.



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---------o0o--------

HUỲNH PHƯƠNG NGUYỆT ANH

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ NGƯỠNG VÀ TÍNH KHẢ
LẶP CỦA PHÉP ĐO MỨC DI LỆCH MÂM
CHÀY RA TRƯỚC TRÊN KHỚP GỐI BÌNH
THƯỜNG NGƯỜI VIỆT NAM
BẰNG DỤNG CỤ KT - 1000

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


---------o0o--------

HUỲNH PHƯƠNG NGUYỆT ANH

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ NGƯỠNG VÀ TÍNH KHẢ
LẶP CỦA PHÉP ĐO MỨC DI LỆCH MÂM
CHÀY RA TRƯỚC TRÊN KHỚP GỐI BÌNH
THƯỜNG NGƯỜI VIỆT NAM
BẰNG DỤNG CỤ KT - 1000
Ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS BÙI HỒNG THIÊN KHANH

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN






Tôi xin cam đoan đ ây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Kết quả
trình bày trong luận văn, không sao chép bất kỳ kết quả nghiên cứu của luận
văn nào, chưa được trình bày hay cơng bố trong bất cứ cơng trình nào nghiên
cứu trước đây.

TP Hồ Chí Minh, Ngày 23 tháng 10 năm 2019

HUỲNH PHƯƠNG NGUYỆT ANH


.


i.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT ..................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành .......... 4

1.1.1. Phôi thai học..................................................................................... 4
1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành ................... 4
1.2. Tổng quan về tổn thương dây chằng chéo trước .................................... 8
1.2.1. Dịch tễ học ....................................................................................... 8
1.2.2. Cơ chế chấn thương ......................................................................... 8
1.2.2. Chẩn đoán ........................................................................................ 8
1.3. Kỹ thuật đo độ di lệch mâm chày ra trước với máy KT - 1000 ........... 13
1.4. Độ di lệch mâm chày ra trước với máy KT – 1000 qua các nghiên cứu
trên thế giới và tại Việt Nam ................................................................ 14
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................ 14
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................... 17
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 18
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 18
2.2.1. Dân số mục tiêu.............................................................................. 18

.


i

.

2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................ 18
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 19
2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .................................................................... 19
2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 19
2.4.2. Cách chọn mẫu ............................................................................... 19
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 20
2.5.1. Công cụ nghiên cứu ....................................................................... 20

2.5.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 20
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 24
2.6. Các biến số nghiên cứu......................................................................... 25
2.7. Phương pháp phân tích kết quả ............................................................ 27
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 29
3.1. Độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh của người Việt
Nam trưởng thành khi sử dụng kỹ thuật đo bằng máy KT-1000 .......... 29
3.1.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu............................................ 29
3.1.2. Độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh sử dụng kỹ
thuật đo bằng máy KT-1000 ........................................................... 32
3.2. Đánh giá tính khả lặp độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe
mạnh sử dụng kỹ thuật đo bằng máy KT-1000 .................................... 34
3.3.1. Đánh giá độ khả lặp theo giao thức 1............................................. 34
3.3.2. Đánh giá độ khả lặp theo giao thức 2............................................. 39
3.3.3. Đánh giá độ khả lặp theo giao thức 3............................................. 44
Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 49
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................... 49
4.1.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu ................................ 49
4.1.2. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................ 50

.


v.

4.1.3. Chân thuận của đối tượng nghiên cứu ........................................... 50
4.1.4 Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu ................................. 50
4.2. Độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh của người Việt
Nam trưởng thành khi sử dụng kỹ thuật đo bằng máy KT-1000 .......... 51

4.2.1. Độ di lệch mâm chày ra trước đo bởi máy KT-1000 ..................... 51
4.2.2. Độ chênh bên – bên ........................................................................ 53
4.3. Tính khả lặp độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh sử
dụng kỹ thuật đo bằng máy KT-1000 ................................................... 56
4.4. Các ứng dụng có thể rút ra được từ nghiên cứu ................................... 66
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
KIẾN NGHỊ................................................................................................... 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Bảng đánh giá lâm sàng
Phụ lục 3: Bảng thu thập số liệu giao thức 1
Phụ lục 4: Bảng thu thập số liệu giao thức 2
Phụ lục 5: Bảng thu thập số liệu giao thức 3
Phụ lục 6: Bảng tổng hợp số liệu theo giao thức 1
Phụ lục 7: Bảng tổng hợp số liệu theo giao thức 2
Phụ lục 8: Bảng tổng hợp số liệu theo giao thức 3
Phụ lục 9: Bảng tổng hợp số liệu theo đặc điểm của mẫu
Phụ lục 10: Danh sách bác sĩ tham gia nghiên cứu sử dụng KT – 1000
Phụ lục 11: Một số hình ảnh nghiên cứu
Danh sánh tình nguyện viên tham gia nghiên cứu

.


.

Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức
Kết luận của Hội đồng

Bản nhận xét của người phản biện 1 và 2
Giấy xác nhận đã bổ sung, sửa chữa luận văn theo ý kiến Hội đồng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ tiếng Anh

AM

Anteromedial

AP

Anteroposterior

BN

PL

Trước sau
Bệnh nhân

DCCT
MRI

Chữ viết đầy đủ tiếng Việt

Dây chằng chéo trước

Magnetic resonance imaging
Posterolateral



.


i

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anteromedial

Trước trong

Arthrometer

Khớp giác kế

Collagen fibril

Sợi keo

Magnetic resonance imaging


Hình ảnh cộng hưởng từ

Interexaminer reproducibility

Tính khả lặp giữa những người đo

Intraexaminer reproducibility

Tính khả lặp trong cùng một người đo

Post hoc test

Phân tích hậu kiểm

Posterolateral

Sau ngoài







.


i


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu........................................ 29
Bảng 3.2. Tỷ lệ bên chân thuận của đối tượng nghiên cứu ............................. 30
Bảng 3.3. Cân nặng và chiều cao trung bình của đối tượng nghiên cứu ........ 31
Bảng 3 4. Phân loại chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu .................. 31
Bảng 3.5. Độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh ............... 32
Bảng 3.6. Độ di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh theo tuổi 33
Bảng 3.7. Tương quan giữa cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể với độ
di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khỏe mạnh ............................. 34
Bảng 3.8. Kết quả 3 lần đo độ di lệch mâm chày ra trước theo giao thức 1 ... 35
Bảng 3.9. Độ chênh giữa 2 người đo có kinh nghiệm .................................... 37
Bảng 3.10. Độ khả lặp theo lần đo và ngày đo ở cả 2 người đo có kinh nghiệm
trong giao thức 1 ..................................................................................... 39
Bảng 3.11. Kết quả cụ thể của 3 lần đo độ di lệch theo giao thức 2 ............... 40
Bảng 3.12. Kết quả đo độ di lệch mâm chày ra trước theo nhóm người đo ... 43
Bảng 3.13. Độ chênh người đo trong giao thức 2 ........................................... 43
Bảng 3.14. Độ di lệch mâm chày ra trước trung bình 3 lần đo ....................... 45
Bảng 3.15. Kết quả đo độ di lệch mâm chày ra trước bởi 2 người đo ............ 48
Bảng 3.16. Độ chênh bên khi thực hiện máy KT-1000 .................................. 48
Bảng 4.1. Kết quả độ di lệch mâm chày ra trước trên người khỏe mạnh được
đo bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm qua một số nghiên cứu ................. 52
Bảng 4.2. So sánh tính khả lặp bởi giao thức 1 với một số nghiên cứu .......... 57

.


ii


.

Bảng 4.3. So sánh kết quả đo độ di lệch bởi người đo có kinh nghiệm trong
nghiên cứu này với nghiên cứu của tác giả Collette ............................... 58
Bảng 4.4. So sánh kết quả đo độ di lệch mâm chày ra trước theo giao thức 2
trong nghiên cứu này so với nghiên cứu của Collete .............................. 59
Bảng 4.5. So sánh kết quả đo độ di lệch mâm chày ra trước theo giao thức 3
trong nghiên cứu này so với nghiên cứu của Collette............................. 61



.


x.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................ 30
Biểu đ ồ 3.2. Sự phân tán kết quả đo đ ộ di lệch mâm chày bởi người đo E1
theo ngày .................................................................................................. 36
Biểu đ ồ 3.3. Sự phân tán kết quả đo đ ộ di lệch mâm chày bởi người đo E2
theo ngày .................................................................................................. 37
Biểu đồ 3.4. Sự phân tán kết quả đo bởi người đo khơng có kinh nghiệm ..... 41
Biểu đồ 3.5. Sự phân tán kết quả đo bởi người đo có kinh nghiệm ................ 42
Biểu đồ 3.6. Sự phân tán kết quả đo bởi người đo có kinh nghiệm E2 .......... 46
Biểu đồ 3.7. Sự phân tán kết quả đo bởi người đo khơng có kinh nghiệm E8 47




.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối ...................... 5
Hình 1.2. Dây chằng chéo trước với cấu trúc diện bám lồi cầu đùi của hai bó
tư thế duỗi gối và gấp gối........................................................................... 6
Hình 1.3. Hình ảnh mơ học tại vị trí bám của dây chằng ................................. 7
Hình 1.4. Động mạch cấp máu cho DCCT ....................................................... 8
Hình 1.5. Nghiệm pháp Lachman ..................................................................... 9
Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift .............................................................. 10
Hình 1.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước .......................................................... 10
Hình 1.8. Hình ảnh hệ thống KT-1000 đo độ di lệch mâm chày ra trước ...... 11
Hình 1.9. Hình ảnh DCCT bình thường và phương nằm ngang trên MRI gối12
Hình 1.10. Hình ảnh qua nội soi khớp gối: DCCT bình thường và đứt.......... 13
Hình 1.11. Kỹ thuật đo độ di lệch mâm chày ra trước với máy KT-1000 ...... 14
Hình 2.1. Máy KT – 1000 ............................................................................... 20
Hình 2.2. Xác định khe khớp gối và đánh dấu ................................................ 21
Hình 2.3. Tư thế 2 chân khi đo ....................................................................... 21
Hình 2.4. Lắp máy KT – 1000 và cố định qua 2 đai dán cẳng chân ............... 22
Hình 2.5. Tiến hành đo độ di lệch mâm chày ra trước với máy KT – 1000 ... 22


.


.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp ở bệnh
nhân chấn thương kín khớp gối, phổ biến ở các vận động viên trẻ, người chơi
thể thao không chuyên và tai nạn giao thông [28], [46].
Tổn thương DCCT gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm
khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thao của bệnh nhân (BN). Nếu
không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứ
phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thối hố khớp sớm. Chính vì vậy,
đối với những bệnh nhân có chấn thương khớp gối, việc cần loại trừ có hay
khơng tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối là cần thiết [45].
Chẩn đ oán đ ứt DCCT chủ yếu dựa vào khám lâm sàng (nghiệm pháp
Lachman, nghiệm pháp ngăn kéo trước, nghiệm pháp Pivot shift), hình ảnh
cộng hưởng từ (MRI) và hình ảnh nội soi trong phẫu thuật. Những nghiệm
pháp khám lâm sàng này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau phụ thuộc
vào kinh nghiệm của người khám, hình thái của bệnh nhân và thời điểm khám
sau chấn thương. Chúng không cho phép so sánh đ ịnh lượng giữa các đ ối
tượng và người khám vì kết quả là định tính, kể cả khám dưới gây mê hoặc
gây tê [58], [56]. Hình ảnh cộng hưởng từ là một tiêu chuẩn gián tiếp giúp
chẩn đoán tổn thương DCCT với độ nhạy và đặc hiệu cao, tuy nhiên cũng phụ
thuộc vào chất lượng hình ảnh, người đ ọc và thời điểm khảo sát sau chấn
thương. Phẫu thuật nội soi khớp gối được xem là tiêu chuẩn vàng đ ể chẩn
đốn đứt DCCT một cách chính xác nhất [22].
Do tính chất chủ quan của các nghiệm pháp lâm sàng, một số tác giả đã
phát triển các thiết bị cơ học được gọi là khớp giác kế (arthrometer) để xác
định mức di lệnh mâm chày ra trước một cách nhất quán bằng cách ghi lại
chuyển động của xương chày trong mối liên quan với xương bánh chè (nằm

.



.

2

ổn định trong rãnh lồi cầu đùi) ở tư thế khớp gối gập 25 độ. Trong số này, KT
- 1000 (MED- metric, San Diego, CA, US), được phát triển bởi Daniel và
cộng sự vào năm 1985 là thiết bị đầu tiên và phổ biến nhất, thường được trích
dẫn trong các bài báo quốc tế. Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo mức độ tin
cậy và hiệu quả ở các lực lần lượt là 67 N, 89 N và 134 N [23].
Có nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu để trả
lời câu hỏi “ Liệu KT - 1000 có đáng tin cậy hay khơng?” [27]. Các kết quả
khách quan cho thấy khi sử dụng KT như là một công cụ theo dõi sau phẫu
thuật tái tạo, nhưng cũng nhận ra rằng có sự thay đổi đáng kể giữa biến cùng
một người đo và biến giữa những người đo trong các phép đo cả độ di lệch
tuyệt đối ở một bên gối và độ di lệch bên - bên giữa hai gối. Điều này khiến
cho nghi ngờ về độ tin cậy của thiết bị khi được sử dụng để so sánh các kết
quả của các kỹ thuật khác nhau trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước
[12]. Ngày nay hệ thống này đã trải qua các đánh giá khác nhau trên thế giới
và cho thấy độ khả lặp phụ thuộc vào nguời đo. Do đó các thiết bị mới được
phát triển và khắc phục các yếu điểm của KT - 1000 như GNRB, KT - 2000
[21].
Tuy nhiên, tại Việt Nam với điều kiện còn nhiều khó khăn thì KT - 1000
vẫn là một thiết bị còn đang được sử dụng. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu
nào cho biết giá trị ngưỡng chẩn đ oán của KT - 1000 trong xác đ ịnh đ ộ di
lệch ra trước của mâm chày ở khớp gối khoẻ mạnh và khớp gối chấn thương
DCCT mà chỉ có các nghiên cứu so sánh mức đ ộ di lệch ra trước của mâm
chày trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật tái tạo DCCT ở những kỹ thuật
khác nhau [2], [3], [5].

Vậy liệu các nghiên cứu về kỹ thuật tái tạo có giá trị trong nghiên cứu
khoa học tại Việt Nam hay khơng nếu như KT - 1000 cịn phụ thuộc vào
người đo?

.


.

3

Từ đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Xác định giá trị ngưỡng và tính
khả lặp của phép đ o mức di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối bình
thường người Việt Nam bằng dụng cụ KT - 1000” với mục tiêu:
1. Xác định mức di lệch mâm chày ra trước trên khớp gối khoẻ mạnh của
người Việt Nam trưởng thành khi sử dụng kỹ thuật đo bằng náy KT – 1000.
2. Đánh giá tính khả lặp của phép đo mức di lệch mâm chày ra trước khi
sử dụng kỹ thuật đo bằng máy KT - 1000 tại Việt Nam.

.


.

4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
1.1.1. Phôi thai học

Khớp gối xuất phát từ vùng đặc của trung mô vào tuần thứ tư của thai
kỳ. Sau 6 tuần, thai nhi xuất hiện hình ảnh khớp gối và DCCT xuất hiện ở 6
tuần rưỡi. DCCT có thể quan sát được khi thai đủ 8 tuần tuổi và tuần thứ 16
thấy rõ dây chằng có hai bó trước trong và sau ngồi.
1.1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
- Đại thể
DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống
dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày. Diện
bám lồi cầu đùi ở trị trí 11 giờ (gối phải) hoặc 1 giờ (gối trái), trung tâm điểm
bám cách bờ sau lồi cầu ngoài 7 mm. Diện bám mâm chày ngay phía trước
giữa 2 gai chày, cách bờ trước của dây chằng chéo sau 7 mm khi gối gập 70
độ, ngay sau sừng trước sụn chêm ngoài. Chiều dài của DCCT rất khác nhau
trong các nghiên cứu, dao đ ộng từ 22 đến 41 mm, trung bình là 32 mm,
đường kính từ 7 đến 12 mm. Phần hẹp nhất của DCCT là phần gần phía chỗ
bám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tại các vị trí điểm bám [10], [35],
[43].
Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AM) và sau
ngồi (PL). Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương
đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày, căng khi
gối gập 90 độ. Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến
bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày, căng khi gối duỗi 0 độ. Khi
gấp gối, bó trước trong căng, bó sau ngồi sẽ chùng. Ngược lại khi duỗi gối,

.


.

5


bó trước trong chỉ cịn căng tương đối và khơng bằng bó sau ngồi. Với hình
ảnh này thì đây là khái niệm căn bản về chức năng của DCCT.

Hình 1.1. DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối (Nguồn:
Manual of arthroscopic surgery, 2013, [54])

.


.

6

Hình 1.2. Dây chằng chéo trước với cấu trúc diện bám lồi cầu đùi của hai bó
tư thế duỗi gối và gấp gối (Nguồn: Journal of anatomy, 1992, [26])

- Vi thể
DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi bó
có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con được bao
bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều
hướng khác nhau, đư ợc cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn có đư ờng
kính từ 100 đến 250 µm. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính
từ 1-20 µm và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong
gân. Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có đường kính 25
nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp
[52], [55].
Cấu trúc mơ học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức
dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc [13]. Tại chỗ bám của dây
chằng có cấu trúc đi ển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đ ầu tiên là tổ chức dây
chằng. Lớp thứ hai là vùng sụn khơng khống hóa bao gồm các tế bào sụn xơ

sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khống hóa,
các tổ chức sụn xơ được khống hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới
sụn. Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ
chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám.

.


.

7

Hình 1.3. Hình ảnh mơ học tại vị trí bám của dây chằng (Nguồn: Manual of
arthroscopic surgery, 2013 [54])
L: dây chằng; FC: sụn xơ khơng khống hóa; MC: sụn khống hóa; B: xương
- Mạch máu và thần kinh
DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa là một nhánh của đ ộng
mạch khoeo, các nhánh của động mạch này chạy vào màng hoạt dịch ở chỗ
tiếp xúc với bao khớp dưới vị trí của đệm mỡ dưới bánh chè. Một số nhánh
nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu cho màng hoạt dịch.
Từ lớp màng hoạt dịch này sẽ có các nhánh xuyên vào trong dây chằng, nối
với các mạch máu của lớp màng trong gân bao bọc các bó collagen [13], [25].
Động mạch
khoeo
Động mạch
gối giữa

Dây chằng
chéo trước


Dây chằng
chéo sau

.


.

8

Hình 1.4. Động mạch cấp máu cho DCCT (Nguồn : Surgery of the Knee,
2011 [49])
DCCT nhận những nhánh thần kinh khớp sau đến từ thần kinh chày. Các
nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp
lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính:
những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây
chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và
những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được
sự vận động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều
nhất và chúng đóng vai trị quan trọng trong việc kiểm sốt cảm giác bản thể
của khớp. Ngồi ra DCCT cịn có rất ít các thụ thể cảm giác đau [10], [64].
1.2. Tổng quan về tổn thương dây chằng chéo trước
1.2.1. Dịch tễ học
Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những chấn thương dây
chằng khớp gối hay gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương DCCT
khớp gối là do tai nạn trong các hoạt đ ộng thể thao và giải trí, tai nạn giao
thơng. Ở Mỹ hàng năm có 200.000 trường hợp được chuẩn đoán đứt DCCT
và tiến hành khoảng 100.000 ca phẫu thuật tái tạo DCCT.
1.2.2. Cơ chế chấn thương
Cơ chế gián tiếp chiếm 80% là do sự xoay quá mức của mâm chày so với

lồi cầu đùi, làm mất cân bằng 2 nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ chân ngỗng gây nên
bán trật xoay.
1.2.2. Chẩn đoán
- Bệnh cảnh lâm sàng
Chấn thương khi thay đổi hướng đột ngột trong lúc chạy với tốc độ cao,
thường gặp khi bàn chân bị cố định hoặc dừng đột ngột.
Bệnh nhân nghe tiếng “rắc”.

.


.

9

Sưng khớp gối ngay sau chấn thương.
Không thể tiếp tục hoạt động.
Mạn tính: Triệu chứng mất vững gối, sưng đau tái đi tái lại khi hoạt động
- Khám lâm sàng
Nghiệm pháp Lachman: đánh giá sự lỏng lẻo của DCCT. Nhạy 85%, đặc
hiệu 94% [16].
Phân độ:
0: âm tính, di lệch ra trước ≤ 2mm
1: di lệch ra trước 3-5mm, thỉnh thoảng có điểm dừng
2: di lệch ra trước 6-10mm, khơng có điểm dừng
3: di lệch ra trước > 10mm, khơng có điểm dừng



Hình 1.5. Nghiệm pháp Lachman

(Nguồn: Ortho Notes 2nd Edition, F.A. Davis Company, 2009) [9]
Nghiệm pháp Pivot – shift: có độ nhạy 24% và độ đặc hiệu 98% nhằm
đánh giá mất vững trước ngồi khớp gối (BN có chấn thương mạn tính hoặc
đã được vơ cảm) [16].
Phân độ:

.


.

10

0: không trượt
1: Trượt nhẹ
2: Trượt
3: Trượt rõ, cảm giác lồi cầu bị trật.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Pivot – shift
(Nguồn: BMJ Best Practice)
Nghiệm pháp ngăn kéo trước: đánh giá sự lỏng lẻo của DCCT với đ ộ
nhạy 68% và độ đặc hiệu 79% [37].

Hình 1.7. Nghiệm pháp ngăn kéo trước
(Nguồn: Ortho Notes 2nd Edition, F.A. Davis Company, 2009) [9]

.


.


11

Phân độ:
1: Di lệch mâm chày ra trước dưới 5 mm.
2: Di lệch mâm chày ra trước 5-10 mm.
3: Di lệch mâm chày ra trước trên 10 mm.
- Đo độ di lệch mâm chày ra trước bằng máy KT - 1000:

Hình 1.8. Hình ảnh sử dụng hệ thống KT – 1000 đo độ di lệch mâm chày
ra trước
(Nguồn: Springer International Publishing Switzerland 2015) [20]

Theo thông số của nhà sản xuất:
+ Bình thường: độ di lệch dưới 3 mm.
+ Nghi ngờ có đứt DCCT: độ di lệch 3 – 5 mm.
+ Đứt DCCT: độ di lệch trên 5 mm.
- Cận lâm sàng
Xquang: đa số bình thường. Các dấu hiệu bất thường gồm: gãy gai chày
trước làm bong chổ bám của DCCT hoặc gãy bong chổ bám của bao khớp
trước ngoài (Segond fracture).

.


.

12

MRI gối: là một xét nghiệm ít xâm lấn cho thấy sự mất tín hiệu hoặc mờ,

sự thay đổi phương nằm ngang hoặc giảm bề dầy của DCCT với độ nhạy và
độ đặc hiệu cao (86,5 % và 95,2 %) [34].

Hình 1.9. Hình ảnh DCCT bình thường (trước) và phương nằm ngang (sau)
trên MRI gối (Nguồn: Elsevier, 2010) [34]
- Nội soi
Nội soi là tiêu chuẩn vàng trong chuẩn đ oán đ ứt DCCT, đ ứt bán phần
(AM hoặc PL) và toàn phần, cũng như các thương tổn kèm theo.

.


3.



Hình 1.10. Hình ảnh qua nội soi khớp gối: DCCT bình thường (trái)
và đứt (phải)
(Nguồn: - American Academy of Orthopaedic
Surgeons)
1.3. Kỹ thuật đo độ di lệch mâm chày ra trước với máy KT – 1000
Đối tượng nghiên cứu nằm ngữa, 2 gối gập 20 – 25 độ với thanh nâng
đùi A (góc này cho phép đ o đ ộ di lệch tốt nhất theo Kochan, Markolf, và
More - 1984), và thanh nâng gót chân (B) giúp chống xoay ngồi mâm chày.
Hộp máy (C) có mũi tên đánh dấu vị trí đường khớp gối, được cố định phía
trước cẳng chân bằng 2 đai dán (D). Một miếng đệm (E) đặt vng góc với lồi
củ chày và một đặt trên bánh chè (F) để duy trì áp lực đối trọng. Cánh tay đòn
với bánh chè (G) đã hiệu chỉnh sao cho tay cầm cảm biến lực (H) khi kéo về
phía trước sẽ không cho cả 2 miếng đệm va chạm với hộp. Khi kéo tay cầm sẽ
nghe tiếng tít thứ nhất ở mức 67 N (15 pound) và thứ hai ở 89 N (20 pound),

thứ ba ở 134 N (30 pound). Mức di lệnh có thể đọc qua đồng hồ chỉ thị (I)
(chỉ chấp nhận nếu đồng hồ về lại mức 0 khi thả tay cầm hoàn toàn).
Máy KT – 1000 qua hơn 30 năm sử dụng trong nhiều nghiên cứu của
các tác giả nước ngồi, cho thấy có các khuyết điểm như kháng lực lên bánh
chè khơng được kiểm sốt, khơng tính tốn chính xác được sự xoay ngồi của
bàn chân, khó giữ khớp gối theo một cách giống hệt nhau khi xoay vòng giữa
hai người đo, giữa những lần đo tại các thời điểm khác nhau. Ngược lại, KT –
1000 có giá thành phù hợp hơn.

.