.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******

LƢƠNG THỊ ÁNH NGUYỆT

ỨNG DỤNG DAO PLASMA
TRONG PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƢƠNG
2018 - 2019
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÂM HUYỀN TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả, số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa được ai cơng bố trong
bất cứ cơng trình nào khác.

Tác giả

Lƣơng Thị Ánh Nguyệt

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1. Lịch sử cắt amiđan ..................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu, sinh lý Amiđan ......................................................................... 7
1.2.1. Giải phẫu Amiđan ............................................................................. 7
1.2.2. Cung cấp máu, bạch huyết và thần kinh ......................................... 10
1.2.3. Chức năng sinh lý của Amiđan ....................................................... 12
1.3. Bệnh học amiđan ...................................................................................... 13

1.3.1. Viêm Amiđan cấp ........................................................................... 13
1.3.2. Viêm Amiđan mạn tính................................................................... 13
1.4. Chỉ định và chống chỉ định cắt Amiđan................................................... 16
1.4.1. Chỉ định cắt amiđan ........................................................................ 16
1.4.2. Chống chỉ định cắt amiđan ............................................................. 16
1.5. Biến chứng và theo dõi hậu phẫu trong cắt amiđan ................................. 16
1.6. Các phương pháp cắt amiđan ................................................................... 18
1.7.Các phương tiện cắt amiđan ...................................................................... 19
1.7.1. Cắt amiđan bằng phương tiện cơ .................................................... 19
1.7.2. Cắt amiđan bằng phương tiện bằng điện ........................................ 19

.


.

1.8. Tổng quát phẫu thuật điện ........................................................................ 19
1.8.1.Nguyên lý phẫu thuật điện ............................................................... 19
1.8.2.Các dạng phẫu thuật điện ................................................................. 20
1.8.3. Tác dụng của nhiệt lên mô sinh học ............................................... 21
1.9. Các kỹ thuật cắt amiđan ........................................................................... 21
1.9.1. Kỹ thuật cắt bóc tách bằng thịng lọng ........................................... 21
1.9.2. Kỹ thuật cắt bóc tách bằng sluder ................................................... 23
1.9.3. Kỹ thuật cắt bóc tách bằng dao điện đơn cực ................................. 24
1.9.4. Cắt amiđan bằng điện cao tần lưỡng cực ........................................ 26
1.9.5. Cắt amiđan bằng dòng điện tần số radio hai cực coblation. ........... 27
1.9.6. Cắt amiđan bằng laser ..................................................................... 28
1.9.7. Cắt amiđan bằng Microdebrider ..................................................... 29
1.9.8. Cắt amiđan bằng dao siêu âm ......................................................... 30
1.9.9. Cắt amiđan bằng khí Argon ............................................................ 31

1.9.10. Cắt amiđan bằng dao plasma ........................................................ 32
1.10. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ............................................ 35
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 40
2.1.1. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 40
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 40
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu: ...................................................................... 40
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 40
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 41
2.1.6. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 41
2.1.7. Dữ kiện nghiên cứu ......................................................................... 42
2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 43

.


.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 43
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: ................................................................. 43
2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 46
2.3.1. Giải thích ......................................................................................... 46
3.2.2. Khám bệnh nhân trước phẫu thuật .................................................. 46
2.3.3. Chọn lựa bệnh nhân ........................................................................ 46
2.3.4. Tiến hành phẫu thuật....................................................................... 47
2.3.5. Thu thập số liệu ............................................................................... 48
2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................... 51
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 53
3.1. Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu ......................................................... 53

3.1.1. Phân bố tuổi .................................................................................... 53
3.1.2. Phân bố giới tính theo nhóm nghiên cứu ........................................ 55
3.1.3. Phân bố nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu .................................. 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật nhóm nghiên cứu .......................... 58
3.2.1 Thời gian khởi bệnh theo nhóm nghiên cứu .................................... 58
3.2.2. Lý do cắt amiđan theo nhóm nghiên cứu........................................ 60
3.2.3. Kích thước amiđan trước phẫu thuật .............................................. 61
3.3. Đặc điểm lâm sàng trong phẫu thuật của nhóm nghiên cứu .................... 62
3.3.1. Thời gian phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu .................................. 62
3.3.2. Lượng máu mất trong lúc phẫu thuật .............................................. 63
3.4. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ....................... 64
3.4.1. Mức độ đau sau phẫu thuật ............................................................. 64
3.4.2 Tỉ lệ chảy máu hậu phẫu .................................................................. 65
3.4.3. Thời gian trung bình xảy ra chảy máu muộn .................................. 67
3.4.4. Thời gian ăn uống bình thường sau phẫu thuật .............................. 67
3.4.5. Ngày bệnh nhân trở lại làm việc/ học tập bình thường .................. 68

.


.

3.4.6. Thời gian hết hoàn toàn giả mạc 2 hố mổ ...................................... 69
3.4.7. Nuốt vướng trước và sau phẫu thuật ............................................... 70
3.5. Một số hình ảnh trong và sau phẫu thuật ................................................. 71
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 76
4.1. Kỹ thuật cắt amiđan bằng dao plasma ..................................................... 76
4.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân ........................................................................ 76
4.1.2. Kỹ thuật cắt ..................................................................................... 76
4.2. Đánh giá dữ liệu thống kê mẫu nghiên cứu ............................................. 78

4.2.1. Phân bố tuổi .................................................................................... 78
4.2.2. Phân bố giới tính ............................................................................. 79
4.2.3. Đặc điểm amiđan ............................................................................ 80
4.2.4. Lý do cắt amiđan............................................................................. 81
4.3. Đánh giá kết quả trong phẫu thuật ........................................................... 82
4.3.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 82
4.3.2. Lượng máu mất trong phẫu thuật.................................................... 83
4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .............................................................. 85
4.4.1. Tỉ lệ chảy lệ chảy máu sớm ............................................................ 85
4.4.2. Tỉ lệ chảy lệ chảy máu muộn .......................................................... 85
4.4.3 Điểm đau trung bình hậu phẫu......................................................... 87
4.4.4. Thời gian ăn ăn uống bình thường .................................................. 88
4.4.5. Thời gian học tập, làm việc, sinh hoạt bình thường ....................... 89
4.4.6. Thời gian bong hết giả mạc 2 hố mổ amiđan ................................. 90
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC VIẾT TẮT
AAO-HNS : American Academy of Otolaryngology & Head and Neck
Surgery
APC

: Argon Plasma Coagulation


BS

: bác sỹ

K

: ung thư

Laser

: Light amplification by stimulated Emission of Radiation

NC

: nghiên cứu

NCH

: đối chứng

NTN

: nhóm thử nghiệm

OSAS

: Obstructive sleep apnea syndrome

P


: phải

PEAK

: The pulsed electron avalanche knife

PT

: phẫu thuật

PTV

: phẫu thuật viên

RF

: radio frequency

T

: trái

VA

: vegetation adenoide

VAS

: visual analogue scale


.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Hằng số f theo α và β ...................................................................... 42
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu ............................................... 53
Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo nhóm nghiên cứu ........................................ 55
Bảng 3.3. Phân bố Nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu ................................. 56
Bảng 3.4. Phân bố Nơi cư ngụ theo nhóm nghiên cứu ................................... 57
Bảng 3.5. Thời gian khởi bệnh theo nhóm nghiên cứu................................... 58
Bảng 3.6: Phân bố lý do cắt amiđan theo nhóm nghiên cứu........................... 60
Bảng 3.7: Kích thước amiđan trước phẫu thuật .............................................. 61
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu .................................. 62
Bảng 3.9: Lượng máu mất theo nhóm nghiên cứu.......................................... 63
Bảng 3.10: Mức độ đau sau mổ theo nhóm nghiên cứu. ................................ 64
Bảng 3.11. Tỉ lệ chảy máu sau mổ theo nhóm nghiên cứu ............................. 65
Bảng 3.12: Thời gian trung bình của chảy máu muộn theo nhóm nghiên
cứu ................................................................................................... 67
Bảng 3.13. Thời gian ăn uống bình thường sau phẫu thuật theo nhóm
nghiên cứu ....................................................................................... 67
Bảng 3.14. Ngày bệnh nhân trở lại làm việc/ học tập bình thường theo
nhóm nghiên cứu............................................................................. 68
Bảng 3.15: Thời gian hết hoàn toàn giả mạc 2 hố mổ theo nhóm nghiên
cứu ................................................................................................... 69
Bảng 3.16: nuốt vướng trước và sau phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu. ....... 70
Bảng 4.1. Tương quan tuổi trung bình của các nghiên cứu ............................ 78

Bảng 4.2. Phân bố giới tính (so với các tác giả khác)..................................... 79

.


.

Bảng 4.3. Đặc điểm amiđan của nhóm nghiên cứu ........................................ 80
Bảng 4.4. Lý do cắt amiđan của nhóm nghiên cứu. ........................................ 81
Bảng 4.5. Thời gian phẫu thuật so với các nghiên cứu khác: ......................... 82
Bảng 4.6. Lượng máu mất trung bình trong các nghiên cứu khác.................. 84
Bảng 4.7. Tỉ lệ chảy máu sớm của nhóm nghiên cứu so với các tác giả ........ 85
Bảng 4.8. Tỉ lệ chảy máu muộn so với các nghiên cứu khác.......................... 86
Bảng 4.9. Điểm đau trung bình hậu phẩu của nghiên cứu chúng tơi so với
các nghiên cứu khác ........................................................................ 87
Bảng 4.10. Thời gian ăn uống bình thường của các tác giả khác ................... 88
Bảng 4.11. Thời gian học tập, làm việc, sinh hoạt bình thường của các
nghiên cứu khác .............................................................................. 89
Bảng 4.12. Thời gian bong hết giả mạc 2 hố mổ amiđan so với các nghiên
cứu khác .......................................................................................... 90

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu ........................................... 54
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu ........................................... 54

Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính theo nhóm nghiên cứu.................................... 55
Biểu đồ 3.4. Phân bố Nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu............................. 57
Biểu đồ 3.5. Phân bố Nơi cư ngụ theo nhóm nghiên cứu ............................... 58
Biểu đồ 3.6: Thời gian khởi bệnh theo nhóm nghiên cứu .............................. 59
Biểu đồ 3.7: Lý do cắt amiđan theo nhóm nghiên cứu ................................... 60
Biểu đồ 3.8: Kích thước amiđan của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng........ 61
Biểu đồ 3.9:Thời gian phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu............................... 62
Biểu đồ 3.10: Lượng máu mất theo nhóm nghiên cứu ................................... 63
Biểu đồ 3.11: Mức độ đau sau mổ theo nhóm nghiên cứu. ............................ 65
Biều đồ 3.12. Tỉ lệ chảy máu sau mổ theo nhóm nghiên cứu ......................... 66
Biểu đồ 3.13. Thời gian ăn uống bình thường sau phẫu thuật ........................ 68
Biểu đồ 3.14. Ngày bệnh nhân trở lại làm việc/ học tập bình thường theo
nhóm nghiên cứu............................................................................. 69
Biểu đồ 3.15: Thời gian hết hoàn toàn giả mạc 2 hố mổ theo nhóm nghiên
cứu. .................................................................................................. 70

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Chân dung PTV Cornélius Celsus .................................................... 4
Hình 1.2. Chân dung BS P.S. Physick .............................................................. 5
Hình 1.3. Dụng cụ Tonsillotome cắt amiđan do BS Physick phát minh .......... 5
Hình 1.4. Dụng cụ cắt amiđan Guillotine (Sluder) ........................................... 6
Hình 1.5. Thịng lọng Tyding............................................................................ 7
Hình 1.6. Thịng lọng Brunnings ...................................................................... 7
Hình 1.7: Giải phẫu Amiđan ............................................................................. 7

Hình 1.8. Vịng Waldeyer ................................................................................. 8
Hình 1.9. Thiết diện ngang hố amiđan. ............................................................. 9
Hình 1.10. Máu ni cấp cho amiđan ............................................................. 10
Hình 1.11. Cơ và thần kinh hố amiđan. .......................................................... 11
Hình 1.12. Phân độ amiđan quá phát theo Brodsky ........................................ 15
Hình 1.13. Minh họa 4 mức độ quá phát của amiđan ..................................... 15
Hình 1.14. Tần số phẫu thuật điện và các ứng dụng dịng điện tần số khác
nhau ................................................................................................. 20
Hình 1.15: Bộ dụng cụ cắt amiđan bằng bóc tách kinh điển .......................... 23
Hình 1.16: Dụng cụ Sluder.............................................................................. 24
Hình 1.17. Sơ đồ mạch điện đơn cực .............................................................. 25
Hình 1.18: Máy Bipolar .................................................................................. 26
Hình 1.19. Máy Bipolar sử dụng trong phẫu thuật ......................................... 26
Hình 1.20: Phẫu thuật cắt Amiđan bằng coblation ......................................... 28
Hình 1.21: Máy cắt amiđan bằng dao siêu âm ................................................ 31
Hình 1.22. Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao siêu âm ...................................... 31

.


.

Hình 1.23. Nguyên lý hoạt động Plasma ........................................................ 33
Hình 1.24. Máy, cán dao plasma ..................................................................... 33
Hình 1.25. Tổn thương mơ dưới tác động dao plasma so với dao điện đơn
cực ................................................................................................... 34
Hình 2.1. Đầu lưỡi dao Plasma cắt amiđan ..................................................... 45
Hình 2.2. Tay dao Plasma cắt amiđan ............................................................. 46
Hình 2.3. Tư thế Rose-tư thế cắt amiđan kinh điển ........................................ 47
Hình 2.4. Phân độ amiđan quá phát theo Brodsky .......................................... 49

Hình 2.5. Thang đau VAS ............................................................................... 50
Hình 3.1: Mâm dụng cụ cắt amiđan bằng plasma ........................................... 71
Hình 3.2: Hậu phẫu cắt amiđan bằng dao plasma ngày 1 ............................... 71
Hình 3.3. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 2 bằng dao plasma .............................. 72
Hình 3.4. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 2 bằng dao bipolar .............................. 72
Hình 3.5. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 7 bằng dao plasma .............................. 73
Hình 3.6. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 7 bằng bipolar ..................................... 73
Hình 3.7. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 11 bằng bipolar................................... 74
Hình 3.8. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 14 bằng plasma................................... 74
Hình 3.9. Hậu phẫu cắt Amiđan ngày 30 bằng Bipolar .................................. 75
Hình 3.10. Hậu phẫu cắt amiđan sau 6 tháng bằng bipolar ............................ 75

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm amiđan là một bệnh lý thường gặp ở người lớn và trẻ em. Amiđan
được đề cập ở đây là amiđan khẩu cái, là 1 trong những tổ chức lymphơ của
vịng Waldeyer. Viêm amiđan khơng những là bệnh lý tại chỗ mà có thể gây
biến chứng như: áp xe quanh amiđan, viêm tai giữa, thấp tim.[7]
Phẫu thuật cắt amiđan là 1 phẫu thuật được thực hiện rộng rãi trong
chuyên khoa Tai Mũi Họng. Mỗi năm có hàng chục triệu ca cắt amiđan được
thực hiện trong toàn thế giới [13]. Phẫu thuật cắt amiđan đã có hơn 3000 năm
tuổi, và được đề cập trong y văn Hindu của Ấn Độ khoảng 1000 năm trước
công nguyên.
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật cắt amiđan đã có
nhiều cải tiến. Có nhiều kỹ thuật cắt amiđan cùng tồn tại hiện nay từ bóc tách
kinh điển đến rất nhiều kỹ thuật mới. Song, dường như vẫn chưa có kỹ thuật

nào là ưu việt nhất.
Vấn đề an toàn trong phẫu thuật, đau sau mổ, chảy máu sau phẫu thuật,
vấn đề lành thương vẫn còn là mối quan tâm hàng đầu của thầy thuốc và bệnh
nhân, ngay cả những phẫu thuật viên hàng đầu.
Do vậy, các nhà khoa học trên thế giới vẫn khơng ngừng tìm kiếm những
phương pháp nhằm mục đích đạt hiệu quả cao hơn và giảm thiểu các biến
chứng trong phẫu thuật. Một trong các kỹ thuật đó là Plasma [28]. Plasma là
dạng vật chất tồn tại trong tự nhiên từ ngàn xưa nhưng vật lý học plasma chỉ
mới bắt đầu phát triển trong hơn 80 năm gần đây.
Năm 1897, dựa vào nội dung cơng trình được giải thưởng Nobel về điện
tử của J.J.Thomson (1856-1940), một giáo sư của Đại học Cambridge, viết về
bản chất của nguyên tử có cấu tạo từ điện tử và ion, các nhà khoa học đã giải
thích được plasma bao gồm điện tử và ion. Trong những năm 1920 và 1930,

.


.

do một số nhu cầu thực tiễn đặc biệt, một số nhà khoa học bắt đầu nghiên cứu
những vấn đề mà ngày nay ta gọi là “vật lý plasma”. Công nghệ plasma đã
thực sự đem lại hiệu quả kinh tế đáng kể và đi vào cuộc sống. Plasma được
ứng dụng trong chế tạo các động cơ phản lực, trong lò phản ứng hạt nhân,
trong hàn công nghiệp, y học… Sự ứng dụng của Plasma đã và đang đem lại
những bước tiến mới trong phẫu thuật về điện.
Vào tháng 7 năm 2008, dao Plasma được nghiên cứu và sử dụng thành
công tại Mỹ trong việc phẫu thuật trên người. Đến tháng 3 năm 2009, FDA
chấp nhận sử dụng dao plasma trong cắt amiđan. Trong chuyên ngành tai mũi
họng ở Việt Nam, dao Plasma đang được ứng dụng trong phẫu thuật cắt
amiđan, nạo VA, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu, và đang dần tỏ ra ưu việt

hơn so với các kỹ thuật khác.
Hiện nay, cắt amiđan bằng dao Plasma đang được xem là một kỹ thuật
mới tại một số bệnh viện trong cả nước trong lĩnh vực phẫu thuật amiđan.
Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ năm 2017, dao Plasma đã được
ứng dụng để cắt amiđan song song với các kỹ thuật khác như: cắt bóc tách
kinh điển, cắt bằng đơn cực, bipolar …
Sau một thời gian thực hiện với nhiều kỹ thuật như trên, chúng tơi nhận
thấy dao Plasma có một số ưu điểm so với các kỹ thuật cũ trước đây. Ở bệnh
viện Nguyễn Tri Phương hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả loại
phương tiện mới này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ứng dụng dao
plasma trong phẫu thuật cắt Amiđan tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm
2018 – 2019”.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt amiđan bằng dao plasma tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương trong thời gian nghiên cứu, có so sánh với kỹ thuật cắt
amiđan bằng dao điện bipolar.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Đánh giá trong lúc mổ amiđan bằng dao plasma và dao điện bipolar
- Lượng máu mất trong lúc mổ
- Thời gian mổ
2. Đánh giá sau mổ bằng dao plasma và dao điện bipolar
- Chảy máu sau mổ

- Mức độ đau sau mổ
- Sự lành thương sau mổ

.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử cắt amiđan
Phẫu thuật cắt amiđan có 3000 năm tuổi, được đề cập trong y văn Hindu
của Ấn Độ khoảng 1000 năm trước công nguyên.
Vào thế kỷ I trước công nguyên, phẫu thuật viên người La Mã Cornélius
Celsus là người đầu tiên báo cáo khoa học ca cắt amiđan bóc tách bằng ngón
tay [13].

Hình 1.1. Chân dung PTV Cornélius Celsus
(Nguồn: T. Balasubramanian, 2010) [38]

.


.

Năm 1543 nhà giải phẫu học người Bỉ Andreas Vesalius đã lần đầu mô
tả giải phẫu amiđan khẩu cái và hệ thống mạch máu của amiđan. Ông được
coi là cha đẻ của giải phẫu người hiện đại [13].
Năm 1921 nhà giải phẫu học người Đức Heinrich Wilhelm Gottfried von
Waldeyer-Hartz đã công bố nghiên cứu chi tiết mô học và giải phẫu vùng hầu
họng.[13]

Năm 1828 bác sỹ người Mỹ Philip Syng Physick đã phát minh dụng cụ
cắt amiđan đầu tiên và trở thành người tiên phong trong kỹ thuật cắt amiđan
hiện đại.[13]

Hình 1.2. Chân dung BS P.S. Physick

Hình 1.3. Dụng cụ Tonsillotome cắt
amiđan do BS Physick phát minh

(Nguồn: T.Balasubramanian, 2010) [38]
Năm 1909 phẫu thuật cắt amiđan trở nên an toàn và phổ biến khi bác sỹ
Cohen đề xuất cột chỉ các mạch máu đang chảy [14].

.


.

Năm 1911 bác sỹ tai mũi họng Greenfield Sluder đã phát minh dụng cụ
Guillotine và chứng minh tính an tồn hiệu quả khi cắt amiđan nên sau đó
được sử dụng phổ biến tại Mỹ và nhiều nước châu Âu và được gọi là dao
Sluder theo tên của ơng [25].

Hình 1.4. Dụng cụ cắt amiđan Guillotine (Sluder)
(Nguồn: T.Balasubramanian, 2010) [38]
Joseph Beck đã phát minh Beck-Mueller’s ring được coi là tiên phong
của thòng lọng cắt amiđan hiện nay. Gregg Dhillinger đã lần đầu ứng dụng
đốt điện để cầm máu khi cắt amiđan.

.



.

Hình 1.5. Thịng lọng Tyding

Hình 1.6. Thịng lọng Brunnings

(Nguồn: www.surtex-instruments.co.uk., 2014) [39]
Cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, cắt amiđan ngày nay có nhiều
phương tiện mới như cắt bằng đông điện đơn cực, lưỡng cực, coblator, laser,
dao siêu âm . . . và gần đây là dao Plasma nhằm đảm bảo an toàn và thoải mái
cho người bệnh trong và sau phẫu thuật.
1.2. Giải phẫu, sinh lý Amiđan
1.2.1. Giải phẫu Amiđan

Hình 1.7: Giải phẫu Amiđan
(Nguồn: ADAM. Inc., 2000)

.


.

Vùng họng là ngã tư đường ăn và đường thở. Vì vậy trong họng có nhiều
tổ chức lympho làm nhiệm vụ bảo vệ, một phần thì rải rác ở khắp niêm mạc,
một phần tập trung thành khối xếp thành một vòng tròn mặt trước họng gọi là
vòng Waldeyer.Vòng Waldeyer gồm:
- 1 VA vòm
- 2 VA vòi

- 2 amiđan khẩu cái
- Amiđan lưỡi

Hình 1.8. Vịng Waldeyer
(Nguồn:PL Dhingra, 2014)[34]
Amiđan mà chúng tơi nghiên cứu là amiđan khẩu cái, loại amiđan lớn
nhất của vùng này, nằm giữa trụ trước và trụ sau của màn hầu. Amiđan khẩu
cái hình bầu dục có kích thước trung bình khi mới sinh cao khoảng 3,5 mm,
chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thước trung

.


.

bình của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, rộng khoảng 1,5cm, chiều dày
khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g [7].
Về hình thể, có 3 thể amiđan: Thể bình thường, thể có cuống và thể ẩn
vào sâu. Trong thể có cuống amiđan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,
ngược lại thể ẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu thuật
cắt bỏ. Amiđan có 2 cực trên dưới, 2 bờ trước sau, 2 mặt trong ngoài. Cần lưu
ý hai cực amiđan. Cực trên của amiđan có thể phát triển lên trên ăn sâu vào
màn hầu mềm và cực dưới có thể phát triển về đáy lưỡi và đơi khi mơ lympho
amiđan khẩu cái có thể liên tục với mơ lympho amiđan đáy lưỡi. Thường có
một rãnh (sulcus) ngăn cách amiđan với đáy lưỡi, gọi là rãnh lưỡi- amiđan
(Tonsillolingual sulcus).[34]. Hố amiđan: đựợc hình thành từ 3 cơ chủ yếu [7]
- Trụ trước là cơ khẩu cái lưỡi
- Trụ sau là cơ khẩu cái hầu
-


Nền hố amiđan là cơ khít họng trên

- Khoang quanh amiđan là một tổ chức liên kết lỏng lẻo và dễ bóc
tách
Bao amidan

Hình 1.9. Thiết diện ngang hố amiđan.
(Nguồn: Ronan O’Rahilly, 2008)[35]

.


0.

1.2.2. Cung cấp máu, bạch huyết và thần kinh [7]
*Cung cấp máu:
Nhánh amiđan của động mạch mặt là nhánh chính.
Động mạch hầu lên, nhánh của động mạch cảnh ngoài.
Động mạch khẩu cái lên, nhánh của động mạch mặt.
Các nhánh lưng lưỡi của động mạch lưỡi.
Động mạch khẩu cái xuống, nhánh của động mạch hàm.

Hình 1.10. Máu ni cấp cho amiđan
(Nguồn:PL Dhingra, 2014)[34]
* Sự dẫn lƣu tĩnh mạch [7]:
Máu tĩnh mạch chảy vào tĩnh mạch quanh amiđan đổ về đám rối tĩnh
mạch họng hoặc tĩnh mạch mặt chung thông nối với tĩnh mạch cảnh trong.
* Sự dẫn lƣu bạch mạch:

.



1.

Amiđan khơng có mạch bạch huyết hướng tâm. Dẫn lưu bạch huyết ly
tâm đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân nằm
ngay dưới bụng sau cơ nhị thân.
* Thần kinh:
- Nhánh amiđan của dây thần kinh sọ IX cho cảm giác chủ yếu vùng
amiđan.
Các nhánh xuống của thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới,
nhánh của dây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan.
- Thần kinh giao cảm đến từ hạch giao cảm cổ trên.

Hình 1.11. Cơ và thần kinh hố amiđan.
(Nguồn: Susan Standring,2015) [39]
* Liên quan của amiđan [2]
Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ
khít hầu trên. Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh amiđan hoặc tĩnh

.


2.

mạch khẩu cái ngoài, đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài hố amiđan
trước khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng. Tĩnh mạch này là nguyên
nhân thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt amiđan.
Động mach amiđan, nhánh của động mạch mặt, là động mạch cung máu
chủ yếu cho amiđan. Nó xun qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi đến amiđan

và có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm.
Xa hơn nữa, về phía ngồi ở dưới, amiđan liên hệ với cơ nhị thân và
tuyến dưới hàm.
Hai động mạch quan trọng ngăn cách với mỏm trâm:
Động mạch cảnh ngoài khi đi qua vùng bên họng uốn cong tiến lại gần
cực dưới amiđan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao
nó càng xa amiđan.
Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên
amiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1-1,5cm. Cần lưu ý động mạch hầu
lên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra phía ngồi hố amiđan cố thể bị
phạm phải. Ngoài cùng là cơ chân bướm trong và góc hàm.
1.2.3. Chức năng sinh lý của Amiđan [7]
Chức năng sinh lý của Amiđan là miễn dịch. Amiđan khẩu cái chứa
nhiều lymphô B, lymphô T và tế bào huyết tương trưởng thành. Có 4 nơi thực
hiện miễn dịch khác nhau: tế bào biểu mô lưới, vùng ngoại nang, vùng bao
của nang bạch mạch và vùng trung tâm mầm của nang. Kháng nguyên được
các tân cầu đưa vào vùng này, vùng này sản xuất kháng thể. Các hố amiđan
được lót bởi biểu mơ lát tầng, hố này có nhiệm vụ đưa nhiệm vụ bắt các ngoại
vật để đưa vào các nang bạch mạch.
Amiđan khẩu cái được xếp vào nhóm bạch mạch lớn thứ 2 của cơ thể.
Phần lớn các chất bẩn đều được amiđan thải ra ngoài. Amiđan thành lập

.


3.

kháng thể tại chỗ và tế bào lympho B đưa vào các nơi quanh họng và xung
quanh hạch. Lymphô T thành inteferon alpha và thành lập các lymphokines.
1.3. Bệnh học amiđan [7]

Amiđan khẩu cái có 2 thể bệnh: Viêm amiđan cấp, viêm amiđan mãn
tính
1.3.1. Viêm Amiđan cấp
Xảy ra đột ngột hoặc sau mỗi khi thời tiết thay đổi, làm việc mệt mỏi.
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng sau:
- Sốt cao 39 0C – 40 0C
- Đau họng
- Khi nuốt đau nhói lên tai
- Đau hạch góc hàm 2 bên
- Amiđan sưng đỏ sung huyết có thể có mủ
- Niêm mạc vùng quanh Amiđan khẩu cái mềm phù nề
Nguyên nhân có thể do vi khuẩn hoặc virus.
Phết họng và cấy thường gặp Group A betahemolytic streptococci. Các
vi khuẩn khác ít gặp: streptococci nhóm α và γ, Staphylococcus aureus,
Haemophilis Influenzae. Vi trùng kỵ khí có thể là Bacteroides species. Virus
như Rhinovirus, SRV, Influenza, Parainfluenza, Herpes Simplex ...
1.3.2. Viêm Amiđan mạn tính [9]
Thường đi sau viêm amiđan cấp, do điều trị không đúng cách, kháng
sinh không đúng liều lượng, không đúng thời gian, trong lúc này, vì điều trị
khơng đúng cách, có 1 số vi khuẩn còn tồn tại, phần lớn là các vi khuẩn lờn
thuốc. Số lượng này sẽ nhân lên để vài tháng sau gây cơn tái phát cấp. Các
triệu chứng không rầm rộ như viêm amiđan cấp nhưng thường kéo dài hơn ba
tháng, có thể gồm: Đau, vướng họng, hơi thở hôi, amiđan hốc mủ bã đậu, nhất

.