Tên bài: CHẢY MÁU TRONG 6 THÁNG ĐẦU CỦA THỜI KỲ THAI NGHÉN
Bài giảng:

Lý thuyết

Thời gian giảng: 2 tiết
Địa điểm giảng: Giảng đường
Mục tiêu học tập:
- Triệu chứng và tính chất chảy máu trong 6 tháng đầu thời kỳ thai nghén
- Các ngun nhân
- Hướng xử trí
NỘI DUNG CHÍNH:
1- Định nghĩa: bao gồm tất cả các trường hợp sản phụ có thai có triệu chứng ra máu âm đạo
trong thời gian 6 tháng đầu ( hay trong 24 tuần đầu ) của thời kỳ có thai.
Chảy máu âm đạo trong thời gian này là triệu chứng thường hay gặp, do nhiều nguyên nhân
dẫn đến, đòi hỏi các bác sỹ phải chẩn đốn được ngun nhân để kịp thời xử trí, vì có những trường
hợp chúng ta phải can thiệp để giữ thai, nhưng cũng có những trường hợp chúng ta phải loại bỏ thai
càng sớm càng tốt
2- Triệu chứng:
Chảy máu âm đạo có thể xảy ra một cách tự nhiên, khơng liên quan với bất kỳ yếu tố nào.
Nhưng nó cũng có thể xảy ra sau những tác đơng gây sang chấn
Máu âm đạo ra có thể là máu đỏ tươi, nhưng cũng có thể là máu thẫm màu, hoặc thậm chí
máu đen. Máu có thể ra nhiều hoặc ít một, kéo dài
Chảy máu âm đạo có thể đi kèm theo các triệu chứng khác như đau bụng. Đau bụng có thể âm
ỉ hoặc từng cơn, đau tồn bộ vùng hạ vị hay khu trú.
Khám tồn trạng bệnh nhân có thể thấy tình trạng thiếu máu do chảy máu kéo dài, hoặc bệnh
nhân trong tình trạng chống có rối loạn huyết động học vì mất máu cấp.
Thăm âm đạo:
- Tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu mà chúng ta có thể phát hiện thấy các triệu chứng
khác nhau, nhưng trong q trình thăm khám phải ln đánh giá về:
- Tình trạng của cổ tử cung xem có tổn thương tại chỗ không? Máu từ trong lỗ cổ tử cung

chảy ra hay là tại ngay trên bề mặt của nó? cổ tử cung xố mở khơng?
- Kích thước của tử cung xem có tương xứng với tuổi thai hay khơng? Mật độ của cơ tử
cung, và độ di động của nó.
- Tính chất của các phần phụ xung quanh. Đặc biệt là túi cùng sau (túi cùng Douglas)
Các thăm dò cận lâm sàng:
- Xét nghiệm hCG để xác định có thai.
- Siêu âm để xác định vị trí và tính chất của thai
- Các xét nghiệm đánh giá mức độ mất máu của người bệnh


3- Các nguyên nhân gây chảy máu trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai và hướng xử trí
đối với từng nguyên nhân:
3.1.

Doạ sẩy thai:

Đây là một trong những nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thường gặp nhất trong 6 tháng
đầu của thời kỳ thai nghén. Hay gặp ở những bệnh nhân có bất thường tại tử cung như ở bệnh nhân có
u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng....
Chảy máu âm đạo thường đi kèm với đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục có lúc trội lên thành
cơn.
Khám âm đạo:
- Cổ tử cung đóng, cịn dài
- Tử cung tương xứng với tuổi thai
Xét nghiệm:
- HCG dương tính
- Siêu âm: thấy có thai trong buồng tử cung, có thể thấy tim thai
Xử trí: Nằm nghỉ, tránh vận động mạnh
Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ tử cung. Nếu ra máu nhiều, kéo dài phải dùng thêm
thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng.

3.2.

Sẩy thai: Diễn biến tiếp theo của hiện tượng doạ sảy thai.

Lúc này máu âm đạo thường ra nhiều, máu đỏ tươi, có thể có lẫn máu cục. Kèm theo bệnh
nhân có đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bệnh nhân có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân
thường hốt hoảng vì chảy máu nhiều. Nếu khơng can thiệp kịp thời có thể dẫn đến chống vì mất
máu.
Khám: cổ tử cung xố ngắn lại và hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó có thể sờ thấy rau
thai hoặc tổ chức thai. Thấy có dấu hiệu con quay.
Xét nghiệm: Siêu âm thấy thai trong tử cung, nhưng tụt xuống thấp.
Xử trí: Nạo bỏ thai càng nhanh càng tốt, và cho các thuốc co hồi tử cung sau đó để cầm máu.
Kháng sinh để chống nhiễm trùng.
3.3. Thai chết lưu:
Máu âm đạo thường ra ít một, ra tự nhiên, máu đen khơng kèm theo đau bụng trừ khi có doạ
sẩy.
Khám: Kích thước tử cung thường nhỏ, khơng tương xứng với tuổi thai.
Xét nghiệm:
- hCG thường vẫn dương tính do rau thai vẫn còn tồn tại trong buồng tử cung.
- Siêu âm: Thai trong tử cung, không tương xứng với tuổi thai, nếu thai nhỏ sẽ thấy túi ối
khơng trịn, bờ túi ối khơng đều, kích thước túi ối lớn nhưng khơng thấy có âm vang thai, hay cịn gọi
là hiện tượng “thai rỗng”. Nếu thai lớn thì sẽ khơng thấy có tim thai.


- Sinh sợi huyết phải được làm trước khi nạo bỏ thai, để tránh nguy cơ chảy máu trong quá
trình nạo vì hiện tượng giảm sinh sợi huyết do thai lưu gây nên.
Xử trí: Loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, để tránh nguy cơ chảy máu do sẩy thai
3.4. Chửa ngoài dạ con: Đây được coi là cấp cứu ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3 tháng
đầu của thời kỳ thai nghén, vì nguy cơ chảy máu, do vỡ khối chửa có thể làm bệnh nhân tử vong.
Chửa ngồi dạ con (CNDC) là hiện tượng có thụ thai nhưng thai làm tổ ở ngồi buồng tử

cung. Vị trí thường gặp nhất là tại vịi trứng.
Có nhiều dạng lâm sàng khác nhau trong CNDC, nguy hiểm nhất là dạng CNDC vỡ gây chảy
máu trong cấp, khiến bệnh nhân choáng và thậm chí tử vong nếu khơng can thiệp kịp thời. Do đó
quan trọng nhất là phải chẩn đốn được CNDC khi chưa vỡ hoặc mới rỉ máu, vì vậy những bệnh nhân
có chậm kinh 3 tháng đầu mà có chảy máu âm đạo phải ln ln được chẩn đốn loại trừ với
CNDC.
Triệu chứng: Bệnh nhân thường có biểu hiện ra máu đen, ít một, kèm theo có đau bụng ở
vùng hạ vị, có khi khu trú ở bên hố chậu trái hoặc phải.
Thăm âm đạo:
- Có máu từ trong cổ tử cung ra, máu thẫm màu, cổ tử cung đóng, ngoại trừ CNDC thể giả sẩy
có thể thấy cổ tử cung hé mở và thậm chí thấy tổ chức ngoại sản mạc tử cung thập thò ở lỗ cổ tử cung.
- Tử cung nhỏ không tương xứng với tuổi thai.
- Bên cạnh tử cung có thể sờ thấy có khối nề, ấn đau.
- Túi cùng sau có thể thấy đau khi chạm sâu.
Xét nghiệm:
- Xác định nồng độ hCG trong huyết thanh xem có tương xứng với hình ảnh trên siêu âm,
trong trường hợp nồng độ hCG > 1000IU/L mà khơng thấy có hình ảnh túi ối trong buồng tử cung thì
phải ln đề phịng có CNDC.
Trong trường hợp nghi ngờ có thể làm xét nghiệm 2 lần liền, mỗi lần cách nhau 48 giờ để
xem sự tiến triển của nồng độ hCG trong huyết thanh, vì trong trường hợp thai thường, làm tổ trong
buồng tử cung thì cứ sau 48 giờ nồng độ hCG huyết thanh sẽ tăng gấp đôi.
- Siêu âm: Không thấy túi ối trong buồng tử cung, cần phân biệt với một số trường hợp có
hình giả túi ối, đó là do hiện tượng ứ dịch ở trong buồng tử cung, và quanh vùng chứa dịch đó khơng
thấy hình ảnh của vịng ngun bào ni.
Bên cạnh tử cung có thể thấy có 1 khối âm vang khơng đồng nhất, thậm chí có thể thấy hình
ảnh túi ối với hình ảnh điển hình là “hình nhẫn”. Trong một số trường hợp hiếm gặp hơn có thể thấy
hình ảnh của thai với tim thai
Cùng đồ sau có thể có ít dịch
- Giải phẫu bệnh lý: trong một số trường hợp có nạo thai hoặc trong thể giả sẩy thì mẫu bệnh
phẩm sẽ cho kết quả là màng rụng tử cung dưới tác dụng của nội tiết thai nghén, nhưng khơng có hình

ảnh của gai rau, hay cịn gọi là hình ảnh Ariatte- Stella.


Xử trí: Vì đây được coi là một cấp cứu ngoại khoa nên được phẫu thuật càng sớm càng tốt, để
tránh vỡ gây chảy máu. Nếu có điều kiện tốt nhất là mổ nội soi, tuỳ theo kích thước khối chửa, nhu
cầu sinh đẻ và chất lượng của phần phụ bên đối diện mà quyết định bảo tồn vòi trứng hay cắt bỏ khối
chửa.
3. 5. Chửa trứng:
Chửa trứng là hiện tượng thụ thai bất thường, dẫn đến các nguyên bào ni thai nghén phát
triển q mức. Có hai loại chửa trứng là chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần
(CTBP), trong đó CTTP cjếm 2/3 các trường hợp.
Triệu chứng: chảy máu âm đạo thường gặp trong khoảng 90% các trường hợp CT, máu
thường ra ít một, tự nhiên và có thể tự cầm. Khơng kèm theo đau bụng, trừ khi đang doạ sảy, nhưng
có tới 40% các trường hợp CT có triệu chứng nghén nặng
Khám: Tử cung to hơn so với tuổi thai, mật độ mềm. Có thể sờ thấy NHT ở hai bên buồng
trứng ( chiếm khoảng 35-50% các trường hợp CTTP).
Xét nghiệm:
- Nồng độ hCG tăng cao, thường cao > 300.000IU/L huyết thanh
- Siêu âm: tử cung to, trong buồng tử cung có hình ảnh “ruột bánh mỳ” hay hình “tuyết rơi”,
điển hình nhất khi tử cung có tuổi thai tương xứng với thai từ 14 tuần trở lên. Có thể thấy hình ảnh
NHT hai bên, với hình trống âm và có nhiều vách ngăn.
Xử trí: Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ chảy máu do sảy trứng. Tuỳ
theo tuổi và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân có thể tiến hành nạo bỏ thai trứng hoặc cắt tử cung cả khối
để giảm nguy cơ biến chứng sau đó của bệnh. Sau khi loại bỏ thai trứng bệnh nhân phải được tiếp tục
theo dõi ngoại trú trong vòng 2 năm để phát hiện sớm biến chứng ung thư nguyên bào nuôi.
3.6. Chảy máu do các nguyên nhân tại cổ tử cung:
Nguyên nhân chảy máu âm đạo thường gặp ở những bệnh nhân có polype ở cổ tử cung, các
polype này thường chảy máu khi có nhiễm trùng hoặc khi có sang chấn tại chỗ như giao hợp
Khám bằng mỏ vịt sẽ thấy có polype ở cổ tử cung. Tử cung tương xứng với tuổi thai.
Xét nghiệm: siêu âm thấy thai trong buồng tử cung, phát triển bình thường.

Xử trí: có thể đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai, cũng như tính chất và kích thước
của polype mà có thể xoắn bỏ polype ngay hay không.
Các trường hợp chảy máu do tổn thương khác của cổ tử cung như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí
ung thư CTC thì rất ít gặp.