BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG

SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG
TRONG MỘT NĂM GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ
GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG

SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG
TRONG MỘT NĂM GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ
GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN HƯƠNG THẢO

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận
văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 09 năm 2018

VÕ THỊ BÍCH PHƯỢNG

.


SO SÁNH KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG BIẾN CỐ TỬ VONG
TRONG 1 NĂM SAU XUẤT VIỆN GIỮA THANG ĐIỂM NGUY CƠ
GRACE – EPICOR VÀ ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC Ở
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Võ Thị Bích Phượng
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Hương Thảo
Mở đầu: Hội chứng vành cấp (HCVC) là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong

trên toàn thế giới, bao gồm Việt Nam. Thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng để
tiên lượng biến cố tử vong ở bệnh nhân HCVC. Tuy nhiên, EPICOR là một thang điểm
mới, việc ứng dụng còn nhiều hạn chế. Việc sử dụng các nhóm thuốc chính theo khuyến
cáo điều trị được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong sau xuất viện. Nhưng mối liên
quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc ít được khảo sát tại Việt Nam.
Mục tiêu: So sánh khả năng tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm giữa thang điểm nguy
cơ GRACE – EPICOR và xác định mối liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử
dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị ở bệnh nhân HCVC
Phương pháp: Nghiên cứu có thiết kế hồi cứu cắt ngang mô tả. Dữ liệu được thu thập từ
hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân có chẩn đốn là HCVC (ĐTNKƠĐ, NMCT khơng
ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên) xuất viện từ 01/2015 - 10/2015 tại Viện Tim, TP.
Hồ Chí Minh, bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần
Thơ và có thơng tin sống cịn trong vịng 1 năm sau xuất viện. Thang điểm GRACE,
EPICOR được sử dụng để phân tầng nguy cơ của bệnh nhân. Khả năng tiên lượng của
thang điểm GRACE, EPICOR được đánh giá bởi khả năng hiệu chỉnh (phép kiểm HosmerLemeshow) và khả năng phân biệt (diện tích dưới đường cong - AUC). Việc sử dụng thuốc
theo khuyến cáo điều trị khi xuất viện được đánh giá bằng chỉ số kê đơn. Phân tích hồi quy
đa biến được sử dụng để xác định mối liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử
dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị.
Kết quả: Có 455 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong trong 1 năm sau
xuất viện là 10,3% (47/455). Thang điểm GRACE có khả năng hiệu chỉnh tốt (p = 0,337)
nhưng khả năng hiệu chỉnh của thang điểm EPIOCR không được tốt (p = 0,001). Cả 2
thang điểm có khả năng phân biệt tốt tương tự nhau (AUC > 0,70). Do đó, thang điểm
GRACE thích hợp hơn về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh
nhân HCVC. Tại thời điểm xuất viện, thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng ở hầu hết
các bệnh nhân (98,7%). Việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm hay đầy đủ 4 nhóm thuốc
chính cịn hạn chế. Có mối tương quan nghịch giữa nguy cơ của bệnh nhân với việc sử
dụng thuốc chẹn beta giao (bệnh nhân có nguy cơ cao ít được chỉ định hơn bệnh nhân có
nguy cơ thấp).
Kết luận: Thang điểm GRACE thích hợp hơn về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm
sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC (trong điều kiện nghiên cứu). Việc sử dụng thuốc chẹn

beta giao cảm và đầy đủ 4 nhóm thuốc chính theo khuyến cáo điều trị cần được cải thiện.

.


i

COMPARE THE PERFORMANCE OF GRACE AND EPICOR RISK
SCORES FOR PREDICTING MORTALITY AND MEDICATION USE
IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS
Vo Thi Bich Phuong
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Huong Thao.
Background: Acute coronary syndrome (ACS) is one of the main causes of death
worldwide, including Viet Nam. GRACE risk score was recommended to predict mortality
in patients with ACS, however, EPICOR is a new risk score. Sufficient use of guidelinerecommended medications decreases post-discharge mortality rate in ACS patients.
Evidence on the relationship between risk stratification and medication use in Vietnamese
patients with ACS is limited.
Objective: Compare the performance of the GRACE and EPICOR risk scores for
predicting 1-year mortality and to determine the relationship between risk stratification and
medication use at discharge in ACS patients.
Methods: This was a retrospective cross-sectional study. Data was collected from medical
records of all patients with ACS (unstable angina, non-ST elevation myocardial infarction
or ST elevation myocardial infarction) discharged from 3 hospitals in Viet Nam, between
January and October, 2015. Patients were included if having information of 1-year
mortality after discharge. The GRACE and EPICOR risk scores were used to stratify
patients into different risk subgroups. The prediction performance of risk scores was
evaluated by the calibration capability (Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test) and the
discrimination capability (area under the receiver operating characteristic curve - AUC).
Prescribing indicators were used to assess the use of medications at discharge. Logistic
regression analysis was used to determine the relationship between risk stratification and

medication use at discharge.
Results: There were 455 patients included. The 1-year mortality after discharge rate was
10,3% (47/455). The GRACE risk score showed high calibration capability (p = 0,337),
but calibration capability of EPICOR risk score was not good (p = 0,001), however, both of
them had good discrimination capability (AUC > 0,70). GRACE risk score was more
suitable for predicting 1-year mortality after discharge. At discharge, antiplatelets were
used in almost ACS patients (98,7%). The use of β-blockers and all guidelinerecommended medications were suboptimal. There was a reverse association between risk
stratification and medication use at discharge (high-risk patients were less likely to receive
β-blockers than low-risk patients).
Conclusions: GRACE Risk Score can be used for predicting 1-year mortality in ACS
patients. The use of medications needs to be improved in β-blockers and all guidelinerecommended medications.

.


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………….1
Chương 1. Tổng quan tài liệu...................................................................................... 3
1.1. Hội chứng vành cấp .....................................................................................3
1.1.1. Dịch tễ học .......................................................................................3
1.1.2. Khái niệm.........................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................4
1.1.4. Yếu tố nguy cơ .................................................................................5
1.1.5. Chẩn đoán ........................................................................................7
1.1.6. Biến chứng .......................................................................................8
1.2. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC ......................................................8
1.2.1. Lợi ích của việc phân tầng nguy cơ .................................................8
1.2.2. Các thang điểm phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC .................9
1.2.2.1. Thang điểm TIMI.................................................................9
1.2.2.2. Thang điểm GRACE ............................................................9

1.2.2.3. Thang điểm EPICOR .........................................................11
1.2.3. Các nghiên cứu so sánh khả năng tiên lượng gữa các thang điểm
phân tầng nguy cơ ....................................................................................13
1.2.4. Biến cố tử vong trong vòng một năm sau xuất viện ở bệnh nhân
HCVC ......................................................................................................15
1.3. Điều trị hội chứng vành cấp ......................................................................15
1.3.1. Mục tiêu .........................................................................................15
1.3.2. Các nhóm thuốc điều trị chính .......................................................16
1.3.2.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu .............................................16
1.3.2.2. Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm .....................................17
1.3.2.3. Thuốc ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin II ..................................................................................17
1.3.2.4. Statin ..................................................................................18
1.3.3. Điều trị trong quá trình nằm viện ..................................................19

.


1.3.4. Điều trị bệnh nhân sau xuất viện ...................................................19
1.3.4.1. Điều trị bằng thuốc ............................................................19
1.3.4.2. Điều trị không dùng thuốc .................................................22
1.4. Sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị .....................................................23
1.4.1. Tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị .23
1.4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị dựa vào chỉ
số kê đơn ..................................................................................................23
1.4.2.1. Chỉ số kê đơn .....................................................................23
1.4.2.2. Các nghiên cứu sử dụng chỉ số kê đơn ..............................24
1.4.3. Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều
trị ..............................................................................................................25
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................... 26

2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .....................................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................26
2.2.3. Cỡ mẫu ...........................................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................26
2.3.1. Thu thập dữ liệu .............................................................................26
2.3.2. Phân tích số liệu .............................................................................27
2.3.2.1. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở
bệnh nhân HCVC theo thang điểm GRACE, EPICOR ..................27
2.3.2.2. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích
hợp hơn về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân
HCVC .............................................................................................28
2.3.2.3. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị đối
với 4 nhóm thuốc chính tại thời điểm xuất viện .............................29

.


i

2.3.2.4. Xác định sự liên quan giữa nguy cơ tử vong của bệnh nhân
(dựa vào thang điểm thích hợp hơn) và việc sử dụng thuốc theo
hướng dẫn điều trị ...........................................................................32
2.3.2.5. Xử lý và trình bày số liệu ...................................................32
Chương 3. Kết quả nghiên cứu ................................................................................. 34
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .........................................................................34
3.2. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC
theo thang điểm GRACE, EPICOR .................................................................37
3.2.1. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE và EPICOR

.................................................................................................................37
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thực tế ở mỗi nhóm nguy cơ ..................38
3.3. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến
cố tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân HCVC ....................................................39
3.3.1. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn
về biến cố tử vong trong 1 năm ở bệnh nhân HCVC ..............................39
3.3.2. Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ theo
thang điểm GRACE .................................................................................41
3.4. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị của 4 nhóm thuốc
chính tại thời điểm xuất viện ............................................................................43
3.5. Xác định sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị với
nguy cơ của bệnh nhân .....................................................................................45
Chương 4. Bàn luận................................................................................................... 47
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .........................................................................47
4.2. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC
theo thang điểm GRACE, EPICOR .................................................................49
4.2.1. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE và EPICOR
.................................................................................................................49
4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thực tế ở mỗi nhóm nguy cơ ..................50

.


i

4.3. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến
cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC..............................51
4.3.1. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn
về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC ........51
4.3.2. Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ theo

thang điểm GRACE .................................................................................53
4.4. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị của 4 nhóm thuốc
chính tại thời điểm xuất viện ............................................................................54
4.5. Xác định sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị với
nguy cơ của bệnh nhân .....................................................................................58
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 60

.


ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

American College of
Cardiology/American Heart
Association

Viện Tim Mạch học Hoa
Kỳ/Hiệp hội Tim Mạch Hoa
Kỳ

ACEi

Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển


ARB

Angiotensin II Receptor Blocker

Thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin II

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

BB

Beta Blocker

Thuốc chẹn thụ thể beta giao
cảm

BMV
CABG

Bệnh mạch vành
Coronary Artery Bypass Grafting

CCĐ
COPD

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ

vành
Chống chỉ định

Chronic Obstructive Pulmonary
Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTN

Đau thắt ngực

ĐTNKƠĐ

Đau thắt ngực không ổn định

EF

Ejection Fraction

EPICOR


long – tErm follow uP of
antithrombotic management patterns
In acute CORonary syndrome
patients

EQ – 5D

European Quality of Life – 5
Dimensions

.

Phân suất tống máu

Điểm chất lượng sống


ESC

European Society of Cardiology

Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu

GFR

Glomerular Filtration Rate

Độ lọc cầu thận

GRACE


Global Registry of Acute Coronary
Event

HCVC
HDL – C

Hội chứng vành cấp
High density lipoprotein –
Cholesterol

HTMHVN
LDL – C

Cholesterol – Lipoprotein tỷ
trọng cao
Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Low density lipoprotein –
Cholesterol

Cholesterol – Lipoprotein tỷ
trọng thấp
Nhồi máu cơ tim

NMCT
NSAID

Non-Steroidal Anti-Inflammatory
Drug


Thuốc kháng viêm không
steroid

PCI

Percutaneous Coronary Intervention

Can thiệp mạch vành qua da

PPI

Proton – Pump Inhibitor

Thuốc ức chế bơm proton

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

TIMI

the Thrombolysis in Myocardial
Infarction

XVĐM


Xơ vữa động mạch

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu trong nước so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang
điểm ...........................................................................................................................13
Bảng 1.2: Các nghiên cứu ngoài nước so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang
điểm ...........................................................................................................................14
Bảng 2.3. Các chỉ số kê đơn sử dụng trong nghiên cứu ...........................................30
Bảng 2.4. Chống chỉ định của các thuốc/nhóm thuốc chính trong điều trị HCVC ..31
Bảng 2.5. Mô tả biến độc lập ....................................................................................33
Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ........................................................................34
Bảng 3.7. So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh nhân tử vong và khơng tử vong .......36
Bảng 3.8. Khả năng hiệu chỉnh và khả năng phân biệt của thang điểm GRACE và
EPICOR về tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân
HCVC ........................................................................................................................40
Bảng 3.9. Phân bố về đặc điểm bệnh nhân, can thiệp ngoại khoa tại bệnh viện, chẩn
đoán xuất viện và bệnh lý kèm theo theo thang điểm GRACE ................................42
Bảng 3.10. Kết quả các chỉ số kê đơn.......................................................................43
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân HCVC thuộc các
nhóm nguy cơ khác nhau khi xuất viện ....................................................................44
Bảng 3.12. Sự liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng thuốc theo
hướng dẫn điều trị .....................................................................................................46

.



i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đốn hội chứng vành cấp…………………………………….7
Hình 3.2. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE…………………..38
Hình 3.3. Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm EPICOR………………….38
Hình 3.4. Biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở các nhóm nguy cơ theo
thang điểm GRACE………………………………………………………………..39
Hình 3.5. Biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở các nhóm nguy cơ theo
thang điểm EPICOR………………………………………………………………..39
Hình 3.6. Diện tích dưới đường cong của thang điểm GRACE và EPICOR……...40

.


MỞ ĐẦU
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) năm
2015, ước tính khoảng 17,7 triệu người tử vong vì bệnh lý tim mạch trên toàn cầu
(chiếm 31% các trường hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân). Trong số đó, có
hơn phân nửa số ca tử vong do hội chứng vành cấp (HCVC). Đến năm 2018, HCVC
vẫn là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên tồn cầu, khơng chỉ ở
các nước có thu nhập thấp đến trung bình mà cịn ở các nước có thu nhập cao [78],
[79]. Tại Việt Nam, HCVC đang có xu hướng gia tăng rõ rệt. Tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện vì HCVC là 4,2% năm 2003 và tăng đến 9,1% vào năm 2007 [1].
Sinh lý bệnh của HCVC tương đối giống nhau, song lại có những điểm khác biệt về
nguy cơ ở mỗi bệnh nhân. Do đó, cá thể hóa việc điều trị là yếu tố then chốt quyết
định sự thành công hay thất bại trong việc điều trị bệnh nhân HCVC. Việc phân
tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị
ngay khi bệnh nhân vào viện, trong quá trình nằm viện hoặc tại thời điểm xuất viện
[6], [18], [48], [58], [63], [72]. Điều này giúp các chuyên gia y tế nhận diện bệnh

nhân có nguy cơ cao cũng như chọn lựa liệu pháp điều trị thích hợp nhằm giảm
thiểu các biến cố ngắn hạn và dài hạn.
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Event) và EPICOR (long – tErm
follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome
patients) là những thang điểm phân tầng nguy cơ nhằm tiên lượng biến cố ngắn hạn
cũng như dài hạn thường được sử dụng [37], [67]. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa
thống nhất thang điểm thích hợp nhất để tiên lượng biến cố tử vong trong 1 năm ở
bệnh nhân HCVC.
Bệnh nhân HCVC cần được điều trị kịp thời và quá trình điều trị cần dựa vào các
hướng dẫn trong và ngoài nước. Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Học Việt Nam
(HTMHVN),

Hiệp

hội

Tim

Mạch

Hoa

Kỳ

(American

College

of


Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA), Hiệp hội Tim Mạch Châu
Âu (European Society of Cardiology – ESC), các thuốc/nhóm thuốc chính được sử
dụng cho bệnh nhân HCVC khi xuất viện để phòng ngừa biến cố thứ phát bao gồm

.


thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm (Beta Blocker – BB),
thuốc ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitor/Angiotensin II Receptor Blocker – ACEi/ARB), thuốc
điều trị rối loạn lipid máu [6], [18], [48], [58], [63], [72]. Việc sử dụng riêng biệt
từng nhóm thuốc giúp làm giảm các biến cố tim mạch khoảng 25% và khi kết hợp
hợp lý các nhóm thuốc với nhau thì tỷ lệ này tăng lên 67 – 75% [50].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu so sánh khả năng tiên lượng giữa các thang điểm
nguy cơ như GRACE, TIMI… đã được thực hiện tại các thời điểm khác nhau của
quá trình điều trị (trong lúc nằm viện, 30 ngày sau xuất viện…) như nghiên cứu của
Trần Như Hải (2007) [2], Ngô Tuấn Hiệp (2012) [3] nhưng chưa thống nhất thang
điểm có khả năng tiên lượng thích hợp nhất biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất
viện. Đặc biệt, chưa tìm thấy nghiên cứu trong và ngoài nước đưa thang điểm
EPICOR vào so sánh với các thang điểm khác. Bên cạnh đó, các nghiên cứu liên
quan đến việc khảo sát sự liên quan giữa nguy cơ của bệnh nhân và việc sử dụng
thuốc theo hướng dẫn điều trị vẫn cịn hạn chế. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “So sánh khả năng tiên lượng biến cố tử vong trong một năm giữa
thang điểm nguy cơ GRACE – EPICOR và đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp” với những mục tiêu sau:
1. Phân tầng nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC
theo thang điểm GRACE, EPICOR.
2. So sánh và đề xuất mơ hình có khả năng tiên lượng thích hợp hơn về biến cố
tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC.
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị đối với 4 nhóm thuốc

chính (thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, thuốc
ức chế men chuyển/thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và statin) tại thời
điểm xuất viện.
4. Xác định sự liên quan giữa nguy cơ tử vong của bệnh nhân (dựa vào thang
điểm thích hợp hơn) và việc sử dụng thuốc theo hướng dẫn điều trị.

.


Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.1.1. Dịch tễ học
Theo số liệu thống kê của Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA), tại Hoa Kỳ
ước tính mỗi năm có khoảng 15,5 triệu người trên 20 tuổi bị bệnh mạch vành
(BMV), chiếm 6,2% dân số (trong đó nam giới chiếm 7,2% và nữ giới chiếm 5,0%)
[60]. Không chỉ ở Hoa Kỳ mà ở các nước Châu Âu cũng như khu vực Châu Á,
BMV là một trong những vấn đề đang được quan tâm, ước tính ở Châu Âu cứ 6
người đàn ơng hay 7 người phụ nữ thì có 1 người tử vong do NMCT [72]. Tại Úc,
khoảng 25.000 người chết và 156.000 bệnh nhân nhập viện vì HCVC, chiếm 19%
trong số các trường hợp tử vong gây ra bởi nhiều nguyên nhân [76].
Hiện nay, BMV đang có xu hướng gia tăng nhanh và làm thay đổi mô hình bệnh tật
ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam). Tại Việt Nam, BMV và các biến
chứng có xu hướng gia tăng và đe dọa tính mạng người bệnh. Theo số liệu thống kê
được báo cáo tại hội thảo “Những vấn đề cập nhật trong điều trị bệnh động mạch
vành cấp” năm 2013, 16,3% dân số (trên 25 tuổi) ở miền Bắc bị bệnh tim mạch,
đứng đầu là bệnh mạch vành. Bệnh làm giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng
nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh, thậm chí gây tử vong nếu khơng được phát
hiện và điều trị kịp thời (trong số những bệnh nhân bị NMCT có khoảng 10% bệnh
nhân bị tử vong) [8].


1.1.2. Khái niệm
Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ các biểu hiện lâm sàng nào
liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành (ĐMV) có tính chất cấp tính, bao
gồm NMCT có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không
ổn định (ĐTNKƠĐ) [6].
Thực tế, NMCT có ST chênh lên cịn được gọi là nhồi máu cơ tim cấp và chỉ tình
trạng một cấp cứu tim mạch cần phải có biện pháp điều trị tái tưới máu (tiêu huyết
khối hoặc can thiệp mạch vành kịp thời). ĐTNKƠĐ và NMCT khơng ST chênh lên
được xếp chung vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống

.


nhau và thái độ xử trí như nhau.
ĐTNKƠĐ/NMCT khơng ST chênh lên làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới
NMCT có ST chênh lên [6].
Đau thắt ngực khơng ổn định và NMCT không ST chênh lên khác biệt chủ yếu về
mức độ thiếu máu có đủ gây ra tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra các
enzym của tế bào cơ tim có thể định lượng được. Các bệnh nhân có NMCT khơng
ST chênh lên có thể được xem là đã trải qua ĐTNKÔĐ [70].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Có thể xem xơ vữa động mạch (XVĐM) là ngun nhân chính dẫn đến bệnh ĐMV
khi có hơn 90% trường hợp liên quan [6]. Mảng xơ vữa bị ăn mịn, nứt hoặc vỡ dẫn
đến tạo lập cục máu đơng làm nghẽn động mạch vành gây thiếu oxy cung cấp cho
cơ tim, hậu quả là thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim đột ngột gây ra cơn đau thắt ngực.
Cơ chế bệnh sinh của HCVC có thể quy về 5 nhóm chính sau:
Nhóm 1: Sự nứt ra của các mảng xơ vữa làm lộ lớp dưới nội mạc với điện tích khác
dấu nên khởi phát quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối
này khơng gây tắc nghẽn hồn tồn ĐMV mà chỉ làm lịng mạch hẹp nhanh chóng.

Một số mảnh huyết khối nhỏ có thể di chuyển xa và gây tắc mạch đoạn xa làm hoại
tử các vùng cơ tim nhỏ, đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng men tim
trong một số trường hợp và là cơ chế thường gặp nhất.
Nhóm 2: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch).
Nhóm 3: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái
hẹp sau can thiệp mạch vành.
Nhóm 4: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
Nhóm 5: Đau thắt ngực (ĐTN) không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim
ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…
làm cho cung không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn tới bệnh cảnh ĐTN nhanh
chóng [4], [6], [12].

.


1.1.4. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành rất đa dạng và phức tạp, tùy thuộc vào nhiều yếu tố
khác nhau. XVĐM là kết quả của sự tác động đa yếu tố.
Các yếu tố nguy cơ này có thể chia thành 2 nhóm. Nhóm yếu tố nguy cơ không thể
thay đổi được gồm tuổi, giới, tiền sử gia đình bệnh ĐMV. Nhóm yếu tố nguy cơ có
thể thay đổi được gồm rối loạn lipid máu (RLLM), tăng huyết áp (THA), đái tháo
đường (ĐTĐ), tình trạng viêm/nhiễm trùng, tăng fibrinogen và tăng homocystein
máu, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, sử dụng thức uống có cồn [4], [6], [12].
Tuổi
Tuổi là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV. Sự phát triển của XVĐM tăng đáng
kể theo tuổi, bất kể giới tính và chủng tộc. Hầu hết các biến cố tim mạch mới xuất
hiện ở tuổi trên 65, nhất là ở phụ nữ và tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV tăng theo quy
luật lũy thừa theo tuổi ở đối tượng người già [4], [12].
Giới
Cả hai giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch tương tự nhau nhưng nam giới lại

phát triển bệnh ĐMV sớm hơn nữ giới 10 – 15 năm. Estrogen là yếu tố có tác dụng
bảo vệ, chống lại bệnh ĐMV ở giai đoạn chưa mãn kinh [4], [12].
Tiền sử gia đình bệnh ĐMV
Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐMV là một trong những nguy cơ dẫn đến
bệnh ĐMV. Nguy cơ cao nhất khi người thân là nam giới mắc bệnh trước tuổi 55,
nữ giới mắc bệnh trước tuổi 65 [4].
Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, hiệp đồng với các yếu tố nguy
cơ khác góp phần vào phát triển xơ vữa động mạch, tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở
cả 2 giới [17], [74], [75].
Rối loạn lipid máu
Tăng LDL – C (Low density lipoprotein – Cholesterol) là yếu tố nguy cơ chính của
bệnh ĐMV. Mức cholesterol toàn phần và LDL – C càng cao thì nguy cơ bị XVĐM
càng cao [4], [6], [12].

.


Tăng huyết áp
Tăng huyết áp thúc đẩy XVĐM phụ thuộc cholesterol một cách trực tiếp bằng cách
tăng áp suất máu. Thành phần chính của áp lực động mạch gồm phần áp lực ổn định
(huyết áp trung bình) và phần áp lực theo nhịp (áp lực mạch đập – hiệu áp). Khi độ
cứng của thành động mạch lớn tăng ở lứa tuổi trung và cao niên thì áp lực tâm thu
tăng theo và áp lực tâm trương giảm đi dẫn đến tăng áp lực mạch đập. Áp lực mạch
đập là yếu tố tiên đoán nguy cơ bệnh ĐMV tốt hơn cả huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương, với sự xơ cứng động mạch lớn theo tuổi có thể là yếu tố nguy cơ bệnh
ĐMV ở đối tượng người cao tuổi [12], [39].
Đái tháo đường
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính phụ thuộc vào giới tính, bệnh nhân đái tháo
đường là nữ giới có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn so với nam giới.

Các dữ liệu mới đây cho thấy các mảng xơ vữa của bệnh nhân đái tháo là tương tự
như mảng xơ vữa của bệnh nhân khơng đái tháo đường nhưng về mặt chẩn đốn
hình ảnh và giải phẫu bệnh của mạch máu thì sang thương của bệnh nhân đái tháo
đường lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn [4], [12].
Đái tháo đường thúc đẩy XVĐM, thúc đẩy các biến chứng tắc mạch do huyết khối,
tăng hoạt hóa tiểu cầu và fibrinogen trong máu. Rối loạn chức năng nội mạc cũng
thường gặp và sự bào mòn lớp nội mạc là thường gặp hơn tình trạng vỡ mảng xơ
vữa và đây dường như là cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết khối ở bệnh nhân đái
tháo đường [4], [12].
Tình trạng viêm/nhiễm trùng
Tình trạng viêm nhưng khơng nhất thiết là có tình trạng nhiễm trùng mạn tính, đóng
một vai trị quan trọng trong sự khởi đầu và tiến triển của XVĐM [4].
Tăng homocystein máu
Có sự liên quan giữa tăng nồng độ homocystein máu và mức độ lan rộng của bệnh
lý động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch chủ và động mạch ngoại biên [4].

.


Sử dụng thức uống có cồn
Hơn 40 nghiên cứu tiến cứu cho thấy sử dụng thức uống có cồn lượng thấp đến
trung bình giúp giảm 10 – 40% nguy cơ bệnh động mạch vành so với người không
dùng. Hiệu quả này là do tác động của thức uống có cồn lên các thành phần lipid
máu và các yếu tố đông cầm máu. Uống lượng vừa đi kèm với sự tăng HDL – C
(High density lipoprotein – Cholesterol) và Apo A1, giảm fibrinogen và tăng nhẹ
triglycerid. Ngồi ra, thức uống có cồn cũng ức chế kết tập tiểu cầu, thúc đẩy tiêu
sợi huyết [12].
Tuy nhiên, tác dụng của thức uống có cồn bị đảo ngược khi uống lượng nhiều
(nhiều hơn 60 ml rượu vang, 300 ml bia hoặc 30 ml rượu nặng) mỗi ngày sẽ dẫn
đến THA và tăng nguy cơ bị đột quỵ do xuất huyết não, tăng nguy cơ tử vong do

bệnh tim mạch, nhất là đột tử do tim [12].

1.1.5. Chẩn đốn
Các bước chẩn đốn HCVC được trình bày ở Hình 1.1 [34].
1. Nhập viện

Đau ngực

2. Chẩn đốn
sơ bộ

Hội chứng vành cấp

3. Điện tâm
đồ

ST chênh lên
dai dẳng

4. Sinh hóa

5. Chẩn đốn
xác định

NMCT có ST
chênh lên

Bất thường
ST/T


Điện tâm đồ
bình thường

Troponin
tăng

Troponin
bình thường

NMCT khơng
có ST chênh
lên

ĐTNKƠĐ

Hình 1.1. Sơ đồ chẩn đốn hội chứng vành cấp

.


1.1.6. Biến chứng
Các biến chứng của HCVC gồm hạ huyết áp, hội chứng cung lượng tim thấp, phù
phổi cấp, sốc tim, NMCT thất phải, các rối loạn nhịp (các rối loạn nhịp thất, các rối
loạn nhịp trên thất/rung nhĩ, các rối loạn nhịp chậm), viêm màng ngoài tim, tái thiếu
máu/NMCT, đột quỵ thiếu máu não, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động
mạch phổi [6].

1.2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN HCVC
1.2.1. Lợi ích của việc phân tầng nguy cơ
Bệnh nhân HCVC là những đối tượng có sinh bệnh học đa dạng và có nguy cơ trải

qua nhiều biến cố tim mạch nghiêm trọng. Thời điểm xuất viện là thời điểm cốt yếu
để đánh giá và xác định lại tiên lượng bệnh. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
cũng thường hỏi thăm ý kiến của các chuyên gia y tế về tình hình bệnh tật tại thời
điểm này. Người ta nhận thấy rằng có nhiều yếu tố liên quan đến biến cố tử vong
cũng như tái nhồi máu ở bệnh nhân HCVC. Sự ước tính nguy cơ thơng thường, chỉ
dựa vào thăm khám lâm sàng, kết quả điện tim đồ hay ngay cả chỉ dấu sinh học có
tính đặc hiệu cao như troponin cũng khơng thể dự đốn chính xác rủi ro của mỗi
bệnh nhân. Do đó, các yếu tố này được đánh giá, tổng hợp lại theo nhiều cách khác
nhau tạo thành các công cụ tiên lượng nguy cơ/biến cố tim mạch khác nhau. Các
công cụ này đều cho thấy sự phân tầng nguy cơ chính xác hơn. Đặc biệt, hiện nay
vẫn chưa có sự thống nhất đâu là công cụ tốt nhất để tiên lượng biến cố tử vong
trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC. Vì vậy, việc xây dựng một cơng cụ
tiên lượng đáng tin cậy nhằm xác định bệnh nhân HCVC có nguy cơ tử vong cao là
một vấn đề cần thiết. Điều đó giúp các chuyên gia y tế đưa ra quyết định trị liệu phù
hợp nhằm cải thiện tình hình sức khỏe cho bệnh nhân. Cụ thể, những bệnh nhân có
nguy cơ cao sẽ nhận sự chăm sóc và theo dõi thường xun hơn [37], [67]. Chính vì
những lý do trên, các nhà khoa học đã tiến hành xây dựng các thang điểm nguy cơ
như TIMI, GRACE hay EPICOR… Các thang điểm nguy cơ này cần phải thỏa mãn
2 tiêu chí bao gồm khả năng hiệu chỉnh (calibration) và khả năng phân biệt
(discrimination).

.


Khả năng hiệu chỉnh (calibration) phản ánh tính phù hợp của mơ hình với dân số
nghiên cứu, thể hiện tính chuẩn xác của mơ hình. Khả năng hiệu chỉnh cho biết mức
độ trùng khớp giữa tiên lượng dự báo với tình hình thực tế. Điều này được đánh giá
dựa vào phép kiểm Hosmer – Lemeshow. Nếu p ≥ 0,05, có nghĩa là khơng có sự
khác biệt giữa giá trị dự đoán và kết quả thực tế, ngược lại nếu p < 0,05.
Khả năng phân biệt (discrimination) là khả năng tách những người có khả năng bị

biến cố khỏi những người không gặp phải, thể hiện khả năng phân tầng nguy cơ của
thang điểm, được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve AUC). Mơ hình có khả năng phân biệt tốt nếu AUC ≥ 0,70 và ngược lại nếu AUC <
0,70 [5], [15].

1.2.2. Các thang điểm phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC
1.2.2.1. Thang điểm TIMI
Với mục tiêu xây dựng và phát triển thang điểm nguy cơ đơn giản, có thể áp dụng
diện rộng trên lâm sàng, không cần phải sử dụng sự hỗ trợ từ máy tính và đặc biệt
có thể tin cậy để nhận ra nguy cơ ở bệnh nhân HCVC nhằm quản lý và điều trị kịp
thời, Elliott M. Antman và cộng sự tiến hành xây dựng thang điểm TIMI tiên lượng
biến cố tim mạch cho bệnh nhân HCVC [35]. Tuy nhiên, có lẽ giữa hai nhóm đối
tượng bệnh nhân ĐTNKƠĐ/NMCT khơng ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên
có nhiều đặc điểm khác nhau về phương pháp điều trị, yếu tố nguy cơ và biến cố
tim mạch ngắn hạn cũng như dài hạn, tác giả đã xây dựng thang điểm TIMI riêng
rẽ, cụ thể cho từng nhóm đối tượng bệnh nhân, bao gồm nhóm bệnh nhân
ĐTNKƠĐ/NMCT khơng ST chênh lên và nhóm bệnh nhân NMCT có ST chênh
lên.

1.2.2.2. Thang điểm GRACE
Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị (National Institute For Health and Care
Excellence – NICE), hệ thống các hướng dẫn điều trị liên trường ở Scotland
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN), Hiệp hội Tim Mạch Châu
Âu (European Society of Cardiology – ESC) và các hướng dẫn điều trị ở Nam Mỹ
khuyến cáo sử dụng thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ trên những bệnh

.


0


nhân NMCT có ST chênh lên hoặc khơng ST chênh lên. Tuy nhiên, việc phân tầng
này không được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng mặc dù đã có những chứng cứ và
các hướng dẫn điều trị [37].
Thang điểm GRACE có 2 phiên bản là GRACE 1.0 và GRACE 2.0. Phiên bản
GRACE 1.0 được công bố vào những năm 2000, có giá trị trong việc dự đốn biến
cố tim mạch trong q trình nằm viện và trong vịng 6 tháng sau khi nhập viện ở đối
tượng bệnh nhân HCVC [15]. Khalill R và cộng sự cho rằng thang điểm GRACE
1.0 có khả năng tiên lượng tốt hơn so với các thang điểm nguy cơ khác và dễ sử
dụng hơn [51]. Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng thang điểm GRACE 1.0 bị hạn chế
và dường như khơng cịn phù hợp trong thực hành lâm sàng hiện tại vì liệu pháp
điều trị dựa trên chứng cứ đã có nhiều thay đổi [15]. Chính vì vậy, Fox KAA và
cộng sự đã nghiên cứu và xây dựng thang điểm GRACE phiên bản 2.0 dựa vào dữ
liệu của mẫu nghiên cứu gồm 32.037 bệnh nhân từ 01/2002 đến 12/2007 ở 14 quốc
gia thuộc Châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ và Úc. Thang điểm GRACE 2.0 có tính
chuẩn xác cao hơn phiên bản GRACE 1.0 trong việc tiên lượng biến cố tim mạch
ngắn hạn cũng như dài hạn, đồng thời nâng cao tính tiện ích của thang điểm khi
được tính tốn bởi bảng tính trên thiết bị điện tử [37]. Ngoài ra, so với thang điểm
GRACE 1.0, thang điểm GRACE 2.0 cho giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong một
cách trực tiếp. Nói cách khác, thang điểm GRACE 2.0 cho thấy nguy cơ tử vong
khơng có mối quan hệ tuyến tính với điểm số. Vì vậy, kết quả của GRACE 2.0 là tỷ
lệ phần trăm nguy cơ tử vong thay vì là điểm số (từ điểm số mới quy ra phần trăm
nguy cơ tử vong theo GRACE 1.0). Do đó, thang điểm GRACE 2.0 được gọi là
“GRACE 2.0 risk predictor” thay vì “GRACE 2.0 risk score”.
Thang điểm GRACE 2.0 gồm 8 biến như tuổi, nhịp tim lúc nhập viện, huyết áp tâm
thu lúc nhập viện, creatinin lúc nhập viện, ST chênh lên, phân độ Killip, ngưng tim
lúc nhập viện, men tim tăng. Nếu thông tin của biến phân độ Killip và creatinin lúc
nhập viện bị thiếu, có thể được thay thế bởi các biến tương ứng gồm sử dụng thuốc
lợi tiểu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện và tiền sử suy giảm chức năng thận.
Điều này làm tăng tính thuận tiện cho việc ứng dụng trên lâm sàng của thang điểm


.


1

GRACE trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu thông tin của biến phân độ Killip và
creatinin lúc nhập viện.
Bệnh nhân được phân loại thành 3 nhóm nguy cơ (cao, trung bình, thấp). Nhóm
bệnh nhân nguy cơ thấp, trung bình, cao có tỷ lệ tử vong một năm sau khi nhập viện
tương ứng là 4%, 4 – 12%, > 12% [15].

1.2.2.3. Thang điểm EPICOR
Đối với những bệnh nhân trải qua HCVC, thời điểm xuất viện là thời điểm cốt yếu
để đánh giá và ghi nhận tiên lượng bệnh, từ đó đưa ra hướng điều trị thích hợp trong
tương lai. Chính vì vậy, Pocock S và cộng sự đã tiến hành xây dựng mơ hình tiên
lượng nguy cơ ở bệnh nhân HCVC trong 1 năm sau xuất viện. Mơ hình được xây
dựng dựa trên nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, gồm 10.568 bệnh nhân HCVC khơng bị
tử vong sau q trình điều trị tại bệnh viện, trong đó có 4.943 bệnh nhân NMCT có
ST chênh lên và 5.625 bệnh nhân NMCT khơng ST chênh lên từ 555 bệnh viện ở 20
quốc gia tại Châu Âu và Châu Mỹ La – tinh vào giữa tháng 09/2010 đến tháng
03/2011.
Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên và NMCT khơng ST chênh lên thường có cách
quản lý và điều trị cũng như mơ hình tiên lượng khác nhau trong suốt quá trình nằm
viện, tuy nhiên, tại thời điểm xuất viện, cả 2 nhóm đều có những yếu tố nguy cơ
then chốt tương tự nhau nên Pocock S và cộng sự cho rằng không cần thiết phải xây
dựng 2 mơ hình tiên lượng riêng biệt.
Mơ hình EPICOR bao gồm tất cả các dữ liệu liên quan gồm nhân khẩu học, tiền sử
bệnh, tình hình bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, trong suốt quá trình nằm viện và
tại thời điểm xuất viện. Hơn 50 biến được đưa vào mơ hình đánh giá nguy cơ tử
vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC. Kết quả, Pocock S và cộng sự

nhận thấy rằng trong tống số 50 biến đó, có 12 biến độc lập có giá trị tiên lượng cao
và chính thức được đưa vào mơ hình, bao gồm tuổi, phân suất tống máu lúc nhập
viện, điểm chất lượng sống EQ – 5D (European Quality of Life – 5 Dimensions) lúc
xuất viện, nồng độ creatinin lúc nhập viện, biến chứng tim mạch trong quá trình
nằm viện (nhồi máu cơ tim/thiếu máu cục bộ tái phát, sốc tim, suy tim, rối loạn nhịp

.


2

tim), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)/tiền sử COPD, glucose huyết lúc nhập
viện, giới tính, can thiệp mạch vành CABG/PCI (Coronary Artery Bypass Grafting/
Percutaneous Coronary Intervention – phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành/can thiệp
mạch vành qua da) trong quá trình nằm viện, tiền sử bệnh động mạch vành ngoại vi,
hemoglobin lúc nhập viện và sử dụng thuốc lợi tiểu lúc xuất viện.
Để thuận tiện, Pocock S và cộng sự đã xây dựng trang web để tính tốn nguy cơ của
từng bệnh nhân Sự phân bố rủi ro của thang điểm
EPICOR được phân thành 6 nhóm có nguy cơ tử vong sau 1 năm từ thấp đến rất
cao. Nhóm 1 đến 4 có nguy cơ thấp, trong khi đó nhóm 5 và nhóm 6 có nguy cơ
cao. Ước tính nguy cơ tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC với
giá trị 0,5% và 18,2% tương ứng với mức tử vong thấp nhất thuộc nhóm 1 và cao
nhất thuộc nhóm 6 của thang điểm EPICOR.
Với 12 biến như trên, thang điểm EPICOR có khả năng phân biệt khá tốt. Nhằm
khẳng định và xác nhận mô hình EPICOR có giá trị cao trong việc tiên lượng nguy
cơ tử vong sau 1 năm ở bệnh nhân HCVC, Yong Huo và cộng sự năm 2015 đã công
bố một nghiên cứu liên quan đến EPICOR (EPICOR – ASIA) được thực hiện ở 8
nước thuộc khu vực Châu Á như Trung Quốc, Hong Kong, Ấn Độ, Malaysia,
Singapore, Hàn Quốc, Thái Lan, đặc biệt trong đó có Việt Nam với sự tham gia của
12.922 bệnh nhân HCVC không bị tử vong sau quá trình điều trị tại 219 bệnh viện

từ tháng 06/2011 đến tháng 05/2012. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều
được theo dõi biến cố tim mạch (biến cố tử vong) không chỉ trong thời gian 1 năm
mà được ghi nhận 2 năm sau xuất viện.
Hiện tại, GRACE là thang điểm được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng hơn so với các
thang điểm nguy cơ khác, đồng thời được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị.
Pocock S và cộng sự cho rằng thật khó để so sánh khả năng tiên lượng giữa 2 thang
điểm nguy cơ GRACE và EPICOR bởi 2 thang điểm được thực hiện trên 2 mẫu
nghiên cứu khác nhau và tại các thời điểm khác nhau. Ơng cho rằng sẽ rất hữu ích
nếu cả 2 mơ hình được so sánh trực tiếp trên cùng một mẫu nghiên cứu [67].

.