.�

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--oOo--

ĐỖ HỮU TRƯỜNG HẢI

NGHIÊN CỨU TÍNH AN TỒN
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rt-PA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
Ngành: Nội khoa (Lão Khoa)
Mã số: 87 20 107

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN HUY THẮNG
PGS. BS. NGUYỄN VĂN TRÍ

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.�

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan
Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.

Đỗ Hữu Trường Hải

.


.�

MỤC LỤC
Trang
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 3
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 4
1.1 NGƯỜI CAO TUỔI .............................................................................................. 4
1.2 ĐỘT QUỴ NÃO .................................................................................................... 5
1.2.1 Định nghĩa, phân loại .......................................................................................... 5
1.2.2 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ................................................................................ 6
1.2.3 Nguyên nhân của nhồi máu não ......................................................................... 7
1.2.4 Sinh lý bệnh thiếu máu não cấp .......................................................................... 11
1.2.5 Phân vùng cấp máu nuôi của động mạch não, triệu chứng lâm sàng tương ứng 13
1.3 ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ............................................................... 17
1.3.1 Lịch sử thuốc tiêu sợi huyết ............................................................................... 17
1.3.2 Cơ chế tác động thuốc tiêu sợi huyết rt-PA ........................................................ 22

1.4 BIẾN CHỨNG CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT NÃO KHI ĐIỀU TRỊ rt-PA Ở
BN NMN CẤP ............................................................................................................. 23
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI ................................................ 25
1.5.1 Nghiên cứu dịch tễ về tuổi và TBMMN ............................................................. 25
1.5.2 Nghiên cứu về điều trị nhồi máu não với rt-PA ................................................. 26
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 32
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................... 32
2.1.1 Dân số mục tiêu .................................................................................................. 32
2.1.2 Dân số chọn mẫu ................................................................................................ 32
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................... 32
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 32

.


.�

2.2.2 Cỡ mẫu ................................................................................................................ 32
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................................. 33
2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu ............................................................................. 34
2.2.5 Định nghĩa một số biến số nghiên cứu ............................................................... 35
2.2.6 Quy trình nghiên cứu .......................................................................................... 38
2.2.7 Phương pháp xử lý dữ liệu ................................................................................. 39
2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................................... 39
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 40
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................................. 40
3.2 Xuất huyết não có triệu chứng và các yếu tố liên quan ......................................... 48
3.3 Tử vong sau 3 tháng và các yếu tố liên quan ........................................................ 54
4. BÀN LUẬN ............................................................................................................ 61
4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................................. 61

4.2 Xuất huyết não có triệu chứng và các yếu tố liên quan ......................................... 67
4.3 Tử vong sau 3 tháng và các yếu tố liên quan ........................................................ 78
KẾT LUẬN ................................................................................................................ 81
HẠN CHẾ ................................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục A. Thang điểm đột quỵ NIHSS ................................................................... a
Phụ lục B. Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ....................................................... d
Phụ lục C. Thang điểm kết cục Glasgow (GOS - Glasgow Outcome Scale) …….e
Phụ lục D. Thang điểm tàn tật Oxford Handicap Score (OHS) ……………….e
Phụ lục E. Thang điểm Barthel Index (BI) ………………………………………f
Phụ lục F. Phiếu thu thập số liệu ……………………………………………….. h
Phụ lục G Danh sách bệnh nhân thu nhận vào mẫu nghiên cứu .......................... j

.


.�

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt tiếng Việt
CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

ĐH


Đường huyết

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch cảnh

ĐMNG

Động mạch não giữa

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

KTC

Khoảng tin cậy


MM

Mạch máu

NC

Nghiên cứu

NCT

Người cao tuổi

NKQ

Nội khí quản

NMN

Nhồi máu não

NN

Nguyên nhân

NV

Nhập viện

TC


Tiền căn

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

TM

Tĩnh mạch

TSH

Tiêu sợi huyết

XV

Xuất viện

XVĐM

Xơ vữa động mạch

.



.�

Từ viết tắt tiếng Anh
BI

Barthel Index – Chỉ số Barthel

CT scan

Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính

CTA

CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt
lớp vi tính

CBF

Cerebral Blood Flow – Lưu lượng tuần hồn não

DSA

Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số
xóa nền

ECG

Electrocardiography – Điện tâm đồ

GOS


Glasgow Outcome Scale - Thang điểm kết cục Glasgow

HDL-C

High

density

lipoprotein

cholesterol

-

Cholesterol

trong

cholesterol

-

Cholesterol

trong

Lipoprotein tỉ trọng cao
LDL-C


Low

density

lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRA

Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu,
chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ

MRI

Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ

mRS

Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi

NIHSS

National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện
sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)

NINDS

National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Viện
nghiên cứu rối loạn thần kinh học và đột quỵ quốc gia


OR

Odd ratio – Tỉ số chênh

PET

Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron

SPECT

Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn
quang tử

TG:

Triglyceride

.


.�

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Bảng 1.1. Phân bố dân số thế giới ≥ 60 tuổi theo khu vực phát triển
Bảng 1.2. Nguyên nhân tử vong ở người ≥ 60 tuổi trên thế giới (2012)
Bảng 1.3. Tần suất các loại đột quỵ chính
Bảng 1.4. Hai nhóm bệnh tim xếp theo nguy cơ thuyên tắc
Bảng 1.5. Phân loại NMN theo Bamford

Bảng 1.6. So sánh 2 bảng phân loại TOAST và Bamford
Bảng 2.1. Phân loại các mức độ huyết áp đo ở cơ sở y tế (mmHg)
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ADA 2017
Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ nam nữ theo nhóm tuổi
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.3: Trung bình huyết áp của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4: Trị số đường huyết trung bình lúc vào viện
Bảng 3.5: Đặc điểm hình ảnh học
Bảng 3.6: Tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị và tử vong sau 3 tháng theo dõi
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tuổi với xuất huyết não có triệu chứng
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa giới tính với xuất huyết não có triệu chứng
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với xuất huyết não
có triệu chứng
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa mức đường huyết lúc vào viện với xuất
huyết não có triệu chứng
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thời gian điều trị với xuất huyết não có
triệu chứng
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa liều điều trị với xuất huyết não có triệu
chứng
Bảng: 3.13: Mối liên quan giữa điểm ASPECT với xuất huyết não

.


.�

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não và
điểm NIHSS ban đầu với xuất huyết não có triệu chứng
Bảng 3.15: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan XHN có triệu chứng
Bảng 3.16: Tỷ lệ hồi phục vận động theo điểm Rankin hiệu chỉnh tại thời

điểm 3 tháng
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa giới tính với tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng với tử vong sau 3
tháng
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đường huyết lúc vào viện với tử vong sau 3
tháng
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời gian điều trị với tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.22: Mối liên quan liều điều trị với tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa phân nhóm nguyên nhân nhồi máu não và
điểm NIHSS ban đầu với tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa điểm ASPECT và xuất huyết não có triệu
chứng với tử vong sau 3 tháng
Bảng 3.25: Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan tử vong 3 tháng

.


.�

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.4: Phân bố nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian điều trị của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.6: Phân bố thời gian cửa-kim của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.7: Mức độ nặng của đột quỵ não lúc nhập viện theo thang điểm
NIHSS
Biểu đồ 3.8: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST

Biểu đồ 4.1: So sánh tỷ lệ mRS sau 3 tháng

.


.�

DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình
Hình 1.1. Vùng hoại tử thiếu máu và vùng tranh tối tranh sáng
Hình 1.2. Hệ ĐM cảnh, ĐM sống – nền, đa giác Willis
Hình 1.3. Phân vùng cấp máu của ĐM não
Hình 1.4. Mặt cắt đứng ngang não (Cerebrum Coronal Section)
Hình 1.5. Mặt cắt ngang não (Cerebrum Axial Section)
Hình 1.6. Sơ đồ đại diện của dịng thác đơng máu và hệ thống tiêu sợi huyết
Hình 1.7: Phân loại xuất huyết não theo ECASS

.


.�

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo báo cáo đưa ra năm 2015 của Hoa Kỳ về vấn đề già hóa dân số tồn cầu,
thế giới hiện có khoảng hơn 900 triệu người từ 60 tuổi trở lên, tập trung chủ yếu ở
nhóm các nước đang và kém phát triển [90]. Tử vong ở nhóm dân số này chủ yếu
do các bệnh lý về tim mạch, đột quỵ, ung thư, trong đó đột quỵ là nguyên nhân tử
vong đứng hàng thứ nhất ở nữ trên 60 tuổi và hàng thứ 2 ở nam trên 60 tuổi. Khơng

chỉ tử vong, bệnh lý này cịn đặc biệt để lại di chứng thần kinh nặng nề, cơ thể tàn
phế, ảnh hưởng sức khỏe thể chất, tinh thần cho người bệnh cũng như gánh nặng
chăm sóc y tế cho thân nhân và xã hội.
Việt Nam theo thống kê năm 2012 có khoảng 10,2% dân số có tuổi từ 60 trở
lên, chính thức trở thành xã hội có dân số già hóa [1]. Khơng thốt khỏi mơ hình
bệnh tật chung của thế giới, đột quỵ vẫn là một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong và tàn phế cho cộng đồng người cao tuổi Việt Nam.
Đột quỵ (Stroke) và Tai biến mạch máu não là hai tên gọi của một tình trạng tổn
thương não xảy ra cấp tính do mạch máu. “Đột quỵ” được sử dụng ngày càng nhiều
để thay thế thuật ngữ “Tai biến mạch máu não”, gồm hai thể chính là nhồi máu não
– chiếm khoảng 80-85% và xuất huyết não – chiếm khoảng 15-20% [11]. Việc điều
trị hiện nay đối với cả hai thể bệnh đã có nhiều tiến bộ trong những năm qua nhờ
thành quả của y học hiện đại, trong đó phải đặc biệt kể đến việc sử dụng thuốc tiêu
sợi huyết rt-PA (Alteplase) đường tĩnh mạch trong điều trị nhồi máu não cấp đối với
những bệnh nhân chọn lọc thỏa tiêu chuẩn về thời gian nhập viện tính từ lúc khởi
phát triệu chứng thần kinh đầu tiên cũng như các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
khác. Các nghiên cứu hiện nay về điều trị rt-PA đã mang lại nhiều bằng chứng
mạnh mẽ khẳng định hiệu quả của thuốc, tuy nhiên xét về tính an tồn, chuyển dạng
xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau dùng rt-PA và tử vong sau đó còn là một vấn
đề khá e ngại cho thực hành lâm sàng, đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi [47],
[82]. Nghiên cứu IST-3 trên 3035 bệnh nhân nhồi máu não vào viện trong 6 giờ đầu
đến từ các nước Âu, Mỹ, Úc được điều trị rt-PA tĩnh mạch công bố kết quả năm
2012 với trên 89% BN trên 60 tuổi, trong đó 54% đối tượng trên 80 tuổi, có kết quả

.


.�

2


tỷ lệ xuất huyết não 7% ở nhóm dùng rt-PA so với 1% ở nhóm dùng giả dược, tử
vong sau 7 ngày chiếm 11% và 7% ở lần lượt mỗi nhóm [71]. Nghiên cứu của
Nguyễn Huy Thắng cơng bố năm 2012 trên 152 bệnh nhân nhồi máu não vào viện
trong 3 giờ đầu khởi phát triệu chứng được điều trị rt-PA có tỷ lệ xuất huyết não có
triệu chứng chiếm 4,6%, tử vong trong 3 tháng là 11,8%, cả hai tỷ lệ đều tăng dần
theo nhóm tuổi [18].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về điều trị tiêu sợi huyết rt-PA đều thực hiện trên
dân số chung, hiện chưa có nhiều nghiên cứu riêng trên đối tượng người cao tuổi
[6], [13], [14], [18], [19].
Do vậy, với mong muốn có thêm số liệu về tình hình thực tế điều trị tiêu sợi
huyết rt-PA ở nhóm bệnh nhân này, tơi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tính
an tồn thuốc tiêu sợi huyết rt-PA đường tĩnh mạch trong điều trị nhồi máu não cấp
ở bệnh nhân cao tuổi” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu tính an toàn thuốc tiêu sợi huyết rt-PA đường tĩnh mạch trong điều
trị nhồi máu não cấp ở bệnh nhân cao tuổi.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng và các yếu tố liên quan sau điều
trị rt-PA đường tĩnh mạch ở bệnh nhân cao tuổi nhồi máu não cấp.
2. Xác định tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian 3 tháng tính từ
lúc bắt đầu điều trị rt-PA đường tĩnh mạch và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao
tuổi nhồi máu não cấp.

.


.�

3


Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NGƯỜI CAO TUỔI
Năm 1980, Liên hợp quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ước để phân định một lứa
tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh:
những người từ 60 tuổi trở lên là Người Cao Tuổi, Người Có Tuổi, Người Lớn Tuổi
(The Elderly) [9], [17], [52]
Người cao tuổi được định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới là ≥ 60 tuổi và
theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi.
Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật Người cao tuổi do Quốc hội thông qua ngày
23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là
công dân nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên”.
Bảng 1.1. Phân bố dân số thế giới ≥ 60 tuổi theo khu vực phát triển [90]

Thế giới (triệu
người/ %)

2000

2015

2030

607,1 (100%)

909,9 (100%)

1402,4 (100%)


298,8 (33,2%)

375,2 (26,8%)

602,1 (66,8%)

1027,2 (73,2%)

Nước phát triển

231,3

(triệu người/ %)

(31,8%)

2050
2092,0
(100%)
421,4 (20,1%)

Nước đang phát
triển và kém

375,7

phát triển (triệu

(61,9%)


1670,5
(79,9%)

người/ %)
Trong đó, thống kê năm 2015 VN có hơn 9,6 triệu người cao tuổi (chiếm
10,3% dân số VN, xếp thứ 91 trên thế giới về tỷ lệ người cao tuổi), ước tính tới năm
2030 có hơn 18,4 triệu (17,5%, xếp thứ 87) và năm 2050 con số này là hơn 31,4
triệu (27,9%, xếp thứ 75) [91].

.


.�

4

Bảng 1.2. Nguyên nhân tử vong ở người ≥ 60 tuổi trên thế giới (2012) [96]
Nam

STT

Nữ

Bệnh

%

Bệnh


%

1

BTTMCB

17,8

Đột quỵ

18,6

2

Đột quỵ

15,6

BTTMCB

18,5

3

COPD

9,2

COPD


7,4

4

Ung thư phổi

5,1

Nhiễm trùng hô hấp dưới

4,7

5

Nhiễm trùng hô hấp dưới

4,5

Đái tháo đường

3,9

6

Đái tháo đường

3,0

Bệnh tim do THA


3,4

7

Bệnh tim do THA

2,4

Alzheimer

2,7

8

Ung thư dạ dày

2,1

Ung thư phổi

2,3

9

Ung thư tiền liệt tuyến

1,8

Ung thư vú


1,7

10

Ung thư gan

1,8

Bệnh thận

1,7

Theo bảng trên, 3 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở NCT cả nam và nữ là
BTTMCB, đột quỵ và COPD, trong đó đột quỵ đứng hàng thứ 2 ở nam và hàng đầu
ở nữ.
1.2 ĐỘT QUỴ NÃO
1.2.1 Định nghĩa, phân loại
Theo tổ chức y tế thế giới, đột quỵ não được định nghĩa như sau: Đột quỵ
não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của
các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24
giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù
hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn
thương [11].
Đột quỵ gồm ba dạng chính: nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết
khoang dưới nhện.

.


.�


5

Bảng 1.3. Tần suất các loại đột quỵ chính [27]
Nam

Nữ

Tổng số

Tỷ lệ %

Nhồi máu não do huyết khối XVĐM

194

243

437

60,9%

Nhồi máu não do thuyên tắc MM não

69

101

170


23,7%

Xuất huyết trong não

25

28

53

7,3%

Xuất huyết trong khoang dưới nhện

20

28

48

6,7%

Các loại khác

4

6

10


1,4%

Tổng số

312

406

718

100%

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ [11]
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
-

Tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên

-

Giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam

-

Chủng tộc: người Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người Mỹ da trắng

-

Tiền sử gia đình


-

Tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thống qua: 25% - 40% có nguy cơ tái
phát

-

Loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch
gấy hẹp, 75% ở động mạch thận, nguyên nhân chưa rõ

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
-

Tăng huyết áp: nguy cơ gấp 4 – 6 lần

-

Rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, tối loạn
tuyến giáp

-

Tăng Cholesterol: trên 200mg/dL

-

Đái tháo đường: tăng nguy cơ 2 – 4 lần

-


Thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ, phụ nữ hút thuốc có tiền sử migraine
và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần

-

Uống rượu: uống nhiều có nguy cơ đột quỵ

-

Béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng Cholesterol và đái tháo đường

.


.�

6

Các yếu tố nguy cơ mới:
-

Tăng homocystein máu

-

Nhiễm trùng

-

Ngưng thở lúc ngủ


-

Dùng thuốc ngừa thai

-

Dung Estrogen sau mãn kinh

1.2.3 Nguyên nhân của nhồi máu não
1.2.3.1 Phân loại nguyên nhân NMN theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment) [20]
Việc quyết định chẩn đoán nguyên nhân của một trường hợp NMN được dựa trên
các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học CLVT hoặc cộng hưởng từ, siêu âm tim, siêu
âm duplex ĐM cảnh – đốt sống, và các xét nghiệm về tình trạng tăng đơng. Theo
phân loại TOAST, NMN được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân: (1) NMN do XVĐM
lớn, (2) NMN do thuyên tắc từ tim, (3) NMN do tắc ĐM nhỏ (NMN lỗ khuyết), (4)
NMN do các nguyên nhân được xác định khác, (5) NMN không xác định được
nguyên nhân.
-

NMN do XVĐM lớn (35%): BN có các triệu chứng rối loạn chức năng vỏ

não, thân não hoặc tiểu não. Tiền sử ghi nhận có những cơn đau cách hồi, cơn
thống thiếu máu não. Trên hình ảnh CLVT hoặc cộng hưởng từ có tổn thương
NMN xảy ra ở vỏ não, tiểu não, thân não hoặc ở dưới vỏ não với kích thước >
1,5cm. Khảo sát duplex ĐM cảnh – đốt sống hoặc mạch não đồ cho thấy có xơ vữa
gây hẹp > 50% đường kính ở các ĐM trong sọ hoặc ngồi sọ. Khơng tìm thấy được
nguồn gốc gây thuyên tắc mạch từ tim.
-


NMN do thuyên tắc từ tim (24%): BN có ít nhất một bệnh tim thuộc nhóm

nguy cơ thuyên tắc cao hoặc vừa, đồng thời có đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
tương tự như nhóm ngun nhân do XVĐM lớn, nhưng khơng được có bằng chứng
của hẹp > 50% đường kính ĐM trên siêu âm duplex hoặc mạch não đồ và khơng
tìm được các ngun nhân khác gây nhồi máu não.

.


.�

7

Bảng 1.4. Hai nhóm bệnh tim xếp theo nguy cơ thuyên tắc
Nhóm nguy cơ thuyên tắc cao

Nhóm nguy cơ thuyên tắc vừa

Van tim nhân tạo

Sa van 2 lá

Hẹp 2 lá + rung nhĩ

Vơi hóa vịng van 2 lá

Rung nhĩ


Hẹp 2 lá không rung nhĩ

Huyết khối trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ

Viêm nội tâm mạc huyết khối không

Hội chứng suy nút xoang

nhiễm trùng

Nhồi máu cơ tim < 4 tuần

Phình mạch vách liên nhĩ

Huyết khối thất trái

Còn lỗ bầu dục

Bệnh cơ tim dãn nở

Cuồng nhĩ

Vô động thất trái

Rung nhĩ đơn độc

U nhầy nhĩ trái

Dịng xốy nhĩ trái


Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Suy tim ứ huyết
Giảm động thất trái
Nhồi máu cơ tim > 4 tuần

-

NMN do tắc ĐM nhỏ (18%): BN có một trong các hội chứng lỗ khuyết điển

hình và khơng có rối loạn chức năng vỏ não. Tiền sử ĐTĐ và THA thường gặp
trong nhóm ngun nhân này. Hình ảnh CLVT hoặc CHT não có thể bình thường
hoặc có tổn thương ở thân não, hoặc ở vùng dưới vỏ bán cầu đại não với đường
kính < 1,5cm. BN khơng có nguồn thun tắc từ tim và khơng có bằng chứng hẹp >
50% đường kính ĐM cảnh, đốt sống.
-

NMN do các nguyên nhân được xác định khác (5%): BN trong nhóm này

khơng có đặc điểm riêng biệt về lâm sàng, vị trí hoặc kích thước của tổn thương trên
hình CLVT hoặc CHT. Khơng tìm thấy bằng chứng về thun tắc từ tim hay
XVĐM lớn. Gồm có: Phình tách ĐM, viêm động mạch (Takayasu, viêm ĐM tế bào
khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus toàn thân, viêm đa khớp
dạng thấp), huyết khối tĩnh mạch nội sọ, CADASIL (cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical ischaemic stroke and leukoencephalopathy), viêm nội

.


.�


8

tâm mạc nhiễm trùng, hội chứng antiphospholipid, các tình trạng tăng tạo huyết
khối khác.
-

NMN không xác định được nguyên nhân (18%): Các BN trong nhóm này

khơng tìm được ngun nhân nào hoặc có từ hai ngun nhân trở lên, ví dụ như một
BN vừa có rung nhĩ vừa có hẹp > 50% đường kính ĐM.
1.2.3.2 Phân loại nhồi máu theo Bamford [26] – phân loại OCSP (Oxfordshire
Community Stroke Project) [21]
Theo phân loại Bamford, đột quỵ được chia thành 4 nhóm: TAC (Total
Anterior Circulation) – tuần hoàn trước toàn bộ, PAC (Partial Anterior Circulation)
– tuần hoàn trước một phần, LAC (Lacunar) – lỗ khuyết, POC (Posterial
Circulation) – tuần hoàn sau. Các đi S, I hoặc H được thêm vào 4 nhóm trên: S
(Syndrome) – không xác định nhồi máu hay xuất huyết, I (Infraction) – nhồi máu, H
(Hemorrhage) – xuất huyết. Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, hình ảnh
học chỉ có vai trị xác định là nhồi máu hay xuất huyết chứ không ảnh hưởng đến
việc phân nhóm bệnh nhân.
Phân loại này sau đó đã được các trung tâm khác khảo sát, đánh giá về tỉ lệ
mỗi nhóm, liên quan với hình ảnh học và giá trị tiên lượng [37], [62], [74], [80].
BN NMN được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau:

.


.�


9

Bảng 1.5. Phân loại NMN theo Bamford
Loại

Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân và tiên lượng

TACI

Liệt nửa người và/hoặc mất cảm giác NMN rộng trong vùng tưới

17%

nửa người và rối loạn chức năng thần máu của ĐMNG do thuyên
kinh cao cấp (mất ngôn ngữ, bán manh tắc; sống lệ thuộc, dễ tử
đồng danh, bỏ sót nửa khơng gian)

vong

PACI 34% Có 2 trong 3 thiếu sót của TACI hay Nhồi máu nhỏ nhưng có
thiếu sót chức năng thần kinh cao cấp nguyên nhân giống như của
đơn độc hay thiếu sót vận động/ cảm TACI, phục hồi tốt hơn
giác khu trú (ở 1 chi hay ở mặt và bàn nhưng nguy cơ tái phát cao
tay)
LACI

Yếu liệt nửa người đơn độc


Nhồi máu nhỏ và ở sâu do

25%

Mất cảm giác nửa người đơn độc

tắc ĐM nhỏ, tiên lượng

Yếu liệt và mất cảm giác nửa người

tương đối tốt

Yếu và thất điều nửa người
POCI 24% Dấu hiệu thân não hay tiểu não không Nhồi máu phần sau của bán
có dấu tháp kèm theo, hay bán manh cầu não, thân não, tiểu não
đồng danh đơn độc, hay phối hợp cả hai do bệnh của ĐM lớn, ĐM
nhỏ hay thuyên tắc từ tim;
tiên lượng dao động

.


.�

10

Bảng 1.6. So sánh 2 bảng phân loại TOAST và Bamford
Ưu điểm

TOAST


Bamford

Dựa trên cơ chế sinh lý bệnh

Dễ sử dụng

Có giá trị

Có giá trị

Cung cấp thơng tin tiên lượng về Cung cấp thông tin tiên lượng về
tử vong và tàn tật

tử vong và tàn tật

Cung cấp thông tin tiên lượng về Cung cấp thông tin tiên lượng về
tái phát

tái phát

Cho phép phân tầng cho các can Có thể hỗ trợ phân tầng BN bị
thiệp có mục tiêu trong các thử ảnh hưởng nặng trong các thử
nghiệm lâm sàng (chủ yếu là dự nghiệm các liệu pháp cấp tính có
phịng thứ phát)

nguy cơ tiềm ẩn, ví dụ tiêu sợi
huyết

Nhược


Kiểm tra chẩn đốn có thể tốn Hạn chế thơng tin về ngun

điểm

kém và tốn nhiều thời gian

nhân hay sinh lý bệnh

Độ tin cậy thay đổi giữa các thiết Độ tin cậy thay đổi
bị

Độ nhạy hạn chế để phát hiện

Khả năng áp dụng hạn chế cho nhồi máu đã được khẳng định
các nghiên cứu dịch tễ học dựa bằng hình ảnh
vào cộng đồng

Áp dụng hạn chế trong các thử

Khả năng áp dụng hạn chế trong nghiệm ngăn ngừa đột quỵ thứ
các thử nghiệm và thực hành đột phát dựa trên cơ chế sinh bệnh
quỵ cấp (< 6 giờ)
1.2.4 Sinh lý bệnh thiếu máu não cấp [11]
1.2.4.1 Vùng tranh tối tranh sáng:
Não chiếm 2% trọng lượng cơ thể, tuy nhiên nhu cầu của não chiếm 15% cung
lượng tim, 20% oxy và 25% glucose toàn cơ thể, nhu cầu về Oxy và glucose của
não cần được đáp ứng liên tục và ổn định, tế bào não khơng có dự trữ oxy, cịn

.



.�

11

lượng đường dự trữ chỉ có thể đủ sử dụng trong vịng 2 phút. Ngưng tồn bộ tuần
hồn não trong 15 giây gây hôn mê và trong 5 phút gây tổn thương cấu trúc tế bào.
Bình thường lưu lượng não (CBF – Cerebral Blood Flow) là 50ml/100g não/phút
(chất xám: 80ml/100g não/ phút; chất trắng: 20ml/100g não/ phút) và chết tế bào
xảy ra khi CBF < 10ml/100g não/phút. Đột quỵ thiếu máu não cấp khi lưu lượng
máu đến não bị ngưng trệ, hậu quả một vùng não bị thiếu máu, có thể chia làm hai
vùng: vùng trung tâm CBF < 12ml/100g/phút nhanh chóng hoại tử và vùng bao
quanh cịn gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) CBF = 12 – 20ml/100g/phút,
đây là vùng trung gian giữa lõi nhồi máu và vùng mơ não được tưới máu bình
thường. Tế bào vùng này có thể hồi phục nếu được tái tưới máu, mức độ tổn thương
phụ thuộc vào thời gian còn được gọi “cửa sổ điều trị” đột quỵ thiếu máu. Nghiên
cứu tắc động mạch não giữa loài linh trưởng: thời gian từ 0 – 1 giờ có thể đảo
ngược các thiếu hụt thần kinh, từ 1- 3 giờ hồi phục không hồn tồn và trên 3 giờ
khơng hồi phục.

Hình 1.1. Vùng hoại tử thiếu máu và vùng tranh tối tranh sáng [76].
1.2.4.2 Cơ chế chết tế bào thần kinh trong thiếu máu cục bộ:
Sự gián đoạn dòng máu chảy đến não lấy đi các chất cần cho chuyển hóa, đặc
biệt oxy và glucose, tế bào khơng duy trì được gradient nồng độ ion xuyên màng tế
bào gây khử cực màng tế bào, dẫn đến sự tràn vào ion calci qua kênh calci và phóng

.



.�

12

thích các chất vận chuyển thần kinh như glutamate từ các đầu tận cùng thần kinh
tiền synape.
Glutamate kết gắn với các thụ thể trên màng thần kinh hậu synape làm hoạt hóa
và tràn vào ion calci và natri. Q trình này làm phát động một loạt phản ứng sinh
hóa gây phồng tế bào, tổn thương ty lạp thể, phát sinh các gốc oxy tự do, hoạt hóa
protease, nuclease và các men khác.
Ở vùng tranh tối tranh sáng cho phép tế bào sống sót kéo dài hơn, q trình sinh
hóa điều hịa tình trạng chết tế bào có sự đóng góp của các protein liên quan chương
trình chết tế bào như Protein nhóm 2Bcl và Caspases (tiền men của protease
cysteine). Hoạt động của các protein này có thể dẫn đến chết tế bào theo chương
trình khác biệt với chết tế bào do hoại tử.
Tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và thời gian thiếu máu kéo dài, các tế bào thần
kinh có thể chết nhanh chóng do hoại tử hoặc chết từ từ, chết tế bào theo chương
trình (apoptosis).

.


.�

13

1.2.5 Phân vùng cấp máu nuôi của động mạch não, triệu chứng lâm sàng tương
ứng [11]

Hình 1.2. Hệ ĐM cảnh, ĐM sống – nền, đa giác Willis [29].

Não được tưới máu bởi hai hệ ĐM là hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống - nền.
- Hệ ĐM cảnh trong: cung cấp máu cho các dây thần kinh thị giác, võng mạc, và 2/3
trước của bán cầu đại não (các thùy trán, đỉnh, và thái dương trước), chia làm 4
ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước.
- Hệ ĐM sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương
và thuỳ chẩm.
- Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis
ĐM cảnh chung (P) xuất phát từ ĐM dưới đòn (P), ĐM cảnh chung (T) xuất phát
từ cung ĐMC. ĐM cảnh chung ở góc xương hàm chia thành các nhánh trong và
ngồi. Hệ thống ĐM đốt sống – nền được nối vào hệ thống ĐM cảnh bởi một vịng
nối ĐM. Các ĐM thơng trước và sau liên kết các tuần hoàn bán cầu đại não trước/

.


.�

14

sau và trái/ phải. Bốn ĐM tạo nên vòng ĐM Willis: ĐM thông sau, ĐM não sau ở
hai bên, ĐM thông trước và ĐM não trước ở hai bên.
Triệu chứng lâm sàng của những bệnh nhân bị TBMMN do thiếu máu cục bộ tùy
thuộc vào vị trí và kích thước của ổ nhồi máu. Nhồi máu ĐM cảnh thường đưa đến
những triệu chứng một bên, nhồi máu hệ đốt sống – nền có thể đưa đến những triệu
chứng cả hai bên.

Hình 1.3. Phân vùng cấp máu của ĐM não [29]
1.2.5.1 Hệ thống tuần hoàn trước:
Cung cấp máu cho phần lớn vỏ não và chất trắng dưới vỏ, hạch nền, bao trong,
bao gồm ĐM cảnh trong và các nhánh: não trước, não giữa và ĐM màng mạch

trước, ĐM não giữa cho các nhánh xuyên sâu đậu vân. TBMMN tuần hoàn trước
thường cho các triệu chứng phối hợp với rối loạn chức năng bán cầu, như mất ngôn
ngữ, mất sử dụng các động tác hay mất nhận thức, liệt nửa người, rối loạn cảm giác
nửa bên và thiếu hụt về thị trường. Các triệu chứng này có thể xảy ra trong
TBMMN tuần hoàn sau.

.


.�

15

Hình 1.4. Mặt cắt đứng ngang não (Cerebrum Coronal Section) [29]
ACA: Anterior Cerebral Artery – ĐM não trước, MCA: Middle Cerebral Artery –
ĐM não giữa, PCA: Posterior Cerebral Artery – ĐM não sau
1.2.5.2 Hệ thống tuần hoàn sau:
Cung cấp máu thân não, tiểu não, đồi thị và một phần thùy chẩm và thùy thái
dương, bao gồm hai ĐM sống và ĐM thân nền cho các nhánh: tiểu não dưới sau,
tiểu não dưới trước, tiểu não trên và ĐM não sau. ĐM não sau cho nhánh xuyên đồi
thị và nhánh thể gối – đồi thị. TBMMN tuần hoàn sau cho các triệu chứng rối loạn
chức năng thân não như hôn mê, cơn khuỵu (drop attack), bệnh nhân đột ngột
khuỵu xuống, không mất ý thức, chóng mặt, buồn nơn và nơn, liệt các dây thần kinh
sọ, thất điều, thiếu hụt vận động – cảm giác chéo (mặt một bên và tay chân đối bên).
Liệt nửa người, rối loạn thị trường và cảm giác nửa thân khơng điển hình trong
TBMMN tuần hồn sau.

.