Suy thận mạn
1. Trình bày các nguyên nhân của suy thận mạn.
2. Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận
mạn.
3. Nêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của suy thận
mạn.
4. Trình bày các nguyên tắc điều trị của suy thận mạn.

1.Định nghĩa
- Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận, tiết niệu mạn
tính gây giảm sút từ từ số lợng nephron chức năng làm giảm dần
mức lọc cầu thận.
- Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dới 50% (60ml/phút) so với
mức bình thờng (120ml/phút) thì đợc coi là suy thận mạn.
- Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt cân bằng của nội
môi và sẽ dẫn đến hàng loạt những biến loạn về sinh hoá và lâm
sàng của các cơ quan trong cơ thể.
- Suy thận mạn cũng gây ra các biến loạn về chức năng nội
tiết của thận:
+ Thiếu Erythropoietin gây thiếu máu.
+ Thiếu 1,25 dihydroxycalciferol D3 dẫn đến giảm tái
hấp thu Ca++ ở ruột và giảm Na+ máu.
+ Tăng tiết renin gây tăng huyết áp ...
- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai
đoạn của bệnh:
+ Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo trong giai
đoạn đầu khi mức lọc cầu thận còn 40-50 ml/phút.
+ Cho đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng urê
máu cao trong giai đoạn cuối khi mức lọc cầu thận chỉ
còn < 5 ml/phút.

1


+ Quá trình có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều
năm.

Câu 1:
2.Nguyên nhân gây bệnh
2.1. Bệnh cầu thận mạn
Thờng gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 40%.
- Do viêm cầu thận cấp
- Do viêm cầu thận có hội chứng thận h.
- Do viêm cầu thận thứ phát: Sau bệnh lupus ban đỏ hệ
thống, đái tháo đờng, Scholein Henoch...

2.2. Bệnh viêm thận, bể thận mạn tính
- Chiếm tỷ lệ khoảng 30% do nhiểm trùng ngợc dòng.
- Có hoặc không có nguyên nhân thuận lợi (sỏi, phì đại lành
tính tuyến tiền liệt...).

2.3. Bệnh viêm thận kẽ
- Thờng do dùng thuốc giảm đau chống viêm lâu dài nh:
phenylbutazon, asprin.
- Do tăng acid uric máu.
- Tăng Ca2+ máu.

2.4. Bệnh mạch thận
- Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp).
- Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính).
- Huyết khối vi mạch thận.

- Viêm nút quanh động mạch.
- Tắc tĩnh mạch thận.
- Tắc hẹp động mạch thận.

2.5. Bệnh thận bẩm sinh, di trun
- ThËn ®a nang
2


- Loạn sản thận
- Hội chứng Aport (viêm cầu thận kèm theo điếc)
- Bệnh thận chuyển hóa (Cystino, Oxalo)

2.6. Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối
hợp

Câu 2:
3.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.1. Lâm sàng
3.1.1.

Phù

- Là triệu chứng thờng gặp của suy thận mạn.
- Bệnh cầu thận:
+ Phù thêng xt hiƯn sím ngay c¶ khi cha cã suy thận.
+ Phù ở đây có thể là do hậu quả của:
.

Hội chứng thận h.


.

Suy tim kết hợp.

.

Các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối, giữ nớc.

- Bệnh viêm thận bể thận mạn:
+ Thờng không có phù.
+ Thậm chí còn đái nhiều thậm chí gây mất nớc do tổn
thơng nặng ở kẽ thận ảnh hởng đến chức năng cô
đặc của thận.
+ Tuy nhiên ở giai đoạn nặng của suy thận, viªm thËn bĨ
thËn vÉn cã thĨ cã phï do møc lọc cầu thận suy giảm
nặng.
+ Giai đoạn cuối, phù có kÌm theo THA, suy dinh dìng, suy
tim.
3


- Đặc điểm phù thận là:
+ Phù trắng, mềm, ấn lõm.
+ Phù thờng xuất hiện ở mí mắt, ở mặt rồi mới ở các nơi
khác.

3.1.2.

Thiếu máu


- Thờng gặp, nặng nhẹ tuỳ theo giai đoạn suy thận.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Da xanh, niêm mạc môi, mắt, lỡi nhợt.
+ Thiếu máu mạn tính có thể thấy tóc khô, móng tay
khum.
+ Thiếu máu nặng:
.

Khó thở, nhức đầu, choáng váng và mệt mỏi.

.

Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu cơ
năng.

- Suy thận càng nặng thiếu máu càng rõ. ở suy thận giai
đoạn cuối (giai đoạn III b và giai đoạn IV) hång cÇu thêng < 2,5
T/1, Hb < 70 g/l .
- Đây là dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để chẩn đoán
phân biệt với những trờng hợp urê máu cao do nguyên nhân cấp
tính.
- Sắt huyết thanh nói chung là bình thờng hoặc thiếu nhẹ
nên thờng là thiếu máu đẳng sắc.
- Thiếu máu thờng là khó hồi phục do thận không sản xuất đủ
Erythropoietin, yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu.
- Mức độ thiếu máu trong STM qua từng giai đoạn có thể tóm
tắt nh sau:
Giai đoạn Suy
thận


Hồng cầu
triệu/mm3

Thể tích
khối hồng
cầu (%)

Tỷ lệ Hb
g/100ml

1

3,5

33

8,8

2

3,1

26

8,3
4


3.1.3.


3

2,3

17,5

6,1

4

1,9

16

4,8

Tăng huyết áp

- Đặc điểm:
+ Tăng huyết áp là thờng gặp, khoảng 80% bệnh nhân
có tăng huyết áp ở giai đoạn suy thận III, IV.
+ Cá biệt có bệnh nhân tăng huyết áp ác tính làm chức
năng thận suy giảm nhanh chóng.
- Cơ chế: Suy thận gây tăng huyết áp theo những cơ chế
chủ yếu là:
+ Giữ muối và nớc.
+ Tăng hoạt tính của hệ thống tăng áp nh hệ ReninAngiotensin-Aldosteron.
+ Hệ thần kinh phụ thuộc Catecholamin.
+ Hormon chống bài niệu.

+ Tăng sức cản mạch ngoại biên.
+ Giảm hoạt tính của hệ thống giảm áp...
- Hậu quả: THA ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân suy
thận lọc máu chu kỳ cũng dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng
nề ở tim, nÃo, mắt ... làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
này.

3.1.4.

Suy tim

- Thờng xuất hiện ở giai đoạn muộn của suy thận mạn.
- Suy tim là hậu quả của tăng huyết áp, giữ muối nớc và thiếu
máu lâu ngày.
- Lâm sàng:
+ Khó thở.
+ Tím da và niêm mạc.

5


+ Phù mềm 2 chi dới phù toàn thân, tràn dịch các
màng.
+ TM cổ nổi to.
+ Gan to.
+ Phản håi gan - TM cỉ (+).
+ NhÞp tim nhanh, thỉi tâm thu,
+ Ha tối đa hạ, HA tối thiểu tăng HA kẹt.
+ Rales phổi,


3.1.5.

Rối loạn nhịp tim:

- Nguyên nhân chủ yếu là do rối loạn điện giải (tăng kali
máu), suy tim, bệnh mạch vành...
- Lâm sàng: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn, bloc nhĩthất.

3.1.6.

Viêm ngoại tâm mạc

- Tiếng cọ màng ngoài tim là biểu hiện nặng của hội chứng
urê máu cao báo hiệu tử vong nếu không đợc điều trị tích cực.
- Biểu hiện của nhóm biến chứng này là viêm màng ngoài tim
và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu.
- Hình thái sớm:
+ Thờng xảy ra vào giai đoạn cuối của suy thận mạn, trớc
khi urê vợt quá 40 mmol/l.
+ Thờng biểu hiện bằng tràn dịch màng ngoài tim, và
tràn dịch đa màng.
+ Đây là tình trạng nhiễm độc do ure máu tăng cao.
- Hình thái muộn:
+ Thờng xảy ra ở những bệnh nhân đợc chạy thận nhân
tạo chu kỳ, ít gặp hơn ở bệnh nhân läc mµng bơng
chu kú.

6



+ Tổn thờng loại này khác với loại trên ở chỗ nó không liên
quan trực tiếp đến hội chứng ure máu cao.
+ Nguyên nhân thờng gặp: lọc máu không hiệu quả làm
tích tụ các chất chuyển hoá độc hại có phân tử lợng
trung bình, cờng cận giáp, thừa nớc, sử dụng thuốc
chống đông và nhiễm siêu vi khuẩn.
+ Triệu chứng thờng gặp: có tiếng cọ màng tim, sốt,
đau ngực, gan to và rối loạn nhịp tim.
- Lâm sàng:
+ Cơ năng:
.

Đau ngực.

.

Khó thở dữ dội liên tục.

.

Sốt.

+ Thực thể:
.

Tiếng cọ màng tim.

.

Dấu hiệu mạch nghịch đảo.


.

Rối loạn nhịp tim.

.

Dấu hiệu chèn Ðp tim: gan to, TM cỉ nỉi, ph¶n håi
gan-TM cỉ (+).

- CLS: siêu âm: có khoảng trống siêu âm giữa màng tim và
thành tim.

3.1.7.

Nôn, ỉa chảy

- Triệu chứng tiêu hoá của suy thận mạn giai đoạn đầu thờng
là chán ăn.
- ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy. Phân có thể
kèm theo nhầy hoặc máu.
- Ngoài ra có thể gặp:
+ Viêm loét dạ dầy có xuất huyết chiếm gần 1/3 số BN
suy thận mạn.

7


+ Viêm tuỵ cấp thuờng gặp hơn ở bệnh nhân lọc màng
bụng chu kỳ.

+ Xuất huyết tiêu hoá và thủng tạng rỗng do loét có tiên lợng rất nặng.

3.1.8.

Hô hấp

- Có thể thấy thở nhanh sâu hoặc rối loạn nhịp thở
(Kussmaul, Cheyne Stockes) do tình trạng toan hóa máu ở suy thận
mạn giai đoạn cuối.
- Khám phổi không thấy có tổn thơng.

3.1.9.

Xuất huyết

- Xuất huyết là thờng gặp ở bệnh nhân suy thận mạn muộn.
- Lâm sàng: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết
dới da.
- Nguyên nhân thờng do giảm độ tập trung và kết dính của
tiểu cầu.
- Đôi khi cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa nặng thúc đẩy
urê máu tăng nhanh.

3.1.10. Ngứa
- Là một biểu hiện ngoài da thờng gặp.
- Do lắng đọng Ca2+ trong da.
- Đây là triệu chứng của cờng cận giáp thứ phát.

3.1.11. Chuột rút
- Thờng xuất hiện ban đêm.

- Có thể do giảm Ca2+ và Na+ máu.

3.1.12. Viêm thần kinh ngoại vi
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi giảm (<40m/gi©y).
8


- Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, kiến bò.
- Các triệu chứng này thờng là khó điều trị kể cả lọc máu
ngoài thận.

3.1.13. Hôn mê
- Hôn mê do urê máu cao là biểu hiện lâm sàng nặng nhất
của suy thận mạn.
- Bệnh nhân có thể co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn
tiền hôn mê.

3.1.14. Rối loạn nội tiết:
- Nh là 1 biến chứng ở bệnh nhân suy thËn m¹n.
- Nam giíi cã thĨ bÊt thêng vỊ t¹o tinh trùng.
- Nữ giới mất quá trình rụng trứng dẫn đến mất cân bằng
hormon và gây ra rong kinh, đôi khi là HC buồng trứng đa nang.
-

Chán ăn.
Buồn nôn,
nôn, nấc.
Xuất huyết
tiêu hoá.
Táo bón hoặc

đi lỏng

-

-

-

-

-

MLCT giảm.
ClCr và Clure giảm.
Urê , creatinin máu
tăng.
pH máu giảm, toan
máu.
Cô đặc nớc tiểu
giảm.
Rối loạn cân bằng:

Nhiễm
khuẩn.
Thận mủ.
Thận teo
đều hai bên
hoặc không
teo


-

Khó thở.
Thở Kussmaul.
Thở ra mùi khai.
Viêm phổi, rốn
phổi

-

Thiếu máu, xanh
bủng.
Tăng huyết áp.
Suy tim.
Viêm màng ngoài tim.
Tổn thơng đáy mắt
do tăng HA.

-

Hội chứng urê
máu cao

-

-

Mệt mỏi.
Nhức đầu. Lơ mơ.
Co giật.

Hôn mê
-

Protein niệu +.
Trụ niệu +.
HC, BC niệu +/-

Phù nề mí mắt.
Ngứa.
Xuất huyết dới da và
niêm mạc mịi, èng tiªu
hãa.
Nỉi mơn urª lÊm tÊm

9


Sơ đồ 1: Tóm tắt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội
chứng ure máu cao

3.2. Cận lâm sàng
3.2.1.

Mức lọc cầu thận giảm (<60ml/phút):

- Càng giảm nhiều, mức độ suy thận càng nặng.
Độ suy

MLCT


thận
I
II
IIIa
IIIb
IV

(ml/ph)
60-40
40-20
20-10
10-5
<5

3.2.2.

Urê (mmol/l)
<8
8-16
16-24
24-30
>30

Creatinin
(àmol/l)
<130
130-299
300-499
499-900
>900


Nitơ phi protein máu tăng cao :

- Urê máu >7 mmol/l, >8 mmol/l là tăng rõ.
- Creatinin máu tăng cao >110 àmol/l, >130 àmol/l là tăng rõ.
- Acid uric máu tăng.
- Urê máu phụ thuộc vào :
+ Chế độ ăn.
+ Quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm khuẩn, xuất
huyết).
Nếu đa vào quá nhiều protein và tăng quá trình giáng
hóa, urê máu sẽ tăng nhanh .
- Urê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của
suy thận đơn thuần.
- Urê máu tăng nhiều, creatinin tăng ít là biểu hiện urê ngoài
thận.

3.2.3.

Điện giải máu :

- Na+ máu thờng giảm do ăn nhạt, lợi tiểu và phù .

10


- K+ máu có thể bình thờng hoặc tăng. K+ máu tăng thờng là
biểu hiện của:
+ Một đợt cấp (có thiểu niệu, vô niệu) của suy thận mạn
hoặc.

+ Suy thận giai đoạn cuối.
- Calci máu giảm, phospho máu tăng.
Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cờng
cận giáp trạng thứ phát.

3.2.4.

pH máu giảm: ở suy thận giai đoạn III, IV:

- pH máu giảm.
- Dự trữ kiềm giảm.
- Kiềm d giảm (BE).
Biểu hiện của toan máu.

3.2.5.

Hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm:

- Suy thận càng nặng hồng cầu và huyết sắc tố càng giảm
rõ.. ở suy thận giai đoạn cuối (giai đoạn III b và giai đoạn IV) hång
cÇu thêng < 2,5 T/1, Hb < 70 g/l .
- Sắt huyết thanh nói chung là bình thờng hoặc thiếu nhẹ
nên thờng là thiếu máu đẳng sắc.
- Thiếu máu thờng là khó hồi phục do thận không sản xuất đủ
Erythropoietin, yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu.

3.2.6.

Rối loạn lipid máu:


- Chủ yếu là:
+ triglycerid.
+ HDL-C và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm.
+ Tăng cholesterol thờng hiếm gặp.
- Sau khi ghép thận thì ngợc lại, cholesterol lại và triglycerid
lại .
11


3.2.7.

XÐt nghiƯm níc tiĨu

a) Protein niƯu:
- Protein niƯu bao giê cũng có.
- Nếu là viêm cầu thận mạn, protein niệu thờng rõ khoảng 2-3
g/24h.
- Nếu là viêm thận bể thận mạn, protein niệu thờng chỉ trên
dới 1g/24h.
b) Hồng cầu niệu :
- Viêm cầu thận mạn thờng có đái máu vi thể.
- Nhng khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái
máu.
- Nếu có đái máu đại thể nên nghĩ đến bệnh lý tiết niệu
(sỏi, u, nhiễm trùng).
c) Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:
- Gặp ở BN viêm thận bể thận mạn có đợt cấp.
- Có khi có đái mủ.
d) Trụ niệu: Có trụ hạt, trụ trong kích thớc lớn là dấu hiệu của suy
thận mạn.

e) urê, creatinin niệu:
- Càng suy thận, urê, creatinin niệu càng thấp.
- Giai đoạn cuối thờng chỉ đào thải đợc trên dới 6g/24giờ.
f) Thể tích nớc tiểu:
- Có giai đoạn tiểu nhiều 2-3l/ngày, nhất là do viêm thận bể
thận mạn.
- Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận mạn.
- Suy thận mạn nặng, nớc tiểu vẫn đợc 500-800ml/24h.
- Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp hoặc là suy thận mạn giai
đoạn cuối.

3.2.8.

Siêu âm thận

12


- Hai thận thờng teo nhỏ, nhu mô thận tăng ®é ECHO, khã
ph©n biƯt vá tủ khi cã suy thËn mạn rõ. Teo nhỏ đều hay không
đều tuỳ theo từng nguyên nhân:
+ Teo nhỏ đều 2 thận, mặt thận trơn tru: do viêm cầu
thận mạn.
+ Teo nhỏ không đều 2 thËn, mỈt thËn gå ghỊ, låi lâm,
nóm thËn co rót, đài thận giÃn, sẹo nhu mô: do viêm
thận bể thận mạn.
- Kích thớc hai thận bình thờng khi suy thận mạn do:
+ Bệnh thận đa nang.
+ Đái tháo đờng.
+ Thoái hoá dạng bột.


Câu 3:
4.Chẩn Đoán
4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Có tiền sử bệnh thận, tiết niệu mạn tính:
+ Viêm cầu thận cấp mạn.
+ Viêm cầu thận có hội chứng thận h.
+ Viêm thận bể thận mạn.
+ Thận đa nang...
- Phù hoặc không phù tuỳ theo nguyên nhân.
- Tăng huyết áp.
- Thiếu máu.
- Protein niệu (+).
- Urê, creatinin, acid uric máu tăng cao, mức lọc cầu thận giảm
(<60 ml/phút).
- Siêu âm thận: hai thận thờng teo nhỏ, teo đều hay không
đều tuỳ từng nguyên nhân, nhu mô thận tăng độ ECHO.

4.2. Chẩn đoán nguyên nhân: (trình bày nh phần nguyên
nhân)
13


4.3. Chẩn đoán giai đoạn
Chia 4 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận hoặc urê, creatinin
MLCT

Độ suy

Urê


Creatini
n

(ml/ph (mmol/

thận
I
II

)
60-40
40-20

l)
<8
8-16

IIIa

20-10

16-24

Lâm sàng

(àmol/l)
<130
130-299 ít triệu chứng
ã HA tăng

300-499

ã Thiếu máu vừa:
HC <3,0 T/l
ã HA tăng.
ã Thiếu máu rõ:
HC:2,5-3,0 T/l

IIIb

10-5

24-30

499-900

ã Có triệu chứng của
hội chứng urê máu
cao
Nhiều triệu chứng:
ã HA tăng
ã Thiếu máu nặng:

IV

<5

>30

>900


HC <2,5 T/l
ã Có

nhiều

triệu

chứng của hội chứng
urê máu cao
Mức độ thiếu máu trong STM qua từng giai đoạn
Giai đoạn Suy
thận

Hồng cầu
triệu/mm3

Thể tÝch
khèi hång
cÇu (%)

Tû lƯ Hb
g/100ml

1

3,5

33


8,8
14


2

3,1

26

8,3

3

2,3

17,5

6,1

4

1,9

16

4,8

4.4. Chẩn đoán phân biệt
4.4.1.


Với suy thận cấp
Suy thận cấp
Có nguyên nhân cấp

Suy thận mạn
Tiền sử có bệnh thận,

Khởi phát

tính: ngộ độc, sốc,
Cấp tính, đột ngột

Thiếu máu

Nhẹ

tiết niệu
Từ từ
Tuỳ từng giai đoạn suy

Tiền sử

THA, suy

Không nặng

tim
XQ, siêu âm
Urê,

Creatinin
Điều trị tốt

4.4.2.

Thấy các nguyên nhân
cấp tính
Tăng cao dần kể từ khi

thận
Nặng hơn
2 thận teo nhỏ
Tăng cao tuỳ từng giai

vô niệu
Sau một thời gian chức

đoạn
Chức nặng thận không

năng thận hồi phục

thể hồi phục

Đợt cấp của suy thận mạn

- Trên cơ sở một suy thận mạn có nguyên nhân cấp tính thúc
đẩy suy thận nặng lên:
+ Mất nớc.
+ Nhiễm độc thận (do thuốc kháng sinh, thuốc ức chế

miễn dịch...
- Lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu, suy thận tăng nhanh.
- Cận lâm sàng:
+ Thiếu máu không đi đôi với mức độ suy thận (thiếu
máu nhẹ trong khi mức độ suy thận nặng hơn).
15


+ Tỷ lệ urê máu/creatinin máu >40.

4.4.3.

Suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận

tăng sinh hình liềm tức viêm cầu thận tiến triển
nhanh
- Lâm sàng:
+ Diễn biến giống viêm cầu thận cấp
+ Đái máu.
+ Thiểu niệu kéo dài
- Cận lâm sàng:
+ Urê, creatinin máu tăng dần
+ GPB: tăng sinh tế bào nang Bownman dạng hình
liềm.
- Tử vong trong vòng 6 tháng

4.5. Chẩn đoán biến chứng
4.5.1.

Biến chứng tim mạch:


- Bệnh lý màng ngoài tim.
- Bệnh cơ tim do urê máu cao.
- Tăng huyết áp.
- Phì đại thất trái.
- Bệnh lý mạch vành.
- Bệnh lý van tim.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Rối loạn nhịp tim.

4.5.2.

Biến chứng phổi:

- Viêm phế quản phổi, viêm phổi.
- Tràn dịch màng phổi.
- Phù phổi cấp.

4.5.3.

Biến chứng tiêu hoá:
16


- Chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Viêm loét dạ dày.
- Viêm tuỵ cấp.
- Xuất huyết tiêu hoá.
- Thủng tạng rỗng do loét.


4.5.4.

Rối loạn nội tiết: chức năng sinh dục.

4.5.5.

Thay đổi về huyết học:

- Thiếu máu.
- Rối loạn đông máu.
- Thiếu hụt miễn dịch.

4.5.6.

Biến chứng thần kinh:

- Thần kinh trung ơng:
+ Bệnh nÃo do urê máu cao.
+ Rối loạn thần kinh trung ơng do thận nhân tạo.
- Thần kinh ngoại vi: viêm đa dây thần kinh.

4.5.7.

Loạn dỡng xơng:

- Cờng cận giáp thứ phát.
- Nhuyễn xơng.
- Bệnh xơng bất hoạt.

4.5.8.


Rối loạn cân bằng nớc-điện giải, thăng bằng

kiềm toan.
4.5.9.

Rối loạn chuyển hoá:

- Kháng Insulin.
- Rối loạn mỡ máu.
- Rối loạn dinh dỡng.
17


4.6. Chẩn đoán yếu tố làm nặng bệnh
- Tăng huyết áp.
- Nhiễm khuẩn.
- Xuất huyết tiêu hoá
- ăn quá nhiều protid.
- Mất nớc.
- Tắc đờng dẫn niệu
- Dùng thuốc độc cho thận.

Câu 4:
Sơ đồ điều trị suy thận mạn

Điều trị bảo
tồn

Suy thận mạn


Lọc máu ngoài
thận

Ghép

Thay thế thận

18


Lọc màng
bụng

Thận nhân
tạo

Tại nhà

Thận
ngời
sống
cho

Thận
ngời
chết
cho

Tại bệnh

viện

5.Điều trị suy thận mạn
- Bên cạnh điều trị nguyên nhân (Điều trị sỏi , nhiễm trùng
đờng niệu, đái tháo đờng, lupus...) cần có chế độ điều trị thích
hợp suy thận mạn theo từng giai đoạn suy thận bao gồm :
- Điều trị bảo tồn: Suy thận giai đoạn I đến giai đoạn III b.
- Điều trị thay thế:
+ Khi suy thận ở cuối giai đoạn III b và giai đoạn IV.
+ Điều trị thay thế có thể bằng biện pháp:
.

Lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo, lọc màng bụng)
hoặc.

.

Ghép thận.

5.1. Điều trị bảo tồn
5.1.1.

Chống các yếu tố gây nặng bệnh (gây đợt

cấp suy thận mạn):
- Khắc phục tình trạng giảm khối lợng tuần hoàn nếu có: bù
dịch, máu.
- Không dùng các thuốc, hoá chất độc cho thận (kháng sinh
độc cho thận, thuốc nam...)
- Tìm và điều trị các nguyên nhân gây tắc đờng niệu (sỏi,

phì đại lành tính tiền liệt tuyến...).
- Điều trị chống nhiễm khuẩn nếu có.

5.1.2.

Chế độ ăn UGG:
19


- Chế độ ăn nhiều đạm tác dụng xấu với bệnh nhân STM:
+ Thúc đẩy nhanh quá trình xơ hoá cầu thận và suy
thận.
+ Gây tăng urê máu và toan máu khi thận đà suy.
- Chế độ quá ít đạm:
+ Gây suy dinh dỡng.
+ Gây tự tiêu đạm của bệnh nhân.
+ Tăng urê máu
- Một chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân suy thận mạn phải
đảm bảo đợc các nguyên tắc sau:
+ Hạn chế đạm, cho đủ protein tối thiểu cần thiết, đặc
biệt các acidamin thiết yếu.
+ Giàu nặng lợng bằng thức ăn ít đạm để giảm bớt quá
trình giáng hoá trong cơ thể.
+ Đủ vitamin và các yếu tố vi lợng
+ Đảm bảo cân bằng nớc, muối, ít toan ít phosphat
+ Chế độ biến hợp khẩu vị.
a. Protein
- Về lợng: tùy theo độ suy thận mà tính:
+ Suy thận độ I:


0,8g/kg cân nặng/ngày

+ Suy thận độ II:

0,6g/ kg cân nặng/ ngày

+ Suy thận độ IIIa: 0,5g/kg cân nặng / ngày
+ Suy thận độ IIIb: 0,4g/ kg cân nặng/ ngày
+ Suy thận độ IV:

0,2g/kg cân nặng/ ngày

Ví dụ: suy thận độ IIIb nặng 50kg cần 0,4g

x50 =20g

protein/ ngày.
- Về chất: dùng protein giá trị sinh học cao tức đạm quý có
nhiều và đủ acidamin cần thiết. Bao gồm: trứng, sữa, thịt cá nạc.
Độ suy thận

Mức lọc
cầu thận

Creatinin máu

Lợng protein
20



I
II
IIIa
IIIb
IV
B×nh thêng

(ml/ph)
60 - 41
40 - 21
20 - 11
10 - 5
<5
120ml/ph

mg/dl
mmol/l
1,5
130
1,5 - 3,4 130 - 299
3,5 - 5,9 300 - 499
6,0 - 10 500 - 900
> 10
> 900
0,8 - 1,2 40 - 106

g/kg/ngày
0,8
0,6
0,5

0,4
0,2
1g/kg/ngày

b. Năng lợng
- Cần 35 - 40 kcal/ kg BW/24h. VD: 50 kg cần từ 1800 - 2000
kcal/ ngày.
- Chất tinh bột:
+ Dùng các chất bột ít đạm nh khoai tây, khoai sọ, khoai
lang, khoai sắn, bột sắn, miến dong.
+ Cơm nên ăn ít vì 1 lạng gạo cho > 7 g đạm.
- Chất béo:
+ Dùng dầu, mỡ, bơ, đờng, mật để đa thêm calo vào
chế biến thức ăn.
+ Ngời bệnh có xơ vữa động mạch, tăng cholesterol máu
hạn chế mỡ và chất béo xuống khoảng 15 g/ngày
c. Nớc và muối
- Nớc: lợng nớc ăn uống vào phụ thuộc vào nớc tiểu, trừ khi có
mất nớc.
- Muối:
+ Muối, mì chính chính hạn chế 1 - 2 g/ngày.
+ Có phù và THA thì càng phải giảm muối và mì chính.
- Chế biến hợp khẩu vị nh hầm, nghiền, làm bánh, xào, rán,
nấu chè đờng vì bệnh nhân suy thận mạn thờng chán ăn, cho ăn
nhiều bữa nhỏ.
- Dùng viên Ketosteril 600mg/5kg cân nặng/24h tác dụng làm
giảm ure máu
d. Vitamin
21



- Dùng rau quả ít đạm và không chua nh: bầu, bí, da chuột,
na, mía, đu đủ chín, quýt ngọt, mía, da hấu, xà lách, rau cải, bắp
cải, su hào, cà rốt, nhÃn..
- Khi có thiểu niệu, vô niệu thì bỏ rau quả.
- Bổ

sung

viên

đa

sinh

tố

Pharmaton, Belaf (chống gốc tự do),

nh:

Homtamin,

Theravit,

bù sắt uống hoặc đờng

tĩnh mạch.

5.1.3.


Điều trị cao huyết áp:

- Thận là thủ phạm gây ra THA nhng cũng lại là nạn nhân của
HA cao.
- Huyết áp cao thúc đẩy nhanh quá trình xơ hoá cuộn mao
mạch cầu thận.
Điều trị cao huyết áp sớm và duy trì lâu dài huyết áp ổn định
làm giảm tốc độ suy thận bao gồm:
- Ăn nhạt: lỵng mi tõ: 2-4 g/ 24h.
- Lỵi tiĨu:
+ Furosemid vÉn là lợi tiểu đợc lựa chọn ở bệnh nhân
suy thận mạn có tăng huyết áp.
+ Liều lợng lợi tiểu tuỳ theo từng bệnh nhân để duy trì
khối lợng nớc tiểu và để thải natri.
+ Thuốc: Lasix 40 mg 2-8 viên, uống cách nhật hoặc
hàng ngày. Hoặc Lasix 20mg 2-8 ống/ngày.
- Các nhóm hạ áp đều dùng đợc:
+ Khi có suy thận nặng cần chú ý nhóm thuốc ức chế
men chuyển vì có nguy cơ làm tăng kali máu và
creatinin máu.
+ Khi cã suy tim cÇn thËn träng víi nhãm chĐn giao
cảm.
+ Liều thuốc dùng tuỳ từng trờng hợp nhằm mục đích
đạt đợc con số huyết áp bình thờng, ổn ®Þnh.
22


+ VÝ dơ: Amlor 5mg 1-2 viªn/ 24h chia 2 lần.
Logimax 5/50 1-2 viên/ 24h.

Renitec 5mg 1-2 viên/ 24h.
+ Có thể phối hợp 2-3 loại thuốc hạ áp nếu cha đạt đợc
hiệu quả hạ áp nh mong muốn.

5.1.4.

Điều trị rối loạn nớc, điện giải:

ã Phù
- Chế độ ăn nhạt, hạn chế khối lợng nớc đa vào.
- Lợi tiểu:
+ Chủ yếu là nhóm furosemid.
+ Liều lợng tuỳ theo từng bệnh nhân, từ liều thấp 40mg
đến liều cao 1000mg/24h.
+ Mục đích là nhằm đạt đợc lợng nớc tiểu/24h nh mong
muốn.
+ Thờng mỗi ngày lấy đi khoảng 1 kg nớc thừa là hợp lý.
ã Tăng K+ máu
- Thờng là kết quả của thiểu niệu, vô niệu ở giai đoạn suy
thận mạn nặng.
- K+ máu tăng nhẹ hoặc trung bình (< 6,5 mmol/l) có thể
điều trị nội khoa.
- K+ máu > 6,5 mmol/ l là một trong những chỉ định lọc máu
cấp.
Điều trị nội khoa tăng kali máu bao gồm:
- Hạn chế đa K+ vào: Rau quả nhiều K+, thuốc, dịch
truyền có K+.
- Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.
- Tăng kali máu có kèm các dấu hiệu thay đổi trên ĐTĐ
phải đợc coi là cấp cứu và cần đợc điều trị ngay bằng các

biện pháp giảm Kali máu tạm thời:
23


Thuốc hoặc
biện pháp
điều trị

Cơ chế tác
dụng
I. ổn định
màng
II. Chuyển
Kali vào
trong tế bào

Calcium

1-3 ph/3060ph

Insulin

20 ph/4-6h

Kích thích 2adrenergic

20 ph/4-6h

Resin trao đổi
ion


III. Lấy Kali
ra

Bắt
đầu/thời
gian tác
dụng

Lọc máu

Liều
Calcium
gluconate 10%
10 ml, tiêm TM
Insulin nhanh 10
UI pha trong 50
ml Glucose 20%
Tuỳ thuốc
Resonium
Kayexalat

A,

15g
uống
mỗi
6h
1-2h/4-6h
hoặc

30-60g
thụt đại tràng
Ngay khi bắt Thời gian lọc 2đầu lọc máu 3h

- Lợi tiểu:
+ Mục đích: nhằm đào thải nớc và điện giải, đặc biệt
là K+:
+ Chỉ định:
.

Khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận.

.

HA tối đa > 80 mmHg.

.

BN không mất nớc.

+ Thuốc: nên dùng các loại thải Kali nh lợi tiểu quai, lợi tiểu
Thiazid.
- Truyền Natribicarbonat:
+ Chỉ định: khi có một lợng nớc tiểu nhất định (VD:
300-500ml/24giờ), thì việc truyền dịch sẽ dễ dàng
hơn.
+ Cơ chế: bù Natribicarbonat giúp cải thiện tình trạng
toan máu, qua đó K+ không đi từ trong tế bào ra ngoµi
tÕ bµo.


24


+ Điều trị: Có thể truyền Natribicarbonat 1,4% hoặc
4,2%; hoặc tiêm tĩnh mạch Natribicarbonat 8,4% nếu
muốn hạn chế lợng nớc đa vào.
- Truyền Glucôza u trơng (20-30%) có pha insulin:
+ Nhằm đa bớt K+ từ ngoài tế bào vào trong tề bào.
+ Chú ý tình trạng tim mạch, HA.
- Cho Calci tiêm tĩnh mạch:
+ Cơ chế:hạn chế đợc ảnh hởng của K máu cao (đặc
biệt trên cơ tim).
+ Calcium clorua 0,5g, 1-2 ống, tiêm TM.
- Resin trao đổi ion:
+ Cơ chế: kéo Kali máu ra qua niêm mạc ruột.
+ Các thuèc thêng dïng: Resonium A, Kayexalat.
- Khi kali m¸u > 6,5 mmol/l cần chỉ định lọc máu cấp. Chỉ
định lọc m¸u sím cã thĨ ë møc K+ > 6.0 mmol/ l.
ã Hạ natri máu
- Có thể gây nôn, tụt huyết áp.
- Cần đợc bù bằng chế độ ăn mặn.
- Truyền natri clorua 0,9% hoặc tiêm tĩnh mạch natri clorua
10% 2ml, mỗi lần từ 1-4 ống (t/m).
- Trong trờng hợp hạ natri máu nặng <120mmol/l, đe doạ truỵ
mạch, khó điều chỉnh về nội khoa có thể chỉ định thận nhân
tạo cấp.

5.1.5.

Điều chỉnh thăng bằng toan, kiềm:


- Suy thận giai đoạn III, IV có thể dẫn đến tình trạng toan
máu chuyển hoá.
- Chỉ định:
+ Khi dự trữ kiềm giảm < 20 mmol/l thì bắt buộc phải
bù.
25