BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KIM QUYÊN

LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN KIM QUYÊN

LỰA CHỌN NGƯỢC VÀ RỦI RO ĐẠO ĐỨC TRONG
BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
Chuyên ngành: Kinh tế phát triển
Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. PHẠM KHÁNH NAM

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn “Lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong Bảo hiểm
Y tế Việt Nam” là nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Phạm
Khánh Nam.
Tôi xin cam đoan các thơng tin trích dẫn đều được chỉ rõ nguồn gốc và có độ
chính xác cao trong phạm vi hiểu biết của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận
văn là hồn tồn trung thực. Nếu có đạo văn tôi xin chịu trách nhiệm trước hội đồng
khoa học.

Học viên thực hiện luận văn

NGUYỄN KIM QUYÊN


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục bảng biểu
Danh mục hình vẽ
CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU................................................................................ 1
1.1

Đặt vấn đề............................................................................................ 1

1.2

Mục tiêu nghiên cứu............................................................................ 3

1.3


Phạm vi nghiên cứu............................................................................. 4

1.4

Phương pháp nghiên cứu..................................................................... 4

1.5

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài................................................................. 4

1.6

Cấu trúc luận văn................................................................................. 4

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN....................................................................... 6
2.1

Các khái niệm liên quan....................................................................... 6

2.1.1 Bảo hiểm Y tế.................................................................................... 6
2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân....................................................................... 6
2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước.................................................................... 7
2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân.....................7
2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước.......................................................... 8
2.1.6 Mơ hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển................................. 9
2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế.......................................................................... 10
2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế................................................................ 11
2.2


Cơ sở lý thuyết nền tảng.................................................................... 12

2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng.................................................... 12
2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT..............14
2.3

Một số nghiên cứu về BHYT............................................................. 17

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ BHYT VIỆT NAM...................................... 21


3.1 Sự hình thành và phát triển BHYT Việt Nam................................................. 21
3.2 Hệ thống BHYT Nhà nước ở Việt Nam................................................ 23
3.2.1 Các hình thức BHYT....................................................................... 23
3.2.2 Quy định về đối tượng và mức hưởng BHYT.................................24
3.3 Một số vấn đề của BHYT Việt Nam................................................................ 27
CHƯƠNG 4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................. 32
4.1Khung phân tích................................................................................................... 32
4.1.1 Kiểm định lựa chọn ngược............................................................. 32
4.1.2 Kiểm định rủi ro đạo đức................................................................ 38
4.2Mơ hình kinh tế lượng......................................................................................... 44
4.2.1 Mơ hình kiểm định lựa chọn ngược................................................. 44
4.2.2 Mơ hình kiểm định rủi ro đạo đức................................................... 47
4.3Mô tả dữ liệu........................................................................................................ 50
CHƯƠNG 5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................... 53
5.1 Thống kê mô tả............................................................................................... 53
5.1.1 Sự tồn tại lựa chọn ngược................................................................ 53
5.1.2 Sự tồn tại rủi ro đạo đức................................................................. 55
5.2 Kết quả hồi quy............................................................................................... 60
5.2.1 Hồi quy logit mơ hình kiểm định lựa chọn ngược...........................60

5.2.2 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú................65
5.2.3 Hồi quy kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú...................72
CHƯƠNG 6 KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH................................. 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Mơ hình của một số nghiên cứu liên quan.
Phụ lục 2.Kết quả mơ hình kiểm định lựa chọn ngược.
Phụ lục 3. Kết quả mơ hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB ngoại trú.
Phụ lục 4. Kết quả mơ hình kiểm định rủi ro đạo đức đối với KCB nội trú


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách Nhà nước

UBTVQH


Ủy ban thường vụ Quốc hội

VHLSS

Bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

525/BC-UBTVQH13

Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp
luật về BHYT giai đoạn 2009-2012

NĐ 299/1992

Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ban hành
Điều lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1992

NĐ 58/1998

Nghị định 58/1998/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều
lệ BHYT có hiệu lực từ 01/10/1998

NĐ 63/2005

Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính Phủ ban hành Điều
lệ BHYT có hiệu lực từ 01/07/2005


NĐ 62/2009

Nghị định 62/2009/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế 2008
có hiệu lực thi hành từ 01/10/2009.

NĐ 85/2012

Nghị định 85/2012/NĐ-CP Nghị định về cơ chế hoạt
động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế
công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh công lập có hiệu lực thi hành
từ 01/12/2012.

NQ 21/2012

Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường
sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020.

NQ 68/2013

Nghị quyết 68/2013/QH13 Đẩy mạnh thực hiện chính
sách, pháp luật về BHYT, tiến tới BHYT tồn dân.

QĐ 538/TTg

Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê
duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân

giai đoạn 2012-2015 và 2020


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1

So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân

Bảng 3.1

Tỷ lệ tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng

Bảng 3.2

Cân đối thu chi quỹ BHYT giai đoạn 2009-2012

Bảng 4.1

Thống kê biến và dấu kỳ vọng mô hình kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 4.2

Thống kê biến và dấu kỳ vọng mơ hình kiểm định rủi ro đạo đức

Bảng 5.1

Tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo yếu tố sức khỏe

Bảng 5.2


So sánh tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện theo độ tuổi

Bảng 5.3

Một số chỉ tiêu theo vùng

Bảng 5.4

Thống kê số lần KCB trung bình

Bảng 5.5

Số lần KCB trung bình theo loại thẻ BHYT

Bảng 5.6

Kết quả hồi quy kiểm định lựa chọn ngược

Bảng 5.7

Thống kê chi tiết biến số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.8

Kết quả hồi quy đối với số lần KCB ngoại trú

Bảng 5.9

Kết quả hồi quy theo zero –truncated negative binomial


Bảng 5.10

Thống kê chi tiết biến số lần KCB nội trú

Bảng 5.11

Kết quả hồi quy đối với số lần KCB nội trú


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 3.1

Tóm tắt các loại hình BHYT theo đối tượng tham gia

Hình 3.2

Tỷ lệ dân số tham gia BHYT từ 1993-2012

Hình 4.1

Khung phân tích kiểm định lựa chọn ngược

Hình 4.2

Khung phân tích kiểm định rủi ro đạo đức

Hình 5.1

So sánh số lần KCB ngoại trú trung bình


Hình 5.2

So sánh số lần KCB nội trú trung bình

Hình 5.3

So sánh số người KCB ngoại trú trên 12 lần


-10-

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU
Trong chương này, tác giả giới thiệu về tầm quan trọng của BHYT và vấn đề
hiện nay của BHYT Việt Nam (tỷ lệ tham gia BHYT tự nguyện thấp, quỹ BHYT
kém bền vững). Từ đó nêu lên mục tiêu nghiên cứu về khả năng tồn tại lựa chọn
ngược và rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam, tiếp theo là trình bày về
phạm vi, phương pháp và cấu trúc luận văn.
1.1 Đặt vấn đề
Bảo hiểm Y tế (BHYT) là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả
trước về y tế được hầu hết các quốc gia trên thế giới áp dụng nhằm đảm bảo cho
người dân được tiếp cận chăm sóc y tế và bảo vệ hộ gia đình khơng rơi vào cảnh
1

nghèo đói do ốm đau, bệnh tật . Tại Việt Nam, BHYT được xem là một trong
những trụ cột quan trọng trong chính sách an sinh xã hội, khơng vì mục đích lợi
nhuận, góp phần chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho người dân do chi
phí y tế mang lại (Luật BHYT, 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
BHYT, 2014).
Theo số liệu của (WHO – Đại học Y Hà Nội, 2012), đến năm 2012 vẫn có
2,5% số hộ gia đình bị rơi vào cảnh nghèo đói và 3,9% số hộ gia đình phải đối mặt

với khó khăn về tài chính do các khoản chi phí khám chữa bệnh gây ra, trong đó tỷ
lệ nghèo hóa do chi phí y tế gây ra ở hộ gia đình khơng có BHYT cao hơn nhiều so
với hộ gia đình có ít nhất một người tham gia BHYT (WHO-Đại học Y Hà Nội,
2012).Với lợi ích thiết thực mà BHYT mang lại, việc tuyên truyền vận động người
dân tham gia BHYT tưởng chừng là một điều dễ dàng lại vấp phải nhiều khó khăn.
BHYT Việt Nam sau gần 20 năm ra đời và phát triển cùng với việc thay đổi nhiều
chính sách vẫn chưa đạt được mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

2

1

Theo Báo cáo số 525/BC-UBTVQH13 về kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT
giai đoạn 2009-2012.
2

Luật BHYT 2008 xác định 01/01/2014 là thời điểm tất cả các đối tượng phải có trách nhiệm tham gia
BHYT


Theo báo cáo giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội (UBTVQH), trong 4
năm gần đây, từ 2009-2012, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng từ 58,2% lên
66,8% (UBTVQH, 2013). Tuy nhiên, chỉ có nhóm đối tượng bắt buộc tham gia
BHYT có tỷ lệ tham gia cao (gần 70%), cịn nhóm đối tượng tự nguyện có tỷ lệ
tham gia thấp (chỉ 21%), ngay cả người thuộc hộ cận nghèo được hỗ trợ kinh phí
3

mua BHYT cũng chỉ đạt tỷ lệ 25%.
Không chỉ đối mặt với vấn đề tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao, BHYT Việt
Nam còn phải đối mặt với tình trạng tài chính y tế kém bền vững. Giai đoạn từ

2005-2009, quỹ luôn bội chi. Đến cuối năm 2009, âm lũy kế 3.083 tỷ đồng. Vào
năm 2010, quỹ bắt đầu kết dư. Cuối năm 2010, kết dư 2.810 tỷ, lũy kế đến năm
2012 kết dư 12.892 tỷ (UBTVQH, 2013).Tuy nhiên, việc kết dư từ năm 2010 đến
năm 2012 vẫn được cho là kém bền vững khi nguyên nhân kết dư phần lớn là do
việc tăng mức đóng BHYT, tăng tiền lương và việc khơng thay đổi giá viện phí
trong suốt thời gian dài (UBTVQH, 2013).
Cuối năm 2012, Chính phủ đã ban hành Nghị định (NĐ) 85, theo đó giá các
dịch vụ y tế sẽ tiếp tục được điều chỉnh tăng dần qua các năm kể từ năm 2013. Với
mức giá các dịch vụ y tế ngày càng gia tăng dẫn đến việc chi trả ngày càng lớn, quỹ
BHYT được dự báo sẽ lại rơi vào tình trạng kém bền vững trong các năm tiếp theo
nếu khơng có chính sách điều chỉnh hợp lý.
Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT và giữ cân đối, bảo đảm an toàn quỹ là một
trong những nhiệm vụ được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt trong Đề án Thực hiện
4

lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 (QĐ 538/QĐ-TTg) .
Tuy nhiên, do bất kỳ thị trường Bảo hiểm nào kể cả BHYT luôn tồn tại thông tin bất
cân xứng với hai vấn đề lớn là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức (Baker and Jha,
2012), đặc biệt là lựa chọn ngược luôn tồn tại hoặc ít nhất là có khả năng tồn tại khi
người mua được quyền lựa chọn mua hoặc không mua (Akerlof, 1970). Hậu quả

3

4

Mức hỗ trợ đóng BHYT cho người thuộc hộ cận nghèo là 70% từ 1/1/2012 theo Quyết định 797/QĐ-TTg

Mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham
gia BHYT, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân.



của thơng tin bất cân xứng sẽ dẫn đến tình trạng tài chính kém bền vững, tỷ lệ tham
gia ít, mức phí cao, khả năng hỗ trợ chi phí y tế cho người dân thấp. Vì vậy, việc
nghiên cứu về thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT để có những chính
sách hợp lý là điều cần thiết trong q trình tiến đến BHYT tồn dân.
Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện trên thị trường BHYT ở các quốc gia
khác nhau nhằm kiểm định sự tồn tại của thông tin bất cân xứng với hai vấn đề là
lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức. Tùy vào từng chính sách y tế của mỗi quốc gia,
các vấn đề này có thể tồn tại hoặc khơng và với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Ở Việt
Nam cũng có nhiều nghiên cứu về lựa chọn ngược và rủi đạo đức trong BHYT, tuy
nhiên các nghiên cứu này sử dụng dữ liệu điều tra VHLSS của các năm từ 20042008 (Ha and Leung, 2010; Cuong, 2011; Minh et al., 2012; Phương, 2013) hoặc
điều tra ở một số tỉnh thành riêng lẻ (Jowett, 2001; Ngãi và Hồng, 2012). Kể từ thời
gian đó đến nay, BHYT Việt Nam đã có nhiều thay đổi như: Luật BHYT 2008 được
áp dụng từ 1/7/2009, NĐ 62/2009 thay cho NĐ 63/2005 áp dụng từ ngày 1/10/2009
có sự thay đổi về mức đóng BHYT tự nguyện, mức chi trả (thực hiện đồng chi trả
20%); ngày 1/1/2010 tăng mức đóng lên 4,5% tiền lương, tăng đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc. Với việc thay đổi hàng loạt chính sách cùng việc kết dư quỹ
BHYT gần 13.000 tỷ đồng vào cuối năm 2012, cần có các nghiên cứu trên dữ liệu
mới hơn để xem xét về sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức trong thời kỳ
này nhằm tiếp tục có những điều chỉnh về chính sách BHYT, hướng đến hệ thống
BHYT bao phủ toàn dân, công bằng, hiệu quả và bền vững.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là kiểm định sự tồn tại của vấn đề lựa chọn
ngược và rủi ro đạo đức trong BHYT Việt Nam sau khi thực hiện Luật BHYT 2008
(từ 1/7/2009) và NĐ 62/2009 (từ 1/10/2009).
Cụ thể:
-Kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược thông qua nhân tố sức khỏe trong
mơ hình các yếu tố tác động đến quyết định mua BHYT.



- Kiểm định sự tồn tại của rủi ro đạo đức dựa trên phân tích số lần khám chữa
bệnh (KCB) nội, ngoại trú của người có hoặc khơng có sử dụng BHYT trong mơ
hình các yếu tố tác động đến hành vi KCB.
1.3 Phạm vi nghiên cứu
Nghiên cứu dựa trên bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam
VHLSS 2012 do Tổng cục Thống kê thực hiện. Cuộc điều tra VHLSS 2012 thu thập
thông tin của 36.655 cá nhân thuộc 9.399 hộ gia đình Việt Nam trên phạm vi cả
nước.
1.4 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi quy Logit để kiểm định sự tồn tại lựa
chọn ngược, hồi quy OLS và hồi quy mô hình dữ liệu số đếm (Count data model) để
kiểm định sự tồn tại rủi ro đạo đức trong hệ thống BHYT Việt Nam.
1.5 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Nghiên cứu này thực hiện việc kiểm định dựa trên dữ liệu VHLSS năm 2012,
là năm đã có nhiều sự thay đổi trong chính sách BHYT. Kết quả nghiên cứu có thể
được sử dụng để điều chỉnh chính sách, hướng đến các mục tiêu về bao phủ chăm
sóc y tế tồn dân và cân đối quỹ BHYT.
1.6 Cấu trúc luận văn.
Bài viết gồm 06 chương. Chương 1 giới thiệu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu
nghiên cứu. Chương 2 đưa ra cơ sở lý luận và các nghiên cứu liên quan. Chương 3
giới thiệu tổng quan về BHYT Việt Nam. Chương 4 trình bày phương pháp nghiên
cứu. Chương 5 phân tích các thống kê mô tả và đưa ra các kết luận từ kết quả hồi
quy. Chương 6 tóm tắt các kết luận chính của luận văn và hàm ý chính sách.


Tóm tắt chương 1:
-BHYT Việt Nam có nhiều thay đổi về chính sách kể từ cuối năm 2009, đầu
năm 2010 nhưng chưa có nghiên cứu về BHYT thực hiện trên bộ dữ liệu mới
VHLSS 2012.
- Nghiên cứu nhằm kiểm định sự tồn tại của lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức

trong BHYT sau những thay đổi về chính sách trên VHLSS 2012.


CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN
Chương 2 nêu các khái niệm về BHYT, lý thuyết thông tin bất cân xứng và
khả năng tồn tại thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT với hệ quả là lựa
chọn ngược và rủi ro đạo đức.
Chương 2 cũng nêu khái quát một số nghiên cứu về BHYT với hai vấn đề lớn
đến từ phía người sử dụng là lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức, từ đó lựa chọn
những nghiên cứu làm nền tảng cho chương 3.
2.1 Các khái niệm liên quan
2.1.1 Bảo hiểm Y tế
BHYT là hợp đồng giữa cơ quan Bảo hiểm và người mua nhằm hồn trả chi
phí y tế khi xảy ra các rủi ro liên quan đến y tế được xác định rõ trong hợp đồng.
(Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004). BHYT có hai hình thức chính là BHYT tư nhân và
BHYT nhà nước (OECD, 2004)
Đặc điểm của BHYT là vừa mang tính chất hồn trả vừa mang tính chất
khơng hồn trả. Khi mua BHYT, nếu xảy ra rủi ro y tế, người mua được hoàn trả
tồn bộ hoặc một phần chi phí y tế. Nếu không xảy ra rủi ro y tế, người mua sẽ mất
khoản phí đã đóng cho cơ quan BHYT. Thơng thường, giá trị của BHYT là một
năm.
2.1.2 Bảo hiểm Y tế tư nhân
BHYT tư nhân là hình thức bảo hiểm y tế tự nguyện do các công ty Bảo hiểm
tư nhân thực hiện dựa trên mức phí bảo hiểm. (OECD, 2004). Người mua BHYT sẽ
được hỗ trợ chi phí khi khám chữa bệnh tùy theo giá trị hợp đồng giữa người mua
và cơng ty Bảo hiểm.Vì BHYT tư nhân là loại hình bảo hiểm hoạt động chủ yếu vì
lợi nhuận, hoạt động theo quy luật số lớn và là sự chia sẻ rủi ro giữa những người
cùng tham gia BHYT, vì vậy mỗi cơng ty Bảo hiểm sẽ có sự tính toán, linh hoạt
trong thiết kế các hợp đồng khác nhau về mức đóng, mức chi trả nhằm đảm bảo



được khả năng chi trả và sự tồn tại phát triển của cơng ty. Theo đó, các cá nhân có
rủi ro cao về sức khỏe thường sẽ bị từ chối được tham gia BHYT tư nhân hoặc sẽ
phải ký kết các hợp đồng có mức đóng cao hơn các cá nhân có rủi ro thấp
(Normand and Weber, 2009; Baker and Jha, 2012)
2.1.3 Bảo hiểm Y tế nhà nước
BHYT nhà nước hay cịn gọi là BHYT xã hội là chính sách thuộc nội dung an
sinh xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do Chính phủ tổ chức thực hiện. BHYT
nhà nước là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận với mục đích giảm gánh nặng về tài
chính cho người dân khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật bằng hình thức đóng góp của cá
nhân và của tồn xã hội, đề cao tính cộng đồng xã hội. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD,
2004; Normand and Weber, 2009; Đào Văn Dũng, 2009). BHYT nhà nước thường
có chung một mức giá được xác định dựa trên thu nhập mà khơng tính đến mức độ
rủi ro về sức khỏe của người mua, có chung mức chi trả khi xảy ra ốm đau bệnh tật
được áp dụng thống nhất cho tất cả mọi người trong cùng một đối tượng (Viện
nghiên cứu lập pháp, 2013)
2.1.4 Sự khác nhau giữa BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Sự khác biệt lớn nhất giữa BHYT nhà nước và tư nhân chính là mục tiêu phi
lợi nhuận của BHYT nhà nước và mục tiêu lợi nhuận của BHYT tư nhân
Bảng 2.1 So sánh BHYT nhà nước và BHYT tư nhân
Tiêu chí
Mức phí

BHYT nhà nước

BHYT tư nhân

Theo khả năng đóng góp của cá Theo mức độ rủi ro về
nhân ( dựa trên thu nhập)


sức khỏe của người mua

Theo nhu cầu, chi phí KCB thực Theo giá trị và những quy
Mức hưởng

tế. Không phụ thuộc vào mức định trong hợp đồng khi
đóng

mua


Vai

trị của nhà Được nhà nước bảo đảm bằng

Khơng có sự hỗ trợ về tài

nước

ngân sách

chính của nhà nước

Hình thức tham gia

Bắt buộc và tự nguyện

Tự nguyện

Mục tiêu hoạt động


Vì lợi ích xã hội, phi lợi nhuận

Vì mục tiêu lợi nhuận

Nguồn: Lê Mạnh Hùng, 2012.
2.1.5 Các loại hình BHYT nhà nước
- Bảo hiểm Y tế bắt buộc
Là loại hình BHYT nhà nước, trong đó tồn bộ thành viên trong một tổ chức,
một cộng đồng nào đó dù muốn hay khơng cũng phải mua BHYT với mức phí quy
định mà khơng tính đến rủi ro về sức khỏe của người tham gia. Hầu hết tại các quốc
gia phát triển, việc mua BHYT là bắt buộc tồn dân thơng qua việc đóng thuế hoặc
sự đóng góp của người lao động và chủ doanh nghiệp theo một tỷ lệ quy định. Tại
các quốc gia đang phát triển, tùy theo tình hình mỗi nước mà việc mua BHYT bắt
buộc được thực hiện theo từng nhóm đối tượng. Tuy nhiên, mục tiêu của các quốc
gia đều hướng đến BHYT bắt buộc tồn dân nhằm có thể bảo đảm cho tất cả mọi
người đều được chăm sóc y tế khi bệnh tật, ốm đau. (Hồ Sĩ Sà, 2000; OECD, 2004;
Normand and Weber, 2009)
- Bảo hiểm Y tế tự nguyện
Là loại hình BHYT nhà nước nhưng mang tính tự nguyện, trong đó các cá
nhân được quyền quyết định mua hay khơng mua BHYT. Mức phí của loại hình này
cũng khơng dựa trên rủi ro về sức khỏe. (OECD, 2004; Normand and Weber, 2009)
Hiện nay, BHYT tự nguyện tồn tại ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy
nhiên có sự khác nhau về mơ hình tổ chức. Tại các nước phát triển, ngoài BHYT bắt
buộc toàn dân thì BHYT tự nguyện được xem là loại hình BHYT bổ sung. Người
dân tại các nước này ngoài việc phải tham gia BHYT bắt buộc thì có thể lựa chọn


mua thêm BHYT tự nguyện bổ sung nhằm gia tăng thêm các lợi ích trong việc
chăm sóc sức khỏe cho bản thân đối với các dịch vụ y tế mà BHYT bắt buộc khơng

chi trả hoặc tìm kiếm sự chăm sóc y tế khác nằm ngồi gói BHYT bắt buộc cơ bản
(Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).
Tại một số nước đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng, do hệ thống
quản lý BHYT chưa chặt chẽ, cũng như trình độ nhận thức và thu nhập của người
dân chưa cao nên chưa thể bắt buộc toàn dân tham gia BHYT. Vì vậy, một số đối
tượng được phép lựa chọn mua hoặc không mua BHYT. Sự khác biệt giữa việc bắt
buộc phải mua BHYT và được quyền lựa chọn mua hoặc khơng mua hình thành nên
tên gọi BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Người có BHYT bắt buộc hoặc
BHYT tự nguyện đều được gọi chung là có BHYT và được hưởng mọi quyền lợi
như nhau khi khám chữa bệnh (Hồ Sĩ Sà, 2000; Luật BHYT, 2008)
2.1.6 Mơ hình Bảo hiểm Y tế các quốc gia phát triển
Tại một số quốc gia như Anh, Canada, Chính phủ chi trả tồn bộ chi phí chăm
sóc y tế. Nguồn kinh phí y tế phần lớn do ngân sách chi trả thông qua việc đóng
thuế của người dân và doanh nghiệp, người bệnh chỉ phải cùng chi trả ở một số dịch
vụ đặc biệt. Ở tại các quốc gia này vẫn tồn tại BHYT tư nhân, dù rằng chiếm một tỷ
lệ nhỏ, dành cho các dịch vụ y tế mà BHYT của chính phủ khơng đảm nhận.Tại
Đức, Nhật, Chính phủ khơng trực tiếp chi trả chi phí chăm sóc y tế mà thơng qua
các cơng ty Bảo hiểm được lập ra khơng vì mục đích lợi nhuận mà nhằm giúp người
dân thanh tốn chi phí y tế. Người dân ở các nước này đều bắt buộc phải tham gia
một trong các chương trình y tế với mức phí tính theo tỷ lệ quy định và cùng chi trả
chi phí khi KCB. Tại Pháp, BHYT là bắt buộc được thực hiện bởi các tổ chức
BHYT của Nhà nước, ngồi ra cịn có BHYT tự nguyện bổ sung nhằm chi trả cho
một số dịch vụ nằm ngoài phạm vi BHYT bắt buộc, người lao động và chủ doanh
nghiệp đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ do Nhà nước quy định (Lê Mạnh
Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).


Tuy khác nhau về cách thức tổ chức thực hiện BHYT, phương pháp đóng góp,
tỷ lệ chi trả, tuy nhiên hầu hết các quốc gia phát triển đều xem BHYT là bắt buộc
tồn dân và đều áp dụng mơ hình BHYT với sự tồn tại của cả BHYT bắt buộc,

BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân. Mọi người dân đều phải tham gia
BHYT bắt buộc với các dịch vụ y tế cơ bản được quy định trước và được quyền lựa
chọn mua hoặc không mua BHYT tự nguyện bổ sung và BHYT tư nhân với các gói
lợi ích khám chữa bệnh cao hơn nằm ngoài danh mục cơ bản (OECD, 2004; Viện
nghiên cứu lập pháp, 2013).
2.1.7 Quỹ Bảo hiểm Y tế
Tùy theo chính sách BHYT của mỗi quốc gia, nguồn quỹ dùng để chi trả các
dịch vụ y tế cho người dân có thể được trích từ thuế, tiền lương hoặc do người dân
trực tiếp mua thẻ BHYT theo một mức giá quy định. Nguồn quỹ này được chuyển
giao cho một cơ quan chịu trách nhiệm quản lý, thực hiện chi trả khám chữa bệnh
(OECD, 2004; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013).
Quỹ BHYT được hạch toán độc lập và việc cân đối quỹ là vấn đề quan trọng
của hệ thống BHYT quốc gia. Vỡ quỹ - khơng cịn tiền chi trả KCB sẽ dẫn đến sự
sụp đổ hệ thống chăm sóc sức khỏe, khơng đảm bảo được quyền lợi của người tham
gia BHYT, ảnh hưởng đến chính sách an sinh xã hội quốc gia. Vì vậy, khi phát hiện
những yếu tố ảnh hưởng đến an toàn quỹ, cơ quan quản lý cùng với Chính phủ phải
có những chính sách điều chỉnh kịp thời (Hà Thúc Chí, 2011).
Tuy nhiên, việc kết dư quỹ cũng khơng phải là tốt. Nó đồng nghĩa với việc
chính sách BHYT q thắt chặt, có thể là các chính sách hạn chế việc chi trả cho
người bệnh có BHYT, hạn chế danh mục thuốc, hạn chế danh sách các bệnh được
chi trả…Những chính sách này ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia
BHYT, không phát huy được hết tác dụng hỗ trợ tài chính cho người dân khi ốm
đau, bệnh tật của BHYT.


Vì vậy, việc cân đối thu chi, đảm bảo hài hịa giữa lợi ích của người tham gia
BHYT đồng thời duy trì sự ổn định và phát triển hệ thống BHYT quốc gia là mục
tiêu và trách nhiệm của cơ quan quản lý (Hà Thúc Chí, 2011).
Tại Việt Nam, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn
đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí

khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (chiếm 90% quỹ), chi phí
quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác
liên quan đến bảo hiểm y tế (chiếm 10% quỹ).
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008).
2.1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế
Mức hưởng 100%
Là hình thức cơ quan BHYT chi trả tồn bộ chi phí KCB cho người sử dụng
dịch vụ y tế. Hình thức này tồn tại ở một số quốc gia phát triển với hệ thống y tế
phát triển, tiên tiến và mạng lưới y tế chặt chẽ, tuy nhiên việc chi trả toàn bộ này
vẫn loại trừ một số dịch vụ y tế theo quy định của từng quốc gia (Hồ Sĩ Sà, 2000;
Lê Mạnh Hùng, 2012).
Ở Việt Nam, mức hưởng 100% chi phí KCB chỉ được áp dụng đối với một số
đối tượng chính sách như người trong quân đội, thân nhân người có cơng với cách
mạng, người đang hưởng trợ cấp, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, người đang sinh
sống ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn (Luật BHYT, 2008)
Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT
Cùng chi trả là hình thức người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh phải tự
trả một phần chi phí theo tỷ lệ quy định, tổ chức BHYT trả phần còn lại. Chế độ
cùng chi trả tồn tại ở hầu hết các quốc gia đang phát triển và cả những quốc gia phát
triển đối với loại hình BHYT bổ sung nâng cao nhằm giảm gánh nặng cho hệ thống


tài chính y tế cũng như gia tăng trách nhiệm của người sử dụng dịch vụ y tế. (Lê
Mạnh Hùng, 2012; Viện nghiên cứu lập pháp, 2013)
Ở Việt Nam, người tham gia BHYT có trách nhiệm cùng chi trả một phần chi
phí KCB theo tỷ lệ nhất định. Tỷ lệ này được quy định cụ thể theo đối tượng tham
gia, thời gian tham gia, từng loại dịch vụ khác nhau và theo tuyến, hạng bệnh viện
mà bệnh nhân lựa chọn, mức cùng chi trả thông thường là người khám chữa bệnh
chi trả 20% và cơ quan BHYT chi trả 80% (Luật BHYT, 2008)

2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng
2.2.1 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Sự ra đời của Lý thuyết Thông tin bất cân xứng
Nguồn gốc thông tin bất cân xứng được Akerlof (1970) đặt ra trong bài viết về
thị trường “quả chanh” nói đến sự bất cân xứng trong thông tin giữa người mua và
người bán về chất lượng của sản phẩm giao dịch trên thị trường. Ông đưa ra ví dụ
về thị trường ơ tơ đã qua sử dụng, nơi tồn tại cả xe tốt và xe xấu, với những chiếc xe
có chất lượng tốt được gọi là “cherry- quả đào”, xe xấu được gọi là “lemons- quả
chanh”.
Giả định rằng mức giá thị trường hợp lý cho một chiếc xe tốt là 10.000$ và giá
một chiếc xe xấu là 1.000$ và xác suất mua được xe tốt và xe xấu là như nhau. Tại
đây, sự bất cân xứng thông tin xảy ra khi người bán là người biết rõ thông tin về
chất lượng xe hơn là người mua. Khi có sự lẫn lộn giữa xe tốt và xe xấu, khách
hàng, người trung lập với rủi ro sẽ chỉ sẵn lòng trả 5.500$ cho một chiếc xe đã qua
sử dụng. Mức giá này thấp hơn giá trị thực của một chiếc xe tốt. Những người sở
hữu xe xấu sẽ sẵn sàng bán với mức giá này, còn người sở hữu xe tốt sẽ rời khỏi thị
trường do mức giá thấp hơn nhiều so với giá trị thực của xe. Cứ tiếp tục như vậy,
những chiếc xe tốt được rút ra khỏi thị trường và cuối cùng thị trường chỉ còn lại
những chiếc xe xấu-“quả chanh”. Akerlof kết luận, với thị trường có thơng tin bất


cân xứng, có thể chỉ cịn hàng hóa kém chất lượng hoặc tệ hơn, thị trường sẽ khơng
cịn tồn tại.
Lý thuyết về thông tin bất cân xứng hiện nay được áp dụng rộng rãi trong
nhiều ngành và lĩnh vực khác nhau để lý giải các các vấn đề kinh tế, đặc biệt là
trong thị trường bảo hiểm, tài chính, tín dụng, lao động, hàng hóa, đất đai, những thị
trường mà tính minh bạch của thơng tin và khả năng tiếp cận thơng tin khơng dễ
dàng, dẫn đến tình trạng bất cân xứng thông tin. Chẳng hạn, người đi vay biết rõ
khả năng chi trả của mình nhiều hơn là người cho vay; người mua bảo hiểm biết rõ
tình trạng rủi ro của mình nhiều hơn cơng ty bảo hiểm; người bán biết rõ chất lượng

sản phẩm của mình hơn người mua; người lao động biết rõ khả năng làm việc của
mình nhiều hơn người thuê (Pindyck and Rubinfeld, 1991)
Hệ quả của thông tin bất cân xứng
Thông tin bất cân xứng là một thất bại của thị trường, nó gây ra các hệ quả là
lựa chọn ngược, rủi ro đạo đức (Pindyck and Rubinfeld, 1991)
Lựa chọn ngược (Adverse selection)
Nguyên nhân của thơng tin bất cân xứng là do đặc tính ẩn của chất lượng hàng
hóa gây ra. Người mua chỉ có thể thấy được hình thức bên ngồi và những thơng tin
về chất lượng do người bán cung cấp mà không thể thấy được chất lượng thật sự
bên trong, dẫn đến việc có thể chọn phải các sản phẩm có chất lượng thấp. Lựa chọn
ngược có thể xảy ra ở bất kỳ thị trường nào mà một trong hai bên gặp khó khăn
trong việc xác định chất lượng sản phẩm giao dịch.( Pindyck and Rubinfeld, 1991).
Trên thị trường với nhiều hàng hóa lẫn lộn giữa xấu và tốt khi mà người mua
không biết được chất lượng thật sự, nên để giảm bớt rủi ro, họ chỉ sẵn lòng chi trả ở
mức giá thấp hơn giá trị thực của hàng hóa. Cịn người bán, vì chỉ bán được giá thấp
nên khơng có động lực sản xuất hàng hóa chất lượng cao,chỉ bán hàng hóa có chất
lượng kém. Lựa chọn ngược sẽ dẫn đến thị trường chỉ có những hàng hóa có chất
lượng kém hoặc không thể hoạt động (Akerlof, 1970; Baker and Jha, 2012).


Rủi ro đạo đức (Moral hazard)
Thông tin bất cân xứng do hành động khơng thể kiểm sốt được sau khi giao
dịch sẽ gây nên hiện tượng rủi ro đạo đức. Rủi ro đạo đức nảy sinh khi người có ưu
thế về thơng tin hiểu được tình thế thơng tin phi đối xứng giữa các bên giao dịch và
tự nhiên hình thành động cơ hành động theo hướng đạt được lợi ích cho mình bất kể
việc gây thiệt hại cho đối tác.Ví dụ người đi vay có thể dùng khoản vay sai với mục
đích ban đầu khi cam kết với người cho vay, đầu tư vào những dự án rủi ro cao hơn
dẫn đến xác suất trả được khoản vay thấp; người mua bảo hiểm xe thường lơ là hơn
trong việc bảo vệ xe vì biết đã có cơng ty bảo hiểm bồi thường khi xảy ra sự cố
(Pindyck and Rubinfeld, 1991)

2.2.2 Lý thuyết Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT Sự
tồn tại của Thông tin bất cân xứng trong thị trường BHYT
Akerlof (1970) đã đề cập đến vấn đề thông tin bất cân xứng trong thị trường
Bảo hiểm với tình huống người trên 65 tuổi thường gặp khó khăn khi mua BHYT
do người già thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều và cho dù các cơng ty
bảo hiểm có u cầu giám định sức khỏe thì cũng chỉ có người mua mới biết rõ tình
trạng sức khỏe của họ hơn bất kỳ một cơng ty bảo hiểm nào.
Thị trường BHYT là thị trường thực hiện việc mua bán dựa trên sức khỏe của
người mua, và chỉ có người mua mới biết rõ sức khỏe của mình, nghĩa là có bất cân
xứng thơng tin trên thị trường BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha,
2012).
Nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cũng thừa nhận việc có thể tồn tại
thơng tin bất cân xứng trên thị trường BHYT (Wang et al, 2006; Tomislav and
Danijel, 2008; Dong, 2012; Minh et al., 2012).
Lựa chọn ngược trong BHYT
Lựa chọn ngược trong thị trường BHYT là tình huống chỉ người có sức khỏe
kém mới mua BHYT vì họ nghĩ chắc chắn sẽ phải cần đến nó, cịn người có sức


khỏe tốt sẽ không mua BHYT (Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and Jha, 2012;
Wolferen et al., 2013). Lựa chọn ngược có khả năng hiện diện trong tất cả các loại
bảo hiểm kể cả BHYT, ở những thị trường mà người mua có quyền lựa chọn mua
hoặc khơng mua (Akerlof, 1970).
Đối với các công ty BHYT tư nhân, do không thể phân biệt được người có
mức độ rủi ro cao và người có mức độ rủi ro thấp, nhận thức rõ tổn thất kỳ vọng gia
tăng trong một khối chỉ toàn người có sức khỏe kém, vì vậy họ sẽ gia tăng mức giá
bảo hiểm để phù hợp với sự rủi ro. Người có sức khỏe tốt lại càng khơng thích mua
bảo hiểm khi đối mặt với mức phí ngày cao sẽ tiếp tục rời bỏ thị trường. Mức giá
tiếp tục tăng và thị trường chỉ còn các “quả chanh” - những người có sức khỏe kém,
dẫn đến thất bại thị trường (Akerlof, 1970; Pindyck and Rubinfeld, 1991; Baker and

Jha, 2012). Để tránh sự lựa chọn ngược, các công ty BHYT tư nhân thường từ chối
bán bảo hiểm cho các cá nhân có rủi ro cao về sức khỏe, cụ thể trong bài viết của
Akerlof (1970) là người lớn tuổi.
Đối với nhà nước, do mục tiêu vì an sinh xã hội mà khơng phải là lợi nhuận
nên mọi người đều có quyền mua BHYT, kể cả người già, người có sức khỏe kém.
Do đó, hệ thống BHYT nhà nước, đặc biệt là ở những loại hình BHYT được phép
chọn mua hoặc không mua thường đối mặt lựa chọn ngược dẫn đến quỹ BHYT ln
có nguy cơ xảy ra tình trạng bội chi hoặc kém bền vững.
Rủi ro đạo đức trong BHYT
Có hai loại rủi ro đạo đức trong BHYT là rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự
kiện bảo hiểm (ex ante moral hazad ) và rủi ro đạo đức xảy sau khi xảy ra sự kiện
bảo hiểm (ex post moral hazard) (Baker and Jha, 2012).
Rủi ro đạo đức trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống người mua
BHYT trở nên chủ quan hơn trong việc bảo vệ sức khỏe của mình so với người
khơng có BHYT bởi họ biết họ được bảo vệ (Baker and Jha, 2012; Wolferen et al.,
2013). Một nghiên cứu của Dong (2012) cho thấy BHYT không làm một người


khơng uống rượu trở nên uống rượu nhưng có thể tác động đến việc một người thích
uống rượu sẽ uống nhiều hơn sau khi mua BHYT.
Rủi ro đạo đức sau khi xảy ra sự kiện bảo hiểm là tình huống khi bị bệnh
người có BHYT thường sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn (sử dụng quá mức cần thiết)
so với người khơng có BHYT vì họ biết họ được công ty BHYT hỗ trợ chi trả
(Baker and Jha, 2012; Dong, 2012)
Hạn chế lựa chọn ngược
Đối với BHYT tư nhân, để khắc phục lựa chọn ngược, các công ty bảo hiểm
thường áp dụng giải pháp sàng lọc thông tin đối với những người muốn mua BHYT
bằng cách yêu cầu người mua khám sức khỏe, trả lời các bảng câu hỏi về lối sống,
tiểu sử bệnh tật để đánh giá mức độ rủi ro của khách hàng. Từ đó, cơng ty bảo hiểm
sẽ có thêm nhiều thơng tin hơn, giảm bớt tình trạng bất cân xứng thơng tin.

Đối với BHYT nhà nước, do mục tiêu là an sinh xã hội, mọi người đều có
quyền tham gia nên khơng thể áp dụng giải pháp hạn chế lựa chọn ngược như đối
với BHYT tư nhân. Vì vậy, giải pháp chính là tăng độ bao phủ BHYT, khi tất cả
mọi người đều tham gia BHYT nghĩa là sẽ khơng cịn lựa chọn ngược. Ở các quốc
gia phát triển, với chính sách BHYT bắt buộc, mặc dù lựa chọn ngược khơng xảy ra
ở loại hình BHYT cơ bản - bắt buộc tồn dân thì vẫn có thể xảy ra ở các loại hình
BHYT bổ sung - được quyền lựa chọn (Tomislav and Danijel, 2008)
Tuy nhiên, việc thực hiện BHYT bắt buộc tồn dân khơng phải là một điều dễ
dàng đối với các quốc gia đang phát triển do hệ thống pháp luật, chính sách chưa
chặt chẽ và mức sống của người dân chưa cao (Viện nghiên cứu lập pháp, 2013). Vì
vậy, cần phải tiến hành nghiên cứu các yếu tố tác động đến cầu BHYT nhằm đưa
những chính sách hợp lý để khuyến khích người dân tự nguyện tham gia ngày càng
nhiều hơn.
Hạn chế rủi ro đạo đức