

Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và phân nhóm canxi .................... 64

Bảng 3.39


Mối liên quan giữa nồng độ canxi huyết thanh với một số yếu tố dịch tễ và
lâm sàng ..................................................................................................... 64

Bảng 4.1 Tuổi trung bình mắc bệnh theo nhiều nghiên cứu ....................................... 66
Bảng 4.2

Tỷ lệ giới tính theo nhiều nghiên cứu ........................................................ 67

Bảng 4.3 Đặc điểm lâm sàng của ĐDTT theo nhiều nghiên cứu................................ 71
Bảng 4.4. Các nguyên nhân gây ĐDTT của các nghiên cứu trước so với nghiên cứu
của chúng tôi……………………………………………………………...74


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Các triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 48

Biểu đồ 3.2

Màu sắc da và mức độ tróc vảy............................................................. 49

Biểu đồ 3.3

Các nguyên nhân gây ĐDTT ................................................................ 50

Biểu đồ 3.4

Nồng độ vitamin D huyết thanh ............................................................ 55


Biểu đồ 3.5

So sánh nồng độ vitamin D theo thời gian phơi nắng ........................... 59

Biểu đồ 3.6

So sánh nồng độ vitamin D theo thời gian mắc bệnh nền..................... 61

Biểu đồ 3.7

So sánh nồng độ vitamin D theo nhóm nguyên nhân ........................... 63


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tóm tắt con đường tạo vitamin D3 và chức năng của nó trong da người ..... 16


MỞ ĐẦU
Đỏ da tồn thân (ĐDTT), cịn gọi là viêm da tróc vảy, được mơ tả lần đầu
bởi Hebra vào năm 1868, là một tình trạng viêm với da đỏ và bong vảy chiếm hơn
90% diện tích da cơ thể [102]. Khi tổn thương da diễn tiến kéo dài sẽ ảnh hưởng lên
tóc và móng. Đỏ da tồn thân khơng phải là một bệnh mà là một hội chứng do nhiều
nguyên nhân gây nên trong đó thường gặp nhất là vảy nến và viêm da cơ địa
(VDCĐ) mà theo nhiều nghiên cứu chiếm từ 50 đến 70% [2], [102]. Mặc dù đây là
một hội chứng hiếm gặp với tỉ suất mắc mới hàng năm là 1/100.000 người lớn
nhưng lại là một trong những bệnh da nặng nề nhất có nguy cơ tử vong cao [7].
Theo nhiều báo cáo trong vòng khoảng 50 năm qua thì tỷ lệ tử vong dao động từ
3,73 đến 64%, chủ yếu do nhiễm trùng huyết, viêm phổi và suy tim [8]. Ngày nay
với tiến bộ vượt bậc về khoa học cơng nghệ thì tỉ lệ này đã giảm dần. Tuy vậy

ĐDTT vẫn luôn đi kèm với rất nhiều biến động về huyết động học và chuyển hóa
như rối loạn điều nhiệt, suy tim sung huyết cung lượng cao, mất protein qua da dẫn
đến hạ albumin máu, phù, tiêu cơ và rối loạn điện giải.
Trước đây vitamin D được xem là một “sinh tố” bình thường (như các sinh
tố A, B, C) nhưng ngày nay đã có những thay đổi đáng kể về quan điểm và vitamin
D thực chất là một loại hóc mơn hay kích thích tố tan trong mỡ. Do đó vai trị của
vitamin D khơng chỉ điều hịa chuyển hóa của xương mà cịn ảnh hưởng đến nhiều
mơ khác trong cơ thể. Theo nhiều nghiên cứu thì thiếu vitamin D làm tăng nguy cơ
mắc bệnh của một số bệnh lý như ung thư, đái tháo đường type 2, bệnh lý tim mạch,
bệnh lý tự viêm, bệnh lý nhiễm trùng và một số bệnh lý về da (như VDCĐ, vảy nến,
bạch biến, mycosis fungoides, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm trùng da, ung thư
da…). Thiếu vitamin D ở người lớn là vấn đề khá phổ biến, ở Châu Âu chiếm
khoảng 30% – 70%, ở Mỹ 30 – 60%, Châu Á 40% – 96% [9]. Ở Việt Nam, một
nghiên cứu vitamin D trên cộng đồng tại TP.HCM đã cho thấy có khoảng 20% nam
giới và 46% nữ giới có tình trạng khơng đủ vitamin D [10].


Vitamin D đóng một vai trị quan trọng trong da mà trong đó các tế bào
thượng bì khơng chỉ là nguồn gốc tạo ra vitamin D mà còn là nơi phản ứng lại với
các tác động của vitamin D có hoạt tính. Vitamin D ảnh hưởng đến nhiều chức năng
khác nhau của da từ quá trình tăng sinh và biệt hóa tế bào thượng bì, chức năng
hàng rào bảo vệ da, chết tế bào theo chu trình và một vấn đề rất được quan tâm ngày
nay là chức năng miễn dịch của da. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nồng độ vitamin
D trong huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến, VDCĐ thấp hơn đáng kể so với nhóm
chứng và tìm thấy mối tương quan nghịch giữa nồng độ vitamin D trong huyết
thanh và độ nặng của bệnh. Hơn nữa, điều trị bằng vitamin D đường uống có hiệu
quả trong việc kiểm soát các triệu chứng bệnh vảy nến, VDCĐ [11], [12], [13].
Theo một nghiên cứu ở Việt Nam, tác giả nhận thấy ĐDTT vảy nến có nồng độ
vitamin D trong huyết thanh rất thấp và thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với vảy nến
mảng [1].

Nồng độ canxi trong thượng bì là yếu tố quan trọng giúp điều hịa nhiều chức
năng ở da như biệt hóa tế bào thượng bì, tạo thành hàng rào bảo vệ da và cân bằng
nội mơ tính thấm của hàng rào. Nồng độ canxi huyết thanh cũng giảm trong một số
bệnh lý về da nhất là trong bệnh vảy nến [3]. Vitamin D là một trong ba hóc mơn
chính kiểm sốt sự chuyển hóa canxi, đồng thời nồng độ canxi cũng ảnh hưởng đến
tổng hợp vitamin D.
Như vậy nồng độ vitamin D và canxi đều có nhiều ảnh hưởng lên sinh lý của
da cũng như ảnh hưởng đến các bệnh lý về da là nguyên nhân hàng đầu gây ra
ĐDTT. Đồng thời ĐDTT với phần lớn diện tích da bị tổn thương cũng ảnh hưởng
đến khả năng tổng hợp vitamin D và canxi. Tuy nhiên tình trạng vitamin D và canxi
có phải là yếu tố tiên lượng mức độ nặng hay là yếu tố khởi phát khiến các bệnh lý
về da chuyển thành ĐDTT hay khơng, cho đến nay điều này vẫn cịn chưa rõ. Do đó
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá nồng độ vitamin D và canxi trong huyết
thanh ở bệnh nhân ĐDTT với hy vọng có thể tìm ra mối liên quan này để từ đó có
thể mở ra một hướng mới trong hỗ trợ điều trị ĐDTT.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát: Khảo sát nồng độ vitamin D và canxi trong huyết thanh ở
bệnh nhân đỏ da toàn thân tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
Mục tiêu chun biệt:
1. Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân đỏ da toàn thân.
2. Xác định nồng độ vitamin D và canxi trong huyết thanh ở bệnh nhân đỏ da
toàn thân.
3. Xác định mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và canxi trong huyết thanh
với một số yếu tố dịch tễ và lâm sàng.


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1


Đỏ da toàn thân
1.1.1

Đại cương

Đỏ da tồn thân, cịn gọi là viêm da tróc vảy, là một tình trạng bệnh có tổn
thương da nặng đe dọa tính mạng với biểu hiện hồng ban và tróc vảy lan tỏa chiếm
toàn bộ hay gần như toàn bộ diện tích da cơ thể (liên quan ≥ 90% diện tích cơ thể).
Một số trường hợp có đi kèm với trợt da (mất thượng bì trên màng đáy), đóng mài
(huyết thanh, máu hoặc mụn mủ) và có khả năng gây nhiều tổn thương ở tóc và
móng. Đỏ da tồn thân là một hội chứng chứ không phải là một bệnh và do nhiều
bệnh về da hay bệnh hệ thống gây nên. Chữ viết tắt SCALPID giúp mô tả các
nguyên nhân chính của ĐDTT [8]:
 Seborrheic dermatitis/sarcoidosis
 Contact (allergic or irritant) dermatitis (như stasis dermatitis with
generalization)
 Atopic dermatitis/autoimmune disease (systemic lupus / dermatomyositis /
bullous pemphigoid / pemphigus foliaceus/lichen planus / graft-versus-host
disease)
 Lymphoma/leukemia (bao gồm Szary syndrome)
 Psoriasis, bao gồm Reiter syndrome/pityriasis rubra pilaris (PRP)
 Infections (human immunodeficiency virus, dermatophytosis), ichthyoses,
infestations (Norwegian scabies)
 Drug reactions
Những nguyên nhân thường gặp nhất là viêm da tiếp xúc, VDCĐ và vảy nến
(viết tắt CAP), cùng với dị ứng thuốc. Nguyên nhân ác tính thường gặp nhất là
lymphoma tế bào T ở da. Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu trước đây thì 9-47% các



trường hợp khơng tìm được ngun nhân do vậy việc chẩn đốn ra bệnh nền gây
ĐDTT gặp rất nhiều khó khăn.
1.1.2

Dịch tễ học

Đỏ da toàn thân rất hiếm gặp. Tỷ suất mắc mới hàng năm được ước tính là
khoảng 1 trên 100.000 người trưởng thành [14]. Trong một nghiên cứu hồi cứu,
ĐDTT chiếm tỷ lệ 13/100.000 bệnh nhân có các bệnh lý về da ở Trung Quốc [15].
Đỏ da toàn thân có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới nhưng thường gặp nhất
ở người trung niên (tuổi trung bình từ 42 đến 61 tuổi) và nam giới (tỷ lệ nam:nữ vào
khoảng 2:1 đế 4:1) [8]. Đỏ da toàn thân là cực kỳ hiếm ở trẻ em, tỷ suất hiện mắc
được ước tính vào khoảng 0,1% trong quần thể dân số bệnh da ở trẻ em. Theo thống
kê tại Bệnh Viện Da Liễu thành phố HCM từ năm 1999 đến 2004, tỷ lệ bệnh nhân
ĐDTT nhập viện chiếm 2,74% trên tổng số bệnh nhân nội trú [4].
1.1.3

Nguyên nhân sinh bệnh

Rất nhiều các bệnh lý về da cũng như bệnh hệ thống có thể tiến triển thành
ĐDTT. Nói chung các nguyên nhân này được chia thành 4 nhóm chính:
Ngun nhân gây ĐDTT
ĐDTT ngun phát
Bệnh lý da viêm
Vảy nến
Viêm da cơ địa
Viêm da (khác viêm da cơ địa)
Vảy phấn đỏ nang lông
Lichen phẳng
Viêm da do ánh sáng mạn tính

ĐDTT của Ofuji


Sarcoidosis
Dị ứng thuốc
Bệnh lý ác tính: về máu
U lymphơ tế bào T ở da, hội chứng Sezary
Các u lympho khác (Hodgkin's, non-Hodgkin's)
Bệnh bạch cầu
Bệnh lý ác tính: cơ quan đặc
Ung thư tế bào thận
Ung thư biểu mô tế bào gan
Phổi
Đại tràng
Bệnh lý tự miễn
Pemphigus thơng thường, pemphigus lá
Bóng nước dạng pemphigus
Pemphigus cận tân sinh
Bệnh mơ liên kết
Viêm bì cơ
Lupus đỏ da bán cấp
Nhiễm trùng
Ghẻ
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm candida bẩm sinh
Hội chứng phỏng rộp da do tụ cầu (còn gọi là hội chứng 4S)
Hội chứng ĐDTT do nhiễm liên cầu tan huyết Beta


Bệnh lý về máu

Hội chứng tăng tế bào ái toan trong máu
Bệnh dưỡng bào
Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ
 Sự nặng lên của bệnh lý da viêm có sẵn từ trước: Nguyên nhân thường gặp nhất
của ĐDTT là sự nặng lên của bệnh lý da viêm có sẵn từ trước, thường đó là vảy
nến (chiếm 23%) sau đó là viêm da cơ địa (chiếm 20%) [16]. Ở những bệnh
nhân bị vảy nến, các yếu tố kích thích gây ra ĐDTT bao gồm ngừng đột ngột
corticosteroid toàn thân hay thuốc sinh học hay liệu pháp ức chế miễn dịch khác,
các bệnh lý hệ thống, bỏng do liệu pháp ánh sáng, thuốc (ví dụ: lithium, kháng
sốt rét), mang thai, căng thẳng tâm lý hoặc nhiễm HIV.
 Phản ứng quá mẫn do thuốc còn gọi là dị ứng thuốc: là nguyên nhân thường gặp
thứ hai gây ra ĐDTT (chiếm khoảng 20%). Rất nhiều loại thuốc khác nhau từng
được báo cáo gây ra ĐDTT bao gồm penicillins, sulfonamides, carbamazepine,
phenytoin và allopurinol [17]. Rất nhiều loại dị ứng thuốc từ phản ứng dát
sẩn/dạng sởi đến dị ứng thuốc tăng bạch cầu ái toan và tổn thương hệ thống
(DRESS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc đều có thể tiến triển thành ĐDTT.
Những thuốc thƣờng đƣợc báo cáo gây ĐDTT
Ức chế ACE (enalapril, lisinopril)
Allopurinol
Bevacizumab
Carbamazepine
Chlorpromazine
Dapsone
Erythropoietin
Gold salts
Hydroxychloroquine


Imatinib
Isoniazid

Penicillin
Phenobarbital
Phenytoin
Piroxicam
Ức chế bơm proton (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole)
Retinoids (acitretin, isotretinoin)
Streptomycin
Sulfasalazine
Terbinafine
Thalidomide
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Vancomycin
 Những nguyên nhân ít gặp: bao gồm u lympho tế bào T ở da và các bệnh ác tính
về máu hay hệ thống, bệnh lý bóng nước tự miễn, bệnh mơ liên kết và bệnh lý
nhiễm trùng.
 ĐDTT nguyên phát: Khoảng 30% ĐDTT chưa tìm được nguyên nhân và được
phân loại thành nhóm ngun phát (đơi khi cịn được gọi là “hội chứng người
đỏ”, một thuật ngữ từng được sử dụng để miêu tả phản ứng do truyền
vancomycin)[18], [19].
1.1.4

Sinh lý bệnh

Cho đến nay, sinh bệnh học của ĐDTT vẫn chưa rõ. Một tương tác phức tạp
của các cytokine (ví dụ như interleukin (IL)-1, -2 và -8 và yếu tố hoại tử khối u),
chemokines và các phân tử kết dính tế bào được cho là đóng vai trị trong việc thu
hút một số lượng lớn các tế bào viêm vào trong da và làm tăng sự đổi mới của các tế
bào thượng bì. Tăng tỷ lệ phân bào và giảm thời gian vận chuyển của các tế bào



thượng bì qua các lớp thượng bì từ đó dẫn đến tróc vảy da và làm mất đáng kể
lượng protein, axit amin và axit nucleic qua da.
Số lượng các phân tử kết dính lưu thơng trong máu gia tăng (phân tử kết dính
giữa các tế bào-1, phân tử kết dính tế bào mạch máu-1 và E-selectin) đã được chứng
minh ở những bệnh nhân ĐDTT thứ phát do bệnh vảy nến hoặc chàm và ở những
bệnh nhân có hội chứng Sézary.
Các nghiên cứu về hóa mơ miễn dịch cho thấy thâm nhiễm chủ yếu là
cytokine Th1 trong lớp bì ở những bệnh nhân ĐDTT đi kèm với các bệnh da viêm
và thâm nhiễm chủ yếu Th2 trong lớp bì ở những bệnh nhân có hội chứng Sézary
[20]. Những phát hiện này cho thấy rằng các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể
dẫn đến biểu hiện lâm sàng tương đối đồng nhất của ĐDTT.
1.1.5

Biểu hiện lâm sàng

Khởi phát bệnh
Đỏ da tồn thân có thể tiến triển cấp tính trong vịng vài giờ hoặc vài ngày
hoặc tiến triển từ từ qua nhiều tuần đến nhiều tháng.
Khởi phát bệnh thường là đột ngột trong các phản ứng quá mẫn do thuốc.
Một phát ban dạng mề đay hay dạng sởi có thể xuất hiện đầu tiên ở bất cứ nơi nào
trên da, sau đó các mảng hồng ban gia tăng kích thước và kết hợp thành một mảng
hồng ban đỏ tươi chiếm gần hết cơ thể, đôi khi chừa lại vài vùng da lành. Tổn
thương cơ quan nội tạng (như viêm gan, viêm thận, viêm phổi) có thể xảy ra trong
hội chứng DRESS (dị ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và tổn thương hệ thống).
Đỏ da toàn thân do nguyên nhân từ các bệnh ngoài da hoặc hệ thống thường
phát triển từ từ. Các mảng hồng ban có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên da, to dần và
hợp lại với nhau qua nhiều giờ, nhiều ngày đến nhiều tuần để tiến tới tổn thương
gần như toàn bộ bề mặt da cơ thể. Ban đầu các mảng hồng ban có thể cịn các đặc
điểm của bệnh nền, tuy nhiên các đặc điểm chuyên biệt này thường mất đi khi
ĐDTT phát triển đầy đủ.



Bệnh sử
Một bệnh sử chi tiết là chìa khóa quan trọng giúp thiết lập chẩn đoán nguyên
nhân gây ĐDTT. Những thành phần quan trọng đó là:


Bệnh sử về tình trạng bệnh hiện tại: khởi phát bệnh và diễn tiến ĐDTT.



Bệnh sử về bệnh da và bệnh nội khoa trước đây: bệnh sử về bệnh da viêm
(vảy nến, VDCĐ…), bệnh hệ thống hay bệnh lý ác tính trước đây.



Bệnh sử về sử dụng thuốc bao gồm thuốc bổ và thuốc tự mua khơng cần
kê đơn.



Bệnh sử gia đình về các bệnh da viêm.

Khám lâm sàng
Khám lâm sàng nên khám toàn diện cả lơng, tóc, móng và niêm mạc để tìm
các dấu hiệu của bệnh nền. Đồng thời khi thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý các
dấu hiệu gan lách to và hạch ngoại vi to. Các dấu hiệu sau đây khơng chun biệt
nhưng có thể giúp gợi ý ngun nhân gây bệnh bao gồm:
 Màu sắc của hồng ban – Ở những bệnh nhân da sáng màu, màu sắc của hồng
ban có thể hữu ích trong việc xác định chẩn đoán. Màu hồng của thịt cá hồi/

màu cam với các đảo da lành là điển hình của vảy phấn đỏ nang lơng. Một
màu đỏ đậm hơn có liên quan đến bệnh vảy nến hoặc u lympho tế bào T ở
da.
 Sự tróc vảy – Tróc vảy nghiêm trọng có thể chỉ ra bệnh vảy nến. Tróc vảy
dày giống mài được nhìn thấy trong pemphigus lá, tróc vảy mảng lớn thường
thấy trong các trường hợp dị ứng thuốc. Tróc vảy ở kẽ giữa các ngón tay
hoặc các hang/rãnh trong các kẽ ngón có thể chỉ ra bệnh ghẻ.
 Bóng nước – Sự hiện diện của bóng nước và tổn thương niêm mạc có thể chỉ
ra bệnh lý bóng nước tự miễn (ví dụ như pemphigus thơng thường, bóng


nước dạng pemphigus). Các vết thương đóng mài ẩm ướt trên mặt và thân
mình thường báo trước sự phát triển của ĐDTT do pemphigus lá.
 Dày sừng – Dày sừng bàn tay, bàn chân giống sáp với màu cam là đặc trưng
của vảy phấn đỏ nang lơng, nhưng cũng có thể thấy trong hội chứng Sézary.
 Các tổn thương móng – Móng dày, tăng sừng dưới móng và xuất huyết dạng
đường trên móng được tìm thấy trên bệnh vảy nến và vảy phấn đỏ nang lông.
Sự hiện diện các lỗ li ti trên móng là chỉ điểm của ĐDTT do vảy nến.
 Các tổn thương về tóc – Rụng tóc lan tỏa thường gặp trong ĐDTT do tất cả
các nguyên nhân nhưng có thể là triệu chứng nổi bật trong hội chứng Sézary.
 Tổn thương miệng – Viêm loét niêm mạc miệng thường được nhìn thấy
trong hầu hết các trường hợp ĐDTT do bệnh lý bóng nước tự miễn, hội
chứng Stevens-Johnson/ hoại tử thượng bì nhiễm độc và bệnh mảnh ghép
chống lại vật chủ.
 Tổn thương mắt – Tổn thương kết mạc mắt thường thấy trong ĐDTT đi kèm
bệnh lý bóng nước tự miễn như pemphigoid niêm mạc và hội chứng StevensJohnson / hoại tử thượng bì nhiễm độc. Viêm kết mạc mãn tính và dính mí
nhãn cầu và có thể liên quan đến sự phát triển của hội chứng sicca và thủng
giác mạc.
 Tổn thương niệu sinh dục – Tổn thương đường tiết niệu sinh dục có thể liên
quan đến ĐDTT do pemphigoid niêm mạc hoặc hội chứng Stevens-Johnson /

hoại tử thượng bì nhiễm độc.
1.1.6

Cận lâm sàng

Sinh thiết và giải phẫu bệnh
 Sinh thiết da nhiều mẫu thì cần thiết giúp xác định nguyên nhân gây ĐDTT.
 Mô bệnh học của ĐDTTcó thể phản ánh nguyên nhân bệnh nền. Tuy nhiên,
phần lớn mô học thường không giúp phát hiện ra bệnh nền hoặc không đặc


hiệu. Dày sừng, tăng gai, xốp bào và thâm nhiễm quanh mạch máu là những
dấu hiệu thường thấy trong ĐDTT. Các đặc điểm nổi bật này có thể thay đổi
theo giai đoạn của bệnh và mức độ nghiêm trọng của viêm. Các thay đổi mơ
bệnh học chun biệt hơn có thể trở nên rõ ràng hơn trong quá trình diễn tiến
bệnh. Do đó, sinh thiết da lặp đi lặp lại nhiều lần trong suốt quá trình bệnh là
cần thiết để giúp thiết lập chẩn đoán.
 Trong giai đoạn ban đầu mơ học của hội chứng Sézary có thể cho thấy thâm
nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu không đặc hiệu mà khơng có tế bào
lympho bất thường và lớp thượng bì tăng sản với hình ảnh á sừng [21]. Ở
giai đoạn trễ hơn, tế bào thâm nhiễm ngày càng đa hình dạng hơn và có
những đặc điểm chun biệt có khả năng chuẩn đoán bệnh như các tế bào
đơn nhân bất thường với nhân to dạng thùy não và các vi áp-xe Pautrier.
 Hóa mơ miễn dịch và nghiên cứu tái sắp xếp gen thụ thể tế bào T nên được
thực hiện nếu xác định được các tế bào lympho khơng điển hình trong thâm
nhiễm viêm bằng mơ học thường quy. Việc chứng minh được dấu ấn miễn
dịch của các tế bào T thiếu các kháng nguyên tế bào T trưởng thành (CD3+,
CD4+, CD7-) và xuất hiện dòng tế bào có sự tái sắp xếp gen thụ thể tế bào T
hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Sézary. Biểu hiện của PD-1 cũng hữu ích trong
việc phân biệt hội chứng Sézary với ĐDTT đi kèm bệnh da viêm [22].

 Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp nên được thực hiện nếu nghi ngờ có bệnh lý
bóng nước tự miễn.
 Trong khoảng 30% các trường hợp, đặc điểm mô học của ĐDTT vẫn khơng
đặc hiệu trong suốt q trình bệnh và khơng thể xác định được chính xác
nguyên nhân gây ĐDTT.
Xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh học
Xét nghiệm sinh hóa được thực hiện dựa vào bệnh sử, biểu hiện lâm sàng và
nguyên nhân nghi ngờ gây ĐDTT. Những xét nghiệm cơ bản bao gồm:


 Công thức máu: tăng bạch cầu thường thấy trong tất cả bệnh nhân bị ĐDTT,
tăng tế bào ái toan > 700/microL có thể gặp trong dị ứng thuốc với tăng tế
bào ái toan và tổn thương hệ thống.
 Các xét nghiệm sinh hóa thường quy bao gồm điện giải đồ, đường huyết,
albumin huyết thanh, LDH, chức năng gan và chức năng thận.
 Xét nghiệm phết máu ngoại vi để tìm tế bào Sézary (tế bào lympho bất
thường với nhân giống thùy não). Số lượng tế bào Sézary > 20% tế bào
lympho sẽ gợi ý hội chứng Sézary, số lượng < 10% có thể thấy ở nhiều
trường hợp ĐDTT do nhiều nguyên nhân khác nhau và được xem là không
đặc hiệu.
 Nếu có nhiễm trùng da chỉ điểm thì cần thực hiện cấy vi trùng và làm kháng
sinh đồ, cấy nấm và phết da làm PCR để tìm virus herpes hay virus varicella
zoster.
Một số xét nghiệm chuyên biệt giúp xác định chẩn đốn ngun nhân gây
ĐDTT bao gồm:
 Phân tích tế bào theo dòng chảy và xác định dòng tế bào T: các xét nghiệm
về dấu ấn miễn dịch và xét nghiệm sự tái sắp xếp gen thụ thể tế bào T nên
được thực hiện để loại trừ chẩn đoán hội chứng Sézary. Những dấu hiệu giúp
hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Sézary bao gồm: số lượng tế bào Sézary tuyệt
đối ≥ 1000/microL; tỷ số CD4:CD8 lớn hơn 10; dấu ấn miễn dịch tế bào T

bao gồm CD2, CD3, CD7; thiếu biểu hiện của CD26 và CD7 (CD4+CD26≥30 % và CD4+CD7- ≥40 %); bằng chứng của một dòng tế bào T lưu hành
trong máu [23].
 Các xét nghiệm giúp chẩn đóan bệnh lý tự miễn và bóng nước tự miễn: Xét
nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp của mẫu sinh thiết da là điều cần
thiết để chẩn đốn bệnh bóng nước tự miễn. Sinh thiết nên được thực hiện ở
vùng da xung quanh vết thương (khu vực hồng ban gần bóng nước hay vết


trợt). Việc phát hiện ra các tự kháng thể lưu hành trong máu chống lại
desmoglein 1 và 3 hoặc kháng nguyên BP180 hoặc BP230 giúp xác định
chẩn đoán pemphigus hoặc bóng nước dạng pemphigus.
 Sự hiện diện của kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể chống lại kháng
nguyên nhân tách triết được (ENA) giúp gợi ý chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ
hoặc bệnh tự miễn khác.
 ANA tăng cao và nồng độ của các enzym cơ trong huyết thanh tăng cao có
thể giúp xác định chẩn đốn một trường hợp nghi ngờ bị viêm bì cơ; kháng
thể đặc hiệu cho viêm cơ (ví dụ như Jo-1 và các anti-synthetases khác, antiMi2, SRP, PM/Scl) có thể hữu ích trong việc xác định thể bệnh viêm bì cơ.
 Các xét nghiệm cạo da: cạo da trên các rãnh và soi dưới kính hiểm vi để tìm
cái ghẻ trong các trường hợp nghi ngờ bị ghẻ. Cạo da và nhuộm KOH giúp
xác định sợi tơ nấm và bào tử đốt nếu nghi ngờ nhiễm nấm tồn thân.
 Các xét nghiệm hình ảnh học: trong những bệnh nhân bị ĐDTT mà nghi ngờ
do bệnh lý ác tính tiềm ẩn thì cần thực hiện một số xét nghiệm hình ảnh học
bao gồm X-quang ngực, chụp CT hay MRI (hay nếu được thì chụp PET/CT)
vùng ổ bụng và vùng xương chậu, nội soi đại tràng, chụp nhũ ảnh ở phụ nữ
hay siêu âm tuyến tiền liệt ở nam.
1.1.7

Chẩn đoán

Chẩn đoán ĐDTT là việc đơn giản; dựa hồn tồn vào lâm sàng đó là một

trường hợp bệnh nhân có biểu hiện hồng ban và tróc vảy chiếm ≥ 90% diện tích da
cơ thể. Tuy nhiên việc xác định nguyên nhân gây ĐDTT lại là một công việc vơ
cùng khó khăn và u cầu đánh giá lâm sàng phải thật tỉ mỉ và tìm được mối tương
quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Mặc dù đã rất cố gắng nhưng khoảng 1/3
trường hợp vẫn khơng tìm được nguyên nhân và những bệnh nhân này được xếp
vào nhóm bệnh nguyên phát. Việc theo dõi sát và làm xét nghiệm nhiều lần trong
suốt quá trình bệnh là rất quan trọng vì bệnh lý nền sẽ dần trở nên rõ ràng hơn theo