BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN TRẦN THU HẬU

ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

NGUYỄN TRẦN THU HẬU

ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2.

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS CAM NGỌC PHƢỢNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

NGUYỄN TRẦN THU HẬU

.


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4

1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh ......................................................... 4
1.2. Định nghĩa thiếu máu............................................................................... 5
1.3. Đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng ........................................... 5
1.4. Nguyên nhân thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng ..................................... 7
1.5. Biểu hiện lâm sàng thiếu máu ở trẻ sơ sinh ........................................... 10
1.6. Cận lâm sàng thiếu máu ......................................................................... 12
1.7. Chẩn đoán thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng ....................................... 15
1.8. Điều trị thiếu máu .................................................................................. 16
1.9. Chọn lựa truyền máu ............................................................................. 19
1.10. Tai biến truyền máu ............................................................................... 23
1.11. Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế về thiếu máu và truyền máu
ở trẻ sơ sinh ..................................................................................................... 28
CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 31
2.1. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 31
2.2. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 31
2.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 31

.


2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu ................................................................ 32
2.5. Phương kiểm soát sai lệch ..................................................................... 34
2.6. Các biến số nghiên cứu .......................................................................... 34
2.7. Phương pháp phân tích số liệu............................................................... 45
2.8. Vấn đề y đức .......................................................................................... 45
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 47
3.1. Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán thiếu
máu ở trẻ sinh non ........................................................................................... 47
3.2. Nguyên nhân thiếu máu ......................................................................... 52
3.3. Điều trị thiếu máu .................................................................................. 54

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 61
4.1. Về đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán thiếu
máu ................................................................................................................ 61
4.2. Về nguyên nhân thiếu máu .................................................................... 69
4.3. Về đặc điểm điều trị thiếu máu .............................................................. 71
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 79
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt

Nghĩa

CNLS

Cân nặng lúc sinh

CNHT

Cân nặng hiện tại

ĐTĐ

Đái tháo đường


HC

Hồng cầu

HCL

Hồng cầu lắng

NKQ

Nội khí quản

NTH

Nhiễm trùng huyết

PMNB

Phết máu ngoại biên

TB

Trung bình

THA

Tăng huyết áp

.



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Nghĩa

Chữ viết tắt Chữ gốc
AGA

aPTT

ARC

CPAP

DIC
EPO
FDA

Appropriate for Gestational
Age
activated

Partial Thời gian hoạt hóa từng phần

Thromboplastin Time
Absolute

Thromboplastatin

Reticulocyte


Count
Continuous Positive Airway
Pressure
Disseminated Intravascular
Coagulation
Erythropoietin
Food

Cân nặng phù hợp tuổi thai

Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối
Thở áp lực ―dương‖ liên tục
Đông máu nội mạch lan tỏa
Erythropoietin

and

Drug

Administration

Cục quản lí thực phẩm và thuốc

FiO2

Fraction of insptired oxygen Nồng độ Oxy trong khí hít vào

Hb


Hemoglobin

Huyết sắc tố

Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

HFO

High Frequency Oscillation

Thở rung tần số cao

LGA

Large for Gestational Age

Lớn cân so với tuổi thai

MAP

Mean Airway Pressure

Áp lực đường thở trung bình

MCH
MCV


Mean

Corpuscular Lượng Hb trung bình trong một

Hemoglobin

hồng cầu

Mean Corpuscular Volume

Thể tích trung bình hồng cầu

.


Nghĩa

Chữ viết tắt Chữ gốc
PEEP

Positive

End

Expiratory

Pressure

Áp lực cuối kì thở ra


PT

Prothrombin Time

ROP

Retinopathy Of Prematurity Bệnh lí võng mạc ở trẻ sinh non

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SGA

Small for Gestational Age

Nhỏ cân so với hơn tuổi thai

SpO2

Peripheral
Saturation

.

Thời gian Prothrombin


Oxygen

Độ bão hòa Oxy ngoại biên


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 Giá trị Hb thấp nhất .......................................................................... 7
Bảng 1. 2 Giá trị HC theo tuổi ........................................................................ 16
Bảng 1. 3 Truyền nhóm máu tồn phần và HCL phù hợp ABO nhóm máu
người nhận ....................................................................................................... 20
Bảng 1. 4 Chọn lựa máu tồn phần, HCL theo nhóm máu Rh (D)................. 20
Bảng 1. 5 Chọn nhóm ABO của nhóm máu khi nhóm máu mẹ và con khơng
phù hợp ABO .................................................................................................. 20
Bảng 1. 6 Chọn lựa nhóm máu truyền khi máu mẹ và con phù hợp ABO ..... 21
Bảng 2. 1 Giá trị Hb và Hct chẩn đoán thiếu máu .......................................... 31
Bảng 2. 2 Các biến số chính ............................................................................ 34
Bảng 3. 1 Các đặc điểm dịch tễ, tiền sử ......................................................... 47
Bảng 3. 2 Các đặc điểm lâm sàng .................................................................. 48
Bảng 3. 3 Các đặc điểm về bệnh nền .............................................................. 49
Bảng 3. 4 Các đặc điểm cận lâm sàng............................................................. 50
Bảng 3. 5 Đặc điểm chẩn đoán........................................................................ 52
Bảng 3. 6 Các nguyên nhân thường gặp ......................................................... 52
Bảng 3. 7 Nguyên nhân thường gặp theo ngày truyền HCL lần đầu .............. 53
Bảng 3. 8 Các phương pháp điều trị................................................................ 54
Bảng 3. 9 Đặc điểm các trường hợp truyền HCL ........................................... 54
Bảng 3. 10 Đặc điểm về các trẻ truyền HCL không đúng chỉ định ................ 56
Bảng 3. 11 Đáp ứng truyền HCL .................................................................... 57
Bảng 3. 12 Các tai biến truyền HCL ............................................................... 57
Bảng 3. 13 Đặc điểm các trường hợp có tai biến truyền HCL........................ 58
Bảng 3. 14 Các đặc điểm bổ sung sắt ............................................................. 58


.


Bảng 3. 15 Đặc điểm những trẻ khỏe xuất viện không truyền HCL và không
bổ sung sắt ....................................................................................................... 59
Bảng 3. 16 Đặc điểm về kết cục điều trị ......................................................... 60
Bảng 4. 1 So sánh nguyên nhân thường gặp với các tác giả........................... 71
Bảng 4. 2 So sánh đáp ứng truyền HCL với các tác giả ................................. 75

.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2. 1 Tiến trình thực hiện nghiên cứu................................................... 466

.


DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin trẻ sơ sinh thiếu máu
Phụ lục 2: Phiếu chấp nhận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3: Thang điểm New Ballard Score
Phụ lục 4: Biểu đồ Fenton
Phụ lục 5: Các chỉ số hồng cầu theo tuổi
Phụ lục 6: Hướng dẫn truyền máu
Phụ lục 7: Hướng dẫn truyền máu quốc tế ở trẻ sơ sinh
Phụ lục 8: Hướng dẫn truyền máu tại đại học New Mexico
Phụ lục 9: Chỉ định truyền máu ở trẻ sơ sinh bệnh lí
Phụ lục 10: Chỉ định truyền HCL ở trẻ sơ sinh đang được áp dụng tại khoa Sơ

Sinh và Hồi Sức Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng 2
Phụ lục 11: Phân độ nặng của viêm ruột hoại tử theo Bell cải biên
Phụ lục 12: Bảng điểm chẩn đoán DIC theo Hiệp Hội Huyết Khối Và Đông
Máu Thế Giới
Phụ lục 13: Giá trị đông máu theo ngày tuổi

.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2016, có hơn 140 triệu trẻ sơ sinh được sinh ra trên tồn thế giới
trong đó có hơn 15 triệu trẻ sinh non chiếm hơn 10%. Theo Tổ Chức Y Tế
Thế Giới, có gần 1 triệu trẻ em tử vong vì biến chứng sinh non vào năm 2015
[65], [78]. Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi đã giảm từ 53/1.000 trẻ
sinh sống năm 1990 xuống 16/1.000 trẻ sinh sống năm 2011, trong cùng thời
gian, tử vong trẻ sơ sinh giảm từ 44 xuống 14/1.000 trẻ sinh sống [15]. Ở trẻ
sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh non có nhiều yếu tố dẫn đến thiếu máu nhưng
nguyên nhân thiếu máu thường không được biết rõ.
Năm 2007, tỷ lệ truyền máu ở trẻ sơ sinh của khoa Sơ sinh của bệnh viện
Từ Dũ là 1,6% (195/11.700 trẻ), trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị
Hoài Hương và cộng sự từ tháng 11/2006 – 5/2007, tỷ lệ truyền máu ở trẻ đủ
tháng và non tháng là 28,8% và 69,5% [6]. Năm 2015, theo nghiên cứu của
tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung có 38,1% ở trẻ từ 26 – 34 tuần và 93,1% ở trẻ
từ 26 – 28 tuần nhận ít nhất một lần truyền HCL [16]. Tuy nhiên, vẫn chưa có
báo cáo cụ thể về tỷ lệ thiếu máu và truyền máu ở trẻ sơ sinh.
Theo y văn thế giới, truyền HCL vẫn là lựa chọn ưu tiên trong điều trị
thiếu máu ở trẻ sơ sinh nhằm giúp hồi phục và duy trì khả năng chuyên chở
oxy cho mô và là biện pháp cứu sống trẻ trong trường hợp mất máu cấp. Tuy
nhiên, truyền HCL đặt trẻ trước nguy cơ các tai biến của truyền máu như tán
huyết, sốt không liên quan tán huyết, nhiễm trùng, bệnh ghép chống chủ ở trẻ

suy giảm miễn dịch, quá tải thể tích tuần hồn hay ứ sắt trong trường hợp
truyền máu nhiều trong thiếu máu mạn. Các tai biến trên có thể làm tăng nguy
cơ tử vong ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, truyền HCL ở trẻ sơ sinh gây tốn kém và
làm cha mẹ và người chăm sóc trẻ thêm lo lắng. Vì vậy, việc phịng ngừa

.


thiếu máu và giảm thiểu nguy cơ truyền máu ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sinh
non là rất quan trong trong cơng tác chăm sóc trẻ sơ sinh.
Trước tình hình trên và tìm hiểu y văn trong nước, chúng tôi nhận thấy
các nghiên cứu về thiếu máu ở trẻ sơ sinh chưa phổ biến nhưng tỷ lệ truyền
máu ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ cao từ đó thúc
đẩy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: ―Đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh non
tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 2‖.
Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: Đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh
non tháng như thế nào? Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở trẻ sơ sinh non
tháng là gì? Đặc điểm điều trị thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng là như thế
nào ?

.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều
trị thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 6 tháng
từ 11/2017 – 04/2018.
MỤC TIÊU CỤ THỂ:
Trên những trẻ sơ sinh non tháng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được

chẩn đoán thiếu máu từ tháng 11/2017 – 04/2018:
1.

Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tễ, tiền sử, lâm sàng cận lâm sàng và

chẩn đoán.
2.

Xác định tỷ lệ các nguyên nhân thường gặp.

3.

Xác định tỷ lệ các đặc điểm về điều trị, đặc biệt là truyền hồng cầu lắng.

.


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH
Sơ sinh là trẻ dưới 28 ngày hay 4 tuần tuổi (theo Tổ Chức Y Tế Thế
Giới). Có các phân loại ở trẻ sơ sinh dựa trên CNLS và tuổi thai:
1.1.1.

Phân nhóm sơ sinh theo CNLS [45], [70], [76]

CNLS là cân nặng trẻ sơ sinh được ghi nhận ngày đầu tiên sau sinh:
-

Đủ cân: CNLS 2.500 – 3.999 gram.


-

Nhẹ cân: CNLS 1.500 – 2.499 gram.

-

Rất nhẹ cân: CNLS 1.000 – 1.499 gram.

-

Cực nhẹ cân: CNLS < 1.000 gram.

1.1.2.

Phân nhóm sơ sinh theo tuổi thai [45], [47], [70]

Sơ sinh non tháng: là các trẻ sinh sống trước 37 tuần hay 259 ngày kể từ
ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng.
-

Non tháng muộn: tuổi thai trong khoảng 340/7 tuần – 366/7 tuần.

-

Non tháng vừa: tuổi thai trong khoảng 320/7 tuần – 336/7 tuần.

-

Rất non tháng: tuổi thai trong khoảng 280/7 tuần – 316/7 tuần.


-

Cực non tháng: tuổi thai nhỏ hơn 28 tuần.
Tuần tuổi thai được làm trịn, ví dụ trẻ sinh ra lúc 26 tuần 4 ngày sẽ được

làm tròn là 26 tuần hoặc cụ thể hơn 264/7 tuần.
1.1.3.

Định nghĩa cân nặng phù hợp tuổi thai, nhẹ cân so với tuổi thai,

lớn cân so với tuổi thai [45], [47]
-

LGA: cân nặng lớn hơn 90th bách phân vị tuổi thai theo biểu đồ Fenton.

-

AGA: cân nặng từ 10th – 90th bách phân vị tuổi thai theo biểu đồ Fenton.

-

SGA: cân nặng từ 3th – 10th bách phân vị tuổi thai theo biểu đồ Fenton.

.


1.1.4.

Tiêu chuẩn xác định tuổi thai


Các tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán tuổi thai trong thực hành lâm sàng.


Tiêu chuẩn Sản khoa

-

Xác định tuổi thai qua siêu âm từ tuần thứ 12 là phương pháp chính xác

nhất. Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng thực hiện được [45].
-

Tuổi thai được tính theo kinh chót (ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng).

Ngày sinh – kinh chót = Tổng số ngày. Số tuần = Tổng số ngày / 7.


Tiêu chuẩn Nhi khoa
Trong thực hành lâm sàng Nhi khoa, có nhiều tiêu chuẩn được sử dụng

để đánh giá tuổi thai như tiêu chuẩn Ballard, Dubowitz, Valerie – Farr. Đánh
giá tuổi thai theo thang điểm New Ballard qua các dấu hiệu về trưởng thành
thực thể và thần kinh cơ. Trong một số nghiên cứu trước đây, đánh giá theo
thang điểm New Ballard cho kết quả tuổi thai tăng nhẹ hơn so với phương
pháp tính theo kinh chót hay siêu âm (tăng tương ứng 0,15 và 0,32 tuần ) ở
nhóm sơ sinh < 26 tuần tuổi thai. Kết quả tương tự nhau khi khám và đánh giá
tuổi thai trong vòng 96 giờ đầu ở nhóm sơ sinh > 26 tuần tuổi thai [45].
1.2. ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU
Thiếu máu là tình trạng giảm khối lượng HC hoặc Hb trong máu dưới
giới hạn bình thường của người cùng lứa tuổi. Trong thực hành, thiếu máu

được định nghĩa khi Hct hoặc Hb nhỏ hơn – 2SD so với tuổi. Giá trị của Hb
và Hct thay đổi theo tuổi thai, tuổi sau sinh [8], [25], [31], [39].
1.3. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
Cùng với sự trưởng thành của thai nhi, hệ thống tạo máu cũng được hình
thành và phát triển rất nhanh trong suốt thai kì. Sau sinh sự tạo máu diễn ra rất
mạnh để đáp ứng nhu cầu phát triển của cơ thể. Thiếu máu sinh lý ở trẻ đủ

.


tháng khỏe mạnh là lành tính, khơng triệu chứng và không cần thiết phải điều
trị [25].
Thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng là sự phóng đại của tình trạng thiếu
máu sinh lý, nhưng khơng cịn là hiện tượng sinh lý và lành tính, do nhiều yếu
tố nội sinh và ngoại sinh góp phần gây nên. Nguy cơ thiếu máu ở trẻ sinh non
tỷ lệ nghịch với sự trưởng thành của thai và cân nặng của trẻ [19], [28], [32],
[55], [72].
-

Do CNLS thấp và vận chuyển sắt từ mẹ sang thai chủ yếu xảy ra ở 3

tháng cuối thai kì nên khối lượng HC và dự trữ sắt giảm ở trẻ sinh non. Tuy
nhiên, Hb sau sinh tương tự ở trẻ sinh non và trẻ đủ tháng.
-

Hb thấp nhất đạt được sớm hơn ở trẻ sinh non (4 – 8 tuần) so với trẻ sơ

sinh đủ tháng (8 – 12 tuần) có thể do:



Khối lượng HC thấp hơn ở trẻ sinh non.



Tốc độ tăng trưởng ở trẻ sinh non nhanh hơn ở trẻ sơ sinh đủ tháng.



Nhiều trẻ sinh non bị giảm khối lượng HC và dự trữ sắt do việc lấy máu

xét nghiệm trong quá trình điều trị.


Thiếu vitamin E là phổ biến trừ khi được cung cấp vitamin E ngoại sinh.

Ngoài ra, thiếu folate và vitamin B12 cũng làm nặng thêm tình trạng thiếu
máu ở trẻ sơ sinh cực non tháng.
-

Hb thấp nhất ở trẻ sinh non thấp hơn ở trẻ đủ tháng bởi vì EPO được sản

xuất khi Hb 10 – 11 g/dL ở trẻ đủ tháng và 7 – 9 g/dL ở trẻ sinh non. Điều
này được giải thích bởi ở trẻ sinh non sản xuất EPO vẫn diễn ra ở gan nhiều
hơn ở thận, nhưng gan lại ít nhạy cảm với sự thiếu máu và thiếu oxy mơ. Do
đó, sản xuất EPO khơng được kích hoạt cho đến khi Hb giảm thấp.
-

Dự trữ sắt trước 10 – 14 tuần không làm tăng Hb thấp nhất hay giảm thời

gian đạt mức thấp nhất của Hb nhưng nó được dự trữ để sử dụng sau.


.


-

Khi Hb thấp nhất, sản xuất HC được kích thích và sắt dự trữ nhanh

chóng được sử dụng hết bởi vì sắt dự trữ ở trẻ sinh non ít hơn trẻ đủ tháng.
Bảng 1. 1 Giá trị Hb thấp nhất
Tuổi thai lúc sinh
Sơ sinh đủ tháng
Sơ sinh non tháng
(1.200 – 2.500 gram)
Sơ sinh non tháng
(< 1.200 gram)

Hb thấp nhất

Thời gian đạt mức thấp nhất

(g/dL)

(tuần)

9,5 – 11

6 – 12

8 – 10


5 – 10

6,5 – 9

4–8

Nguồn: Manual of neonatal care 8th edition, pp.614.
1.4. NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG
Thiếu máu ở trẻ sinh non là kết quả của một hoặc kết hợp của 3 quá
trình: mất máu, tán huyết và giảm sản xuất [7], [24], [44].
1.4.1.

Giảm sản xuất Sản xuất HC không đủ cho sự tăng trưởng của trẻ.

Nguyên nhân đầu tiên phải kể đến là ―thiếu máu sinh non‖ hay sự phóng
đại của thiếu máu sinh lý ở trẻ sơ sinh non tháng, do nhiều yếu tố góp phần
gây nên. Thiếu EPO, thiếu sắt – là thiếu những yếu tố cần thiết trong việc sản
xuất HC, từ đó làm giảm sản xuất HC gây nên tình trạng ―thiếu máu sinh
non‖.
-

Giảm EPO – EPO giúp điều hòa sản xuất HC, được sản xuất ở gan và

thận để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy. EPO khơng qua được nhau thai và
sản xuất EPO tăng theo tuổi. Ở trẻ sinh non, EPO tăng với tình trạng thiếu
oxy nhưng thấp hơn trẻ lớn và người lớn cùng mức độ thiếu máu (do ở trẻ
sinh non EPO được sản xuất chủ yếu ở gan thay cho thận như trẻ lớn và người
lớn, mà gan lại ít nhạy cảm với giảm oxy hơn thận).


.


-

Thiếu sắt do mẹ thiếu sắt, giảm dự trữ do sinh non, mất sắt do truyền

máu thai – mẹ, truyền máu song thai hoặc mất máu trong thời kì chu sinh,
khơng cung cấp đủ sắt trong thời kì sơ sinh và nhu cầu sắt nhiều cần cho sự
phát triển nhanh chóng của trẻ trong giai đoạn sơ sinh. Ngồi ra cịn do thiếu
vitamin B12 và folate.
Bên cạnh đó, giảm sản xuất HC còn do suy tủy xương gồm suy tủy dịng
HC hoặc suy tủy xương (có thể là ngun nhân bẩm sinh hoặc mắc phải).
1.4.2.

Tán huyết hay tăng phá hủy HC

Đời sống HC ở trẻ lớn và người lớn là 100 – 120 ngày nhưng ở trẻ sơ
sinh non tháng chỉ 50 – 80 ngày. Hội chứng tán huyết là giảm tuổi thọ HC do
bị phá hủy sớm hơn bình thường. Thiếu máu do tán huyết trong thời kì sơ sinh
có thể do các nguyên nhân.
-

Tán huyết miễn dịch: là sự phá hủy HC thai nhi hoặc trẻ sơ sinh do

kháng thể IgG của mẹ, những kháng thể này được sản xuất khi HC thai nhi đi
vào tuần hoàn mẹ, thường liên quan đến bất đồng nhóm máu chính Rh và
ABO nhưng bất đồng nhóm máu phụ vẫn có thể xảy ra.
-


Tán huyết khơng do miễn dịch: có thể là bệnh di truyền hay mắc phải,

trong đó các nguyên nhân thường gặp là bất thường về màng HC (HC hình
cầu, thiếu men G6PD…), bất thường Hb (thalassemia, HbE, HbS…). Ngoài
ra, có thể gặp các nguyên nhân như NTH, tổn thương cơ học (van tim nhân
tạo), cường lách, thiếu vitamin E, độc chất và bệnh chuyển hóa.
1.4.3.

Mất máu

Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau sinh [7], [24], [31].
-

Trước sinh (trong bào thai): truyền máu thai nhi – mẹ, truyền máu song

thai, các chấn thương của nhau, dây rốn… [31], [52], [55], [69].

.


-

Trong lúc sinh: gồm các bất thường về nhau thai (nhau tiền đạo, nhau

bong non, mạch máu tiền đạo, rạch mổ trong mổ lấy thai…) hoặc dây rốn
(sinh nhanh, dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ…) [28], [44], [69].
-

Sau sinh: có thể xảy ra sớm ngay sau sinh hoặc bất cứ thời điểm nào


trong giai đoạn sơ sinh. Có thể liên quan đến chấn thương sản khoa, tình trạng
kiệt sức trong giai đoạn chu sinh và bất thường về đông cầm máu.


Xuất huyết nội: có thể liên quan đến chấn thương sản khoa, thường

khơng có triệu chứng trong 24 – 48 giờ đầu, các biểu hiện của thiếu máu
sẽ xuất hiện sau đó [28], [44].


Rối loạn q trình đơng máu: có thể do bệnh di truyền nhưng

nguyên nhân mắc phải vẫn thường gặp hơn. Các nguyên nhân có thể gặp
gồm giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông
máu [11], [27], [29], [30], [46], [63].
-

Do điều trị: thiếu máu có thể xảy ra khi lấy máu xét nghiệm nhiều lần

mà không bù lại kịp. Trẻ có thể có triệu chứng khi mất > 20% máu/48 giờ. Tại
các đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh, ước tính mất máu do điều trị thay đổi
từ 11- 22 mL/kg/tuần (15 – 30% thể tích máu) đến 0,8 – 3,1 mL/kg trong vài
tuần tuổi đầu tiên. Ở trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 30 – 32 tuần, lượng máu lấy
bằng máu cần truyền và ở trẻ < 28 tuần, lượng máu cần truyền nhiều hơn máu
lấy xét nghiệm [16], [24], [28], [44], [54].
Trong một số trường hợp đặc biệt trẻ có thể do tất cả các yếu tố trên gây
thiếu máu, và trường hợp rất thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng là NTH.
NTH gây ức chế tủy xương (giảm sản xuất các dòng tế bào máu bao gồm cả
HC, bạch cầu và tiểu cầu), tán huyết không qua cơ chế miễn dịch (làm tăng
phá hủy các tế bào HC), gây tổn thương đa cơ quan trong đó có gan làm giảm

sản xuất các yếu tố đông máu. Như vậy, NTH vừa gây giảm sản xuất HC, vừa

.


0

tăng phá hủy HC, tăng nguy cơ xuất huyết do giảm tiểu cầu và các yếu tố
đông máu. Đồng thời, trẻ mắc NTH cần phải lấy máu xét nghiệm nhiều lần để
chẩn đốn và theo dõi bệnh lý do đó làm tăng mất máu ở trẻ. Như vây,
nguyên nhân gây thiếu máu ở sơ sinh non tháng có thể do một nguyên nhân
đơn độc hoặc do nhiều nguyên nhân phối hợp.
1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THIẾU MÁU Ở TRẺ SƠ SINH
1.5.1.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các nhóm chính của thiếu máu sơ sinh có thể được xác định thơng qua
các yếu tố: tuổi xuất hiện thiếu máu, các đặc điểm lâm sàng, tình trạng huyết
động của trẻ và có hoặc khơng có sự hiện diện của HC lưới [28], [44], [69].
1.5.1.1.

Thiếu máu do xuất huyết

Thường có triệu chứng khi xảy ra cấp tính và khó phát hiện hơn khi mạn
tính. Cả hai đều có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh đáng kể nếu không
nhận ra. Chúng thường không gây ra vàng da và gan lách lớn [44], [69].
-

Cấp tính: hiện diện ngay sau sinh hay sau xuất huyết nội 24 giờ. Trẻ


xanh xao không liên quan đến vàng da, khơng giảm khi cung cấp oxy. Trẻ có
nhịp tim nhanh, thở nhanh, giảm tưới máu ngoại biên (giảm 10% thể tích
máu) và sốc (mất 20 – 25% thể tích máu), toan chuyển hóa.Thiếu máu đẳng
sắc đẳng bào, HC lưới sẽ tăng sau 2 – 3 ngày [44].
-

Mạn tính: các triệu chứng thường không rõ ràng. Trẻ xanh xao không

giải thích được, khơng đáp ứng với thở oxy, trẻ có dấu hiệu suy hô hấp nhẹ
hoặc thở không đều. Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc, HC lưới tăng bù trừ. Gan
có thể lớn do tăng tạo HC. Phù thai nhi hay thai chết lưu có thể xuất hiện nếu
HC lưới khơng được bù trừ hoặc khơng duy trì được thể tích nội mạch [44].
-

Cần phân biệt thiếu máu cấp với ngạt nặng ở trẻ sơ sinh. Trẻ ngạt nặng

có xanh xao, xanh tím cải thiện với oxy, suy hơ hấp, chậm nhịp tim [44], [69].

.


1

1.5.1.2.

Thiếu máu do tán huyết

Vàng da thường thấy trước thiếu máu, do sự bù trừ của HC lưới luôn xảy
ra. Trẻ thường có biểu hiện xanh xao sau 48 giờ, tuy nhiên trong bất đồng Rh

hoặc đồng hợp tử α – Thalassemia biểu hiện thiếu máu nặng ngay sau sinh và
phù nhau thai xuất hiện trong một số trường hợp. Trẻ thiếu máu tán huyết có
Billirubine gián tiếp tăng > 10 – 12 mg/dL, thở nhanh, gan lách lớn [44].
1.5.1.3.

Giảm sinh tủy

Không phổ biến ở trẻ sơ sinh. Được đặc trưng bởi thiếu máu sau 48 giờ,
không vàng da và giảm HC lưới [44].
1.5.1.4.

Các dạng thiếu máu khác

Truyền máu song thai, trẻ thường có sự khác biệt về cân nặng > 20%, trẻ

-

bị truyền máu là trẻ nhỏ hơn.
-

Xuất huyết nội


Xuất huyết nội sọ có các dấu hiệu bao gồm thóp phồng, dấu hiệu

thần kinh (rối loạn ý thức, ngưng thở, co giật).


Xuất huyết nội tạng thường gặp nhất là gan, khối vùng bụng hay


căng phồng được nhìn thấy.

1.5.2.

Xuất huyết phổi một phần hay toàn bộ.
Thiếu máu ở trẻ sơ sinh non tháng

Các dấu hiệu thiếu máu ở trẻ sinh non rất đa dạng nhưng khơng đặc hiệu
để chẩn đốn. Các dấu hiệu bao gồm [24], [69].
-

Chậm tăng cân mặc dù cung cấp đủ năng lượng.

-

Tăng nhu cầu oxy

-

Triệu chứng tim mạch, hô hấp: tăng nhịp tim, thở nhanh, âm thổi thiếu

máu.
-

Giảm cử động, lừ đừ, ngủ lịm, bú kém.

.


2


-

Xanh xao.

-

Tăng cơn ngưng thở và chậm nhịp tim.

-

Toan chuyển hóa tăng acid lactic thứ phát liên quan đến giảm oxy mơ.

Nhiều trẻ sơ sinh non tháng khơng có triệu chứng dù Hb thấp hơn 7g/dL [53].
1.5.3.

Thời điểm xuất hiện thiếu máu [23], [44] [25]

Thiếu máu ngay sau sinh
-

Do xuất huyết: tiền sử xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối thai kì, chọc ối, đa

thai, mẹ sốt hay lạnh run trong hậu sản và mổ lấy thai không chọn lọc.
-

Do tán huyết liên quan đến chậm tăng trưởng trong tử cung, mẹ Rh âm.
Thiếu máu sau 24 giờ: thường liên quan đến chấn thương sản khoa, sinh

tại nhà, sinh nhanh, đau trong giai đoạn chu sinh, chỉ số Apgar thấp.

Thiếu máu kèm vàng da nghi tán huyết: mẹ có dùng thuốc 3 tháng cuối
thai kì, bệnh tự miễn; thai chậm tăng trưởng trong tử cung; gia đình có người
cắt lách, thiếu máu, vàng da hay sỏi mật, người Địa Trung Hải hay châu Á.
1.6. CẬN LÂM SÀNG THIẾU MÁU
1.6.1.

Cận lâm sàng chẩn đốn thiếu máu

1.6.1.1.

Cơng thức máu Cung cấp thơng tin về HC và các dòng máu khác,

tất cả các dòng máu cần được đánh giá về những bất thường [28], [44], [69].
Số lượng HC và Hct thay đổi trong giai đoạn sơ sinh là nhiều nhất, việc
chẩn đoán phải thực hiện với giá trị ―bình thường‖ theo tuổi. Hct máu mao
mạch (ngón tay hoặc gót chân) cao hơn máu tĩnh mạch từ 2,7 – 3,9%, làm ấm
chân (máu gót chân) có thể giảm sự khác biệt xuống từ 3,9% còn 1,9%.
-

HC nhỏ hoặc nhược sắc gợi ý truyền máu thai nhi – mẹ, truyền máu song

thai, α – Thalassemia.
-

HC đẳng sắc hoặc đẳng bào gợi ý mất máu cấp, bệnh hệ thống, bất

thường nội tại của HC hay thiếu máu suy tủy.

.



3

Số lượng bạch cầu tăng cao có thể do nhiễm trùng hay bạch cầu cấp.
Tăng số lượng tiểu cầu có thể là thiếu máu thiếu sắt, giảm tiểu cầu có thể
là một phần của đáp ứng cấp tính với nhiễm trùng hay tình trạng viêm cấp.
1.6.1.2.

HC lưới

HC lưới là tế bào HC trẻ nhất trong tuần hoàn và được báo cáo như một
tỷ lệ phần trăm của HC. Sau tuần đầu tiên, tỷ lệ HC lưới bình thường giống
như người lớn khoảng 1,5% [69].
Ở trẻ thiếu máu, tỷ lệ HC lưới phải được giải thích liên quan đến số
lượng HC giảm. Cách đơn giản nhất là tính trị số tuyệt đối của HC lưới
(ARC).
ARC =
Khơng có giá trị bình thường của HC lưới cho tình trạng thiếu máu, nói
chung ở trẻ thiếu máu ARC < 100x109 là trong giới hạn bình thường.
ARC phản ánh phản ứng của tủy xương đối với tình trạng thiếu máu
[28], [44], [69].
-

ARC cao: HC tăng với sự tán huyết hoặc xuất huyết.

-

ARC thấp hoặc bình thường: giảm sản xuất HC hay giảm phản ứng tủy.

-


Tuy nhiên, chúng khơng loại trừ lẫn nhau mà cịn có thể kết hợp với

nhau.
1.6.1.3.

PMNB

Quan trọng trong đánh giá thiếu máu, ngay cả khi chỉ số HC bình
thường, PMNB có thể giúp phát hiện nguyên nhân thiếu máu [44], [69].
Kích thước HC, mờ trung tâm, mảnh vỡ HC.
Các tính năng khác có những đặc điểm đặc trưng như bất thường hình
thái điển hình có thể khơng phát hiện khi khơng thực hiện PMNB.

.