.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ HẠNH

TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN Ở THAI PHỤ SINH CON ≥ 4000 GAM
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

TP. HỒ CHÍ MINH-2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ HẠNH

TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN Ở THAI PHỤ SINH CON ≥ 4000 GAM
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 13 01
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS TRẦN LỆ THỦY

TP. HỒ CHÍ MINH-2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng có ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 07 năm 2019
Tác giả luận văn

TRẦN THỊ HẠNH

.



.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH................................................................ iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. ĐỊNH NGHĨA ......................................................................................................4
1.2. SINH BỆNH HỌC ...............................................................................................5
1.3. DỊCH TỄ ..............................................................................................................6
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THAI TO ........................................................7
1.5. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƢỚC SINH ..........................................................12
1.6. BIẾN CHỨNG ...................................................................................................13
1.7. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN TỪ DŨ ...........................................................23
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................25
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................................25
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................25
2.3. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .........................................................26
2.4. CỠ MẪU ............................................................................................................26
2.5. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...........................................................32
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................................36
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ..........................................................37
3.2. TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN..............................................................................41
3.3. KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH ................................42

3.4. KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ ..................................................45
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ CÁC BIẾN SỐ ..............50

.


.

CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................................56
4.1. CÁCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ................................................................56
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU ........................58
4.3. TỶ LỆ GÃY XƢƠNG ĐÒN..............................................................................64
4.4. KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH ................................67
4.5. KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ ..................................................72
4.6. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƢƠNG ĐÒN ..........................76
4.7. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................79
4.8. ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI ...............................................................................79
KẾT LUẬN ..............................................................................................................80
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................82
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................84
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .........................................................91
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ................................................94
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU ..........98
PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH PHÂN CÔNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN ...............99
PHỤ LỤC 5: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH .................100
PHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TẠI
BỆNH VIỆN TỪ DŨ .............................................................................................101


.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

BMI

Body mass index

BPV

Bách phân vị

BVPSTW

Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng

CI


Confidence interval

CN

Cân nặng

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

GDM

Gestational Diabetes Mellitus

IOM

Institute of Medicine

IDI & WPRO

International diabetes institute and Western Pacific Region

LGA

Large for Gestational Age

ML

Mililiter


MLT

Mổ lấy thai

NICU

Neonatal intensive care unit

OR

Odds ratio

P

P-value

RCT

Randomized controlled trial

TSM

Tầng sinh môn

WHO

World Health Organizaton

.



.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Thuật ngữ

Ý nghĩa

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Brachial plexus injury (BPI)

Tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay

Confidence interval ( CI )

Khoảng tin cậy

Gestational Diabetes Mellitus

Đái tháo đƣờng thai kỳ

Large for gestational age

Thai lớn hơn so với tuổi thai


Logistic regression

Hồi quy Logistic

Mean difference

Chênh lệch trung bình

Neonatal intensive care unit

Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh

Odds ratio

Tỉ số chênh

p-value

Trị số p

Ultrasound

Siêu âm

Randomized controlled trial

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có
nhóm chứng


The American college of
Obstetrcians and Gynecologists

.

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai ..................................................................5
Bảng 1.2 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và
chuẩn dành riêng cho ngƣời châu Á (IDI&WPRO)....................................................9
Bảng 1.3 Mức độ tăng cân theo BMI cập nhật từ Viện Y học (Hoa Kỳ) .................10
Bảng 1.4 Các mức độ tổn thƣơng tầng sinh môn theo RCOG 2007 .........................15
Bảng 1.5 Thang điểm Apgar .....................................................................................22
Bảng 2.1 Danh sách các biến ....................................................................................27
Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số- xã hội của đối tƣợng nghiên cứu .............................37
Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của thai phụ ................................................................38
Bảng 3.3 Các đặc điểm sản phụ khoa của đối tƣợng nghiên cứu .............................39
Bảng 3.4 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn ..................................................................................41
Bảng 3.5 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn theo phƣơng pháp sinh ............................................42
Bảng 3.6 Các đặc điểm trẻ sơ sinh ............................................................................42
Bảng 3.7 Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến trẻ sơ sinh .................................43
Bảng 3.8 Phƣơng pháp sinh ......................................................................................45
Bảng 3.9 Các đặc điểm về phƣơng pháp sinh ...........................................................46
Bảng 3.10 Kết cục của mẹ.........................................................................................48

Bảng 3.11 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa gãy xƣơng đòn và các biến số
đặc điểm dân số của sản phụ .....................................................................................50
Bảng 3.12 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa gãy xƣơng đòn và các biến số 51
Bảng 3.13 Bảng phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa mổ lấy thai và các
biến số .......................................................................................................................54
Bảng 4.1 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn chung .......................................................................65
Bảng 4.2 Tỷ lệ gãy xƣơng đòn ở thai kỳ có con từ 4000 gam trở lên ......................66
Bảng 4.3 Tỷ lệ gãy xƣơng địn ở nhóm sinh ngã âm đạo .........................................66
Bảng 4.4 Tỷ lệ gãy xƣơng địn ở nhóm mổ lấy thai ..................................................67
Bảng 4.5 Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu .....................................................72
Bảng 4.6 Tỷ lệ Băng huyết sau sinh ở nhóm thai kỳ con từ 4000 gam trở lên .........74
Bảng 4.7 Tỷ lệ BHSS theo phƣơng pháp sinh ..........................................................75

.


.

iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Đồ 3.1

Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở nhóm thai kỳ có cân nặng con ≥ 4000 gam .....40

Biểu Đồ 3.2

Tỷ lệ gãy xƣơng đòn ..........................................................................41


Biểu Đồ 3.3

Đƣờng huyết mao mạch của trẻ sơ sinh sau sinh ..............................44

Biểu Đồ 3.4

Phƣơng pháp sinh ..............................................................................46

Biểu Đồ 3.5

Lý do mổ lấy thai...............................................................................47

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Các bƣớc lấy số liệu. .................................................................................35

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1

Thủ thuật McRoberts ............................................................................17

Hình 1.2

Tổn thƣơng đám rối cánh tay ................................................................18

Hình 1.3

Cố định xƣơng địn sơ sinh dùng nẹp số 8............................................20

Hình 1.4


Băng cố định xƣơng địn .......................................................................20

Hình 1.5

Bệnh viện Từ Dũ...................................................................................24

Hình 2.1

Cân tại phịng mổ BV Từ Dũ chƣa có khăn quấn bé ............................34

Hình 2.2

Cân tại phịng Sinh có khăn quấn bé ....................................................34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là khoảnh khắc đặc biệt và hạnh phúc của ngƣời
phụ nữ. Để có một thai kỳ khỏe mạnh và sinh ra một em bé khỏe mạnh không
chỉ là ƣớc ao của mỗi thai phụ, mà còn là mục tiêu của các bác sĩ sản khoa.
Nhiều nghiên cứu cho thấy cân trọng bé sơ sinh có mối liên hệ quan trọng với
kết quả cuộc sống sau này của trẻ [22], [48]. Trong bối cảnh phát triển về
kinh tế - xã hội, đời sống sức khỏe của con ngƣời ngày một đƣợc nâng cao và
một thực tế mà ngành sản khoa đang phải đối mặt là tỷ lệ sinh thai to ngày
một tăng.

Sinh thai to đƣợc biết nhƣ là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho sản phụ và
cả trẻ sơ sinh. Trong thai kỳ vào những tháng gần sinh, thai phụ mang thai
con to tăng nguy cơ mệt mỏi, khó thở, phù chân, đau do căng giãn tĩnh mạch
chi dƣới. Đến khi sinh, nguy cơ mổ sinh ở các sản phụ này cũng cao hơn, và
nếu sinh ngã âm đạo thì sản phụ mang thai con to phải đối mặt với nguy cơ
rách phần mềm, tổn thƣơng tầng sinh môn phức tạp do sổ thai khó khăn phải
can thiệp bằng thủ thuật [79], [81]. Sau sinh, các sản phụ này cũng dễ bị băng
huyết do đờ tử cung [79]. Bên cạnh đó, cuộc chuyển dạ kéo dài dễ làm suy
thai, làm tăng sang chấn cho thai nhi, kẹt vai, gãy xƣơng đòn, tổn thƣơng đám
rối cánh tay. Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hơ hấp vì chậm trƣởng
thành phổi, dễ bị hạ đƣờng huyết và khi lớn lên các trẻ này dễ bị béo phì và
đái tháo đƣờng thiếu nhi [13]. Do vậy, cần phải nhận ra tình trạng thai to nhƣ
là một thai kỳ nguy cơ cao để có thể lập ra một kế hoạch theo dõi và can thiệp
phù hợp.
Hiện nay bệnh viện (BV) Từ Dũ là BV tuyến cuối sản phụ khoa với
lƣợng sản phụ sinh mỗi năm của BV ngày càng nhiều. Trong năm 2018 tổng

.


.

2

số ca sinh ở BV Từ Dũ là 65128 ca, trong đó có 2296 trƣờng hợp có cân nặng
≥ 4000 gam chiếm tỷ lệ 3.53% [1].
Tuy vậy hiện nay chƣa có một nghiên cứu thống kê đầy đủ về các đặc
điểm trẻ sơ sinh và các nguy cơ cho mẹ sau sinh đối với thai kỳ cân nặng ≥
4000 gam. Đồng thời các sản phụ cảm thấy lo lắng trƣớc sinh khi ƣớc lƣợng
cân nặng thai nhi từ 4000 gam trở lên, phần lớn quan tâm tới 2 vấn đề: có sinh

thƣờng đƣợc hay khơng và có nguy cơ gì cho em bé hay khơng ?. Vì vậy
chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Kết cục sau sinh của những thai kỳ con từ
4000 gam trở lên và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ”. Nghiên cứu
này nhằm góp phần đánh giá thực trạng nguy cơ cho mẹ và trẻ sơ sinh đối với
thai kỳ đủ tháng con cân nặng ≥ 4000 gam. Từ đó góp phần hỗ trợ cơng tác
chăm sóc sức khỏe sinh sản cho mẹ và trẻ sơ sinh. Với câu hỏi nghiên cứu của
chúng tơi là: “Tỷ lệ gãy xƣơng địn ở trẻ sơ sinh sau sinh có cân nặng từ 4000
gam trở lên tại Bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU CHÍNH:
Tỷ lệ gãy xƣơng địn ở trẻ sơ sinh sau sinh của những thai kỳ con từ 4000
gam trở lên.
MỤC TIÊU PHỤ:
1. Kết cục sau sinh của bà mẹ và trẻ sơ sinh ở những thai kỳ con từ 4000 gam
trở lên.
2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ gãy xƣơng đòn ở trẻ sơ sinh sau sinh của
những thai kỳ con từ 4000 gam trở lên.

.


.


4

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Có 2 khái niệm về thai to theo ACOG [14]:
Nếu quan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to (macrosomia)
khi trọng lƣợng thai vƣợt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở
Việt Nam, giá trị cân nặng này hiện vẫn chƣa thống nhất. Ở các nƣớc phát
triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thƣờng là 4000g hoặc 4500g [19], [37] tùy
theo tác giả, trong đó thai to phân ra làm 2 loại [4]:
- Thai to tồn bộ: các kích thƣớc của thai đều tăng một cách cân đối.
- Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức nhƣ
đầu to, bụng to… Loại này thƣờng do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của
thai nhƣ não úng thủy, bụng cóc…
Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lƣợng thai theo tuần tuổi lúc sinh, và
chọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đƣờng bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa
[75]:
- Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA): có cân nặng tƣơng xứng
với tuổi thai từ đƣờng bách phân vị 10th đến 90th.
- Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA): có cân nặng trên đƣờng
bách phân vị 90th
- Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA): có cân nặng dƣới đƣờng
bách phân vị 10th.
Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh và
kinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có đối chiếu sổ khám thai
và hồ sơ khám.

.



.

5

Bảng 1.1 Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai [16]
Cân nặng lúc sinh
Tuổi thai
(tuần)

Bách phân vị
50th

Bách phân vị
90th

Bách phân vị
95th

37

3,025

3,612

3,818

38

3,219


3,799

3,955

39

3,347

3,941

4,125

40

3,499

4,057

4,232

41

3,600

4,169

4,340

1.2. SINH BỆNH HỌC

Có nhiều yếu tố liên quan đến sản phụ và thai nhi góp phần gây nên tình
trạng thai to. Các yếu tố liên quan sản phụ bao gồm: mẹ kiểm soát đƣờng
huyết kém trong thai kỳ [41], mẹ béo phì, tăng cân quá mức trong thai kỳ
[58]. Tình trạng đƣờng huyết mẹ cao dẫn đến tăng lƣợng đƣờng huyết qua
nhau thai tới con. Tình trạng tăng đƣờng huyết thai nhi kích thích tiết ra
insulin. Insulin đƣợc xem nhƣ là yếu tố tăng trƣởng kích thích sự phát triển
của thai. Bên cạnh đó, tuổi thai kéo dài cũng dẫn đến thai to do thai tiếp tục
phát triển trong tử cung.
Một vài nghiên cứu xem xét các yếu tố ảnh hƣởng sự phát tiển của thai
trong tử cung. Trong một nghiên cứu RCT so sánh 2 nhóm có điều trị và
không điều trị đái tháo đƣờng thai kỳ, Stuebe và cộng sự đã cho thấy mối liên
quan giữa BMI mẹ, tình trạng rối loạn dung nạp đƣờng huyết ảnh hƣởng đến
cân nặng trẻ sơ sinh [82]. BMI của mẹ trƣớc mang thai có liên quan tới thai to
và tăng lƣợng mỡ của thai [82]. Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Catalano
và cộng sự làm sáng tỏ mối liên hệ này khi nghiên cứu 400 trẻ sinh ra từ phụ

.


.

6

nữ có và khơng có rối loạn dung nạp glucose, nghiên cứu cho thấy trẻ sinh ra
từ những bà mẹ có rối loạn dung nạp glucose có lƣợng mỡ cao hơn trẻ sinh ra
từ những bà mẹ khơng có rối loạn dung nạp glucose [24].
Geraghty và cộng sự lấy 331 mẫu máu mẹ và con trong nghiên cứu đoàn
hệ tiến cứu cho thấy sự liên quan giữa lƣợng triglicerid trong máu mẹ có
tƣơng quan thuận với cân nặng trẻ sơ sinh [42]. Các nghiên cứu này chứng
minh rằng béo phì và tình trạng rối loạn dung nạp glucose của mẹ không

những làm tăng nguy cơ tăng cân nặng thai lúc sinh mà còn làm tăng phần
trăm mỡ của thai nhi, dẫn tới tăng nguy cơ thai to và các biến chứng chu sinh
và sau sinh: kẹt vai, chấn thƣơng sau sinh, nhập NICU, ngạt và thậm chí tử
vong [26], [65], [67], [82].
1.3. DỊCH TỄ
1.3.1. Tần suất
Tỷ lệ sinh con trên 4000 gam trên toàn thế giới xấp xỉ 9% và xấp xỉ 0,1%
đối với cân nặng ≥ 5000 gam, với sự khác biệt lớn giữa các quốc gia. Một
nghiên cứu thực hiện 2015 ở Hoa Kỳ ghi nhận khoảng 7% trẻ sơ sinh có trọng
lƣợng khi sinh ≥ 4000 gam, 1% có cân nặng khi sinh cao hơn 4500 gam, và
0.1% có cân nặng khi sinh lớn hơn 5000 gam [63].
Ở Việt Nam, nghiên cứu Lâm Đức Tâm 2014 tỷ lệ sinh ngã âm đạo con ≥
4000 gam là 3,86% [7]
Một thai kỳ với con to có nguy cơ có những kết cục xấu cho mẹ, thai và trẻ
sơ sinh. Xác định các yếu tố nguy cơ tiền sản, tƣ vấn tiền sản thích hợp, thực
hiện các kế hoạch theo dõi và chăm sóc hậu sản đối với thai kỳ con to nhằm
giảm các nguy cơ cho mẹ cũng nhƣ trẻ sơ sinh.

.


.

7

1.3.2. Chủng tộc
Thai to xảy ra với tần suất cao hơn ở trẻ sơ sinh gốc Tây Ban Nha. Do phụ
nữ gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng thai kỳ cao hơn trong
thời gian mang thai [56].
1.3.3. Giới tính

Trẻ sơ sinh nam có nhiều khả năng bị thai to hơn so với trẻ sơ sinh nữ. Trẻ
sơ sinh nam nói chung nặng hơn khoảng từ 150 đến 200 gam so với trẻ sơ
sinh nữ có cùng độ tuổi vào những tuần cuối thai kỳ [36], [63].
Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Quỳnh Hoa cũng nhận thấy tỷ lệ giới tính
bé trai cao hơn nhiều so với tỷ lệ giới tính là bé gái ở nhóm thai to, lần lƣợt là
70,6%, 29,4% và có mối liên quan giữa yếu tố giới tính trẻ sơ sinh với việc
sinh con to, sinh con trai có nguy cơ sinh con to theo tuổi thai gấp 2,09 lần so
với sinh con gái (p <0,005) [2]. Tác giả Lƣu Quốc Khải cũng thấy rằng tỷ lệ
giới tính là bé trai cao chênh nhiều hơn so với tỷ lệ giới tính là bé gái ở nhóm
thai to ≥ 4000 gam, lần lƣợt là 67,4%, 32,6% và sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p <0,001) [3]. Nhƣ vậy các nghiên cứu trong nƣớc và nƣớc ngoài đều cho
cùng một nhận xét tỷ lệ sinh con to ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái.
1.3.4. Tuổi thai
Tỷ lệ thai to ghi nhận chiếm tỷ lệ cao hơn ở những thai kỳ kéo dài. Điều
này là do trẻ sơ sinh tăng 150-200 gam hàng tuần trong những tuần cuối thai
kỳ [36].
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THAI TO
Nguyên nhân gây tình trạng thai to bao gồm các yếu tố góp phần làm tăng
trƣởng bào thai quá mức và tăng cân.

.


.

8

Trong nghiên cứu bệnh chứng của Okun và cộng sự, trong đó liệt kê các
yếu tố bao gồm: tiền căn sinh con to, BMI mẹ trƣớc khi mang thai, tăng cân
quá mức, cân nặng, chiều cao mẹ trƣớc mang thai, tình trạng rối loạn dung

nạp đƣờng, đa thai, tuổi thai > 40 tuần, dân tộc, thai nhi giới tính nam [71].
Một nghiên cứu của Kim và cộng sự nhằm đánh giá sự liên quan giữa BMI
của ngƣời mẹ, sự gia tăng trọng lƣợng của mẹ và đái tháo đƣờng thai kỳ với
trọng lƣợng của thai nhi. Họ nhận thấy rằng sự tăng cân quá mức của mẹ có
mối liên hệ mạnh nhất đối với nguy cơ sinh con có cân nặng lớn so với tuổi
thai (LGA). BMI lớn hơn 25 và ĐTĐ thai kỳ cũng liên quan đến việc có trẻ sơ
sinh LGA. Tuy vậy, BMI ban đầu và tăng cân khi mang thai là những yếu tố
nguy cơ có thể điều chỉnh đƣợc để giảm nguy cơ thai to của trẻ sơ sinh [58].
1.4.1. Các yếu tố của sản phụ
Trọng lƣợng bà mẹ trƣớc khi mang thai có thể ảnh hƣởng đến trọng lƣợng
thai nhi. Phụ nữ béo phì thƣờng có con lớn hơn [25], [41], [58]. Nhiều nghiên
cứu cho thấy mẹ béo phì có liên quan đến thai to [82].
BMI là từ viết tắt của chỉ số khối cơ thể là một đại lƣợng tính bằng trọng
lƣợng cơ thể (kg) chia cho bình phƣơng chiều cao (m). Chỉ số này nhằm khảo
sát mức độ cân đối của cơ thể. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) có tiêu chuẩn dành riêng cho ngƣời Châu Á. BMI là một cách tốt để
chẩn đốn bệnh béo phì trƣớc khi mang thai. Định nghĩa đƣợc chấp nhận rộng
rãi nhất đối với béo phì và thừa cân dựa trên các tiêu chí của Tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) sử dụng BMI. Theo quy ƣớc này đối với ngƣời lớn, thừa cân
cấp I (thƣờng và đơn giản gọi là thừa cân) là chỉ số BMI từ 25-29,9 kg/m2.
Thừa cân nặng cấp II (thƣờng đƣợc gọi là béo phì) là BMI 30-39,9 kg/m2.
Thừa cân nặng cấp III (thƣờng đƣợc gọi là bệnh béo phì nghiêm trọng hoặc

.


.

9


bệnh béo phì) là BMI lớn hơn hoặc bằng 40 kg/m2. Sản phụ với BMI lớn hơn
30 kg/m2 đƣợc xem là yếu tố nguy cơ đối với thai to.
Bảng 1.2 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới
(WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)[11]
Phân loại

WHO BMI
(kg/m2)

IDI&WPRO BMI
(kg/m2)

Cân nặng thấp (gầy)

<18.5

<18.5

Bình thƣờng

18.5 – 24.9

18.5 – 22.9

Thừa cân

25

23


Tiền béo phì

25 – 29.9

23 – 24.9

Béo phì độ I

30 – 34.9

25 – 29.9

Béo phì độ II

35 – 39.9

30

Béo phì độ III

40

Tăng cân nhiều trong thời gian mang thai là một yếu tố nguy cơ của thai to.
Phụ nữ béo phì nguy cơ sinh con to cao hơn so với phụ nữ khơng bị béo phì
[53].
Các khuyến cáo về tăng cân trong thai kỳ đƣợc dựa trên hƣớng dẫn của
Viện Y học Hoa Kỳ (IOM) đƣợc cập nhật trong năm 2009 [47]. Tăng cân
đƣợc đề nghị nhƣ bảng 1.3. Tăng cân trên khoảng đề nghị đƣợc coi là tăng
cân quá mức trong thai kỳ.


.


.

10

Bảng 1.3 Mức độ tăng cân theo BMI cập nhật từ Viện Y học (Hoa Kỳ)
[47]

.


.

11

BMI (kg/m2)
Tăng cân đƣợc đề nghị (kg)
BMI < 18,5
12,7-18,14
18,5 ≤ BMI < 25 11,34-15,8
25 ≤ BMI < 30
6,8-11,34
BMI ≥ 30
4,98-9,07
Kiểm soát đƣờng huyết kém trong thai kỳ là một yếu tố nguy cơ chính
cho sự gia tăng trọng lƣợng bào thai [82]. Điều này phần nào đƣợc giải thích
bởi sự tăng quá mức nồng độ glucose trong huyết tƣơng bà mẹ và kết quả là
tăng insulin và các yếu tố tăng trƣởng giống insulin. Điều này kích thích tổng

hợp glycogen, sự lắng đọng chất béo, và sự phát triển của bào thai. Đái tháo
đƣờng thai kỳ là 1 tình trạng rối loạn biến dƣỡng khi mang thai.
Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) (ADA)
phân thành 3 dạng rối loạn dung nạp đƣờng: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 và
ĐTĐ thai kỳ [9]. Theo phân loại White ĐTĐ thai kỳ chia làm 2 loại: ĐTĐ
(A1) điều trị tiết chế, ĐTĐ (A2) điều trị với insulin [91]. Phân loại này có ý
nghĩa thực hành vì nó gợi ý hƣớng tới điều trị với thuốc hay không.
Đa sản tăng nguy cơ thai to. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu
tố nguy cơ liên quan đến tăng 100-150 gam trọng lƣợng thai nhi khi sinh [45],
[83].
Tiền sử sinh thai to có thể ảnh hƣởng đến thai kỳ trong tƣơng lai. Phụ
nữ có tiền căn sinh con to có khả năng sinh con to gấp 5-10 lần so với phụ nữ
không có tiền sử sinh con to ở những thai kỳ kế tiếp [67].
Các yếu tố di truyền cũng đóng góp vào kích thƣớc của thai. Bố mẹ cao
và nặng hơn thƣờng sinh con lớn hơn [56].
1.4.2. Các yếu tố của thai kỳ
Tuổi thai đƣợc xem là yếu tố nguy cơ thai to. Thai kỳ kéo dài (≥ 41 tuần)
có liên quan đến tỷ lệ thai to. Trẻ sơ sinh thai to chiếm khoảng 1% số trẻ đƣợc
sinh trƣớc ngày dự sinh và 3-10% trẻ sinh sau ngày dự sinh [80].

.


.

12

Giới tính thai nhi có liên quan tới cân nặng lúc sinh. Trẻ sơ sinh nam cân
nặng hơn so với trẻ sơ sinh nữ ở bất kỳ tuổi thai nào. Các nghiên cứu gần đây
đã khẳng định sự liên quan này [32], [36].

Đa ối là một trong các yếu tố dự đoán thai kỳ con to. Đa ối là hiện tƣợng
thừa khối lƣợng nƣớc ối, xuất hiện trong khoảng 1% thai kỳ. Chẩn đoán xác
định dựa vào siêu âm. Hầu hết các nhà nghiên cứu định nghĩa: đa ối khi chỉ số
ối (AFI) ≥ 25 cm, SDP ≥ 8 cm, hay khi lƣợng nƣớc ối lớn hơn vị bách phân
thứ 95th theo tuổi thai và đƣợc xem là một yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh
non cũng nhƣ thai to [51].
Tuy vậy, hầu hết trẻ sơ sinh có trọng lƣợng trên 4500 gam khơng có các
yếu tố nguy cơ nhận diện đƣợc. Kim và cộng sự thấy rằng 46.8 – 61.0% bà
mẹ có con sinh ra cân nặng ≥ 4000 gam trong nghiên cứu của họ khơng có ba
yếu tố nguy cơ chính bao gồm thừa cân mẹ, tăng cân quá mức khi mang thai
và GDM [58].
1.5. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƢỚC SINH
Đo bề cao tử cung là một cách khơng chính xác để ƣớc lƣợng kích thƣớc
thai nhi. Kỹ thuật này bị ảnh hƣởng bởi kích thƣớc của ngƣời mẹ, lƣợng nƣớc
ối, tình trạng bàng quang, sự hiện diện của khối u vùng chậu (ví dụ nhƣ u xơ
tử cung), vị trí của bào thai và nhiều yếu tố khác.
Thủ thuật Leopold là kỹ thuật để xác định vị trí, kích thƣớc của bào thai.
Kỹ thuật này cũng bị hạn chế bởi nhiều yếu tố nhƣ đã đề cập ở trên. Thủ thuật
Leopold nhằm giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá chung về kích thƣớc thai nhi và
các thông tin quan trọng khác. Nghiên cứu cho thấy thủ thuật Leopold đo bề
cao thành bụng để chẩn đoán cân nặng trƣớc khi sinh có độ nhạy 10-43%, độ
đặc hiệu 99-99,8%, và các giá trị tiên đoán dƣơng là 28-53% [49]. Do đó đo

.


.

13


bề cao tử cung và khám leopold nên sử dụng để sàng lọc cho sản phụ trƣớc
khi đánh giá cân nặng thai nhi chính xác hơn bằng siêu âm tăng trƣởng [27].
MRI và siêu âm: Về lý thuyết, chụp cộng hƣởng từ (MRI) là một kỹ thuật
tối ƣu để đánh giá thai to vì nó đánh giá mơ mỡ tốt hơn so với siêu âm [34].
Một phân tích các nghiên cứu so sánh MRI so với siêu âm hai chiều để dự
đoán trọng lƣợng khi sinh ≥ 4000 gam cho thấy trọng lƣợng thai bằng MRI
ƣớc tính có độ nhạy cao hơn so với siêu âm 2D về ƣớc tính EFW (93% so với
56% ), nhƣng khi đo chu vi vịng bụng MRI khơng có ý nghĩa nhiều hơn so
với siêu âm 2D (93% so với 80%) [62]. Do đó việc sử dụng MRI nên hạn chế
vì MRI tốn nhiều chi phí hơn siêu âm và khơng phải cơ sở nào cũng có MRI.
1.6. BIẾN CHỨNG
Biến chứng liên quan đến sinh thai to bao gồm:
- Biến chứng cho sản phụ: đờ tử cung (TC), băng huyết sau sinh (BHSS),
tổn thƣơng nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung.
- Biến chứng thai nhi: kẹt vai, chấn thƣơng, gãy xƣơng đòn, apgar thấp, ngạt
lúc sinh và nhập NICU.
Theo một nghiên cứu của tác giả Mahin Najafian và Maria Cheraghi cho
thấy tổng tỷ lệ biến chứng liên quan chuyển dạ cho mẹ ở nhóm sinh con to là
16,3% và nhóm cịn lại là 1%. Trong khi đó tổng các biến chứng cho thai nhi
ở nhóm sinh con to là 23,8% và nhóm còn lại là 1,4% [29].
1.6.1. Biến chứng cho sản phụ thai kỳ con to:
Thai kỳ con to làm tăng nguy cơ sinh mổ, tăng các biến chứng đối với sản
phụ khi sinh ngã âm đạo cũng nhƣ tăng nguy cơ sinh có hỗ trợ dụng cụ. Sinh
có hỗ trợ dụng cụ sẽ làm tăng chấn thƣơng cho cả mẹ và trẻ sơ sinh.

.


.


14

Các biến chứng đối với sản phụ bao gồm đờ tử cung (TC), băng huyết sau
sinh (BHSS), tổn thƣơng nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung.
Băng huyết sau sanh xảy ra nhiều hơn sau sinh thai to [21], [66], [20].
Nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với cân nặng thai nhi [90]. Băng huyết sau sanh có
thể do hậu quả trực tiếp do em bé lớn hoặc do chuyển dạ kéo dài, sinh thủ
thuật, đờ tử cung hoặc tổn thƣơng tầng sinh mơn.
Băng huyết sau sanh là một tình trạng cấp cứu trong sản khoa. Đây là một
trong năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nƣớc đang phát triển.
Chẩn đốn kịp thời, xử lý tích cực là rất quan trọng để ngăn ngừa tử vong.
BHSS đƣợc định nghĩa là mất máu trên 500 ml đối với sinh ngã âm đạo hoặc
≥ 1000 ml đối với mổ lấy thai [10] . Băng huyết sau sanh có thể chia thành
BHSS sớm khi xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh và BHSS muộn khi nó
xảy ra từ 24 giờ tới 12 tuần sau sinh. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất của
BHSS là đờ TC, chiếm 80% các trƣờng hợp. Chẩn đoán đờ tử cung thƣờng
đƣợc thiết lập khi tử cung khơng co hồi sau khi xử lí tích cực giai đoạn ba của
chuyển dạ (xoa bóp tử cung và Oxytocin).
Sản phụ sau sinh đƣợc đo lƣợng máu mất bằng túi đo máu mất lót ngay sau
sổ thai và ra hết nƣớc ối. Các dấu hiệu khi có tình trạng BHSS:
- Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, da xanh, niêm mạc nhạt, vã mồ hôi, vật vã.
- Thay đổi tổng trạng: mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Tử cung (TC) tăng thể tích.
Nếu xảy ra tình trạng BHSS, cần chẩn đốn nhanh và xử trí tích cực theo
các bƣớc:
- Huy động mọi ngƣời cùng cấp cứu.

.



.

15

- Thiết lập đƣờng truyền TM, ít nhất 2 đƣờng với catheter 18G, chảy
nhanh.
- Thông tiểu.
- Xoa đáy tử cung và dùng thuốc tăng gị tử cung.
- Kiểm sốt buồng tử cung và dùng các biện pháp cơ học giảm chảy máu.
- Kiểm tra để loại trừ nguyên nhân tổn thƣơng sinh dục.
- XN cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, chức năng đơng máu tồn bộ.
Các trƣờng hợp sinh thai to có nguy cơ tổn thƣơng TSM phức tạp nhiều
hơn. Các mức độ tổn thƣơng tầng sinh môn đƣợc phân thành 4 độ theo RCOG
2007 theo nhƣ bảng bên dƣới:
Bảng 1.4 Các mức độ tổn thương tầng sinh môn theo RCOG 2007 [76]
Độ
Độ 1
Độ 2

Đặc điểm
Tổn thƣơng da niêm TSM
Tổn thƣơng cơ vùng TSM nhƣng không tổn thƣơng cơ thắt
hậu mơn
Rách <50% bề dày cơ thắt ngồi

Độ 3 Độ 3a
Độ 3b

Rách >50% bề dày cơ thắt ngoài


Độ 3c

Rách cơ thắt ngoài và cơ thắt trong

Độ 4

Tổn thƣơng phức tạp TSM bao gồm cơ thắt ngoài, cơ thắt
trong và niêm mạc trực tràng
Tổn thƣơng phức tạp vùng TSM: độ 3 hoặc độ 4. Nguy cơ rách tầng sinh

môn tăng gấp 1,5 đến 2 lần trong các trƣờng hợp sinh thai to [52], [85]. Tỷ lệ
này cao hơn ở phụ nữ châu Á, Philippines và Ấn Độ, Việt Nam so với phụ nữ
da trắng [52]. Sự khác biệt này có thể là do kích thƣớc cơ thể và giải phẫu
tầng sinh mơn. Chấn thƣơng tầng sinh môn nặng bao gồm rách độ 3 và độ 4,
có thể dẫn đến việc phải sử dụng hậu môn tạm, tác động tiêu cực đến chất

.


.

16

lƣợng cuộc sống của ngƣời phụ nữ.
1.6.2. Biến chứng cho trẻ sơ sinh:
Trẻ sơ sinh thai to có nguy cơ bị kẹt vai, chấn thƣơng, apgar thấp, ngạt lúc
sinh và nhập NICU. Nguy cơ này liên quan trực tiếp đến trọng lƣợng sơ sinh
và bắt đầu tăng đáng kể khi trọng lƣợng khi sinh vƣợt quá 4000 gam và đặc
biệt khi vƣợt quá 4500 gam.
1.6.2.1. Kẹt vai

Kẹt vai là một chẩn đoán lâm sàng khá chủ quan, xảy ra khi tiến trình xổ
thai bị trục trặc, thời gian xổ vai kéo dài (thời gian từ khi sinh đầu tới khi sinh
vai trên 60 giây đƣợc coi là có kẹt vai), xổ vai khó khăn, kèm theo biến
chứng. Kẹt vai xảy ra sau khi sinh đầu thai nhi, là một tình trạng cấp cứu sản
khoa cần xử trí kịp thời nhằm mục đích đƣa thai ra với tổn thất ở mức thấp
nhất. Một ít trƣờng hợp có thể dự đốn và ngăn chặn đƣợc tình trạng kẹt vai,
cịn lại gần nhƣ hầu hết các trƣờng hợp xảy ra khi khơng có các yếu tố nguy
cơ. Vì vậy, bác sĩ sản khoa phải chuẩn bị để nhận ra tình trạng kẹt vai ngay và
tiến hành thơng qua một chuỗi các bƣớc có trật tự để giúp việc sinh con một
cách kịp thời. Mục tiêu là để ngăn ngừa ngạt ở thai, đồng thời tránh các chấn
thƣơng nhƣ gãy xƣơng đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay và chấn thƣơng
của ngƣời mẹ, và quan trọng là tránh các thƣơng tích vĩnh viễn ở trẻ. Thai to
trong bệnh cảnh mẹ đái tháo đƣờng là thai kỳ dễ kẹt vai. Vì trong bệnh cảnh
ĐTĐ thai to thƣờng kèm theo sự tăng mạnh của đƣờng kính lƣỡng mỏm vai
so với đƣờng kính lƣỡng đỉnh. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị đái tháo đƣờng có
vai rộng hơn và lƣợng mỡ cơ thể lớn hơn, giảm tỷ lệ đầu vai, và tăng nếp gấp
da ở các chi trên [26], [32]. Do vậy trong ĐTĐ thai kỳ, vai khá to so với đầu
nên có thể xảy ra kẹt vai ngay cả khi thai không to. Kẹt vai có thể dẫn tới
chấn thƣơng trẻ sơ sinh sau sinh bao gồm gãy xƣơng đòn, liệt đám rối thần

.